Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija

5/28/2018 Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija

1/139

UNIVERZITET U BEOGRADU

MEDICINSKI FAKULTET

Nataa Mujovi

POVEZANOST RESPIRATORNE REHABILITACIJE

SA USPEHOM HIRUKOG LEENJA BOLESNIKA

SA HRONINOM OPSTRUKCIJSKOM BOLESTI I

PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA

Doktorska disertacija

Beograd 2013


2/139

UNIVERSITY OF BELGRADE

MEDICAL SCHOOL

Nataa Mujovi

RELATIONSHIPS BETWEEN RESPIRATORY

REHABILITATION SUCCESSFULLY SURGICAL

TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC

OBSTRUCTIVE DISEASESAND PRIMARY LUNG CANCER

Doctoral Dissertation

Belgrade, 2013


3/139

Mentor: Prof dr Dragan Suboti, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Komentor: Prof dr Vladislava Vesovi Poti, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Komisija: Prof dr Ljubica Konstatinovi, Medicinski fakultet Univerzitetau Beogradu

Prof dr Ivana Petroni Markovi, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Prof dr Dragan Mandari, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu


4/139

Zahvaljujem se mom bratu ass dr Neboji Mujovi, to mi je pruao nesebinu pomo i

podrku, i bez koga ova doktorska disertacija nebi ugledala svetlost dana.

Takodje dugujem zahvalnost i dr Dejanu Nikoliu, koji mi je mnogo pomogao i pruio

podrkupri objavljivanju podataka iz ove disertacije.

Zahvaljujem se mojoj porodici na podrci i razumevanju

Beograd, 2013 dr Nataa Mujovi


5/139

POVEZANOST RESPIRATORNE REHABILITACIJE SA USPEHOM HIRUKOG

LEENJA BOLESNIKA SA HRONINOM OPSTRUKCIJSKOM BOLESTI I

PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA

Tokom poslednjih 10 godina, funkcionalna procena prehirurkog leenja karcinoma plua

znaajno se izmenila. Ne samo da su se izmenile granine vrednosti parametara ventilacije u

pogledu bezbedne resekcije, ve su i visoko sofisticirani metodi predvidjanja postoperativne

plune funkcije i procena operativnog rizika postali rutinski postupak Osim toga, samo

ivotno doba vie ne predstavlja kontraindikaciju za hirurko leenje, pa je sve vie starijih

osoba koje nakon prePR imaju mogunost hirukog leenja. Uticaj fizikalne terapije na ishod

resekcije plua je jo uvek kontroverzan. Kako se fizikalna terapija danas ru tinski koristi kod

veine kandidata za hirurko leenje, bez obzira na njihovu spremnost za hirurko leenje,

teko je posebno analizirati specifian doprinos ovog tretmana ishodu hirurkog leenja.

Cilj

Cilj ovog ispitivanja je procena doprinosa fizikalne terapije postoperativnoj plunoj funkciji i

podnoenju napora kod pacijenata sa HOBP podvrgnutih hirurkom leenju karcinoma plua,

a na osnovu poredjenja preoperativnog testiranja respiratorne funkcije i podnoenja napora

pre i posle fizikalne terapije pomou istih testova sprovedenih postoperativno, kao i

uporedjivanje ovih pacijenata sa grupom pacijenata sa HOBP bez preoperativne fizikalne

terapije.

Materijal i metod

Istraivanjem je obuhvaeno ukupno 180 konsekutivnih bolesnika koji su ispitivani, leeni i

operisani od strane istog lekarskog tima i prema istim protokolima. Svi bolesnici su imali

primarni karcinom plua. Ove bolesnike smo podelili u dve grupe: jednu grupu su inili

bolesnici sa HOBP,( n=130), a dugu grupu bolesnici koji nisu imali HOBP, (n=50). Grupu

bolesnika koji su imali HOBP podelili smo na dve podgrupe, na osnovu toga da li su imali

preoperativnu plunu rehabilitaciju(PPR) ili nisu imali PPR. Jedna podgrupa bolesnika,

( n=83), imali su u preoperativnim periodu doziranu i kontrolisanu preoperaivnu plunu

rehabilitaciju (PPR) i druga podgrupa bolesnika, (n=47), nisu imali PPR. Drugu grupu

bolesnika koji nisu imali HOBP, takodje smo podelili u dve podgrupe, jednu podgrupu koja je

imala PPR, (n=30), i drugu podgrupu ( n=20), koja nije imala PPR.


