ModWcaciónde la ansiedad-rasgoy la ansiedad-estadomediante

un programa de intervenciónpsicopedagógicaen niños cancerososhospitalizados

Aquilino POLAINO-LORENTESecciónDepartamentalde Personalidad,Evaluacióny TratamientoPsicológico.

UniversidadComplutensede Madrid

Araceli DEL PO/lo ARMENTIADoctoraen Pedagogía

El cánceres unaenfermedad,en palabrasde Bayés (1985),cuantitativa-mente temida en nuestrasociedad,que tiende a incrementarseen todo elmundo y para la cual no existetodavía una terapéutica eficaz.En definitiva,unapenosay largaenfermedadcon consecuenciasy secuelasde largo alcan-ce. Las connotacionessocialesson tan negativasque tan sólo el hechodenombrarla seasociaal término de muerte. Este es el estigmao etiquetadelcáncer que provoca, no sólo miedo, sino también repulsión y disgusto.Como tal conceptoaparecerodeadode creenciasy tambiénde unaprofundaignoranciacomoen algunaspersonas,porejemplo, el miedo al contagio.Sinembargo,aún se acentúamás los tintes dramáticosde la situacióncuandonos ocupamos,en concretodel cáncerinfantil.

El cáncerinfantil constituye en la actualidadun amplio grupo de en-fermedades,en las que son patentesmás que en ningunaotra la influenciay confluencia en su aparición, diagnóstico y tratamiento,de aspectosso-máticos,psíquicosy sociaies.La AsociaciónEspañolade Pediatría(Secciónde Oncología) facilita los datos epidemiológicosrelativos al Registro Na-cional de TumoresInfantiles en la población pediátricaespañolacorrespon-diendoal período 1980-1989.En estasestadísticasbásicasse refieren todoslos casoscon fechade registro/incidencia(equivalentea la primera consultaen el centro informante)entre el 1 de enerode 1980 y el 31 de diciembrede 1989. El númerode casoscensadosparaesteperíodoascendióa 5.904.

Todos los pacientesde cáncerregistradosaquí son menoresde quinceañosy provienende diferentescentrosoncológicosdistribuidospor toda España.

En la tabla 1 se ofrecenlas cifras correspondientesal númerode casosregistrados,en función del añode fallecimiento y de la supervivenciaanual(desde 1980 a 1989).

Revista Coníplutensede Educación, Vol. 2 (3) - 4 19-429. Edit. Unis. Complutense.Madrid, 1991

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El problema,no obstantesu gravedad,ha variado a lo largo de su tra-yectoria, especialmentedurantelos últimos años.Desdehace tan sólo cincoaños,aproximadamente,diagnosticarun cáncerinfantil suponíaafrontarunaenfermedadde pronóstico fatal en Ja que el paciente,forzosamente,teníaque enl’rentarsecon una muerte más o menospróxima. Actualmentees unhecho contrastadoque gracias al vertiginoso avancede las ciencias en ge-neral, y de modo particular al desarrolloe incremento de los descubri-mientosen el ámbito médico, los éxitosen las curacionesde cáncerinfantilaumentande día en día, en detrimentode los casosterminales.

Es importanteseñalar,por tanto,que lo que realmentedebepreocupar-nos no es, únicamente,la cuantíade la supervivenciaen los casosde cu-ración o remisión de la enfermedad,sino más bien, la calidad de vida delos que sobreviven.Acontecefrecuentementeque el pacienteque logra su-perarel cáncerestácomo urgido, en muchasocasiones,a adaptarsea unanuevavida o, en cualquiercaso,a modificarsu anteriorvida a causade lasconsecuenciasy secuelasgeneradaspor el sufrimientode esta enfermedad.

Todo esto supone un esluerzo adicional, puesto que la sociedad debeprocurar a estos pacientes—que aunquecurados continúan afectadosenrazón de las secuelasquepadecen—-,los serviciosy atencionesmínimamen-te necesariosparagarantizarlesun óptimo nivel en su calidadde vida. Surgeasí,la necesidadde estudiare investigarestrategiasde intervencióncuyo ob-jetivo vaya dirigido a mejorar la calidad de vida del enfermo afectado(Polaino-Lorente,1987). De aquí, que el criterio que presideel diseño ydesarrollode este tipo de estrategiasdebaser el de la eficacia de la inter-vención.

