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�11/03/2015
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Medicação Pré-Anestésica
Introdução
“Medicação pré-anestésica é todo agente que é administrado antes da indução anestésica com a finalidade de facilitar o manuseio do animal, reduzir reações indesejáveis causadas pelos
anestésicos aumentando, assim, a segurança do
ato anestésico”
�Primeira etapa de uma anestesia
�Pode apresentar grande repercussão nas demais etapas
Objetivos
• Acalmar o paciente• Reduzir a ansiedade• Facilitar o manuseio e preparo do animal para cirurgia▫ Realização de tricotomia
▫ Acesso venoso
• Proporcionar analgesia pré, trans e pós-operatória• Permitir a realização de técnicas de anestesia local
Objetivos
• Prevenir o vômito durante a indução e manutenção da anestesia
• Induzir o vômito antes de submeter o animal à indução anestésica
• Reduzir salivação e secreções nas vias aéreas• Potencializar a ação e diminuir as doses dos anestésicos injetáveis e inalatórios
• Promover indução e recuperação suaves
Grupos Farmacológicos
• Fenotiazínicos• Agonistas alfa-2 adrenérgicos• Benzodiazepínicos• Opioides • Anticolinérgicos
�Nenhum grupo isoladamente proporciona todos os objetivos da MPA
�Utilização de associações
Fenotiazínicos
• Um dos grupos farmacológicos mais empregados como MPA em cães e gatos
• No passado, denominados “tranquilizantes maiores”
• Atualmente classificados como tranquilizantes ou sedativos
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Fenotiazínicos
Efeitos desejáveis
• Sedação leve à moderada▫ Mais evidente em cães do que em gatos
• Reduzem em aproximadamente 30-40% a dose dos anestésicos injetáveis e inalatórios
• Ação anti-emética• Efeito antiarritmogênico
Fenotiazínicos: sedação em cães x gatos
(Fonte: Monteiro et al., 2008)
Fenotiazínicos
Desvantagens / efeitos adversos
Cardiovasculares
• Vasodilatação e diminuição da pressão arterial (antagonismo α1)
• Geralmente hipotensão não acontece em animais hígidos conscientes
• Pode potencializar o efeito de outros anestésicos vasodilatadores
• Efeitos indiretos sobre a frequência cardíaca
Fenotiazínicos
Desvantagens / efeitos adversos
Respiratórios
• Redução na frequência respiratória• Sem alteração nos gases sanguíneos
Outros
• Não são analgésicos• Efeito muito acentuado em raças braquicefálicas• Redução do limiar convulsivo (contestável)
Fenotiazínicos
Uso clínico
Isoladamente
• Tranquilização em animais hígidos sem dor▫ Transporte
▫ Exames semiológicos / diagnósticos
Associados a um opioide
• MPA em animais hígidos com dor ou que serão submetidos a cirurgias
Fenotiazínicos
Contra-indicaçõesAbsolutas• Situações associadas à redução na pressão arterial
▫ Desidratação ▫ Hemorragia moderada à intensa▫ Choque
Relativas• Braquicefálicos (dose reduzida)
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Fenotiazínicos
Fármacos
Acepromazina 0,2%
• Dose: 0,02-0,1 mg/kg IV, IM, SC • Duração : 4 a 8 horas
Menos usados:Clorpromazina: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM (0,5%)Levomepromazina: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM (0,5%)• Duração: até 4 horas
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
• Grupo farmacológico que causa sedação de grau mais acentuado em cães, gatos, equinos e ruminantes
• Historicamente denominados “sedativos”
• Muito utilizados na América do Norte e Europa
• Menos empregados no Brasil como MPA (em cães e gatos)
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Efeitos desejáveis• Sedação muito pronunciada (dose-dependente)