6/139

Rezultati

Kod pacijenata sa karcinomom plua gde je bilo potrebno nainiti lobektomiju, posle

preoperativne fizikalne terapije, registrovano je visoko signifikantno poveanje FEV1, VC,

FEF50i FEF25prema poetnim vrednostima. Posle fizikalne terapije ostvareno je signifikantno

poboljanje u odnosu na preeno rastojanje u toku 6MWD. Nakon resekcije plua, dolo je do

znaajnog smanjenja FEV1 i VC uz znaajno pogoranje funkcije malih disajnih puteva,

podnoenja napora i postojee simptomatologije. Nakon hirurkog zahvata, postojala je jasna

tendencija manjem smanjenju FEV1kod pacijenata sa umerenim do tekim oteenjem plune

funkcije u poredjenju sa pacijentima sa blagim poetnim oteenjem. Vee poboljanje FEV1

bilo je udrueno sa znaajnijim smanjenjem FEV1

Zakljuak

Dobijni rezultati potvrdjuju da pluna rehabilitacija predstavlja vaan deo preoperativnog i

postoperativnog leenja kod bolesnika sa HOBP koji su podvrgnuti resekciji plua zbog

karcinoma plua.

Kljune rei: pluna rehabilitacija; preoperativna pluna rehabilitacija; karcinom plua;

hirurko leenje karcinoma plua; resekcija plua.


7/139

RELATIONSHIPS BETWEEN RESPIRATORY REHABILITATION SUCCESSFULLY

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE DISEASES

AND PRIMARY LUNG CANCER

Over the past 10 years, functional assessment before surgical treatment of lung cancer has

changed significantly. Not only have they changed the limits for ventilation parameters in

terms of safe resection, but also a highly sophisticated method of prediction of postoperative

lung function and operational risk assessments have become routine Furthermore, only age is

no longer a contraindication for surgery, and more older people who have the ability obstacle

after surgical treatment. The impact of physical therapy on the outcome of lung resection is

still controversial. How can physical therapy now used routinely by most candidates for

surgery, regardless of their readiness for surgery is particularly difficult to analyze the specific

contribution of the treatment outcome of surgical treatment.

Goal

The aim of this study was to assess the contribution of physical therapy postoperative

pulmonary function and exercise tolerance in patients with COPD who underwent surgical

treatment of lung cancer, based on comparisons of preoperative respiratory function tests and

exercise tolerance before and after physical therapy using the same tests conducted after the

surgery, as well as comparison of these patients with a group of patients without preoperative

saHOBP physical therapy.

Materials and Methods

The study included a total of 180 consecutive patients who were tested, treated and operated

on by the same medical team and the same protocols. All patients had primary lung cancer.

These patients were divided into two groups: one group consisted of patients with COPD, n =

130, a long group patients who did not have COPD, n = 50 Group of patients who had COPD

were divided into two subgroups on the basis of whether they had preoperative pulmonary

rehabilitation (PPR) or had no PPR. One subgroup of patients, n = 83, had been in the

preoperative period dosed and controlled preoperaivnu pulmonary rehabilitation (PPR) and

other groups of patients, n = 47, had no PPR. The second group of patients who did not have

COPD, also were divided into two subgroups, one subgroup that had a PPR, n = 30, and the

other subgroup n = 20, which had no PPR.

Results

In patients with tumors where it was necessary to make a lobectomy after preoperative

physical therapy, registered a highly significant increase in FEV1, VC, FEF50 and FEF25 the


8/139

initial values. After physical therapy achieved a significant improvement compared to the

distance covered during the 6MWD. After lung resection, there was a significant reduction in

FEV1 and VC with a significant worsening of the small airways function, exercise tolerance

and current symptomatology. After surgery, there was a clear tendency for a smaller reduction

of FEV1 in patients with moderate to severe impairment of lung function compared with

patients with mild initial impairment. Higher increase in FEV1 was associated with a

significant reduction in FEV1

Conclusion

Our result confirms that pulmonary rehabilitation is an important part of the preoperative and

postoperative treatment in patients with COPD who underwent lung resection for lung cancer.

Key words: pulmonary rehabilitation, preoperative pulmonary rehabilitation, lung cancer,

surgical treatment of lung cancer.


9/139

SadrajUVOD .............................................................................................................................................. 1

1. KARCINOM PLUA.......................................................................................................... 21.1 OBIM RESEKCIJE PLUA......................................................................................... 3

1.2 KOMPLIKACIJE RESEKCIJE PLUA...................................................................... 4

2. HRONINO OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA........................................................... 4

2.1 DEFINICIJA HRONINO OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUA............................ 5

2.2 SIMPTOMI HOBP ........................................................................................................ 5

2.3 KLASIFIKACIJA HOBP PREMA TEINI................................................................. 6

3. RESPIRATORNA REHABILITACIJA............................................................................... 7

3.1 OGRANIENJEMOGUNOSTI OSOBA SA HOBP............................................... 8

3.2 ESTOMINUTNI TEST HODOM............................................................................. 10

4. PROGRAM RESPIRATORNE REHABILITACIJE ........................................................ 16

5. PREOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA......................................................... 20

6. POSTOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA...................................................... 26

6.1 PRVI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................... 26

6.2 DRUGI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................ 29

6.3 TREI POSTOPERATIVNI DAN ............................................................................. 30

CILJ RADA ................................................................................................................................... 31

MATERIJAL I METOD ............................................................................................................... 32

REZULTATI ................................................................................................................................. 40

