MuestraGuiaPie2012

3TRATAMIENTO INTEGRAL AVANZADO DE LA LCERA DEL PIE DIABTICO

NDICE

Flujograma 4

Recomendaciones Clave 5

1. INTRODUCCIN 7

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 71.2 Alcance de la gua 15 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 15 Usuarios a los que est dirigida la gua 151.3 Declaracin de intencin 15

2. OBJETIVOS 16

3. RECOMENDACIONES 17

3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua 173.2 Prevencin primaria y sospecha diagnstica 173.3 Confirmacin diagnstica 213.4 Tratamiento 27 Tratamiento mdico 27 Manejo de enfermera 353.5 Manejo de rehabilitacin 120

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 131

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la 131 implementacin de las recomendaciones 4.2 Diseminacin 1314.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua 131

5. DESARROLLO DE LA GUIA 133

5.1 Grupo de trabajo 1335.2 Declaracin de conflictos de inters 1345.3 Revisin sistemtica de la literatura 1345.4 Formulacin de las recomendaciones 1345.5 Validacin de la gua 1345.6 Vigencia y actualizacin de la gua 134

ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS 135

ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN 137

ANEXO 3: TECNICA APLICACIN MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN DE 5.07 - 10G 139

4 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON LCERA DE PIE DIABETICO

PACIENTE DIABTICO CON LESIN ENTRE EL TOBILLO Y LOS ORTEJOS, CONSULTA EN EL SERVICIO DE SALUD

EVALUACIN MDICO / ENFERMERA

DIAGNSTICO DE UPD

CON PULSO PEDIO TIBIAL, PIEL TIBIA, LCERA CON

ESFACELO

SIN PULSO PEDIO/TIBIAL, PIEL TIBIA, LCERA CON BORDES NECRTICOS

SIN PULSOS, PIEL FRA, ORTEJO/S NECRTICOS

PIE NEURO-ISQUMICOPIE NEUROPTICO PIE ISQUMICO

ATENCIN PRIMARIA

ATENCIN TERCIARIA

ATENCIN TERCIARIA

ATENCIN SECUNDARIA

GRADO 3 CON OSTIOMELITIS

DERIVACIN A MDICO GENERAL DESDE EL GRADO 2 CON

INFECCIN

CURACIN AVANZADA MS TERAPIAS

COMPLEMENTARIAS

CURACIN TRADICIONAL

CURACIN AVANZADA POR

ENFERMERA

DERIVACIN A ESPECIALISTA

DERIVACIN A ESPECIALISTA

Instituto Nacional de Heridas


3TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LCERAS EN EL PIE DIABTICO.

NEUROPTICA NEUROISQUMICA ISQUMICA

SENSIBILIDAD Afectada Afectada Intacta

LOCALIZACIN Areas de impresin digital

Perifrica (cantos del pie, interdigital, taln)

Perifrica (pulpejo, ortejos,antepie)

PIEL PERILESIONAL Hiperqueratosis Sana o frgil a plano

Frgil a plano/cianosis

LECHO Tejido granulacin/esfacelo

Esfacelo/plido Plido/necrtico

COLORACIN Normal/hiperemia

Palidez/cianosis Palidez/cianosis

TEMPERATURA Normal Normal o disminuida

Disminuida

RASPADO Sangra No sangra o muy leve

No sangra/muy leve

DOLOR No No S

PULSOS Conservados Ausentes Ausentes

REVASCULARIZACIN No necesaria Como la isqumica Necesaria

CONUEI. Documento de Consenso. Conferencia Nacional de Consenso sobre lceras de la Extremidad Infe-rior. EdikaMed, S.L. 2009. Pg. 100.


3De todas ellas, en el caso de las lceras del pie diabtico se recomiendan la duchotera-pia y lavado con jeringa con aguja, cuyas presiones oscilan entre 1 a 4 kg/cm, pre-siones efectivas y seguras para no destruir las clulas en reproduccin.125

Qu es la duchoterapia?