▫ Evidente em cães, gatos, equinos e ruminantes
• Analgesia dose-dependente (modulação) • Miorrelaxamento• Diminuem acentuadamente as doses dos anestésicos injetáveis e inalatórios (até 90%)
• Possuem antagonista: ioimbina e atipamezole
Agonistas alfa-2 adrenérgicos : sedação em cães x gatos
(Fonte: Monteiro et al., 2008)
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Desvantagens / efeitos adversosCardiovasculares• Hipertensão transitória
▫ Primeiros 5-10 minutos▫ Mais comum após administração IV
• Normo ou hipotensão após fase inicial• Bradicardia sinusal▫ Redução acentuada do débito cardíaco
• Bloqueio atrioventricular de 1o e 2o graus
Efeito periférico
Efeito central
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Desvantagens / efeitos adversosRespiratórios• Redução da frequência respiratória sem alteração nos gases sanguíneos
Outros• Vômito• Diurese (hiperglicemia e redução na vasopressina)
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Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Uso clínico
• Contenção química de animais agressivos• Como MPA em animais hígidos submetidos a procedimentos cirúrgicos▫ Isoladamente
▫ Associados a um opioide
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Contra-indicações absolutas
• Desidratação • Hemorragia • Choque • Histórico ou sinais clínicos de cardiopatias• Pacientes de alto risco / debilitados• Situações em que o vômito é contra-indicado
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Fármacos
Xilazina 2%• Seletividade α2/α1: 160/1• Dose em cães/gatos/equinos:
▫ Isoladamente: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM▫ Associada a opioide: 0,2 a 0,5 mg/kg IV, IM
• Duração: 30-60 minutos
�Efeito analgésico tem metade da duração do efeito sedativo
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Fármacos
Medetomidina 1 mg/mL• Seletividade α2/α1: 1620/1• Dose isoladamente:
▫ Cães: 10-20 µg/kg IM▫ Gatos: 20-40 µg/kg IM
• Associada a opioide▫ Cães: 5-10 µg/kg IM▫ Gatos: 10-20 µg/kg IM
• Duração: 1 a 2 horas
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Fármacos
Dexmedetomidina 0,1 ou 0,5 mg/mL• Características similares à medetomidina• Dose em cães e gatos: metade da medetomidina• Disponível no Brasil apenas para uso médico
Agonistas Alfa-2 adrenérgicos
Fármacos
Outros• Detomidina e romifidina
▫ Uso pouco frequente em cães e gatos▫ Dose de detomidina em equinos� 10 a 20 µg/kg IV
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Antagonistas Alfa-2 adrenérgicosFármacos
Atipamezole 5 mg/mL• Indicado como antagonista da medetomidina ou
dexmedetomidina• Dose (IM):
▫ Cães: 4 a 6 vezes a dose de medetomidina▫ Gatos: 2 a 4 vezes a dose de medetomidina
Ioimbina• Indicada como antagonista da xilazina• Dose (IV, IM):
▫ Cães: 1/10 da dose de xilazina▫ Gatos: ½ da dose de xilazina
Antagonismo após atipamezole
(Fonte: Arquivo pessoal)
Benzodiazepínicos
• Historicamente denominados “tranquilizantes menores”
• Efeito sedativo muito discreto em cães e gatos
• Utilizados quando os fenotiazínicos e agonistas alfa-2 adrenérgicos são contra-indicados
Benzodiazepínicos
Efeitos desejáveis• Tranquilizacão leve • Relaxamento muscular• Potencialização de agentes anestésicos injetáveis e inalatórios (similar a dos fenotiazínicos)
• Efeito anticonvulsivante• Possuem antagonista: flumazenil• Podem ser administrados em animais de alto risco
Benzodiazepínicos
Desvantagens / efeitos adversos
• Em animais hígidos, podem causar agitação (isoladamente ou associados a um opioide)
• Não são analgésicos
Benzodiazepínicos
Uso clínico