DESCRIPCIONY DISEÑO DE UN PROGRAMA DE INTERVENCION

El programade intervenciónpsicopedagógicadequeaquí se informa fueutilizado como recursopara optimizar la eficacia de la hospitalizaciónin-fantil, evitandoen lo posible la apariciónde los efectos negativosque engeneral en todos los niños (pero de maneraparticularen los afectadosporunaenfermedadcancerosa),dicha hospitalizacióncomporta.Los objetivosperseguidospor el programase concretabanen lograr el adecuadoajustepersonal,familiar, académicoy a la enfermedadpor partedel niño enfermocanceroso.

Los efectosnegativosque surgenen el transcursode la enfermedadsonabundantesy, en algunoscasos,llegana conformarun perfil psicopatológicotípico de la personalidadde los niños afectados.La ansiedades uno de estosefectos negativosy surgecomo consecuenciade la enfermedady de lo in-cierto de la situación. No se olvide que la hospitalización,por ejemplo, esprácticamenteobligadaduranteel procesode aplicaciónde los tratamientos.

422 Aquilino Pola/no-Lorentey Araceli del Pozo Armentía

Y la hospitalizaciónes una experienciatraumáticaque provoca, sobretodoen los niños, altos niveles de ansiedad.Hay investigacionesa este respectoque aportandatos relevantessobreel particular (Brett, 1984; Teichmandycol., 1986; Melamedy col., 1988).

Parecehabersedemostrado,siguiendo la opinión de Van Dongen-Mel-man y col. (1986) que los niños cancerososexperimentanademás,de formasignificativa, mayoresniveles de ansiedadque los niños que padecenenfer-medadescrónicasy que los niños sanosde la misma edad, lo que proba-blemente,esté relacionadocon la mayor severidadde la enfermedadcance-rosa. Estoes así,hastael punto de Ilegarsea diferenciarvarios tipos de an-siedad.Así, por ejemplo, la llamadaansiedadcon/as/anal que se producecuandoel niño no entiendelo que ocurre dentro o fuera de él. Cuando vaaser sometidoa una operacióno pruebano sólo es conveniente,sino inclu-so necesario,dar la adecuadainformación según la situación del propioniño.

Tambiénpuede darsela ansiedadasociadaa la depresión,ansiedadde-presiva, lo que suponepsicológicamentehablando,la amenazade desestruc-turación de la personalidadpor la pérdida o vaciamiento. En la prácticahospitalariapuedeapareceren el período inmediatamenteposterior a unaintervenciónquirúrgica, y llegar a ser muy severaen el caso de las inter-vencionesmutilantes.La apariciónde síntomas de ansiedades una conse-cuencianatural derivadade la puestaen funcionamientode un mecanismode defensaadaptativonormal, tano en los padrescomo en el niño. Sin em-bargo,es necesariodescubrircuándoestossíntomas,por su intensidad,fre-cuencia,duración o calidad,superano se alejan del comportamientonormaly deben ser consideradospatológicos.

Junto a la ansiedad, el estrés no sólo se considera hoy como una po-siNe consecuenciadela enfermedad,sino tambiéncomo uno de sus factoresdesencadenantes,aunqueesta afirmación, resulta másdifícil de demostrardado el estadoactual de los conocimientos.El estrésaparecebruscamente,debido al intensochoqueque sufren el pacientey su familia cuandocono-cen el diagnóstico.El nivel de estrésexperimentadoes correlativo y serámásatenuadoen función de la edady de la mayor capacidadde compren-sion que el niño tengarespectode la enfermedadconcretaque padece.Decualquiermodo, la tasamásaltade estréssueleregistrarse—casi como nor-ma— durante el primer estadio de la enfermedad, es decir, en el momentoen que se da a conocerel diagnóstico.Posteriormente,tiende a disminuir.

