MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009

MOTIVERENDE MOTIVERENDE INTERVJU INTERVJU

SVOLVÆRSVOLVÆR4.JUNI4.JUNI 2009 2009

Ann-Heidi Ann-Heidi NebbNebb psykologspesialist psykologspesialist

Kompetansesenter rus, Nord-Kompetansesenter rus, Nord-NorgeNorge

MOTIVERENDE INTERVJU (MI)MOTIVERENDE INTERVJU (MI) Veier til endring – hva er Veier til endring – hva er

virksomt ?virksomt ? Hva er motiverende Hva er motiverende

intervju -grunnleggende intervju -grunnleggende prinsipperprinsipper

EndringsarbeidEndringsarbeid Ambivalens – MI’s Ambivalens – MI’s

begrepsmessige ankerbegrepsmessige anker Aktivering av Aktivering av

pasientens deltakelse pasientens deltakelse – selvmotiverende – selvmotiverende utsagnutsagn

Kommunikasjon – og Kommunikasjon – og lytteferdigheterlytteferdigheter

MotstandMotstand

BOKTIPSBOKTIPS Rollnick, Miller & Butler; Rollnick, Miller & Butler;

Motivational Interviewing in Health Care. Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior, 2008Helping Patients change behavior, 2008

Miller & Rollnick;Miller & Rollnick;Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon)Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon)

Peter Prescott & Tore Børtveit;Peter Prescott & Tore Børtveit; Helse og atferdsendring, 2004Helse og atferdsendring, 2004

Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott;Prescott;Endringsfokusert rådgivning, 2003Endringsfokusert rådgivning, 2003

Duncan & Sparks;Duncan & Sparks;I fellesskap for endringI fellesskap for endring

Ulvestad, Henriksen, Tuseth & Fjeldstad; Ulvestad, Henriksen, Tuseth & Fjeldstad; Klienten – den glemte terapeut (2007)Klienten – den glemte terapeut (2007)

VEIER TIL ENDRING – VEIER TIL ENDRING – BASERT PÅ BASERT PÅ

FELLESFAKTORERFELLESFAKTORER

Hva er virksomt ?Hva er virksomt ?

VIRKSOMME FAKTORER I VIRKSOMME FAKTORER I BEHANDLINGBEHANDLING

Refleksjon:Refleksjon: Tenk på ditt eget arbeid, Tenk på ditt eget arbeid, og spesielt på de klientene som har og spesielt på de klientene som har oppnådd bedringoppnådd bedring

Hva er det som virker i den Hva er det som virker i den behandlingen du gir?behandlingen du gir?

Hva sier klientene dine til deg om Hva sier klientene dine til deg om hva de liker ved de samtalene som hva de liker ved de samtalene som du har med dem? du har med dem?

HVA ER VIRKSOMT ? HVA ER VIRKSOMT ? Behandlingsforskning indikerer at effekt av Behandlingsforskning indikerer at effekt av

psykoterapi ikke har bedret seg til tross for 100 psykoterapi ikke har bedret seg til tross for 100 år med teoretisering og forskning.år med teoretisering og forskning.

Antall terapimodeller har vokst fra 60 til mer enn Antall terapimodeller har vokst fra 60 til mer enn 250 (siden midten av 60-tallet). 250 (siden midten av 60-tallet).

De fleste forskningsdata viser at de ulike De fleste forskningsdata viser at de ulike behandlingstilnærmingene oppnår omtrent behandlingstilnærmingene oppnår omtrent samme resultatsamme resultat

Ingen klar forskjell i effekt hvis du sammenligner Ingen klar forskjell i effekt hvis du sammenligner erfarne og ”ferske” terapeuter”, eller erfarne og ”ferske” terapeuter”, eller sammenligner ulike profesjonersammenligner ulike profesjoner

Forskjellen mellom ulike tilnærminger kan altså Forskjellen mellom ulike tilnærminger kan altså ikke forklare ikke forklare effekten som psykologisk effekten som psykologisk behandling faktisk harbehandling faktisk har. .

Spørsmålet er da hvilke felles faktorer / likheter Spørsmålet er da hvilke felles faktorer / likheter mellom de ulike tilnærmingene som forklarer mellom de ulike tilnærmingene som forklarer suksess. suksess.

GODE NYHETER!GODE NYHETER! Forskning viser at kun 1 av 10 Forskning viser at kun 1 av 10

klienter ikke gjør fremgang i terapiklienter ikke gjør fremgang i terapi En gj.sn. behandlet klient har det En gj.sn. behandlet klient har det

bedre enn 80% av ubehandlet utvalgbedre enn 80% av ubehandlet utvalg Effekt av terapi varierer mht. unike Effekt av terapi varierer mht. unike

kvaliteter ved klienten, unike kvaliteter ved klienten, unike kvaliteter ved terapeuten og unike kvaliteter ved terapeuten og unike kvaliteter ved kontekst behandling kvaliteter ved kontekst behandling skjer i – med andre ord HVEM og skjer i – med andre ord HVEM og HVOR, er bedre til å predikere effekt HVOR, er bedre til å predikere effekt enn HVA. enn HVA.

FORSKNINGSFAKTAFORSKNINGSFAKTA(Lambert, 1992 & 2003)(Lambert, 1992 & 2003)

Fire fellesfaktorer – de Fire fellesfaktorer – de endringsskapende faktorene som er endringsskapende faktorene som er felles for all terapi uansett teoretisk felles for all terapi uansett teoretisk forståelse og metodeforståelse og metode

1.1. Klientrelaterte faktorer;Klientrelaterte faktorer; Utholdenhet, åpenhet, Utholdenhet, åpenhet, tillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskaptillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskap

40%40%2.2. Relasjon; Relasjon; klientens oppfatning av relasjonen, klientens oppfatning av relasjonen,

enighet om mål og oppgaverenighet om mål og oppgaver 30%30%3.3. Placebo/håp/forventning; Placebo/håp/forventning; 15%15%4.4. Struktur/modell/teknikk;Struktur/modell/teknikk; den fremgangsmåten den fremgangsmåten

som er særegen for en bestemt form for behandlingsom er særegen for en bestemt form for behandling 15%15%

FORSKNINGSFAKTAFORSKNINGSFAKTA(Lambert, 2003*)(Lambert, 2003*)

Dette passer godt overens med hvordan Dette passer godt overens med hvordan erfarne klinikere faktisk praktiserer – med erfarne klinikere faktisk praktiserer – med gradvis redusert identifisering med én gradvis redusert identifisering med én spesifikk tilnærming jo lenger de har spesifikk tilnærming jo lenger de har arbeidet arbeidet

Erfarne terapeuter plukker fra ulike Erfarne terapeuter plukker fra ulike tilnærminger for å skreddersy behandling tilnærminger for å skreddersy behandling til karakteristika ved hver enkelt klient.til karakteristika ved hver enkelt klient.

*Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior *Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change ” (Lambert, Garfield & Bergin, 2003):Change ” (Lambert, Garfield & Bergin, 2003):

FORSKNINGSFAKTA - FORSKNINGSFAKTA - RELASJONRELASJON

Hele 47% av de som begynner i Hele 47% av de som begynner i behandling avbryter behandlingen ved at behandling avbryter behandlingen ved at de slutter å kommede slutter å komme

2 faktorer kan hjelpe oss å forutsi om 2 faktorer kan hjelpe oss å forutsi om klienten fortsetter i terapi og klienten fortsetter i terapi og behandlingen er vellykket:behandlingen er vellykket:

1.1. Klientens vurdering av relasjonenKlientens vurdering av relasjonen2.2. Klientens opplevelse av at det skjer Klientens opplevelse av at det skjer

framgang tidlig i behandlingsprosessenframgang tidlig i behandlingsprosessen Kontinuerlig feedback fra brukeren Kontinuerlig feedback fra brukeren (relasjon (relasjon

og framgang i behandlingen) og framgang i behandlingen) - øker sjansen med - øker sjansen med 65% for at resultatet skal bli vellykket65% for at resultatet skal bli vellykket

BEHANDLINGSEFFEKT - MIBEHANDLINGSEFFEKT - MI

Motiverende Intervju (MI).Motiverende Intervju (MI).

(Hettema, Steele & Miller; metaanalyse fra (Hettema, Steele & Miller; metaanalyse fra 2005,)2005,)

MI forut for behandling: MI forut for behandling: Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk

tilbud om MI forut for behandlingentilbud om MI forut for behandlingen Øker virkningen av behandlingen, også ved Øker virkningen av behandlingen, også ved

oppfølging.oppfølging. MI som enkeltstående intervensjonMI som enkeltstående intervensjon

Viser best effekt ved misbruk uten for store Viser best effekt ved misbruk uten for store negative konsekvensernegative konsekvenser

Der vanlige sosiale strukturer er inntaktDer vanlige sosiale strukturer er inntakt

BEHANDLINGSEFFEKT - MIBEHANDLINGSEFFEKT - MI Generelt – Generelt –

størst effekt på pasienter som ansees å størst effekt på pasienter som ansees å være umotiverte og avvisende til endring – være umotiverte og avvisende til endring – eller de som overveier endring.eller de som overveier endring.

