Mortalidadenepilepsia

JulioEspinozaJiménez

•  Laepilepsiaejerceunainfluencianega9vaenlavidadelaspersonasisuentornofamiliar

•  Estedañoes– Biológico …lacrisis– Psicológico …laautopercepción– Social …eles9gma– Médico …elriesgodemuerte

isereflejaenunapobrecalidaddevida

•  A pesar del buen pronos9co de la mayoría depersonasconepilepsia,seconsideraqueéstas9enenunriesgomayordemorbilidad,accidentesimuerte*

*BeghiE.Neuroepidemiology1997;16:207-216

•  Elriesgoesciertoidebeserevaluadoencadacaso*•  La dificultad epidemiológica para interpretar icompararlosresultados:– Origendelainformación– Eltamañodelamuestra– Eldiseñodelestudio– Loscer9ficadosnosonsiempreconfiables**– Losestudiosdeautopsiasonescasos**

*CornaggiaCS,GianeBS.EpilepsyandRisk.Afirst-stepevaluaJon;IBE,1994.pp7-14**CitadoporDevilatBMetal.REVNEUROL2004;38:607-614

Riesgodelaspersonasconepilepsia

Laepilepsiaesunacondiciónpotencialmentepeligrosa,iLapersonaconepilepsiaestáexpuestaariesgos:*1-riesgodemuerteprematura2-riesgodesuicidio3-Riesgodemorbilidad4-riesgodeaccidentedetránsito5-riesgodeaccidentesdetrabajo6-riesgodediscapacidad7-riesgodeaccidentesenlavidadiaria8-riesgodeausencialaboralihospitalización*SandersJW.Epilepsykills.wwwsudepglobalconversaJon.com

Accidentesenlavidadiariaieltrabajo

•  Laslesionesiaccidentessonligeramentesuperioresenlaspersonasconepilepsiaqueenlapoblacióngeneral*

•  Enrelaciónalosaccidenteseneltrabajolosdatossondisparespor–  Lamuestraenestudio–  Ladefinicióndelaepilepsia–  Laprecisióndelreportedeldaño–  Eldiseñodelestudio

*CornaggiaCMetal.EpilepsyandRisk.Afirst-stepevaluaJon:IBE1994.p.7-14

Accidentes

•  EstudiosrealizadosenJapón,AlemaniaiFinlandiaindicanqueelahogamientoeslacausamasfrecuente

•  Brown*en1500pacientesseguidospor7años

encuentramuypocosmuertesatribuidasaaccidentescausadosporcrisisepilép9ca

*BrownSW.Epilepsyandrisk,afirststepevaluaJon:IBE,1979

Mortalidadenepilepsia•  Elriesgodemoriresde1,3a3,1superioraldelapoblacióngeneraliesmayorengruposespeciales*

•  Hauser-Rochester-reporta2.3**

–  ligeramentemayorenvarones–  enlospacientesderecientediagnós9co–  enpacientesconepilepsiasintomá9ca–  enpacientescondéficitneurológico

•  Enlaepilepsiacrónicalascausasmasfrecuentessonaccidentes,EstadoEpilép9co,suicidioimuertesúbitaeinesperada-SUDEP

*ShackletonDPetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry1994;66:636-640**CitadoporRufo-Campos,M.REVNEUROL2000;30(suppl1):S110-S114

•  Seestudianlascausasdemuerteen9061pacientesenunlapsode10años

•  Elobje9voeraevaluarsilapoblaciónconepilepsiatenialamismatasademortalidadquelapoblacióngeneral

•  Elra9odemortalidadfuede3,6ifueelevadoentodaslascausasencontradas:– Cáncer– Enfermedadesdelsistemarespiratorio– Enfermedadesdelsistemadiges9vo– Enfermedadesdelsistemacirculatorio– Lesionesienvenenamiento

Conclusión

•  Nilssonestudió9,061pacientesen10años,icomparólamortalidadgeneralenepilepsiailapoblacióngeneral:

«…Lospacientesepilép0coscons0tuyenunapoblacióndealtoriesgodemortalidaddebidaadiferentescausas…»Nilssonetal.Epilepsia1997;38:1062-8