El Programa,por tanto,pretendeincidir de forma positiva en la reduc-ción de estos efectos negativos. Por eso precismente,la intervenciónco-mienzaeJ mismo día del ingreso. Se considerade una gran importanciaelestablecimientode un buen ~<rapport»entre el pedagogoencargadode ad-ministrar el programay el propio niño. Paralograr este objetivo, y comoprimera estrategiade intervención.se realiza una primera entrevistacon el

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niño que habrá sido precedida de una presentación inicial y de un cambiode impresionesentre el pedagogoy los padresdel niño. En la entrevista,durante un período aproximado de quince minutos, se abordarán las si-guientescuestiones:Introducción-presentación,se le explicaquién es el pe-dagogo, qué hace en el hospital, etc.; una segundaparte,en la que se lepreguntapor sus gustos, aficciones, familia, etc.; una terceraparte, cuyonúcleo será el motivo de su hospitalización(si tiene dolores, etc.), expli-cándoleque hay otros niñosde su edadque tambiénestánallí, que los mé-dicos y enfermerasle van a curar, que procuraranno hacerledaño, quepodrájugar y estudiar,etc.; por último, la cuartaparteconsta de la expli-cacióndel programatanto en lo que se refiere a lo académicocomo a lopsicológico.Píevianiente,como se ha apuntado,se mantieneuna entrevistacon los padres,informándolesde las normasy rutinasde laclínica, horarios,turnos, reglasestablecidas,etc., asícomode la actuaciónpedagógicaque sedesan-ollaen la planta y en la cual es aconsejablela participación de suhijo. Se les anima a participar en la experienciahospitalaria del niño y amantenerun contactoconstantecon él, explicándolesque esto puedereducirde manerasignificativaJa ansiedady las respuestasdesadaprativasquepue-dan apareceren el niño y haciéndolessaber al mismo tiempo que suele re-portar una mejor recuperacióny la reducción de los transtornospsicoló-gicos. También se les advierte, tratandode concienciarles,de que tanto lasreaccionespsicológicascomo las respuestasparentales,sean del tipo quesean, influyen decisivamentesobresu hijo. Por consiguiente,si los padresexperImentanmiedo, temoro ansiedad,dichasalteracionesemocionalespue-den transmitirsecon facilidad al niño. Por último, se les explica el programay sus objetivos y se les anima a contactardiariamente,tanto ellos como elniño, con el responsabledel programa.Después de esta primera fase decontactocon el niño y los padres,continuamos¿on el desarrollo del pro-grama.

El niño compartediariamentecon el resto de los niños ingresadosac-tividadesdesarrolladaspor los pedagogostales como el estudio a primerahora de la mañana,actividadeslúdicas, manualidades,paseos,etc., siempreque sus condicionestísicas lo permitan.Por otro lado, y con el fin de re-ducir el estrés,la ansiedady, siempreque sea posibleel dolor físico quelos tratamientosproducenen el niño, se aplican el paquetede técnicas deintervenciónque a continuaciónenumeramos:

1. LA RELAJACIÓNSe procede a aplicar una sesión de relajación en el niño, explicándolecómo se hacey qué es lo que se pretendecon ello. En un primer mo-mento se dirige la sesióny al concluir se le invita a que,en un segundomomento, elegido por él mismo a lo largo del día, intente poner enpráctica lo aprendidoen ausenciadel pedagogo.El hecho de que utili-

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cemosla relajacióncomo técnicaconcretade intervenciónse debea losefectosbeneficiososque dicha estrategiaproduceen estospacientes.Porlo general, los niños se sienten más cooperativosa la vez que dismi-nuyen los síntomasde ansiedad,al mismo tiempo que aumentasu to-leranciaal dolor físico. Lo que se pretendees llegar a conseguiren elniño la habilidadde relajarsey de hacerletomar concienciade la con-venienciade utilizar él mismo dicho procedimientoen momentosde di-ficultad o de dolor insoportablesin necesidadde esperara la ayudadelpedagogo.