MI for pasienter som har truffet sin MI for pasienter som har truffet sin beslutning – her kan ambivalens utforskning beslutning – her kan ambivalens utforskning føre til økt usikkerhet om beslutningenføre til økt usikkerhet om beslutningen

Om selvmotiverende ytringer:Om selvmotiverende ytringer: ””Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til” Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til”

predikerer ikke i seg endring.predikerer ikke i seg endring. Utelukkende forpliktende valg i form av Utelukkende forpliktende valg i form av

ytringer som ”jeg vil, jeg skal”, sees å ha ytringer som ”jeg vil, jeg skal”, sees å ha sammenheng med endret atferd sammenheng med endret atferd

Oversette forskningsresultater til Oversette forskningsresultater til klinisk praksis gjennom å;klinisk praksis gjennom å;

Bruke klientens endringsteori som utg.pkt. for Bruke klientens endringsteori som utg.pkt. for å velge teknikker og integrere ulike å velge teknikker og integrere ulike terapimodeller.terapimodeller.

ALTSÅ enighet om MÅL og VEI i terapi. Eks. Hester & Miller – ALTSÅ enighet om MÅL og VEI i terapi. Eks. Hester & Miller – AA vs læringsbasert tiln.AA vs læringsbasert tiln.

””Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på” (Pascal)kommet på” (Pascal)

Terapeuter må være sensitive for risikoen for at deres egen Terapeuter må være sensitive for risikoen for at deres egen vurdering av relasjonen er annerledes enn klientens – må vurdering av relasjonen er annerledes enn klientens – må AKTIVT jobbe for å få frem klientens perspektiv.AKTIVT jobbe for å få frem klientens perspektiv.

Oppnå gyldig og pålitelig feedback vedr. Oppnå gyldig og pålitelig feedback vedr. klientens opplevelse av prosess og effektklientens opplevelse av prosess og effekt av av behandling. behandling.

VEIER TIL ENDRINGVEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE KLIENTFAKTORENEÅ FORSTERKE KLIENTFAKTORENE1.1. Fokuser på endringer Fokuser på endringer (annerledes, nøkkelord, (annerledes, nøkkelord,

unntakene)unntakene)

2.2. Lytt etter klientens Lytt etter klientens mestringsfortellinger mestringsfortellinger (egen (egen holdning/innstilling, plass til hele bildet, de andre holdning/innstilling, plass til hele bildet, de andre fortellingene)fortellingene)

3.3. Anerkjenn klientens bidrag til endring Anerkjenn klientens bidrag til endring (utdype endring, positive endringer tilskrives egne (utdype endring, positive endringer tilskrives egne handlinger)handlinger)

4.4. Ta i bruk klientens verden Ta i bruk klientens verden (støttespillere, (støttespillere, aktiviteter – lytt og vær nysgjerrig på hva de har !)aktiviteter – lytt og vær nysgjerrig på hva de har !)

VEIER TIL ENDRINGVEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE ALLIANSEFAKTORENEÅ FORSTERKE ALLIANSEFAKTORENE1.1. Gi klienten honnør for at de er aktive og Gi klienten honnør for at de er aktive og

deltar i behandlingen. Tilpass deg deltar i behandlingen. Tilpass deg klientenes forståelse av hva som er en god klientenes forståelse av hva som er en god relasjon relasjon (Observer reaksjoner, vær fleksibel, (Observer reaksjoner, vær fleksibel, anerkjennende)anerkjennende)

2.2. Aksepter klientens mål som de erAksepter klientens mål som de er3.3. Formuler alle planer og oppgaver sammen Formuler alle planer og oppgaver sammen

med klienten. Tilpass deg klientens med klienten. Tilpass deg klientens endringsteori endringsteori (klientens tanker om hva som må skje for (klientens tanker om hva som må skje for at den situasjonen som har gjort at de har kommet i at den situasjonen som har gjort at de har kommet i behandling, skal bli løst – deres forståelse og holdninger)behandling, skal bli løst – deres forståelse og holdninger)

VEIER TIL ENDRINGVEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE Å FORSTERKE

FORVENTNINGSFAKTORENEFORVENTNINGSFAKTORENE1.1. Ha tro på klienten, på deg selv og Ha tro på klienten, på deg selv og

arbeidet ditt, og på at endring er arbeidet ditt, og på at endring er mulig mulig (gi åpent uttrykk for forventninger og tro)(gi åpent uttrykk for forventninger og tro)

2.2. Orienter terapien mot en bedre Orienter terapien mot en bedre framtid framtid (drømmer / mål, hjelpe dem til å skape en (drømmer / mål, hjelpe dem til å skape en slik forestilling)slik forestilling)

3.3. Framhev klientens opplevelse av å Framhev klientens opplevelse av å ha personlig kontroll ha personlig kontroll (øker evne til å takle (øker evne til å takle utfordringer og tilpasse seg)utfordringer og tilpasse seg)

VEIER TIL ENDRINGVEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE METODEFAKTORENEÅ FORSTERKE METODEFAKTORENE1.1. Bruk modeller for å skape struktur Bruk modeller for å skape struktur

og mål og mål (tilpasset klientens mål og preferanser –(tilpasset klientens mål og preferanser –emosjon/kognisjon –eks. Hjelp til å sette fokus )emosjon/kognisjon –eks. Hjelp til å sette fokus )

2.2. Bruk metoden til å forandre din Bruk metoden til å forandre din egen forståelse, ikke til å gjøre deg egen forståelse, ikke til å gjøre deg opp din egen mening om klienten opp din egen mening om klienten (endre metode dersom fremgang uteblir)(endre metode dersom fremgang uteblir)

3.3. Bruk teknikk som et verktøy for å Bruk teknikk som et verktøy for å forsterke effekten av fellesfaktoreneforsterke effekten av fellesfaktorene

UTFORDRINGENUTFORDRINGEN Å bruke vår kliniske kompetanse, Å bruke vår kliniske kompetanse,

ferdigheter, erfaring og autoritet til å lede ferdigheter, erfaring og autoritet til å lede pasienten til ønsket endring pasienten til ønsket endring

- uten å presse frem endringer gjennom - uten å presse frem endringer gjennom overtalelser … og lignendeovertalelser … og lignende

Eks; ”lite hjelpsom konsultasjon i beste Eks; ”lite hjelpsom konsultasjon i beste mening”mening” Lege; forutsetter motivasjon, overtalelse v/ Lege; forutsetter motivasjon, overtalelse v/

ekspertens logikk, handling nå, ekspertens logikk, handling nå, frustrasjon/skuffelse, vedsetter ikke de små stegfrustrasjon/skuffelse, vedsetter ikke de små steg

Pasienten; Defensiv, motsetter seg endring, Pasienten; Defensiv, motsetter seg endring, hjelper forstår ikke hans kamp, mindre motiverthjelper forstår ikke hans kamp, mindre motivert

STOP,ASK & LISTENSTOP,ASK & LISTEN

Husk alltid at:Husk alltid at:

Det er Det er aldrialdri det tilbudet vi ”gir” som er det tilbudet vi ”gir” som er det tilbudet pasienten ”får”..det tilbudet pasienten ”får”..

Det er det tilbudet pasienten opplever Det er det tilbudet pasienten opplever at hun får og i praksis (aktivt deltar i at hun får og i praksis (aktivt deltar i og finner meningsfullt/ verdifullt nok) og finner meningsfullt/ verdifullt nok) som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og ha utbytte av i lengdenha utbytte av i lengden

HVORFOR ENDRING HVORFOR ENDRING UTEBLIR UTEBLIR

Folk endrer seg ikke på tross av Folk endrer seg ikke på tross av overveldende bevis på at status quo ikke overveldende bevis på at status quo ikke er noen god løsning. er noen god løsning.

Vanlige antakelser Vanlige antakelser om hvorfor endring om hvorfor endring uteblir:uteblir:1.1. Pasienten ser ikke problemet. Pasienten ser ikke problemet. Løsning: ”Jeg Løsning: ”Jeg

må gi henne innsikt”må gi henne innsikt”2.2. Pasienten forstår ikke problemet. Pasienten forstår ikke problemet. Løsning: Løsning:

”Jeg må gi han kunnskap/informasjon””Jeg må gi han kunnskap/informasjon”3.3. Pasienten vet ikke hvordan. Pasienten vet ikke hvordan. Løsning: ”Jeg Løsning: ”Jeg

må gi henne ferdigheter”må gi henne ferdigheter”4.4. Pasienten bryr seg ikke. Pasienten bryr seg ikke. Løsning: ”Jeg må Løsning: ”Jeg må

skremme han”. skremme han”.