1. PRIKAZ UKUPNE STUDIJSKE POPULACIJE .............................................................. 40

2. PREOPERATIVNA I POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA ................................... 45


10/139

3. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJE NA PROMENU DISAJNEFUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA KOD BOLESNIKA SA

PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA I HOBP................................................................... 47

4. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJE NA PROMENU

DISAJNEFUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA BOLESNIKASA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA I OUVANOM DISAJNOM FUNKCIJOM ... 77

5. TRAJANJE HOSPITALIZACIJE ...................................................................................... 92

6. PERIOPERATIVNI MORTALITET I KOMPLIKACIJE................................................. 94

DISKUSIJA ................................................................................................................................... 98

ZAKLJUAK.............................................................................................................................. 114


11/139

1

UVOD

U poslednjih par decenije irom sveta dolo je do naglog porasta broja obolelih od

primarnog karcinoma plua, ali istovremeno je zabeleen i porast broja obolelih od hronino

opstruktivne bolesti plua( HOBP). Oko bolesnika kojima se planira operacija plua zbog

karcinoma, ima neki oblik poremeajadisajne funkcije zbog postojanja HOBP.

Mnogobrojna pitanja na temu povezanosti primarnog karcinoma plua i steenih plunih bolesti

koje stvaraju opstrukciju disajnih puteva, ukljuujui i HOBPekaju reenje i posle vie od 60

godina Svetskih istraivanja. 1Znaajan broj dokaza sugerie da je HOBP ili oteenjeplune

funkcije povezano sa pojavom raka plua.2-4 Iako se danas zna da je puenje cigareta glavni

uzrok nastanka i HOBP i karcinoma plua, mnoge studije govore i o ulozi HOBP u razvoju

karcinoma plua, nezavisno od puenja cigareta.3,5-10 Takodje je utvrdjeno da rizik od razvoja

karcinoma plua ne nestaje odmah po odvikavanju od puenja, to objanjava da veliki broj

bivih puaa dobija karcinom plua kao i puai koji nikada nisu prastali da pue.11,12Razlog

zato neki puai razviju HOBP, dok drugi ne, ostaje i dalje nejasan, kao to je nejasan i razlog

zato neki puai ne razviju ni jednu od ove dve bolesti.

Operativni mortalitet i morbiditet posle operaije pluajepoveanu odnosu na operacije u

mnogim drugim anatomskim regijama, teje znaaj postupaka respiratorne rehabilitacije u smislu

poboljanja uspeha leenja odavno sagledan.Respiratorna rehabilitacija se u zadnje dve decenije primenjuje kod bolesnika sa resekcijom

plua, ali prevashodno u posleoperativnom periodu i nezavisno od pridruenih bolesti. Tek

zadnjih desetak godina ovaj vid rehabilitacije u postoperativnom toku se sprovodi kontrolisano i

dozirano i kod nas. Zahvaljujui saznanjima steenim na velikim serijama bolesnika u svetu, u

viegodinjem periodu, znamo da na osnovu rezultata standardnih spirometrijskih testova nije

opravdano odustati od hirukog leenja. Kod bolesnika sa graninim vrednostima tih testova

neophodno je sprovesti preoperativno tehnike respiratorne rehabilitacije u kombinaciji sa

dezopstruktivnom terapijom.


12/139

2

1. KARCINOM PLUA

Patofiziologija razvoja karcinoma pluaje veoma komplikovana i ne razume se ni danas

u celini. Genski uticaji u patogenezi karcinoma generiu proteini koji su ukljueni u elijski

razvoj i diferencijaciju, apoptozu, tumorsku progresiju, procese elijskih ciklusa, angiogenezu, i

imuno-regulaciju.

Nacionalni Institut Velike Britanije za srce, plua i krv u saradnji sa Odsekom za prevencije raka

/ Nacionalni institut za rak, su 2007godine procenili dokaze o patogenetskoj vezi izmeu HOBP i

karcinoma plua. U jednoj od razmatranih klinikih i molekularnih studija, prikazan je jednan

broj navodnih onkogena i tumor supresornih gena u epitelnih elija disajnih puteva puaa, koji

se nije vratio na normalan nivo decenijama posle prestanka puenja, iako su se mnogi drugi

(naroito antioksidansi i drug-metabolising geni) vratili na normalan nivo u roku od dve godine.12

Uestalost karcinoma plua poveao se znaajno, kako kod mukaraca, tako i kod ena, a

godinja incidencija karcinoma plua senajmanje etiri puta povealakod pacijenata sa HOBP u

odnosu na prethodno saoptenja o istoj populaciji pre 14 godina.Prevalenca HOBP kod bolesnika

sa Karcinomom plua kree se izmedju 50-65%.7 Iako je trogodinje preivljavanje sa

dijagnozom karcinoma plua je bilo veoma nisko, to je bilo znatno nie kod onih osoba sa

prethodnom dijagnozom HOBP13-15

.