2. TERAPIA COGNITIVAAquí, hemos elegido, en concreto, la imaginación controlada.El obje-tivo es que el niño a travésde la aplicaciónde esta técnicapueda rein-terpretaro asimilar el dolor que los tratamientosle producencomo algomenosterrible de lo que en realidades. De este modo, procurandoqueel niño se encuentrecómodamentesentadoo acostado,se le da unabreveexplicaciónhaciéndolesaberque a travésde un juegode su íma-ginación y fantasíavamos a ayudarlea sentir menosdolor, al tiempoque conseguirádivertirse y entretenerse.Seguidamente,comienzael en-trenamiento teniendo en cuenta la situación particular del niño yadaptándola en todo lo que seaposible a sus gustosy características. Porúltimo, al igual que ocurría con la relajación,se le animaa que intenterepetir la experiencia independientemente,siempre que se encuentrepreocupadoo angustiado.

3. PREPARACIÓN (PREPARADNESS)En un momentoprevio a la administración de los fármacoso de lostratamientosde quimioterapiao radioterapiauna, de las enfermeras(porlo general la quetiene un mayor contactocon el niño) o el mismope-dagogo, le da una información real sobre los procedimientosmédicosa que va a sersometido,explicándolelo que va a experimentary lo queva a sentir para,de este modo, reducir considerablementesu ansiedad.

4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALESSe lleva a cabo un prograínade entrenamientoen habilidadessociales,seleccionandopara cada niño aquellas habilidades específicasque seencuentren en él más deterioradas. Previamente al entrenamiento se de-tectancuáles son éstasmediantela adminsitraciónde una escalade ha-bilidades sociales.Las habilidadessocialesmáscomunessobre las quese trabajason las siguientes:pedir favores, dar una negativa, hacerpre-guntas,ciertas interaccionescon otros niños y con personasde otrosestatus,entablar conversaciones,establecercontactovisual, etcétera.

Diariamente el pedagogoque administra el programa comienza por elejercicio de relajación, empleandoen ello aproximadamentediez minutos.

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Esta sesión de relajación es acompañadabien por el entrenamientoen ha-bilidades sociales,bien por la aplicación de la imaginacióncontrolada,endías alternativos.Por tanto, un día se aplica la relajaciónjunto con el pro-gramade habilidadessocialesy el día siguienteel programacomienzaigual-mentecon la relajaciónpero continúacon la imaginacióncontrolada.

Al mismo tiempo todo el programava acompañadode un entrenamien-to en autocontrol. Para ello se pide al niño que autoevalúelos propioscomportamientosespecíficos que a través del programa se pretendenmodificar, implantar o extinguir, de modo que sea más conscientede suspropias respuestas,tratando de lograr que éstas no le pasen inadvertidas.Algunas de las conductassobre las que el niño debe prestaratención sonla adhesiónal programa,relajación,reducciónde miedosy ansiedades,ejer-citación en determinadashabilidadessociales,etc. Con este propósito se leentregaal niño, al inicio del programa,una hoja de registropreparadaparaeste fin, en la que él mismo va recogiendosus propias conductasy actua-ciones de un modo previamenteestablecido.Este registropermite luego, enfunción de los logros alcanzados,la administración de refuerzoselegidospreviamentepor cadaniño paragratificar de un modo concretoeste tipo deconductasautocontroladas.En la aplicaciónde estosrefuerzosse establece,corno ya se ha apuntado,un sistemade economíade tichas.

HIPOTESIS, MUESTRA, METODO E INSTRUMENTOS

Dos son las hipótesisplanteadasen esta investigación: 1) Los niños concánceren los que se aplica el programaexperimentaránniveles másbajosde ansiedad-estadoque los niños con cáncerno sometidosal programa.2)Los niños concánceren los que se aplicael programaexperimentaránnive-les másbajos de ansiedad-rasgoque los niños con cáncerno sometidosalprograma.