MOTIVERENDE INTERVJUMOTIVERENDE INTERVJU”inter-view””inter-view”

DEFINISJON:DEFINISJON:

En klientorientert, førende En klientorientert, førende (målrettet) metode for å (målrettet) metode for å fremme indre motivasjon for fremme indre motivasjon for endring - ved å utforske og endring - ved å utforske og løse ambivalens gjennom løse ambivalens gjennom kommunikasjonkommunikasjon

Definisjonen bit for bitDefinisjonen bit for bit Klientsentrert eller personsentrertKlientsentrert eller personsentrert – det er de – det er de

individuelle bekymringene og perspektivene som individuelle bekymringene og perspektivene som er i fokus. Det er en grunnleggende måte å være er i fokus. Det er en grunnleggende måte å være sammen med – og forsammen med – og for personer. personer.

En førende eller målrettet metodeEn førende eller målrettet metode – selektiv – selektiv respons til det som sies – i den hensikt å løse respons til det som sies – i den hensikt å løse ambivalens, og iverksette endring.ambivalens, og iverksette endring.

En tilnærming som En tilnærming som fremmer kommunikasjonfremmer kommunikasjon som som vekker naturlig endringvekker naturlig endring

Løfter frem personens Løfter frem personens indre motivasjon for indre motivasjon for endringendring – det finnes alltid elementer av – det finnes alltid elementer av motivasjon i et menneske, og at slike elementer motivasjon i et menneske, og at slike elementer kan styrkes gjennom empatisk kommunikasjon.kan styrkes gjennom empatisk kommunikasjon.

En nysgjerrig, empatisk og veiledende utforskning En nysgjerrig, empatisk og veiledende utforskning av ambivalens– dens mening og konsekvenser. av ambivalens– dens mening og konsekvenser.

GRUNNLEGGENDE GRUNNLEGGENDE PRINSIPPERPRINSIPPER

””Korrigeringsrefleksen”Korrigeringsrefleksen”Vi tror vi vet hva som er til det beste Vi tror vi vet hva som er til det beste for andre mennesker – for andre mennesker –

spesielt når det er jobben vår !spesielt når det er jobben vår !

Miller & Rollnick 2002Miller & Rollnick 2002


UtmerketUtmerket logikklogikk vinner ikke vinner ikke argumentasjonerargumentasjoner

HjelpsomhetHjelpsomhet - er bare et spørsmål om - er bare et spørsmål om perspektivperspektiv

Vår genuine Vår genuine entusiasmeentusiasme til å hjelpe til å hjelpe mennesker å endre seg – kan noen ganger mennesker å endre seg – kan noen ganger hindre oss i å være til hjelphindre oss i å være til hjelp

Viktig å dempe trangen til å si hva som er Viktig å dempe trangen til å si hva som er riktigriktig

Ved å forsvare seg – holdes folk tilbake i Ved å forsvare seg – holdes folk tilbake i status quostatus quo


Nøkkelen til hjelpsomhet er å gjøre Nøkkelen til hjelpsomhet er å gjøre ambivalensambivalens forståelig forståelig

Mennesker Mennesker endrer seg selvendrer seg selv; vi kan ; vi kan bare hjelpebare hjelpe

Endring krever Endring krever vedvarendevedvarende hardt hardt arbeid, selv om målet er ønsketarbeid, selv om målet er ønsket

MOTIVERENDE INTERVJUMOTIVERENDE INTERVJU

GRUNNHOLDNINGGRUNNHOLDNING Ansvaret for å ta valg og gjennomføre Ansvaret for å ta valg og gjennomføre

endring ligger hos klientenendring ligger hos klienten Respekt for individets autonomi til å ta Respekt for individets autonomi til å ta

VALG.VALG. Endring kommer innenfra, og kan ikke Endring kommer innenfra, og kan ikke

påføres utenfra.påføres utenfra. Fokus på klientens egne mål og verdierFokus på klientens egne mål og verdier

MOTIVERENDE INTERVJU –MOTIVERENDE INTERVJU –HOVEDPRINSIPPERHOVEDPRINSIPPER

UTTRYKKE EMPATIUTTRYKKE EMPATI Ikke dømme, kritisere eller beskyldeIkke dømme, kritisere eller beskylde Lytte med respekt er helt Lytte med respekt er helt

grunnleggende. Uttrykke et ønske om å grunnleggende. Uttrykke et ønske om å forstå pasientens perspektivforstå pasientens perspektiv

Å akseptere folk som de er - fremmer Å akseptere folk som de er - fremmer endringendring

Bygger en god terapeutisk allianse og Bygger en god terapeutisk allianse og støtter klientens selvfølelse – øker støtter klientens selvfølelse – øker sannsynligheten for endringsannsynligheten for endring


UTVIKLE DISKREPANSUTVIKLE DISKREPANS Få dem løs fra ambivalensen Få dem løs fra ambivalensen Argumenter for endring bør komme fra Argumenter for endring bør komme fra

klientenklienten Viktigheten av endring – sett opp mot Viktigheten av endring – sett opp mot

verdier og mål av betydningverdier og mål av betydning Gapet må ikke være for stortGapet må ikke være for stort


RULLE MED MOTSTANDENRULLE MED MOTSTANDEN Unngå diskusjoner, press og tvang Unngå diskusjoner, press og tvang Ikke argumenter for endringIkke argumenter for endring Motstanden kommenteres ikke direkteMotstanden kommenteres ikke direkte Tilby ny informasjon og nye synsvinkler – Tilby ny informasjon og nye synsvinkler –

avklar om det er greitavklar om det er greit Motstand er et signal på at en kan endre Motstand er et signal på at en kan endre

tilnærmingtilnærming Motstand er et resultat av dialogen – og er Motstand er et resultat av dialogen – og er

behandlers ansvar – behandlers ansvar – Ikke en egenskap ved klientenIkke en egenskap ved klienten

RELASJONELLE BEGREPERRELASJONELLE BEGREPER

Eksempler:Eksempler: MOTSTAND er ikke mulig uten at MOTSTAND er ikke mulig uten at

noen DYTTERnoen DYTTER BAGATELLISERING er ikke mulig uten BAGATELLISERING er ikke mulig uten

at noen ALVORLIGGJØRat noen ALVORLIGGJØR BENEKTNING er ikke mulig uten at BENEKTNING er ikke mulig uten at

noen SYNLIGGJØRnoen SYNLIGGJØR


UNDERBYGGE MESTRINGSTILLITUNDERBYGGE MESTRINGSTILLIT Et menneskes tro på egen evne til å Et menneskes tro på egen evne til å

gjennomføre og lykkes med noe er en gjennomføre og lykkes med noe er en viktig motivatorviktig motivator

Klienten, ikke terapeuten har ansvar for Klienten, ikke terapeuten har ansvar for å velge og gjennomføre endringenå velge og gjennomføre endringen

Terapeutens tro på klientens evne til å Terapeutens tro på klientens evne til å gjennomføre endring – kan bli en gjennomføre endring – kan bli en selvoppfyllende profeti selvoppfyllende profeti

MESTRINGSTILLITMESTRINGSTILLIT – – TRO PÅ EGEN TRO PÅ EGEN EVNE TIL Å GJENNOMFØRE ENDRINGEREVNE TIL Å GJENNOMFØRE ENDRINGER

o Påvirker sannsynligheten for at en person Påvirker sannsynligheten for at en person forsøker seg på endring, hans utholdenhet forsøker seg på endring, hans utholdenhet i sine forsøk og om han lykkes til slutt i sine forsøk og om han lykkes til slutt (Bandura, 1997)(Bandura, 1997)

o Tiltroen til egen mestringsevne påvirkes av Tiltroen til egen mestringsevne påvirkes av tidligere erfaringertidligere erfaringer

o kan – kan ikke – konflikt; oppstår i kan – kan ikke – konflikt; oppstår i spenningsfeltet mellom personens syn på spenningsfeltet mellom personens syn på egen mestringsevne - og den opplevde egen mestringsevne - og den opplevde vanskelighetsgraden til oppgaven.vanskelighetsgraden til oppgaven.

HVORDAN OG HVORFOR SKJER HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING –ENDRING – puslespillbrikker puslespillbrikker

Spontan endring – skjer hele tiden.. Behandlingen Spontan endring – skjer hele tiden.. Behandlingen fremmer en naturlig endringsprosessfremmer en naturlig endringsprosess

Korte intervensjoner – kan trigge endring Korte intervensjoner – kan trigge endring (allianse?)(allianse?)

Doseeffekten – like god effekt av lange/korte Doseeffekten – like god effekt av lange/korte forløp, poliklinikk/institusjon (alkohol). Polikliniske forløp, poliklinikk/institusjon (alkohol). Polikliniske pasienter viser størst endring i drikkemønster de pasienter viser størst endring i drikkemønster de første to ukene av behandlingen.første to ukene av behandlingen.