HOBP i karcinom plua dele mnoge zajednike patofizioloke funkcije i bolesnici sa

HOBP se uvek razmatraju kao osobe sa visokim rizikom od razvoja karcinoma plua.16-19,23

U mnogim velikim studijama je potvrdjeno da je rizik od nastanka karcinoma plua povezan sa

starijim ivotnim dobom, puenjem i poremeajem disajne funkcije. 24Pre svega, glavni faktor

rizika za nastanak ove bolesti je puenje, ali ovi bolesnici verovatno dele jo neke zajednike

nasledne komponente i ivotnu sredinu, kao i druge faktore rizika osim puenja cigareta.25Neki

zajedniki elementi u patogenezi HOBP i karcinoma plua su genetska predispozicija (p53,

Rb,K-ras), peptida i endopeptidna (bombesin-like), upale i oksidansa (puenje) i disregulacije

izraavanja faktora rasta,izmeu ostalog .26

Karcinom plua pripada grupimalignih epitelnih tumora plua. Najnovija klasifikacija malignih

epitelnih tumora plua Svetske zdravstvene organizacije iz 2004 godine prikazana je na tabeli 1.


13/139

3

ak oko 70% karcinoma plua ine nesitnoelijski karcinomi. Zastupljenost pojedinih

histolokih tipova tumora razliita je zavisno od toga da li se analizira bioptiki, operativni ili

obdukcioni materijal.27

Hiruko leenje dolazi u obzir samo kod bolesnika sa nesitnoelijskim

tipom tumora.

Jedna od osnovnih karakteristika karcinoma plua je heterogenost. To znai da jedan

patohistoloki tip tumora moe biti dominantan, ali da unutar istog tumora mogu postojati i zone

koje morfoloki odgovaraju drugom patohistolokom tipu. Ova karakteristika karcinoma plua je

od veoma velikog klinikog znaajna, jer osnovna podela odreuje i nain leenja, koji je

potpuno razliit. Heterogenost karcinoma plua delimino se moe objasniti injenicom da i

normalne elije bronhijalne sluznice pokazuju diferencijaciju razliitog stepena, kao to je sluaj

sa bazalnim, trepljastim ili neuroendokrinim elijama. 27

1.1OBIM RESEKCIJE PLUA

Kod bolesnika sa primarnim karcinomom plua, godinama je bio prihvaen stav da lobektomija

predstavlja minimalan obim resekcije,tj. resekciju izbora ak i za one tumore za koje bi i

segmentna ili klinasta resekcija predstavljale kompletnu resekciju. Ovakav stav je prihvaen zbog

znatno vee uestalosti lokalnih recidiva posle dve godine u sluaju resekcije manjeg obima u

odnosu na lobektomiju. Resekcija manja od lobektomije moe biti opravdana samo u sluaju

periferne zahvaenosti plua tumorom I to kod bolesnika sa naruenim opim stanjem. U svim

ostalim sluajevima resekcija izbora je lobektomija.

Pneumonektomija je indikovana ukoliko resekcija manjeg obima ne omoguava zdrav

resekcioni rub bronha ili krvnih sudova. Moe biti standardna ili proirena. Najee se indikuje

ako se radi o tumorima koji su lokalizovani u glavnom bronhu, u lobarnom bronhu sa

propagacijom na distalni deo glavnog bronha ili o tumorima koji iz jednog renja kroz incizuru

iroko depasiraju u susedni reanj.

Ukoliko respiratorna funkcija ne dozvoljava pneumonektomiju, a endoskopski I lokalni nalaz

dozvoljavaju sliv lobektomiju, ona je prihvaena kao adekvatan obim resekcije, jer su poslednjih


14/139

4

godina otklonjene dileme u vezi opravdanosti ove vrste resekcije sa onkolokog aspekta kao

alternativa za pneumonektomiju.

Bilobektomija je indikovana ako tumor u donjem ili gornjem renju iroko zahvata srednji reanj

tako da ga nije mogue odstraniti lobektomijomuz jednju manju klinastu resekciju dela renja

koji je infiltrovan primarnim tumorom srednjeg renja.1

1.2KOMPLIKACIJE RESEKCIJE PLUA

Uestalost komplikacija i smrtnog ishoda posle operacije plua smanjena je u odnosu na period

od pr 20 godina i to nezavisno od obima resekcije. Razlika u uestalosti postoperativnih

komplikacija koja se navodi u literaturi upravo zavisi od toga da li su pridruena oboljenja

tretirana kao postoperativne komlikacije ili ne. jasno je da je u praksi mnogo znaajnijaprevencija ovih komplikacija, nego podaci o njihovoj uestalosti, esto dobijeni na veoma

heterogenim serijama bolesnika.1

2. HRONINO OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA

Hronina opstruktivna bolest plua jejedan od glavnih uzroka hroninog morbiditeta i mortaliteta

u svetu. Zbog stalnog porasta prevalencije i mortaliteta od ove bolesti, to je velikim delom

uzrokovano veim korienjem duvanskih proizvoda irom sveta i promenom starosne strukture

populacije u zemljama u razvoju, Globalna inicijativa za hroninu opstruktivnu bolest

plua(GOLD) nudi vodi za leenje HOBP, koji se moe prilagoditi lokalnim zdravstvenim

sistemima i njihovim mogunostima. 1. avgusta 2011godine - Ameriki Koled Lekara (ACP),