Es la tcnica de eleccin frente a lceras de pi diabtico Grados III, IV y V, ya que no daa el tejido en reproduccin porque la presin que se alcanza no sobrepasa los 3 kg/cm. Recordar que sobre 4 kg/cm hay destruccin celular.(123)

TcnicaExisten varias formas de realizar la ducho-terapia. Una de ellas es usar una ducha de poliuretano con una bajada conectada a un matraz de suero, regulando la cantidad a utilizar con la llave de paso. En algunos centros de salud se utilizan las duchas tradi-cionales instaladas en los baos, efectuan-do la duchoterapia con agua potable y a continuacin tcnica asptica con solucin fisiolgica. Esta modalidad se usa cada vez ms en los servicios de emergencias o consultorios por las malas condiciones higinicas en que ingresan los pacientes. Hasta el momento no se han reportado in-fecciones por el uso de agua potable. Una manera sencilla y de bajo costo de fabri-car una duchoterapia artesanal, es utilizar un matraz rgido de solucin fisiolgica al que se le realizan 20 a 30 orificios con una aguja nmero 19 o 21, previa desinfeccin con alcohol, Fig. 22.

En el mercado chileno tambin existen ro-ciadores para efectuar esta tcnica, aun-que son de ms alto costo, Fig. 23.

En qu consiste el lavado con jeringa y aguja?

Se utiliza en lceras de pie diabtico Gra-dos I y II. El ideal es utilizar una jeringa de 20 o 35 cc y una aguja N 19, que entre-gan una presin de 2 kg/cm. Este nivel de presin permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de granulacin. (123)

125 Rodeheaver GT. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection.En: Krasner D, GTRRGS. Chronic Wound Care. Wayne:Health Management;2001.

Figura 22

Figura 23


3Recomendaciones Clnicas*

Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel circundante a la lcera est normal o macerada, ste no debe sobrepasar los bordes, pero si la piel est descamada, debe sobrepasarlos 2 a 3 cm.

Al utilizar hidrogel en lmina se debe retirar la pelcula de polietileno gruesa y dejar esta cara del apsito en contac-to con la lcera.

Al manipular el hidrogel el ideal es uti-lizar pinzas para que el apsito no se adhiera a los guantes.

Si se va a recortar el hidrogel en lmi-na, realizar el corte antes de retirar el polietileno grueso.

El ideal es que las sustancias absorben-tes que contiene el hidrogel sean de al-ginato o carboximetilcelulosa.

Si el paciente presenta dolor tipo que-madura en la lesin al aplicarle el hidro-gel, ste se debe retirar de inmediato, lavar la lcera con solucin fisiolgica fra y cambiar a un hidrogel de otra marca. Se ha observado que un nme-ro importante de pacientes presenta alergia a los almidones que contienen algunos hidrogeles.

Al usar hidrogel en gel debe elegirse envases con poco gramaje (1530 gr) para que sean utilizados por una sola vez, por el alto riesgo de contamina-cin.

Existen hidrogeles amorfos que contie-nen polihexanida con betana, los que son ideales para lceras de pie diabti-co con riesgo de infeccin.

Cuando la piel periulceral est muy seca, se pueden utilizar los hidrogeles para lubricar.

El apsito debe cambiarse si la canti-dad de exudado resulta excesiva.

* Experiencia Clnica, Instituto Nacional de Heridas, Chile, 2005-2012.

Qu son los alginatos y para qu sirven?.

Son polisacridos naturales biodegrada-bles de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del cido algnico (provenientes de las algas marinas). Aunque se les cono-ce normalmente como alginato de calcio, todos estn compuestos de iones de sodio y de calcio en distintas proporciones. Es-tos apsitos se encuentran en lminas y en mechas.(117) Estn indicados para absorber exudados moderados a abundantes y para la hemostasia de sangramientos en napa, por lo que son muy tiles en las primeras 24 horas post desbridamiento quirrgico, ya sea en pabelln o sala de procedimien-to.

En lceras sin exudado o exudado escaso estn contraindicados porque favorecen la desecacin del lecho de la lcera.