Mortalidadenniñosconepilepsia

•  Serealizóunestudioprospec9vode7añosenuncentrodeatencióndeniñosconepilepsia

•  Latasademortalidadfuede3,21ielriesgodemuerteseasocióa:–  Inicioprecoz–  Epilepsiaremotasintomá9caconcomorbilidadneurológica–  Epilepsiaac9va–  Epilepsiarefractaria

•  Losautoresconcluyen:«Yaquelagravedaddelaepilepsiapareceserunmarcadorrelevantedelriesgodemorir,elcontrolcompletodelascrisisdeberíaserelprincipalobje0vodeltratamiento»

Riesgodemuerteprematura:estadoepilép9co•  Lamortalidadaltaseasociaacrisistonicoclónica•  Laevidenciaexperimentalmuestraque*:

– Laac9vidadeléctricaprolongadapuedecausardañoneuronalirreversible

– Cuandolacrisisduramasdeunahoraseiniciaelprocesodemuerteneuronal

•  Lamorbimortalidadestáenfunciónde:– LacausadelEE– Elestréssistémico– EldañoneuronalcausadoporelEE

*MeldrumBS.StatusepilepJcus,mechanismofbraindamage,.NY,RavenPress;1983.CitadoporRufoCM.RevNeurol2000;30(Suppl1)110-114

Estadoepilép9co

•  Lamortalidadvade8%a32%•  Lae9ologíaeselfactormasimportanteparadeterminarelpronós9codelEE*–  Enfermedadcerebrovascular–  Suspensióndeltratamiento–  DuracióndelEE

*TowneARetal.Epilepsia1994;35:27-34

Riesgodesuicidio•  Lascifrassondisparesporlametodologíaempleada•  Esmasfrecuenteenjóvenes•  Losreportesvaríande7.3%*a22%**•  Chandrareporta***

–  29,065pacientesconepilepsiafallecidos–  en231lacausafuesuicidio,loquerepresentael–  0,8%

•  ZielinskiJJ.,Epilepsia,15:191-201,1974**Henriksenetal.,EpilepsyandInsuranceNª5,IBE,London,1967***ChandraVetal.,Neuroepidemiology2:148-155,1983

SUDEP

- Es la causamas frecuente demuerte en personasconepilepsia:explicael10%delasdefunciones.Es20veces mas frecuente que en la población general,0.54-1.31/1000persona-año*-Afectasobretodoa**:

–  Varones–  Individuosjóvenes–  Pacientesconiniciodeepilepsiaantesdelos16años–  Pacientesconcrisisgeneralizadastonicoclónicos–  Pacientesconepilepsiaadquirida–  Pacientesconcrisisfrecuentes,refractariosaltratamiento

*TomsonTetal.2008;LancetNeurol7:1021-1031**AnnegersJF.Seizure1999;8:347-52

DificultadesenelestudiodeSUDEP

•  Esundiagnós9codeexclusión•  Losestudiosdepoblaciónincluyenatodosconeldiagnós9codeepilepsia

•  Lospacientesdeprogramasdeepilepsiarepresentanloscasosmasrefractarios

•  Cer9ficadosmédicospococonfiables•  Nosiempresedisponedeautopsia

SUDEP-definición•  «Es la muerte inesperada, presenciada o no portes9gos,notraumá9canisecundariaainmersiónenpacientes epilép0cos con o sin convulsión(excluyendo el status epilép9co documentado), conexamen postmortem que no muestre factorestóxicosoanatómicosqueexpliquenlamuerte»*

•  Estadefiniciónrequierenecropsiaiexcluyeloscasosdeinmersión

*NashefL.Epilepsia38(supply.11):S6-S8.1997

SUDEP-definición*Nosiempresedisponedeinformepostmortemiporesoseproponelasiguientedefinición•  Lasvíc9masdebenserpersonasconepilepsia•  Lamuerteseproduceinesperadamente,teniendolapersonaunestadodesaludrazonable

•  Lamuerte ocurre bruscamente mientras el sujetorealiza una ac9vidad normal i en circunstanciasnormales. LamuertenoescausadaporunacrisisoporEE