Ameriko Torakalno Drutvo (ATS), kao i Evropsko Respiratorno Udruenje su izdali su novo

aurirano izdanje smernica u Analima Interne Medicine. U Sjedinjenim Dravama, HOBP je

trei, a irom sveta, to je etvrti vodei uzrok smrti. Bolest se preteno javlja kod puaa, a oko

24 miliona stanovnika u SAD ima HOBP. U proseku, vie ljudi umire dnevno od HOBP nego od

dijabetesa ili karcinoma dojke (348 dnevno umre od HOBP, 206 dnevno od dijabetesa, a 114


15/139

5

dnevno od karcinoma dojke). Ako se nastavi ovakav trend porasta broja obolelih od HOBP, za

deset godina e to biti trei uzrok smtri u celom Svetu.

2.1DEFINICIJA HRONINOOPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUA

Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP)se moe spreiti i leiti. Postoje znaajne vanplune

promene koje doprinose teini oboljenja kod svakog pojedinanog bolesnika. Plunu

komponentu bolesti karakterie ogranienje protoka vazduha koje nije potpuno

reverzibilno. Ogranienje protoka vazduha je obino progresivno i udrueno sa poremeenim

inflamacijskim odgovorom plua na tetne estice ili gasove. U ovoj definiciji se ne koriste

termini hronini bronhitis i emfizem* i iskljuuje se astma (reverzibilno ogranienje protoka

vazduha).

(*Hronini bronhitis se definie na osnovu postojanja kalja i stvaranja sputuma u toku

najmanje 3 meseca dve uzastopne godine i nije obavezno udruen sa ogranieniem

protoka vazduha. Emfizem se definie kao destrukcija alveola,to je patohistoloki termin

koji se ponekad (pogreno) koristi u klinikoj praksi i opisuje samo jedan od vie strukturnih

poremeaja koji postoje u obolelih od HOBP).

2.2SIMPTOMI HOBP

Simptomi HOBP ukljuuju: kaalj,stvaranje sputuma i dispnoju pri fizikom naporu.

(este su epizode akutnog pogoranja ovih simptoma). Hronini kaalj i stvaranje sputuma esto

mnogo godinaprethode razvoju ogranienja protoka vazduha, iako seu svih osoba koje kalju i

iskaljavaju nee razvitiHOBP.

Dispnoja je glavni simptom HOBP, najei je razlog zbog koga veina bolesnika trai

lekarsku pomo, i glavni je uzrok invaliditeta i anksioznosti koji su udrueni sa ovom boleu.

Bolesnici opisuju svoju dispnoju kao oseaj poveanog napora pri disanju , oseaj teine, glad za

vazduhom ili dahtanje. Izrazi koji se koriste razlikuju se individualno i kulturoloski.Jednostavan

nain za procenu uticaja guenja na zdravstveno stanje bolesnika, je popunjavanje razliitih

upitnika koji koreliraju sa drugim merama za procenu zdravstvenog stanja. Karakteristicno je da


16/139

6

je dispnoja perzistetna i progresivna. Na kraju, dispnoja postoji tokom svakodnevnih aktivnosti

(oblaenje, kupanje) ili u mirovanju, to bolesnika vezuje za kuu.

U svetu je najei faktor rizika za HOBP puenje cigareta. U svakoj prilici puae

treba ohrabriti da prestanu s puenjem. U mnogim zemljama zagaenje vazduha usled

sagorevanja drveta i drugih biolokih goriva predstavlja utvrene faktore rizika za HOBP. U

svetu je puenje cigareta najei faktor rizika za HOBP. Najbolje dokumentovani genetski faktor

rizika je teki uroeni nedostatak alfa-1-antitripsina. Smatra se da po tom modelu i drugi genetski

faktori doprinose pojavi HOBP. Rizik za HOBP kod neke osobe zavisi od ukupnog optereenja

udahnutim esticama u toku ivota:

Duvanski dim(ukljuuje cigarete, lulu, cigare i sl. kao i duvanski dim u okruenju)

Praine i hemikalije na radnom mestu (isparenja, iritansi i dimovi) kada je ekspozicija

dovoljno intenzivna ili dugotrajna

Zagaenje vazduha u zatvorenom prostorunastalo od sagorevanja biolokih goriva za kuvanje i

zagrevanje u slabo provetravanim prostorijama

Zagaenje vazduha na otvorenom prostorudodatno optereuje plua udahnutim esticama

Dijagnozu HOBP treba razmatriti kod svake osobe starije od 40 godina koja ima

dispnoju, hronini kaalj ili iskaljava, i / ili podatke o izloenosti faktorima rizika. Dijagnozu

treba spirometrijski potvrditi. Pri spirometriji, meriti:

Forsirani vitalni kapacitet (FVC) i

Forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1).

Izraunati odnos FEV1/FVC.