Tro & håp – både klientens (mestringstillit) og Tro & håp – både klientens (mestringstillit) og behandlers tro på endring er en god prediktor for behandlers tro på endring er en god prediktor for at endring faktisk skal finne stedat endring faktisk skal finne sted


Allianse / relasjon – drop-out raten variere mer Allianse / relasjon – drop-out raten variere mer med behandler enn metoden. Bestemte med behandler enn metoden. Bestemte behandler egenskaper korrelerer med gode behandler egenskaper korrelerer med gode resultat. Eksempelvis ”accurate empathy” – resultat. Eksempelvis ”accurate empathy” – kvalifisert reflekterende lytting som tydeliggjør og kvalifisert reflekterende lytting som tydeliggjør og forsterker pasientens egne erfaringer og forsterker pasientens egne erfaringer og meningermeninger

Venteliste – Liten endring i ventetiden, dersom en Venteliste – Liten endring i ventetiden, dersom en ikke aktivt jobbet på egen hånd før inntak. ikke aktivt jobbet på egen hånd før inntak.

””Endringssnakk” (Change-talk) – Hva som sies om Endringssnakk” (Change-talk) – Hva som sies om endring er viktig. Utsagn som reflekterer endring er viktig. Utsagn som reflekterer motivasjon og forpliktelse til endring – predikerer motivasjon og forpliktelse til endring – predikerer endringendring


En måte å sette puslespillets En måte å sette puslespillets brikker sammen på er – å tenke brikker sammen på er – å tenke MOTIVASJON som grunnlaget for MOTIVASJON som grunnlaget for endring….endring…. Motivasjon predikerer endringMotivasjon predikerer endring Motivasjon påvirkes av interpersonlige Motivasjon påvirkes av interpersonlige

og intrapersonlige faktorer og intrapersonlige faktorer Motivasjon påvirkes av spesifikke Motivasjon påvirkes av spesifikke

intervensjonerintervensjoner


READY, WILLING & ABLEREADY, WILLING & ABLE Willing – viktigheten av endring.Willing – viktigheten av endring. ”I morgon, ”I morgon,

trur eg!” Utvikle diskrepans (selvregulerings trur eg!” Utvikle diskrepans (selvregulerings teori) mellom nåværende situasjon og personlig teori) mellom nåværende situasjon og personlig mål. Hvis lite viktig – motstand eller benektningmål. Hvis lite viktig – motstand eller benektning

Able – Overbevisning om å være i stand til Able – Overbevisning om å være i stand til å endre.å endre. ”jeg skulle ønske jeg kunne..” Ved økt ”jeg skulle ønske jeg kunne..” Ved økt diskrepans og endring oppleves som viktig vil diskrepans og endring oppleves som viktig vil en lete etter mulige metoder for å få til en lete etter mulige metoder for å få til endring. Ved manglende utveier – benektning, endring. Ved manglende utveier – benektning, rasjonalisering og projeksjonrasjonalisering og projeksjon

Ready – Prioritering.Ready – Prioritering. ”Joda, men ikke nå!”. ”Joda, men ikke nå!”. Nedprioritering forteller oss at noe annet er Nedprioritering forteller oss at noe annet er viktigere.viktigere.

HVA ”TRIGGER” ENDRINGHVA ”TRIGGER” ENDRING

Egen interesse Egen interesse ViktighetViktighet Verdsatt Verdsatt En aksepterende atmosfære som En aksepterende atmosfære som

bygger opp om personens bygger opp om personens gjennomføringsevne og gjør det gjennomføringsevne og gjør det tryggere å gjøre nye erfaringer – tryggere å gjøre nye erfaringer – ”mestringstillit””mestringstillit”

AMBIVALENS: MI’s AMBIVALENS: MI’s begrepsmessige ANKERbegrepsmessige ANKER

Sameksistensen av motstridende og Sameksistensen av motstridende og uforenelige følelser og holdninger - uforenelige følelser og holdninger - og den spenningen som oppstår som og den spenningen som oppstår som en konsekvens av dette.en konsekvens av dette.

””Jeg må,Jeg må, men jeg vil ikke”men jeg vil ikke”

AMBIVALENS – ”ankeret”AMBIVALENS – ”ankeret”

””Jeg vil ikke, Jeg vil ikke, menmen jeg vet at jeg må jeg vet at jeg må gjøre det…”gjøre det…”

Jeg må gjøre noe med det en gang, Jeg må gjøre noe med det en gang, menmen ikke i dag…” ikke i dag…”

Jeg vet ikke om jeg klarer deg, Jeg vet ikke om jeg klarer deg, menmen jeg må prøve…”jeg må prøve…”

Jeg skal gjøre det, Jeg skal gjøre det, menmen jeg ser ikke jeg ser ikke helt vitsen med det…”helt vitsen med det…”


MOTIVASJONSKONFLIKT; Når MOTIVASJONSKONFLIKT; Når motivasjonen trekker i flere retninger motivasjonen trekker i flere retninger – det er ambivalens– det er ambivalens

ULIKE KONFLIKTER ULIKE KONFLIKTER (approach-approach, (approach-approach, avoidance-avoidance, approach-avoidance, dobbel..)avoidance-avoidance, approach-avoidance, dobbel..)

HVA BESTEMMER UTFALLET når vi HVA BESTEMMER UTFALLET når vi hører oss si motstridende ting; hører oss si motstridende ting; ’Høyere stemmer’ dominerer ’Høyere stemmer’ dominerer ’svakere stemmer’ - ’svakere stemmer’ - Pippi Pippi (selvkontrollsprinsippet)(selvkontrollsprinsippet)


UbehagetUbehaget knyttet til ambivalens kan knyttet til ambivalens kan føre til en utsettelse av beslutningen føre til en utsettelse av beslutningen for en tid.for en tid.

StyrkenStyrken på ambivalensen er knyttet på ambivalensen er knyttet til konsekvensene av valgettil konsekvensene av valget

Iboende i rusmidlers virkemåte er Iboende i rusmidlers virkemåte er både både det gode og det ondedet gode og det onde

AMBIVALENS – ”ankeret”AMBIVALENS – ”ankeret” Få øye på ambivalensenFå øye på ambivalensen Erkjenne at man er ambivalent. Det er en Erkjenne at man er ambivalent. Det er en

normal del av den menneskelige natur og normal del av den menneskelige natur og av all endring/utvikling (akseptere)av all endring/utvikling (akseptere)

Utforske ambivalensen; evnen til å mestre, Utforske ambivalensen; evnen til å mestre, motivasjon for endring, beslutningstakingmotivasjon for endring, beslutningstaking

Gi ambivalensen hjelpsomme navnGi ambivalensen hjelpsomme navn Gjennomarbeide ambivalensenGjennomarbeide ambivalensen Ambivalens og beslutningerAmbivalens og beslutninger Argumentasjonsfellen (kommer…)Argumentasjonsfellen (kommer…)

TO VIKTIGE FORHOLDTO VIKTIGE FORHOLD REAKTANS; REAKTANS;

En teori om frihet og kontroll En teori om frihet og kontroll Brehm & Brehm (1981)Brehm & Brehm (1981) Når ens autonomi blir truet, vil folk Når ens autonomi blir truet, vil folk

forsøke å reetablere sin evne til å forsøke å reetablere sin evne til å bestemme selv. bestemme selv.

””Dytt meg, og jeg skal dytte tilbake, selv Dytt meg, og jeg skal dytte tilbake, selv om jeg taper, vil det at jeg prøver få om jeg taper, vil det at jeg prøver få meg til å føle meg bedre.”meg til å føle meg bedre.”

Å forstå ambivalens gir en alternativ Å forstå ambivalens gir en alternativ måte til det å oppfatte folk som måte til det å oppfatte folk som umotiverteumotiverte

Folk er alltid motivert for noeFolk er alltid motivert for noe

TO VIKTIGE FORHOLDTO VIKTIGE FORHOLD SELV-PERSEPSJON SELV-PERSEPSJON (Bem, 1972)(Bem, 1972)

Når jeg hører meg selv snakke, så blir Når jeg hører meg selv snakke, så blir jeg klar over hva jeg tror på – og jeg blir jeg klar over hva jeg tror på – og jeg blir overbevist fordi jeg SA det. Da MÅ det overbevist fordi jeg SA det. Da MÅ det være sånn !være sånn !

””Jeg har vært så stresset i det siste. Jeg Jeg har vært så stresset i det siste. Jeg takler det bedre når jeg kan ta meg en takler det bedre når jeg kan ta meg en røyk!”røyk!”• Denne uttalelsen kan hindre atferdsendringDenne uttalelsen kan hindre atferdsendring

AMBIVALENSAMBIVALENS

KONKLUSJON; forsøk på å gi KONKLUSJON; forsøk på å gi løsningen, fører som oftest til at løsningen, fører som oftest til at pasientene blir defensive og .. pasientene blir defensive og .. OG GJØR ENDRING MINDRE SANNSYNLIGOG GJØR ENDRING MINDRE SANNSYNLIG

SÅ HUSK INVITER IKKE TIL SÅ HUSK INVITER IKKE TIL BRYTEKAMP, MEN TIL DANSBRYTEKAMP, MEN TIL DANS

MOTIVASJONMOTIVASJON

Påvirkes av interpersonlige forholdPåvirkes av interpersonlige forhold Utvikler seg i interpersonlige Utvikler seg i interpersonlige

kontekstkontekst Når vi starter behandling – Når vi starter behandling –

forutsetter vi ofte at motivasjon for forutsetter vi ofte at motivasjon for endring er der.endring er der.