•  Noseencuentraunacausadelfallecimiento*AnnegersJF.Seizure1999;8:347-52

ClasificacióndelaSUDEP

•  Segura. Cuando se cumplen los criterios anotados iexisteuninformedenecropsia

•  Probable.Cuandosecumplen loscriteriosanotadosperonoexisteuninformedenecropsia

•  Posible.Noexistendatos disponiblesni informedenecropsia

•  NoSUDEP. Losdatos recogidos señalanotra causademuerte

Serefierealamuerteinesperadadeunindividuoconepilepsia,deotroladosano,quegeneralmenteocurreinmediatamentedespuésdeunacrisistonicoclónica*

*ShorvonS,TomsonT.TheLancet Volume378,No.9808,p2028–2038,10December2011

*TimothyAPedley,WAllenHauser

TimothyAPedley,WAllenHauser

THELANCET•PublishedonlineMay21,2002•hip://image.thelancet.com/extras/02cmt85web.pdf

•  HacereferenciaalaauditoriamedicarealizadaporthecharityEpilepsyBereaveda2,412muertesrelacionadasaepilepsia

Resultados

•  Elregistromedicofuepobre•  Elmanejoterapéu0cofuedeficiente•  Lareferenciaalespecialistapodíatomar6meses•  El7%depacientesnotomabamedicinasalmomentodesumuerte

•  Laautopsianoserealizóenlamayoría•  El87%delasautopsiasfueroninadecuadas

Conclusiones

•  LaincidenciadeSUDEPesmaselevadaenpacientesconcrisisrefractaria

•  Lafrecuenciadelacrisiseselfactorderiesgomasimportante

•  Politerapia,altadosisdeFAEicambiofrecuentededosissereportanasociadosaSUDEP

•  Nohayunsolofactorderiesgocomúnatodosloscasos

•  Estudiocaso-controlencuatropaíses.SedefinióSUDEPcomo:–  Historiadeepilepsia– Muertequeocurresúbitamente– Muerteinesperada:noexislaenfermedadqueponíaenpeligrolavida

–  Lamuertenoteniaexplicacióndespuésdetodalainves9gaciónqueincluyeautopsia

•  SUDEPdefini9vorequiriódeloscuatrocriterios•  Lamuestrafinalfuede289casosi598controles

Resultados

•  Variablesdemográficas– Sexomasculinounriesgo1.4vecesmayor–  Iniciodecrisisantesdelos16añosteníanunriesgo1.72vecesmayor

Variablesdeepilepsia

•  Frecuenciadecrisis–  Crisispormasde15añosteniaunriesgomayorde1.95–  Elnúmerodecrisisgeneralizadatonicoclónicaporaño:–  ORde1-2esde2.94;el–  ORde3-12esde8.28–  ORde13-50esde9,06–  ORmayorde50esde14.51

•  Tipodecrisis–  Lacrisistonicoclónicageneralizadaipoliterapiaseasociaaunriesgomayor

Tratamientoan9epilép9co

•  ComparadosconpacientesquenotomabanFAElapoliterapiaseasocioaunriesgomayordeSUDEP

•  LosnivelessanguíneosdeCBZ,FNTiVALnofueronsignifica9vos

Análisisestra9ficadoporedad

•  Elgrupoqueinicioantesdelos16años9eneunriesgomayorde3,2.Lapoliterapiaielusodelamotriginefueunriesgomayor

•  Enelgrupoqueiniciodespuésdelos16añoselriesgofuemayorenvarones.Noasociadoaabusodealcohol

Conclusiones

•  Asociadossignifica9vamenteaSUDEP– Frecuenciadelascrisisgeneralizadastonicoclónicos

–  Iniciodecrisisantesdelos16años– Varones– E9ologíasintomá9ca– Terapiaconlamotrigine

•  Estudioprospec9vode30añosdeseguimientoa1091personascondiagnos9corecientedeepilepsiahechopormédicosgeneralesentodoelpaís

•  Latasademortalidadfue2.2isemantuvoelevada•  Pocaspersonasmurieronporcausadirectadelaepilepsia

Conclusión

•  Elriesgodemuerteprematuraesmásdedosveceseldelapoblacióngeneralapesarquelamayoríadelacohortetenía5añosderemisión.