2.3KLASIFIKACIJA HOBP PREMA TEINI

Iz edukativnih razloga predloena je jednostavna etvorostepena klasifikacija:

Stadijum I: Blaga HOBP - Blago ogranienje protoka vazduha

(FEV1/FVC < 70%; FEV 1 80% od predviene vrednosti) i ponekad, ali ne uvek,


17/139

7

hronini kaalj i iskaljavanje (u ovom stadijumu osobe ne moraju biti svesne da im je pluna

funkcija oteena).

Stadijum II: Srednje teka HOBP - Pogoranje ogranienja protoka vazduha

(FEV1 / FVC < 70%; 50% FEV1< 80% predviene vrednosti) , sa oteanim disanjem koje se

tipino ispoljava pri naporu (u ovom stadijumu bolesnici se obraaju za medicinsku pomo zbog

hroninih respiratornih simptoma ili egzaerbacije bolesti).

Stadijum III: Teka HOBP - Dalje pogoranje opstrukcije

(FEV1 /FVC< 70% ; 30% FEV1 < 50% predviene vrednosti), tei nedostatak vazduha,

smanjeno podnoenje napora i ponavljane egzacerbacije utiu na zdravstveno stanje bolesnika.

Stadijum IV: Vrlo teka HOBP - Teko oteenje protoka vazduha

(FEV1 / FVC < 70%; FEV1< 30% predvienog ) ili FEV1 < 50% predvienog plus hronina

respiratorna insuficijencija. Bolesnici mogu imati vrlo teku (Stadijum IV) HOBP iako je FEV1 >

30% predviene vrednosti kada postoje ove komplikacije (u ovom stadijumu kvalitet ivota

bolesnika se primetnopogorava, a egzacerbacije mogu da ugroze ivot bolesnika).

3. RESPIRATORNA REHABILITACIJA

Definicija respiratorne rehabilitacije:U dananje vreme nauna svedoenja o efikasnosti plune rehabilitacije su mnogobrojna i na

osnovu raspoloivih dokaza, ukazuje se na injenicu da je ona neodvojivi deo lijeenjahronino

opstruktivne bolesti plua (HOBP). Nedavno zajednike Radne grupe Europskog Respiratornog

Udruenja (ERS) i Amerikog torakalnog Drutva(ATS) dali su definiciju plune rehabilitacije,

koja glasi:

Pluna rehabilitacija je nauno potvrena, multidisciplinarna i obuhvata niz intervencija za

pacijente sa simptomima hronino opstruktivne bolesti plua, koji im ograniavaju aktivnosti

dnevnog ivota. Integrisana u individualno leenje pacijenta, pluna rehabilitacija je osmiljena

kako bi redukovala simptome, odrala funkcionalni status, poveala aktivno uee bolesnika i

smanjila trokove zdrvstvene zatitekroz stabilizaciju sistemskih manifestacija ove bolesti.


18/139

8

Ovakva definicija se smatra prilino uoptenom, jer se time ne nudi uvid u nain odabira

kandidata za rehabilitaciju koji bi se sprovodio u praksi. Zato, uprkos primeni medikamenata,

funkcionalni deficit je esto dugotrajan i povezan je sa smanjenom stopom preivljavanja,

pogoranjem simptoma, pogoranjem kvaliteta ivota, smanjenjem kapaciteta vebanja i

poveanjem medicinskih trokova. tavie, danas se stopa smrtnosti kod bolesnika sa HOBP

odreuje, ne samo na osnovu rezultata forsiranog ekspirijuma u prvoj sekundi (FEV1), ve i na

osnovu testova koji pokazuju toleranciju na napor (6-minutni test hodom), simptoma dispnoje

(Modifikovana Borgova skala ili Medical Research Council (MRC ) skali) i nutritivnog statusa

pacijenta (body mass index).

Cilj programa plune rehabilitacije je smanjenje simptoma, poboljanje disajne funkcije,

poboljanje kvaliteta ivota i vee uee u svakodnevnim ivotnim aktivnostima, kao i

racionalno koritenje zdravstvene zatite.

3.1OGRANIENJE MOGUNOSTI OSOBA SA HOBP

Nepodnoenje napora je jedan od glavnih faktora koji ograniava uee u dnevnim ivotnim

aktivnostima osoba sa hroninom respiratornom bolesti. Kardinalni simptom kod HOBP koji

ograniavanapor je dispnoja ili oseaj zamora, koji moebitiposledica ogranienja u pogledu:

ventilacije, poremeaja razmene gasova u pluima,

poremeaja funkcije skeletne muskulature,

poremeaja funkcije srca ili mogu bitikombinacija gore navedenih.

Poremeaj ventilacije

Kod HOBP, ventilacija u toku napora esto je vea od oekivane, zbog poremeene

razmene gasova i poveanih potreba za ventilacijom koji su povezani sa gubitkom kondicije i

poremeajima funkcije skeletne muskulature.