Å utforske og fremme motivasjon til Å utforske og fremme motivasjon til endring er en behandleroppgaveendring er en behandleroppgave


Utvikle diskrepans – ingen Utvikle diskrepans – ingen diskrepans, ingen motivasjondiskrepans, ingen motivasjon Klienten skal argumentere for Klienten skal argumentere for

endringen, ikke behandlerenendringen, ikke behandleren K & B har komplementære rollerK & B har komplementære roller Danse – ikke bryte. Danse – ikke bryte. Å kunne føre, nesten uten at det synes – Å kunne føre, nesten uten at det synes –

det handler om å være lydhør, svare på det handler om å være lydhør, svare på innspill og være fantasifull innspill og være fantasifull


Når min atferd ikke er i samsvar med :Når min atferd ikke er i samsvar med :o Mitt verdisystemMitt verdisystemo Min selvrespektMin selvrespekto Mine ideal som menneske.Mine ideal som menneske.

Da oppstår det en diskrepans- et Da oppstår det en diskrepans- et manglende samsvar- som må manglende samsvar- som må gjenopprettes.gjenopprettes.

Første skritt er å bli ambivalent. Første skritt er å bli ambivalent. Ambivalens gjør endring muligAmbivalens gjør endring mulig


SELVMOTIVERENDE UTSAGN:SELVMOTIVERENDE UTSAGN: ” ”Markører” på at vi er på rett sporMarkører” på at vi er på rett spor

Motivasjon; hvorfor endring er ønskelig Motivasjon; hvorfor endring er ønskelig eller nødvendigeller nødvendig

Fremgangsmåte; Hvordan skal Fremgangsmåte; Hvordan skal endringene skjeendringene skje

Beslutningstaking; Når skal den skjeBeslutningstaking; Når skal den skje Mestringstillit; Hvilken tiltro har man til å Mestringstillit; Hvilken tiltro har man til å

gjennomføre den konkrete endringen.gjennomføre den konkrete endringen.


Changetalk / selvmotiverende utsagn øker Changetalk / selvmotiverende utsagn øker sannsynligheten for endringsannsynligheten for endring Jo sterkere utsagn, jo større sannsynlighet for Jo sterkere utsagn, jo større sannsynlighet for

endringendring Bør øke fra begynnelse av samtaler til sluttenBør øke fra begynnelse av samtaler til slutten Forpliktelse til en beslutning eller plan øker Forpliktelse til en beslutning eller plan øker

sannsynligheten for endringsannsynligheten for endring MI øker forekomsten av changetalkMI øker forekomsten av changetalk Eksempler: ønsker, evne, grunner, behov, Eksempler: ønsker, evne, grunner, behov,

forpliktelse, målrettet aktivitet, tar stegforpliktelse, målrettet aktivitet, tar steg

KOMMUNIKASJON - & KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETERLYTTEFERDIGHETER

Bevisst bruk av kommunikasjon – og Bevisst bruk av kommunikasjon – og lytteferdigheter har en sentral plass i MI. lytteferdigheter har en sentral plass i MI. For å bygge en god arbeidsrelasjonFor å bygge en god arbeidsrelasjon Teknikk for å påvirke til endring. Brukes Teknikk for å påvirke til endring. Brukes

selektivt og målrettet til å forsterke og selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endringfremheve tendenser til endring• Åpne spørsmålÅpne spørsmål• Lytte reflekterendeLytte reflekterende• Bekrefte og støtteBekrefte og støtte• Oppsummeringer: Oppsummeringer: en sammenfatning av to en sammenfatning av to

eller flere momenter av det klienten har sagteller flere momenter av det klienten har sagt• Fremme selvmotiverende utsagnFremme selvmotiverende utsagn


NIVÅER AV REFLEKSJON; eksempel: NIVÅER AV REFLEKSJON; eksempel: ”Jeg må gjøre noe med drikkingen””Jeg må gjøre noe med drikkingen”

1.1. Gjentakelse (papegøye): Gjentakelse (papegøye): ”…gjøre noe””…gjøre noe”

2.2. Synonym: Synonym: ”…slutte å drikke””…slutte å drikke”

3.3. Refleksjon av underliggende mening: Refleksjon av underliggende mening: ”…alkoholbruken fører med seg en del ”…alkoholbruken fører med seg en del problemer”problemer”

4.4. Refleksjon av følelser: Refleksjon av følelser: ”…følgene av å ”…følgene av å fortsette i samme spor skremmer deg”fortsette i samme spor skremmer deg”


MOTIVERENDE INTERVJUMOTIVERENDE INTERVJU Å raffinere stilen som innebærer å Å raffinere stilen som innebærer å

”guide” pasientene”guide” pasientene Informere ved tillatelse og mulighetInformere ved tillatelse og mulighet Lytte med et formål – lytte etter Lytte med et formål – lytte etter

endringsfokuserte ytringer (change talk)endringsfokuserte ytringer (change talk)


Pasientens språk er deler av Pasientens språk er deler av puslespillet – deres utsagn synliggjør puslespillet – deres utsagn synliggjør hvor rede de er til å endre atferd.hvor rede de er til å endre atferd.

Lytt inngående, til hva pasientene Lytt inngående, til hva pasientene forteller oss – det kan hjelpe oss;forteller oss – det kan hjelpe oss; til å forstå deres dilemma.til å forstå deres dilemma. til å forstå vår mulighet til å hjelpe til å forstå vår mulighet til å hjelpe

BEHANDLINGSRESPONS BEHANDLINGSRESPONS – MULIGE FELLER– MULIGE FELLER

Spørsmål – svar fellenSpørsmål – svar fellen Terapeuten argumenterer for endringTerapeuten argumenterer for endring Antar ekspertrollenAntar ekspertrollen Kritiserer, klandrer og bidrar til Kritiserer, klandrer og bidrar til

skyldfølelseskyldfølelse Sett merkelapperSett merkelapper HastverkHastverk Jeg vet best hva som er bra for deg…Jeg vet best hva som er bra for deg…

ØKER MOTSTANDØKER MOTSTAND

ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG

MESTRINGMESTRING Utløses ved å spørre direkte om problemer, Utløses ved å spørre direkte om problemer,

bekymringer, intensjoner, fremgangsmåter bekymringer, intensjoner, fremgangsmåter og tiltro til egen mestringsevne.og tiltro til egen mestringsevne.

Uttrykk for opplevelse av problemet – Uttrykk for opplevelse av problemet – Hva er det som får deg til å tenke at dette er problematisk forHva er det som får deg til å tenke at dette er problematisk for

deg? Hvilke mindre gode ting har du opplevd i tilknytning tildeg? Hvilke mindre gode ting har du opplevd i tilknytning til

røykingen, alkoholmisbruket osv.? Hva har det hindret deg i dinrøykingen, alkoholmisbruket osv.? Hva har det hindret deg i din

livsutfoldelse? Hvorfor ser du behov for forandring? Osv..livsutfoldelse? Hvorfor ser du behov for forandring? Osv..

Uttrykk for bekymringUttrykk for bekymring

Du har nevnt en del ting som ikke er så bra med … På hvilken Du har nevnt en del ting som ikke er så bra med … På hvilken måtemåte

bekymrer dette deg ? Osv.bekymrer dette deg ? Osv.

ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG

MESTRINGMESTRINGØnske og intensjon om å gjøre forandringerØnske og intensjon om å gjøre forandringerHvordan ser du på det å gjøre forandringer? Hvilke bestemmelserHvordan ser du på det å gjøre forandringer? Hvilke bestemmelserholder du på å ta ? Hva skal være neste steg? Osv..holder du på å ta ? Hva skal være neste steg? Osv..

Planer og fremgangsmåterPlaner og fremgangsmåterDet ser ut som du sitter litt fast i dette. Hva må forandre seg?Det ser ut som du sitter litt fast i dette. Hva må forandre seg?Hvordan vil du gå frem? Hva vil være til hjelp? Hva slags praktiskeHvordan vil du gå frem? Hva vil være til hjelp? Hva slags praktiskeknep har du? Osv…knep har du? Osv…

Tiltro til egen mestringsevne – håp og troTiltro til egen mestringsevne – håp og troDersom du skulle bestemme deg for å forandre atferden, hva talerDersom du skulle bestemme deg for å forandre atferden, hva talerfor at du skal klare å gjennomføre det? Hvordan ser du påfor at du skal klare å gjennomføre det? Hvordan ser du påmulighetene til å få til forandring? mulighetene til å få til forandring?