La muestraha sido tomadadel Servicio de Pediatríade la Clínica Uni-versitariade Navarra. La muestrase componede treinta niños cancerososrepartidosen dos gruposde 15 personascadauno:

Grupo A = 15 personas,a las cualesse les aplica el Programadeintervención.

— Grupo B 15 personas,las cuales no participaron en el Programay siguieron las rutinas habitualesdel centro.

La distribución de los niños, en ambos grupos, se efectuéde maneraaleatoriay el modo establecidoen el momentode iniciar la investigaciónpara la asignacióna uno u a otro grupo, quedé establecida,medianteellanzamientoal aire de una moneda, del siguientemodo: todos los sujetos,a medida que ingresan en el centro, si su número es impar respectodel

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orden de ingreso serán sometidosal programa;de igual modo, todos lossujetos a cuyo ingreso se les adscribeun número para serán asignadosalgrupo no tratado. De esta forma queda establecido:

— Grupo experimentalo A = sujetos impares.— Grupo Control o E = sujetospares.

El diseño de la investigaciónes de dos grupos, como ya se ha visto:grupo experimentaly grupo control. A través de este diseño se trata decompararlos resultadosen ambosgrupospara determinarla influenciadela variable independiente(el programa.) sobre la variable dependiente(laansiedad-estadoy la ansiedad-rasgo)y así,evaluarsueficacia.El paradigmadel diseño puedequedargráficamenterepresentadode la siguienteforma:

Sujetos Grupo Pretes Tratamiento Postesí

Azar Experimental TI Programa T3Azar Control T2 No programa T4

El instrumentoque se ha consideradomás adecuadopara la mediciónde estas dos variablesha sido el Cuestionariode ansiedadinfantil (State-Trait Anxietv Inventorvftír Children: CAL; Cfr. C. D, Spielbergery col.Consulting FsychologistsPress. Palo Alto. California, 1970). Adaptaciónes-pañola: M. García Giral; L. Cuestay J. Toro. (Departamentode Psiquia-tría. Universidadde Barcelona, 1986).

La recogidade datos se inició en diciembrede 1988 y se concluyó enmayo de 1990.

Procedimientosde evaluación

El análisis de covarianzarealizadonos permitió teneren cuentalas di-ferenciasde las puntuacionesobtenidasinicialmentepor los niños de ambosgrupos,ajustandoa ellas las diferenciasfinales. Es decir,paradecidir si lasdiferenciasentrelas puntuacionesfinales resultantesson o no son significa-tivas se tomó en consideraciónlas diferenciasde las puntuacionesiniciales,quede no tenerseen cuenta,podríanenmascararel análisisde los resultadosobtenidos.Se consideróconvenienteaplicar un análisisde covarianzaconobjeto de comprobarsi existendiferenciassignificativasentreambosgruposy si ademásdichas diferencias,caso de existir, puedenatribuirseal tipo detratamientorecibido.

A continuaciónpresentamosJos cálculos del análisisde covarianzapara

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cadavariable.En la tabla2 se reflejanlos resultadosobtenidosen el cálculodel análisis de covarianzapara la variable «ansiedad-estado».Como puedeapreciarseel valor crítico de F exigible parael rechazode la hipótesisnula,tanto para el nivel del 0,05 como parael 0,01 y para 1 y 27 gradosde li-bertad, es de 4,21 y 7,68, respectivamente,valores ambossensiblementemáspequeñosque el que se obtuvo en el cálculo de la covarianzade estavariable, que fue concretamentede F = 48,98 (véasetabla 2).

TABLA 2

Resultadosdel análisis de covarianzaparala variable ansiedad-estadoevaluadaen niños cancerososhospitalizados,

sometidoso no a un programade intervenciónpsicopedagógica

Fuente Suma Grados cuadradosde Qariación de cuadrados de libertad medios F

Tratamiento . - 232,65 232,65 40,98Error 128,4 27 4,75

* p<O.Ol.

En consecuencia,se procedea rechazarla hipótesis nula tomando enconsideración,por contra, la hipótesis alternativasobre la existenciade di-ferenciasetadísticamentesignificativasentrelos resultadosobtenidospor elgrupo experimentaly el gmpo control.