• Tranquilização / MPA de animais debilitados ▫ Associados a um opioide
• Na indução anestésica, associados a anestésicos injetáveis (principalmente dissociativos)
• Como anticonvulsivantes
Contra-Indicações
• Não devem ser administrados isoladamente em animais hígidos
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Benzodiazepínicos
Fármacos
Diazepam 0,5%
• Dose: 0,1-0,5 mg/kg IV, IM • Por via IM: irritante e absorção variável• Duração: 1 a 2 horas
Midazolam 0,1% e 0,5%
• Dose: 0,1-0,5 mg/kg IV, IM• Duração: 1 a 2 horas
Agitação em cão após midazolam + morfina
(Fonte: Arquivo pessoal)
Antagonista dos benzodiazepínicos
Flumazenil 0,1 mg/mL
• Intoxicação / sobredose de benzodiazepínicos• Recuperação prolongada após anestesia com benzodiazepínicos como parte da técnica anestésica
• Reversão de efeitos comportamentais indesejados (agitação)
• Dose:▫ 1/26 da dose de diazepam IV
▫ 1/13 da dose de midazolam IV
Analgésicos opioides
• Fármacos quimicamente relacionados aos alcaloides naturais do ópio (opiáceos: morfina e codeína)
• Efeito predominantemente analgésico• Fármacos mais eficientes no tratamentos da dor
▫ Trauma agudo
▫ Procedimentos cirúrgicos
Analgésicos opioides
Receptores opioides e mecanismo de ação
• Receptores específicos (opioides endógenos)▫ mu (µ): principal responsável pelo efeito analgésico e efeitos adversos
▫ Kappa (κ)
▫ Delta (δ)
• Causam analgesia espinhal e supraespinhal
Analgésicos opioides
Classificação quanto à ação
• Agonistas totais / puros: eficácia máxima• Agonistas parciais: eficácia máxima não atingida• Antagonistas: sem atividade intrínseca • Agonistas-antagonistas
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Analgésicos opioides: classificação quanto à ação
Dose
Resposta
Máxim
a%
0
100
Agonista total (morfina)
Agonista parcial (buprenorfina)
Efic
ácia
máxim
a
Efic
ácia
reduzid
a
Analgésicos opioides: classificação quanto à ação
Agonista total (morfina)
Agonista parcial (buprenorfina)
Dose
Resposta
Máxim
a%
0
100
Agonista total (morfina) + antagonista (naloxona)
Analgésicos opioides
Classificação quanto à duração do efeito
• Ultra-curta duração: até 20-30 minutos• Curta duração: 1-2 horas• Duração intermediária: 2-4 horas• Duração longa: > 4 horas
Analgésicos opioides
Classificação quanto à duração do efeito
Ultra-curta Curta Intermediária Longa
Fentanil Meperidina Morfina Tramadol
Remifentanil Metadona Buprenorfina
Alfentanil Butorfanol
Sufentanil
Analgésicos opioides
Efeitos desejáveis
• Analgesia • Sedação (cães) • Reduzem as doses de anestésicos injetáveis e inalatórios
• Podem ser administrados em pacientes de alto risco / debilitados
Analgésicos opioides
Desvantagens / efeitos adversos
Sistema Nervoso Central• Excitação em gatos e equinos
▫ Mais frequente quando usados isoladamente▫ Menos provável� Associados a tranquilizantes / sedativos� Presença de dor� Animais debilitados
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Analgésicos opioides
Desvantagens / efeitos adversos
Cardiovasculares• Diminuição na FC
▫ Intensidade depende da dose e fármacos associados
• Liberação de histamina▫ Diminuição da pressão arterial▫ Morfina e meperidina IV
Analgésicos opioides
Desvantagens / efeitos adversos
Respiratórios
• Depressão respiratória dose-dependente▫ Mais comum quando associados a anestésicos gerais
▫ Improvável na presença de dor
• Cães podem apresentar taquipneia▫ Mais frequente quando administrados isoladamente
Analgésicos opioides
Desvantagens / efeitos adversos
Trato digestório
• Vômito▫ Mais frequente com a morfina em cães
▫ Menos provável na presença de dor