Cmo se aplican los alginatos?.

En lceras planas se utilizan lminas, Fig. 50, las que deben sobresalir 2 a 3 cm. del

Figura 50


3

ALGORITMOS DE ELECCIN DE APSITOS

3 DAS 3 DAS 5 DAS 2 A 3 DAS3 A 4 DAS 7 DAS

CON TEJIDO DE GRANULACIN Y EXUDADO ESCASO

HIDROGEL AMORFO + TULL O TRANSPARENTES NO

ADHESIVOS HIDROGEL EN LMINA

HIDROCOLOIDE ESTNDAR

TULL NATURAL O SINTTICO

COLGENO O INHIBIDORES DE LA METALOPROTEASA

TRANSPARENTES NO ADHESIVOS

TULL DE SILICONA

CON TEJIDO DE GRANULACIN Y

EXUDADO MODERADO A ABUNDANTE

ALGINATO O ESPUMAHIDROFILICA NO

ADHESIVA

APSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL

PIE DIABTICO GRADO 1 LCERA SUPERFICIAL SIN INFECCIN

Aps

ito P

rimar

ioAp

sito

Se

cund

ario

Frec

uenc

ia

de c

urac

in

Los apsitos de colgenos y los inhibidores de la metaloproteasa se deben aplicar con tull o transparentes no adhesivos como secundarios, previo al apsito tradicional.

Cuando la lcera presente escaso exudado, se puede hidratar con solucin fisiolgica o hidrogel amorfo, previo al apsito elegido.

NOTAS

E. U Isabel Aburto


3 Plantares: causadas por el aumento de

presiones plantares en combinacin con actividad fsica no interrumpida.

Cuando la piel est daada no debe usarse calzado cerrado sino dispositivos de des-carga hasta el cierre completo de la piel. Es importante destacar que si una lcera no cierra en 8 a 12 semanas, no se est administrando el tratamiento en forma ade-cuada o el paciente no est cumpliendo las indicaciones dadas.

Dispositivos de descarga

Permiten la curacin al impedir que el ex-ceso de presin detenga el flujo sanguneo en cada paso. Se requiere ensear su uso y aadir 2 bastones tipo canadiense para incrementar la descarga de la extremidad afectada y disminuir el riesgo de cadas.

Yeso de contacto total (total contact cast)

Actualmente es el gold estndar en el ma-nejo de las lceras del pie neuroptico. Es una bota de yeso que abarca el pie y la pantorrilla, con alivio en la zona ulce-rada. Permite disminuir las presiones peak en 80-90% mediante un mejor reparto de las cargas en la superficie plantar y hacia la pantorrilla. Requiere de recambio sema-nal y monitorizacin frecuente. Su uso est contraindicado en infeccin profunda y/o gangrena.

Zapato de curacin o medio zapato (healing shoe, half shoe)

Se trata de un calzado para uso temporal que presenta abertura en la zona que se desea descargar. Por ejemplo, si la lcera es de antepie por plantar, esta zona queda-r en el aire, sin apoyo, y se pondr una elevacin a las zonas del mediopi y taln, que sern las que realizarn la carga, Fig. 71.

Charcot restraint orthotic walker: rtesis bivalva de termopstico similar a una bota de contacto total con suela en balancn para permitir mayor facilidad en desplazamientos. Descrita para ser usada en Artropata de Charcot, su utilidad no ha sido demostrada en lceras no relaciona-das con esta complicacin, pero no se des-carta como alternativa, Fig. 72.

Otras opciones son el uso de yesos ms cortos, rtesis de descarga prefabricadas o indicar al paciente reposo estricto (no re-comendado en la mayora de los casos por la posibilidad de desacondicionamiento extremo).

Posterior a la resolucin, nunca el paciente debe volver a utilizar el calzado que usaba previo a la aparicin de la lcera si es que ste tuvo relacin con su gnesis.

Figura 71. Zapato comercial adaptadodurante el tratamiento de la lcera.

Figura 72. Charcot restraint Orthotic Walker (CROW)

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