MOTSTANDMOTSTAND En naturlig En naturlig motkraftmotkraft Motstand er et komplisert fenomen, årsaker Motstand er et komplisert fenomen, årsaker

finnes både hos pasienten og rådgiveren – finnes både hos pasienten og rådgiveren – eller i samspilleteller i samspillet

En definisjon: ”tanker, følelser og atferd hos En definisjon: ”tanker, følelser og atferd hos pasienten som hindrer at han deltar aktivt i pasienten som hindrer at han deltar aktivt i sin egen naturlige endringsprosess”sin egen naturlige endringsprosess”

MI’s hovedprinsipp er å ”rulle med MI’s hovedprinsipp er å ”rulle med motstanden” – motstanden” – aksepterer pasientens aksepterer pasientens motforestillinger og unngår motforestillinger og unngår konfrontasjon v/uenighetkonfrontasjon v/uenighet

MOTSTANDMOTSTAND

NYTTIG Å UNDERSØKE HVA NYTTIG Å UNDERSØKE HVA PASIENTEN HAR MOTSTAND MOT -HVA PASIENTEN HAR MOTSTAND MOT -HVA ER DE USIKKER PÅ?ER DE USIKKER PÅ? Å erkjenne at noe er et problemÅ erkjenne at noe er et problem Å være bekymret over problemet (er det Å være bekymret over problemet (er det

så stort og viktig som andre vurderer det)så stort og viktig som andre vurderer det) Å vite at en har problemer og være Å vite at en har problemer og være

bekymret, men ikke beslutte seg for noebekymret, men ikke beslutte seg for noe Å søke behandlingÅ søke behandling Å ikke følge råd fra behandlerenÅ ikke følge råd fra behandleren

FIRE FIRE BESKYTTELSESSTRATEGIER -BESKYTTELSESSTRATEGIER -

MOTSTANDMOTSTAND Benekting og bagatellisering Benekting og bagatellisering

Benekting er når personen enten ikke ser Benekting er når personen enten ikke ser at det foreligger et problem, eller når han at det foreligger et problem, eller når han ser problemet, men nekter bevisst for at ser problemet, men nekter bevisst for at det foreligger. det foreligger. Dette skjema sier at jeg er avhengig av alkohol. Det kan jo ikke stemme. Jeg kan slutte å drikke akkurat når jeg vil

Bagatellisering er når alvoret i problemet Bagatellisering er når alvoret i problemet reduseres i forhold til det de fleste mener.reduseres i forhold til det de fleste mener.

Det er ikke meg som er problemet. Hvis jeg drikker, er det bare fordi mannen min ikke bryr seg nok

MOTSTAND - FORTSETTELSEMOTSTAND - FORTSETTELSE

RasjonaliseringRasjonalisering

Finne de gode unnskyldningene. Finne de gode unnskyldningene. Rettferdiggjør sin problematiske atferd Rettferdiggjør sin problematiske atferd ved å hevde at den er nødvendig, ved å hevde at den er nødvendig, rasjonell eller fornuftigrasjonell eller fornuftig

Eksempler: Eksempler:

” ” Med alt stresset på jobben er det ytterst nødvendig å Med alt stresset på jobben er det ytterst nødvendig å slappe av med en røyk innimellom”.slappe av med en røyk innimellom”.

””Så lenge sosialkontoret ikke forstår at de må betale Så lenge sosialkontoret ikke forstår at de må betale gjelda mi, er det ikke noe vits i at jeg gjør noe med gjelda mi, er det ikke noe vits i at jeg gjør noe med drikkinga midrikkinga mi


Opprør – aktiv protestOpprør – aktiv protest Vender det negative ved atferden Vender det negative ved atferden utover.utover. Projeksjon og eksternalisering. Projeksjon og eksternalisering. Protesterer aktivt på den måten informasjonen Protesterer aktivt på den måten informasjonen

blir gitt på, eller overfor den personen eller blir gitt på, eller overfor den personen eller instansen som gir denne informasjonen.instansen som gir denne informasjonen.

”.. De andre er mye verre..” ”Hva vet du om å behandle rusproblemer? Hva vet du om rusing? Hvor lenge har du jobbet i feltet?”


ResignasjonResignasjon

Vender det negative Vender det negative innover. innover. Oppgitthet og resignasjon.Oppgitthet og resignasjon.

””jeg er ikke noe verdt, kan ingenting, jeg er ikke noe verdt, kan ingenting, vet ingenting”vet ingenting”

Mangler tiltro til at de kan gjøre noe med Mangler tiltro til at de kan gjøre noe med problemet. Blir overveldet og fastlåstproblemet. Blir overveldet og fastlåst

MOTSTAND- bruk av refleksjonMOTSTAND- bruk av refleksjon Enighet med en vri: Enighet med en vri: P: Som regel går det greit P: Som regel går det greit

når jeg drikker. Bare av og til blir det for mye. T: når jeg drikker. Bare av og til blir det for mye. T: Når drikking så sjelden er et problem, er det ikke Når drikking så sjelden er et problem, er det ikke lett å vite om en skal gjøre noe med den.lett å vite om en skal gjøre noe med den.

Reformulere slik at noe positivt blir negativt: Reformulere slik at noe positivt blir negativt: P: selv om jeg drikker like mye som vennene mine, P: selv om jeg drikker like mye som vennene mine, blir jeg aldri overstadig. T: Du kan drikke like mye blir jeg aldri overstadig. T: Du kan drikke like mye som vennene dine uten å bli like beruset. Det gode som vennene dine uten å bli like beruset. Det gode med det er at du ikke mister kontrollen så lett. Det med det er at du ikke mister kontrollen så lett. Det mindre gode er at du har økt toleranse for alkohol.mindre gode er at du har økt toleranse for alkohol.

Underdrivende refleksjon: Underdrivende refleksjon: P: Jeg må slutte å P: Jeg må slutte å drikke. Jeg har ikke råd til dette lenger. T: drikke. Jeg har ikke råd til dette lenger. T: Drikkingen går litt ut over økonomien..Drikkingen går litt ut over økonomien..

MOTSTAND- bruk av refleksjonMOTSTAND- bruk av refleksjon

Skifte fokus: Skifte fokus: P: Jeg er ikke alkoholiker. T: Du P: Jeg er ikke alkoholiker. T: Du tenker ikke på deg selv som alkoholiker. tenker ikke på deg selv som alkoholiker. Merkelapper er kanskje ikke det viktigste. Merkelapper er kanskje ikke det viktigste. Viktigere er å se på hvordan alkohol virker på Viktigere er å se på hvordan alkohol virker på godt og vondt, på deg og ditt forhold til godt og vondt, på deg og ditt forhold til omgivelsene.omgivelsene.

Understreke personlig kontroll og Understreke personlig kontroll og mulighet for valg: mulighet for valg: P: Jeg kommer aldri til å P: Jeg kommer aldri til å slutte å drikke. T: Beslutningen om å endre på slutte å drikke. T: Beslutningen om å endre på alkoholvanene er din. Akkurat nå er det alkoholvanene er din. Akkurat nå er det vanskelig å tenke seg et liv uten alkohol.vanskelig å tenke seg et liv uten alkohol.

INVESTERINGINVESTERING

Grad av investering – hva er optimalt Grad av investering – hva er optimalt for våre klienter?for våre klienter?

Grunner for høy grad av investeringGrunner for høy grad av investering. . Eksempel: få klienten til å ta urinprøver. Eksempel: få klienten til å ta urinprøver. Antakelse –bedre kort –og langsiktig effekt av Antakelse –bedre kort –og langsiktig effekt av

tiltaktiltak Dersom klienten nekter, må jeg bruke energi Dersom klienten nekter, må jeg bruke energi

på å overbevise han eller henne på å overbevise han eller henne Dersom klienten nekter, så sier det noe om Dersom klienten nekter, så sier det noe om

meg som behandler (mislykket??)meg som behandler (mislykket??)


Når investeringsgraden er HØYNår investeringsgraden er HØY Mulige konsekvenser:Mulige konsekvenser:

• Klienten vil forsøke å ”please” behandlerenKlienten vil forsøke å ”please” behandlerenHva er de langsiktige implikasjonene?Hva er de langsiktige implikasjonene?

• Klienten er i aktivt opprør/opposisjonKlienten er i aktivt opprør/opposisjon””du skjønner ikke hvor ille det er … jeg hater deg..” du skjønner ikke hvor ille det er … jeg hater deg..”