Esta misma interpretaciónpuedehacerseen el caso de la variablean-siedad-rasgo. Aquí el valor de F calculado en el análisis de covarianza(puedeapreciarseen la tabla 3) fue de 21,49, es decir, significativamentesuperior a los valoresque deberíatomar F parapoder rechazarla hipótesisnula.

TABLA 3Resultadosdel análisis de covarianzaparala variable ansiedad-rasgo

evaluadaen niños cancerososhospitalizados,sometidoso no a un programade intervenciónpsicopedagógica

Fuente Suma Grados cuadradosde variación de cuadrados de libertad medios E

Tratamiento . . 372,21 1 372,21 21,49*Error 467,52 27 17,32

* p’<ttol.

428 Aquilino Polaino-Lorentey Araceli del Pozo Arínentía

Porconsiguiente,se apreciatambiénen el casode estavariable la nece-sídadde rechazarla hipótesisnula en favor de la hipótesisalternativa,reco-nociéndosela existenciade diferenciassignificativasentrelos gruposexperi-mentalesy control.

CONCLUSIONES

A la vista de los resultadosobtenidosse puede concluir lo siguiente:

1. Se acepta la primera de las hipótesis, segúnla cual los niños concánceren los que se aplica el programaexperimentanniveles significativa-mentemás bajos de ansiedad-estadoque los niños concáncerno sometidosal programa.De aquí se concluyeque el programaes efectivo en la reduc-ción de ciertos síntomasy del nivel de ansiedad-estado.

2. Se aceptala segundahipótesis,segúnla cual los niños con cánceren los que se aplica el programaexperimentanniveles significativamentemás bajos de ansiedad-rasgoque los niños con cáncerno sometidosal pro-grama. De aquí, se concluyeque el programaes efectivo en la reducciónde ciertos síntomasy de las puntuacionesobtenidasen la variable ansiedad-riesgo.

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RESUMEN

El cáncer infantil constituyeen la actualidadun amplio grupo de enfermedadesen las que son patentesla influencia y confluenciaen su aparición, diagnósticoytratamientode aspectossomáticos,psíquicosy sociales.Gracias al avanceen losdescubrimientosen el ámbito médico,los éxitosen las curacionesde cáncerinfantilaumentande día en día y preocupacada vez más no sólo la cuantíade la super-vivencia, sino más bien la calidadde vida de los que sobreviven.

El programade IntervenciónPsicopedagógicade que aquí se informa, fue uti-lizadocomo recursoparaoptimizar la eficaciade la hospitalizacióninfantil, evitandolos efectos negativosque dicha hospitalizacióncomporta.Uno de estosefectos esla aparición de síntomasde ansiedad.

Una vez descritoel programaquedaestablecidala hipótesisde trabajo, quetrasde sersometidoslos resultadosa un análisisde covarianzaterminasiendo aceptadadado el nivel de significado obtenido, estableciéndosepor tanto, la eficacia delprogramaen lo relativo a reducir la intesidad y/o el número de síntomas deansiedad,y recomendándosesu generalizacióny empleopor sus virtuales efectospreventivos.

SUMMARY

PhysicalPsychicaland social aspectsare involved in the appaerance,diagnosticand treatmentof the childhood cancer.

In recentyears, advancesin the treatmentof childhood cancer haveproducedchangesin survival and have increasedthe concernqith iinproving quality if lifefor long-terrnsurvivors. On the other hand, hospitalizationis a very frequenthap-pening in the life of children with cancer.The PsychopedagogicInterventionPro-gramwasused like a resourceto improve children’slife in hospital andpreventingnegativeeffects of hospitalization.One the negativeeffects is the appaeranceofchildhood anxiety.

The program is describedand applied in a sampleof children with cancer.Thestatistic analysis showedandaplied in a sampleof childrenwith cancer.The staticanalysis showed the effectivenessof this program concemingreduction and pre-ventive effects in the appaeranceof anxiety symptons.thereforegeneralizationanduse is recomended.