• Defecação seguida de constipação
Analgésicos opioides
Desvantagens / efeitos adversos
Outros
• Miose em cães• Midríase em gatos• Oligúria (metadona, remifentanil)
Analgésicos opioides
Uso clínico
Isoladamente
• MPA de animais debilitados / risco aumentadoAssociados a um tranquilizante / sedativo
• MPA em animais hígidos que necessitam sedação e analgesia
�Como regra geral, as doses de opioides em gatos e equinossão menores do que em cães
Analgésicos opioides
Uso clínico
Escolha do fármaco deve ser baseada em:
• Severidade da dor▫ Dor intensa: agonistas totais µ
▫ Dor leve / moderada: agonistas totais ou parcias µ, agonistas κ
• Duração do efeito analgésico• Intensidade do efeito sedativo
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Analgésicos opioides
Contra-indicações relativas
• Situações em que o vômito é contra-indicado (morfina)
• Procedimentos oftálmicos que requerem midríase
Opioides agonistas totais µ
Morfina 1%
• Duração intermediária• Analgesia pré, trans e pós-operatória• Vômito em aproximadamente 75% dos cães• Liberação de histamina (IV)• Dose
▫ Cão: 0,1-0,5 mg/kg (IV); 0,3-1,0 mg/kg (IM, SC)
▫ Gato: 0,05-0,2 mg/kg (IM, SC)
Opioides agonistas totais µ
Metadona 1%
• Duração intermediária• Analgesia pré, trans e pós-operatória• Baixo potencial para vômito e liberação de histamina• Efeito sedativo acentuado quando associada a um tranquilizante / sedativo
• Antagonista de receptores NMDA• Dose
▫ Cão: 0,1-0,5 mg/kg (IM, SC)
▫ Gato: 0,1-0,3 mg/kg (IM, SC)
Opioides agonistas totais µ
Meperidina 5% (petidina)
• Duração curta• Analgesia pré-operatória• Baixo potencial para vômito• Alto potencial para liberação de histamina• Ação anti-muscarínica discreta• Dose
▫ Cão/gato: 3-5 mg/kg (IM, SC)
Opioides agonistas totais µ
Fentanil 0,05 mg/mL
• Duração ultra-curta• Único entre os opioides de ultra-curta duração com alguma aplicabilidade na MPA
• Baixo potencial para vômito e liberação de histamina• Duração: 15-30 minutos• Dose:
▫ Cão: 2-10 µg/kg (IV)
▫ Gato: 1-5 µg/kg (IV)
Opioides agonistas totais κ
Butorfanol 1%
• Duração intermediária• Agonista κ / antagonista µ• Menor intensidade de efeitos cardiovasculares e respiratórios
• Analgesia pré, trans e pós-operatória (inferior aos agonistas totais µ)
• Baixo potencial para vômito e liberação de histamina• Efeito sedativo semelhante à morfina e meperidina• Dose
▫ Cão/gato: 0,1-0,4 mg/kg (IV, IM, SC)
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Opioides de ação mista
Tramadol 50 mg/mL
• Agonista com fraca afinidade µ• Inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina• Analgesia inferior aos agonistas totais µ• Fraca sedação• Baixa incidência de efeitos adversos• Longa duração: 6-8 horas (usado com maior frequência para analgesia pós-operatória)
• Dose (cão/gato): ▫ 2-5 mg/kg IV, IM, SC, Oral
Neuroleptoanalgesia
• Associação de um tranquilizante / sedativo a um analgésico opioide▫ Fenotiazínico + opioide
▫ Agonista alfa-2 + opioide
▫ Benzodiazepínico + opioide
• Vantagens▫ Efeitos sedativo e analgésico intensificados
▫ Utilização de doses menores
▫ Efeitos adversos são similares aos de cada classe isoladamente
Fenotiazínicos + opioides em cães
Basal 5 15 30 45 60 75 900
1
2
3Acepromazina 0,1 mg/kgAcepromazina 0,05 mg/kg + Metadona 0,5 mg/kg
Tempo (min)
Se
da
çã
o
Sedação Moderada
Sedação Leve
(Fonte: Monteiro et al., 2008)
Fenotiazínicos + opioides em cães
(Fonte: Arquivo pessoal)
Fenotiazínicos + opioides em cães
(Fonte: Arquivo pessoal)
Fenotiazínicos + opioides em cães
(Fonte: Arquivo pessoal)