Grunner for lav grad av investering Grunner for lav grad av investering v/ v/ urinprøvetakingurinprøvetaking Klientens langsiktige resultat er bedre Klientens langsiktige resultat er bedre

dersom han / hun blir gitt mulighet til å dersom han / hun blir gitt mulighet til å velge, under forutsetning av at velge, under forutsetning av at beslutningsgrunnlaget er oversiktlig beslutningsgrunnlaget er oversiktlig

Klientens autonomi ivaretas og Klientens autonomi ivaretas og verdsettes verdsettes

Endringsprosessen er dynamisk (frem og Endringsprosessen er dynamisk (frem og tilbake) – motstand er normalttilbake) – motstand er normalt

Klientens beslutning sier ikke noe om Klientens beslutning sier ikke noe om meg som behandlermeg som behandler


Hva skjer når investeringsnivået er Hva skjer når investeringsnivået er lavtlavt Gir behandleren mulighet til å være på Gir behandleren mulighet til å være på

samme side som klienten, når de samme side som klienten, når de diskuterer fordeler og ulemper diskuterer fordeler og ulemper ved ved

urinprøverurinprøver Gjør det mulig å snakke om – og være Gjør det mulig å snakke om – og være

oppmerksom på klientens bekymring / oppmerksom på klientens bekymring / redsel - skifte av fokus, ikke utelukkende redsel - skifte av fokus, ikke utelukkende på urinprøvenepå urinprøvene

ANSVARANSVAR

Terapeutens ansvar er å:Terapeutens ansvar er å: Bruke kunnskap om kliniske fenomener, slik at Bruke kunnskap om kliniske fenomener, slik at

pasientens kunnskap om seg selv vokser frempasientens kunnskap om seg selv vokser frem Være tydelig på sin ekspertise og dens Være tydelig på sin ekspertise og dens

begrensningerbegrensninger Legge til rette for at pas får mulighet til å bruke Legge til rette for at pas får mulighet til å bruke

kunnskapen om seg selv som oppleves som godkunnskapen om seg selv som oppleves som god Oppmerksom på måten vi snakker sammen på – Oppmerksom på måten vi snakker sammen på –

pas kan se nye muligheter pas kan se nye muligheter Gi rom for pas egen stemme, og kan skille denne Gi rom for pas egen stemme, og kan skille denne

fra russtemmenfra russtemmen

ANSVARANSVAR

Pasientens ansvar er å:Pasientens ansvar er å: Komme frem med sin spesifikke kunnskap Komme frem med sin spesifikke kunnskap

slik hun/han opplever den her og nå.slik hun/han opplever den her og nå. Bringe inn i behandlingen hva som er Bringe inn i behandlingen hva som er

sentrale tema for demsentrale tema for dem Være åpen om rusproblemetVære åpen om rusproblemet Gi tilbakemelding til terapeuten om Gi tilbakemelding til terapeuten om

hvordan terapeuten bidrar til å hjelpe hvordan terapeuten bidrar til å hjelpe pasienten til å endre seg selv.pasienten til å endre seg selv.

ENDRINGSPROSESSEN – EN ENDRINGSPROSESSEN – EN FASEMODELL OVER ENDRINGFASEMODELL OVER ENDRINGPROSCHASKA / DICLEMENTEPROSCHASKA / DICLEMENTE

Overveielse

Valg

Handling

Vedlikehold

Tilbakefall

Ignorering

Inngang

Midlertidig utgang

Varig utgang

IGNORERINGSFASEN (FØROVERVEIELSE)IGNORERINGSFASEN (FØROVERVEIELSE) Manglende problemopplevelse! Det er ikke Manglende problemopplevelse! Det er ikke

slik at de ikke ser løsninger. Det er heller slik at de ikke ser løsninger. Det er heller slik at de ikke ser problemet !!slik at de ikke ser problemet !!

Lite mottakelig for informasjonLite mottakelig for informasjon Lite innstilt for endringLite innstilt for endring Positive konsekvenser oppleves som større Positive konsekvenser oppleves som større

enn de negative.enn de negative. Det er gjerne slik at andre opplever Det er gjerne slik at andre opplever

problemet i større grad.problemet i større grad. Endring kan skje hvis det foreligger et ytre Endring kan skje hvis det foreligger et ytre

press, men endringen er svært ustabil og press, men endringen er svært ustabil og sannsynligheten er stor for at personen sannsynligheten er stor for at personen faller tilbake til gamle vaner hvis det ytre faller tilbake til gamle vaner hvis det ytre trykket opphørertrykket opphører

IGNORERINGSFASENIGNORERINGSFASEN Pasienten er preget av terapeutisk distanse, og Pasienten er preget av terapeutisk distanse, og

er ofte tvunget, dersom de kommer i behandlinger ofte tvunget, dersom de kommer i behandling Når en skal søke å bevege en person videre i Når en skal søke å bevege en person videre i

endringsprosessen er det viktig å kjenne til endringsprosessen er det viktig å kjenne til hvilke beskyttelsesstrategier han/ hun bruker. De hvilke beskyttelsesstrategier han/ hun bruker. De resignerte må møtes på en annen måte enn en resignerte må møtes på en annen måte enn en som er i aktivt opprør.som er i aktivt opprør.

Å ignorere kan også sees på som et valg. De har Å ignorere kan også sees på som et valg. De har en preferanse mot å opprettholde sin atferd.en preferanse mot å opprettholde sin atferd.

Den viktigste strategien for å bevege en Den viktigste strategien for å bevege en ignorerer, er å bevisstgjøre om atferdens ignorerer, er å bevisstgjøre om atferdens negative sidernegative sider

OVERVEIELSESFASENOVERVEIELSESFASEN

Pasienten har nå en Pasienten har nå en problemopplevelseproblemopplevelse og opplever så vel de positive som de og opplever så vel de positive som de negative konsekvensenenegative konsekvensene

InformasjonssøkendeInformasjonssøkende. Er usikker på . Er usikker på hvor stort problemet egentlig er, og for hvor stort problemet egentlig er, og for hvemhvem

AmbivalensAmbivalens. Vurderer gevinst og pris . Vurderer gevinst og pris opp mot hverandre. Skal – skal ikke. Vil opp mot hverandre. Skal – skal ikke. Vil – vil ikke. Avventende. – vil ikke. Avventende.

Store Store skiftningerskiftninger i atferd / tanker og i atferd / tanker og uttrykk for motivasjon.uttrykk for motivasjon.


Etter ein rangel (Jacob Sande)Etter ein rangel (Jacob Sande)

I morgon vil eg byrja eit nytt og betre liv, trur eg.I morgon vil eg byrja eit nytt og betre liv, trur eg.

Eg skal aldri gå på fylla meir og skjera folk med Eg skal aldri gå på fylla meir og skjera folk med kniv, trur eg.kniv, trur eg.

(…)(…)

Ja, i morgon skal eg byrja på den gode veg, som Ja, i morgon skal eg byrja på den gode veg, som sagt, trur eg, taka striden upp mot kjøtet og sagt, trur eg, taka striden upp mot kjøtet og heile develsmakt, trur eg.heile develsmakt, trur eg.

Men i dag lyt det få vera, for eg er so spøkje Men i dag lyt det få vera, for eg er so spøkje tyrst at eg mest må ha eit ølkrus til å læske tyrst at eg mest må ha eit ølkrus til å læske meg på fyrst, trur eg.meg på fyrst, trur eg.


Feller i overveielsesfasen. Feller i overveielsesfasen. Tankemønstre som låser overveieren Tankemønstre som låser overveieren fast i sin atferd og stopper opp.fast i sin atferd og stopper opp. Søken etter 100% sikkerhetSøken etter 100% sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket (Når Venter på det magiske øyeblikket (Når

ferien er over ..)ferien er over ..) Ønsketenkning (drikke som andre folk..)Ønsketenkning (drikke som andre folk..) For tidlig handling (slutter hver For tidlig handling (slutter hver

nyttårsaften, begynner igjen dagen nyttårsaften, begynner igjen dagen etter ..)etter ..)

VALGFASENVALGFASEN En forpliktende beslutning om endring i nær En forpliktende beslutning om endring i nær

fremtid. (”skifter gir”, fra tanke til handling)fremtid. (”skifter gir”, fra tanke til handling) Fastsetter dato eller tidsfrist for når Fastsetter dato eller tidsfrist for når

forandringen skal begynneforandringen skal begynne Små atferdseksperimentSmå atferdseksperiment Aktiverer personlige ressurser og søker etter Aktiverer personlige ressurser og søker etter

fremgangsmåter, hjelpemidler og støtte hos fremgangsmåter, hjelpemidler og støtte hos andre.andre.

Mer mottakelig for rådMer mottakelig for råd Denne fasen er av kort varighetDenne fasen er av kort varighet

VALGFASENVALGFASEN HJELP TIL Å FREMME BESLUTNING OM HJELP TIL Å FREMME BESLUTNING OM

ENDRING:ENDRING: Stor oppsummering – rekapitulering av Stor oppsummering – rekapitulering av

statusstatus NøkkelspørsmålNøkkelspørsmål Tilbud om råd/veiledningTilbud om råd/veiledning Skriftlig plan for endringSkriftlig plan for endring Oppsummere grunner for endring & plan Oppsummere grunner for endring & plan

for endringfor endring Få bekreftelseFå bekreftelse

VALGFASENVALGFASEN ENDRINGSPLANENDRINGSPLAN

Endringer jeg vil gjøre:Endringer jeg vil gjøre: De viktigste grunnene til å gjøre dette:De viktigste grunnene til å gjøre dette: Følgende skritt planlegger jeg å ta:Følgende skritt planlegger jeg å ta: Andre personer kan hjelpe meg på Andre personer kan hjelpe meg på

følgende måter:følgende måter: Jeg vil kunne vite at planen min virker Jeg vil kunne vite at planen min virker

dersom:dersom: Noe som kan skape vanskeligheter for Noe som kan skape vanskeligheter for

meg er :meg er :

HANDLINGSFASENHANDLINGSFASEN

En positiv og optimistisk faseEn positiv og optimistisk fase Endringen er synlig for andre først i Endringen er synlig for andre først i

denne fasendenne fasen Opphør eller reduksjon i den negative Opphør eller reduksjon i den negative

atferdenatferden Aktiv bruk av mestringsstrategierAktiv bruk av mestringsstrategier

TankemessigeTankemessige AtferdsmessigeAtferdsmessige Positiv forsterkningPositiv forsterkning

Positive tilbakemeldinger fra andrePositive tilbakemeldinger fra andre

HANDLINGSFASENHANDLINGSFASEN

Betydningen av Betydningen av mestringstillitmestringstillit

(self-efficacy). (self-efficacy).