19/139

9

Poremeajrazmene gasova i ogranienje aktivnosti

Hipoksija moe direktno ili indirektno da ogranii toleranciju na napor. Direktno,

hipoksija poveava plunu ventilaciju kroz poveanje kapaciteta perifernih hemoreceptora i

indirektno kroz stimulisanje proizvodnje mlene kiseline.

Srani poremeaji

Hronino pluno oboljenje utie na funkciju kardiovaskularnog sistema na vie naina, od

kojih je najvaniji poveanje optereenja desne komore srca. Optereenje je posledica poveanog

plunog vaskularnog otpora koji nastaje zbog: direktnog oteenja plunih krvnih sudova,

hipoksine vazokonstrikcije, i/ili poveanja plunog vaskularnog otpora usled eritrocitoze.

Poremeaj funkcije skeletne muskulatureSlabljenja skeletne muskulature esto je posledica gubitka telesne teine i javlja sekod

priblino 30% ambulantnih bolesnika sa HOBP. Poremeaj funkcije periferne muskulature moe

takodje da se pripie neaktivnostikoja je izazvana gubitkom kondicije, sistemskom inflamacijom,

oksidativnim stresom, poremeajima gasova u krvi, primenom kortikosteroida i smanjenjem

miine mase.

Poremeaj funkcije respiratorne muskulature

Dijafragma pacijenata sa HOBP se prilagoava na hronino prekomerno optereenje i

pokazuje veu rezistenciju prema zamoru. Do ovoga dolazi rano u toku bolesti, ak pre nego to

se adaptacije skeletne muskulature mogu videti. Meitim, kod ovih bolesnika esto dolazi do

hiperinflacije, to stavlja respiratorne miie u mehaniki nepovoljan poloaj. Uprkos ovim

adaptacijama dijafragme, kod HOBP su kompromitovani i funkconalna snaga i izdrljivost

inspiratorne muskulature. Kao posledica, esto je prisutna slabost respiratorne muskulature, kako

je procenjeno merenjem maksimalnog respiratornog pritiska.

EDUKACIJA

Edukcija pacijenta je vie od pruanja didaktike informacije. Ona obuhvata kombinaciju

uenja, savetovanja i naina promene ponaanja u cilju pospeivanja sposobnosti samopomoi i


20/139

10

samoefikasnosti. Edukcija takoe treba da ukljui donoenje doivotnih odluka u celokupnoj

strategiji leenja. Prevencija i rano leenje plunih exacerbacija, disanja strategija i tehnike za

higijenu bronha, su vana obrazovna pitanja koja treba da budu uvrtena u plunu rehabilitaciju

3.2ESTOMINUTNI TEST HODOM

6MTH je praktin i jednostavan test koji zahteva hodnik (trasu) odredjene duine, ali bez

opreme za vebanje. Hodanje je aktivnost koja se obavlja svakodnevno, osim kod najtee

obolelih pacijenata. Ovaj test meri rastojanje koje pacijent treba da predje po ravnoj, tvrdoj

povrini u periodu od 6 minuta (6MTH). On ne prua konkretne informacije o funkciji svakog od

razliitih organa i sistema koji su ukljueni u vebe, ili mehanizam ostvarivanja ogranienja, kaoto je to mogue sa maksimalnim kardiopulmonalnim testovima. Samo-tempom 6MTH ocenjuje

se submaksimalni nivo funkcionalne sposobnosti. Veina pacijenata ne postigne maksimalni

kapacitet vebanja tokom izvodjenja 6MTH, jer oni sami biraju svoj intenzitet hoda i dozvoljeno

je da se zaustave tokom trajanja testa. Meutim, poto se veina dnevnih aktivnosti obavlja na

submaksimalnom nivou napora, 6MTH moe bolje da odraava nivo funkcionalne vebe za

svakodnevne fizike aktivnosti.

Priprema pacijenta je od velikog znacaja i odnosi se prvenstveno na to da :

Mora nositi udobnu odeu.

Odgovarajue cipele za hodanje

Pacijenti bi trebalo da koristi svoja uobiajena pomagala za hodanje tokom testa ukoliko

ih poseduje (stap, hodalica, itd.)

Uobiajenu medicinsku terapiju netreba prekidati

Lagani obrok pre testa barem sat vremena

Pacijent ne bi trebalo da se energino kree i zamara 2 sata pre poetka testa.


21/139

11

3.2.1 MERENJE 6MTH

Ponavljanje testa bi trebalo obaviti otprilike uvek u isto doba dana da bi se minimizira

dnevna varijabilnosti kod bolesnika. Nikakva fizika zagrevanja u periodu pre testa ne bi trebalo

da se izvode. Pacijent treba da se odmori sedei u stolici, koja se nalazi u blizini poetne

pozicije, najmanje 10 minuta pre poetka testa. Tokom ovog perioda, proveriti da li postoje neke

kontraindikacije, meri se puls i krvni pritisak, i postarati se da odea i obua odgovaraju. Pulsna

oksimetrija je preporuljiva (slika 3). Ako se izvodi, meriti i snimati frekvencu srca i zasienje

kiseonikom (SpO2) i pratiti uputstva proizvoaa da bi se maksimalno iskoristili signal i da se

minimizira artefakt kretanja56.