•  Talhallazgopuedesugerirqueotrosfactoresapartedelaepilepsiaac9vapredisponenalaspersonasconunahistoriadeconvulsionesaunriesgomayordemuerteprematura.

•  Iden9ficancomofactoresderiesgo:– Consumodealcohol– NorecogerelFAE– Depresión

FisiopatologíadelSUDEP

•  Noexisteunmecanismocomún,único,responsabledelSUDEP–  Edema pulmonar neurogeno; lesión cerebral que provocaunadescargaadrenérgicaiunaumentodelapermeabilidadcapilar

–  Apneacentrali–  Arritmiacardiaca:taquicardiasupraventricular,bloqueoauriculoventricular,fibrilaciónventricular,Iasistolia,

•  NohayevidenciaquelosFAEcausenSUDEP

EpilepsyCurrents,Vol.14,No.2(March/April)2014pp.78–80©AmericanEpilepsySociety

•  Unequipodeexpertosrevisan– Elregistromedico– VideoEEG– EKG

ReportedeMORTEMUS

•  Reportede147unidadesdemonitoreodeepilepsiaen8paísesdeEuropa,Australia,Israel,iNuevaZelandadedosaños

•  Sereportaron29parocardiorrespiratorio:

– SUDEPDEFINITIVO …8– SUDEPPOSIBLE …8– NearSUDEP …9– Otrascausas …4

•  LuegodelacrisisgeneralizadaTCsedescribe:– Aumentodelafrecuenciarespiratoriaseguidode– Disfunciónrespiratoria– Apneai– Parocardiaco

EstudioMORTEMUS:conclusiones

•  LamayoríadecasosSUDEPocurrenenlanoche

•  TodosloscasosdeSUDEPocurrierondespuésdeuna

crisisgeneralizadatonicoclónica

•  SuspenderlosFAEesunfactorderiesgo

•  Ladificultadenlarespiraciónprecedealparo

cardiorrespiratorio

•  Tomaraccionesparaevitarmuertesinnecesarias

•  Bradipnea…hipoxiaehipercapnia•  Lahipoxiaafectaelcorazón…arritmiaiparocardiaco

•  PacientesquetomabanISRStuvieronunriesgomenor

Roldelaserotonina

•  Es9mulalarespiración,elalertaiaumentaelumbralconvulsivo

Roldelaadenosina

•  Esunreguladordelafuncióncerebral.•  Enlaepilepsiaaumentasunivelielexcesoesremovidoporunakinasacomounmecanismodeautoprotecciónparadetenerlacrisis

Prevención

•  SenecesitanmásestudiosdecasosycontrolesagranescalaparaevaluarelpapeldelosFAEconelfindeformarunabaseparaestrategiasdetratamientodirigidasalcontroldelasconvulsionesiprevencióndeSUDEP.

•  ¿Sepuedeniden9ficarlosriesgosindividuales?•  Intervenirantesquelamuerteocurra•  SUDEPocurresinaviso

•  ReducingtheoccurrenceofGTCSby9melyreferralforpresurgicalevalua9oninpa9entswithlesionalepilepsyandadviceonlifestylemeasures(e.g.concordancewithop9malan9-epilep9cdrugtreatment);

•  Enhancingtheabilitytodetectcardiorespiratorydistressthroughclinicalobserva9onandseizure,respiratoryandheartratemonitoringdevices;

•  Preven0ngairwayobstruc0onthroughnocturnalsupervisionandsafetypillows;

•  Reducingcentralhypoven0la0onthroughphysicals9mula9onandenhancingserotonergicmechanismsofrespiratoryregula9onusingselec9veserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs);

•  Reducingadenosineandendogenousopioid-inducedbrainandbrainstemdepression.

SUDEP-prevención

•  Controldelacrisis•  Atenciónalcambiodetratamiento•  Supervisiónenlanochealospacientesderiesgo•  Alertaalasseñalesdeadvertencia•  Supervisióndespuésdeunacrisistonicoclónica•  Orientaciónalpacienteisufamiliasobrelosriesgos

*ShorvonS,TomsonT.SUDEP,publicadoonline6dejulio2011