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Agonistas alfa-2 + opioides em gato
(Fonte: Arquivo pessoal)
Anticolinérgicos
• Não apresentam efeito sedativo nem analgésico• São antagonistas de receptores muscarínicos (parassimpatolíticos)
• Empregados no tratamento ou prevenção da bradicardia em cães e gatos
• Historicamente administrados em associação aos agonistas alfa-2 na MPA
• Atualmente pouco utilizados na MPA
Anticolinérgicos
Uso clínico
Pacientes com bradiarritmias pré-existentes
• Bloqueio atrioventricular• Bloqueio sinoatrial
Anticolinérgicos
Uso clínico
Para prevenir a bradicardia associada a procedimentos cirúrgicos específicos
• Cirurgias intraoculares• Cirurgias torácicas• Cirurgias em região cervical• Cirurgias abdominais com tração visceral acentuada
Anticolinérgicos
Uso clínico
Para prevenir a bradicardia associada aos agonistas alfa-2
• Atenuam a redução no débito cardíaco• Fase hipertensiva é intensificada e prolongada• Aumentam o trabalho cardíaco • Não mais recomendados com essa finalidade• Bradicardia por agonistas alfa-2 com risco de morte devem ser tratadas com o antagonista
Anticolinérgicos
Uso clínico
Para prevenir a bradicardia associada aos opioides
• Atenuam a redução no débito cardíaco• Não associados à hipertensão• Recomendados em caso de bradicardia grave, especialmente associada à hipotensão arterial
• Podem ser administrados antes ou após o opioide
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Anticolinérgicos
Contra-indicações relativas
• Animais portadores de cardiopatias
Outros efeitos• Reduzem salivação• Midríase
Anticolinérgicos
Fármacos
Atropina
• Dose (cão/gato): 0,02-0,04 mg/kg IV, IM, SC• Duração: 30-60 minutos
Outros
• Escopolamina: pouco usada em cães e gatos. Mais empregada em equinos
• Glicopirrolato: não disponível no Brasil
Considerações finais
• Nenhuma classe apresenta todas as característicasde um fármaco ideal para MPA
• A associação de fármacos pode ser indicada paraproporcionar resultados mais satisfatórios
• Não existe técnica anestésica de eficácia universal.A MPA deve ser escolhida baseado na condiçãofísica do paciente e no procedimento a serrealizado.
Bibliografia ComplementarLivros• CORTOPASSI, S. R. G.; FANTONI, D. T. Medicação Pré-anestésica. In:
FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. (Eds). Anestesia em Cães e Gatos.2a ed. São Paulo: Editora Roca, 2009. p. 151-158.
• FANTONI, D. T.; MASTROCINQUE, S. Fisiopatologia e Controle da Dor.In: FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. (Eds). Anestesia em Cães eGatos. 2a ed. São Paulo: Editora Roca, 2009. p. 323-336.
• LEMKE, K. A. Anticholinergics and Sedatives. In: TRANQUILLI, W. J.;THURMON, J. C.; GRIM, K. A. (Eds.). Lumb & Jone’ VeterinaryAnesthesia and Analgesia. Fourth ed. Ames: Blackwell Publishing,2007. p. 203–239.
• LAMONT, L. A.; MATHEWS, K. A. Opioids, Nonsteroidal Anti-inflamatories, and Analgesic Adjuvants. In: TRANQUILLI, W. J.;THURMON, J. C.; GRIM, K. A. (Eds.). Lumb & Jone’ VeterinaryAnesthesia and Analgesia. Fourth ed. Ames: Blackwell Publishing,2007. p. 241–272.
Bibliografia Complementar
Artigos• MONTEIRO, E. R. et al. Effects of methadone, alone or in combination
with acepromazine or xylazine, on sedation and physiologic values indogs. Veterinary anaesthesia and analgesia, v. 35, n. 6, p. 519–27,nov. 2008.
• MONTEIRO, E. et al. Efeitos sedativo e cardiorrespiratório daadministração da metadona, isoladamente ou em associação àacepromazina ou xilazina, em gatos. Brazilian journal of veterinaryresearch and animal science, v. 45, n. 4, p. 289–297, 2008.