Tiltro til egen mestringsevne har innflytelse på Tiltro til egen mestringsevne har innflytelse på en rekke aspekter ved endring:en rekke aspekter ved endring: Hvorvidt en person i det hele tatt vil forsøke seg Hvorvidt en person i det hele tatt vil forsøke seg

på endringpå endring Hvorvidt endringsforsøket lykkesHvorvidt endringsforsøket lykkes I hvilken grad man er utholdende når man møter I hvilken grad man er utholdende når man møter

motgangmotgang

Fortsatt ambivalensFortsatt ambivalens

HANDLINGSFASENHANDLINGSFASEN Feller i handlingsfasenFeller i handlingsfasen

For dårlig forberedelse og planleggingFor dårlig forberedelse og planlegging Mangelfull eller for liten variasjon i Mangelfull eller for liten variasjon i

mestringsstrategiene.mestringsstrategiene. For liten investering i endringeneFor liten investering i endringene Gjentar mestringsstrategier som en Gjentar mestringsstrategier som en

tidligere ikke har lykkes medtidligere ikke har lykkes med Overordnet mål i denne og neste fase: Å Overordnet mål i denne og neste fase: Å

automatisere endringene – at de blir automatisere endringene – at de blir naturlige og en del av klientens vanlige liv.naturlige og en del av klientens vanlige liv.

VEDLIKEHOLDSFASENVEDLIKEHOLDSFASEN Iverksatt handling er ikke fullført eller varig Iverksatt handling er ikke fullført eller varig

handling. handling. KonsolideringKonsolidering Selv med positive opplevelser av endringen, Selv med positive opplevelser av endringen,

er det ikke bare medvinder det ikke bare medvind Konstant kamp mot risikosituasjoner, impulser Konstant kamp mot risikosituasjoner, impulser

og fristelser. og fristelser. Vedlikehold av motivasjonVedlikehold av motivasjon Hindre tilbakefall. Hindre tilbakefall. Dette krever utholdenhet, Dette krever utholdenhet,

oppmerksomhet og tro på langsiktige oppmerksomhet og tro på langsiktige resultater.resultater.

Lære av tilbakefalleneLære av tilbakefallene LivsstilsendringLivsstilsendring

TILBAKEFALLTILBAKEFALL Tilbakefall er vanlig i forbindelse med Tilbakefall er vanlig i forbindelse med

endringsforsøkendringsforsøk Over 80 % av de som forsøker å slutte å Over 80 % av de som forsøker å slutte å

røyke, begynner igjen i løpet av et par røyke, begynner igjen i løpet av et par månedermåneder

I gjennomsnitt tar det fem alvorlige I gjennomsnitt tar det fem alvorlige sluttforsøk før man klarer å slutte for sluttforsøk før man klarer å slutte for godt.godt.

Størst fare for tilbakefall i den første tiden Størst fare for tilbakefall i den første tiden etter iverksettelse av endringen.etter iverksettelse av endringen.

TILBAKEFALLTILBAKEFALL Motløsheten kan melde seg – endring Motløsheten kan melde seg – endring

krever aktiv innsats og mye arbeid over krever aktiv innsats og mye arbeid over lang tidlang tid

Risikotanker; var endringen faktisk Risikotanker; var endringen faktisk nødvendig ? Ønskelig ?nødvendig ? Ønskelig ?

Behov for å møte disse tankene på en Behov for å møte disse tankene på en fornuftig og avvæpnende måte, som fornuftig og avvæpnende måte, som gjør at endringen fortsettergjør at endringen fortsetter

Tilbakefall kan både forebygges, Tilbakefall kan både forebygges, begrenses og mestres.begrenses og mestres.

ENDRINGSARBEIDENDRINGSARBEID Endring foregår på to planEndring foregår på to plan

•Det tankemessige Det tankemessige •Det handlingsmessigeDet handlingsmessige

Endring blir stadig mer omfattende Endring blir stadig mer omfattende utover i endringsprosessenutover i endringsprosessen• Bygge motivasjon og utforske ambivalensBygge motivasjon og utforske ambivalens• Motivasjonen må stadig fornyes utover i Motivasjonen må stadig fornyes utover i

endringsprosessen, bl.a i lys av tilbakevendende endringsprosessen, bl.a i lys av tilbakevendende ambivalensambivalens

• Bevisstgjøring - en ”følgesvenn” fra begynnelse Bevisstgjøring - en ”følgesvenn” fra begynnelse til slutttil slutt

• Igangsetting av endring (mer avgrenset)Igangsetting av endring (mer avgrenset)

FORPLIKTENDE BESLUTNINGERFORPLIKTENDE BESLUTNINGER

TidspunktTidspunkt ViktighetViktighet PrioriteringPrioritering PlanleggingPlanlegging Innstilling til å være utholdendeInnstilling til å være utholdende

En grunn til at beslutninger mangler En grunn til at beslutninger mangler bindende tyngde, er utilstrekkelig bindende tyngde, er utilstrekkelig bearbeidet bearbeidet ambivalensambivalens

ET GODT MÅL ER S-M-A-R-TET GODT MÅL ER S-M-A-R-T

SS – for spesifikt – for spesifikt M – for målbartM – for målbartA A – for akseptabelt– for akseptabeltR –R – for realistisk for realistiskT T – for tidfestet– for tidfestet

MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller W & Rollnick)(Miller W & Rollnick)

Rasjonale:Rasjonale: Utvikle autonomi og individuasjon – krever Utvikle autonomi og individuasjon – krever

utforsking. Ambivalens er vanlig.utforsking. Ambivalens er vanlig. Krever en terapeutisk stil som er respektfull og Krever en terapeutisk stil som er respektfull og

avvæpnende, anerkjenner valg og ambivalens avvæpnende, anerkjenner valg og ambivalens og der en ”jobber” og der en ”jobber” med med motstanden, ikke mot.motstanden, ikke mot.

Ansvar for endring er klart definertAnsvar for endring er klart definert Vektlegger fleksibilitet og valg (egne mål)Vektlegger fleksibilitet og valg (egne mål)

• Tidlig intervensjonTidlig intervensjon• BehandlingBehandling• Skadereduserende tilnærming Skadereduserende tilnærming


KLINISKE HENSYNKLINISKE HENSYN Skille egen rolle (hjelper) fra andre Skille egen rolle (hjelper) fra andre

voksenrollervoksenroller Kontrakt (implisitt). Avklare motstridende Kontrakt (implisitt). Avklare motstridende

mål – være åpen og utforskende; er det mål – være åpen og utforskende; er det grunnlag for noe felles ?grunnlag for noe felles ?

Forsiktig og utprøvende tilnærmingForsiktig og utprøvende tilnærming FeedbackFeedback gitt med varme og på en ikke gitt med varme og på en ikke

dømmende måte – heller enn å reflektere dømmende måte – heller enn å reflektere motstandmotstand


KLINISKE HENSYNKLINISKE HENSYN Når selv åpne spørsmål besvares med ”vet Når selv åpne spørsmål besvares med ”vet

ikke”: ikke”: Vær forberedt på å bevege deg Vær forberedt på å bevege deg med med denne denne

formen for motstandformen for motstand Skape struktur ved å informereSkape struktur ved å informere Ja / nei svar – gir retning på samtalenJa / nei svar – gir retning på samtalen

Utforsk og støtt personlige mål, selv om de Utforsk og støtt personlige mål, selv om de er perifere eller motsatt av formålet ved er perifere eller motsatt av formålet ved intervensjonen. intervensjonen.

Bruke et ikke dømmende språk;Bruke et ikke dømmende språk; ditt valg, din ditt valg, din atferd, din risiko – heller enn problematferd, din risiko – heller enn problem

OPPSUMMERINGOPPSUMMERING

Motiverende tilnærming kan benyttes Motiverende tilnærming kan benyttes ved alle behandlingsstadier og ved alle behandlingsstadier og innenfor rammen av ulike innenfor rammen av ulike terapeutiske modellerterapeutiske modeller

Documents

MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009