Proveriti da li su oitavanja stabilna pre snimanja. Razlog za

merenje zasienja kiseonikom je da iako je udaljenost primarni rezultat, unapreenja tokom

evaluacije mogu biti manifestovana tako to se poveava rastojanje ili smanjuju simptomi na

istom predjenom rastojanju38

. SpO2 ne treba koristiti za stalni nadzor u toku hodanja. Terapeut

ne sme da hoda sa pacijentom i da posmatra SpO2. Ako se nosi u toku etnje, pulsni oksimeter

mora biti lagan (manje od 2 kg), tako da ne ometa pacijenta i ne utice na njegov hod. Pored toga

meriti i broj respiracija u minuti (slika 4).

Na kraju testa, podsetiti pacijenta da oceni stepen disanje posle testa, , a zatim pitajti

pacijenta da oceni svoj nivo umora, posle cega pacijenta podsetiti na njihove ocene pre vebanja.

Poloaj pacijenta pri merenjima treba biti isti i pre i posle testa (sedei ili stojei).

Faktori samnjenja vrednosti 6MTH

Nia visina,starije ivotno doba, vea telesna teina, enski pol, kraa trasa (vie

zaokreta), bolesti plua (HOBP, astma, cistina fibroza, intersticijske bolesti plua),

kardiovaskularne bolesti (angina pektoris, MI, CHF-a, modani udar, TIA, PVD, AAI), miino-

skeletni poremeaji (artritis, skoni zglob, koleno, ili povrede kuka, gubljenja misicnih funkcija,

itd).

Faktori poveanja vrednosti 6MTH

Vea visina (due noge), muki pol, prevelika motivacija, pacijent koji je prethodnog

dana ve izvodio ovaj test, lekovi uzeti neposredno pre testa, kiseonika suplementacija kod

pacijenata sa hipoksemija itd


22/139

12

Najea indikacija za 6MTH je merenje odgovora na medicinske intervencije kod

pacijenata sa umerenim do tekim oboljenjem srca ili plua.

Apsolutne kontraindikacijeza izvodjenje 6MTH ukljuuju sledee:

Nestabilna angina pektoris tokom prethodnog meseca i/ili Infarkt miokarda u toku prethodnog

meseca

Relativne kontraindikacije su: Srcana frekvenca preko 120/min, Sistolni krvni pritisak od

vie od 180 mm Hg, Dijastolni krvni pritisak vii od 100 mm Hg.

Stabilna angina pektoris nije apsolutna kontraindikacija za 6MVT, ali pacijenti sa ovom

dijagnozom treba da obavi test nakon korienja svoje redovne terapije, a nitroglicerin treba da je

lako dostupan. Pacijenti sa prethodno pomenutim faktorima rizika mogu biti pod poveanim

rizikom od aritmije ili kardiovaskularnog kolapsa tokom testiranja. Meutim, svaki pacijent

odreuje sebi intenzitet testa, pa je zato (bez elektrokardiogramskog praenja) izvren nahiljadama starijih osoba

31, 48 i hiljadama pacijenata sa sranom insuficijencijom ili

kardiomiopatijom32, 49, 50

bez ozbiljnih neeljenih dogaaja.

Razlozi za zaustavljanje i prekid 6MTH obuhvataju sledee:

bol u grudima,

nepodnoljiva dispneja, grevi, bled ili pepeljast izgled i sl

Lokacija za izvodjenje 6MTH bi trebalo da bude obavlja u zatvorenom prostoru ,

dovoljno dugakom, ravnom, pravom, zatvorenom prostoru sa tvrdom povrinom koja nije

prometna. Ako je vreme prijatno, test se moe obaviti i na otvorenom. Trasa mora biti najmanje

30 m duine(slika 1). Duina koridora treba da bude obeleena na svaka 3 m. Taka okretanja

treba da bude oznaena sa kupom (kao to su narandasta ili zuta saobraajna kupa) . Polazna

linija, koja oznaava poetak i druga koja oznacava kraj, trebalo bi da bude oznaena na podu

korienjem lepljive trake svetlih boja(slika 2). Kraa trasa zahteva od pacijenata vie vremena

utroenog na zaokretanju i promeni pravca, jer se ee izvode na kraem rastojanju,i tako

smanjuju predjenu distancu 6MTH.


23/139

13

Slika 1: Staza odreene duine i toperica

Slika 2: Dve kupe i lepljiva traka koje oveleavaju poetak i kraj trase


24/139

14

Slika3: Pulsni oksimetar koji nam pokazuje srcanu frekvencu i saturaciju kiseonikom

Slika4: Broj respiracija u minuti

Procena simptomatskog statusa (stepena dispneje) izvrena je prema modifikovanojBorgovoj skali (0=bez guenja; 1=vrlo blago guenje; 3=umereno guenje; 4=neto tee; 5=teko;

7=vrlo teko; 8=vrlo, vrlo teko; 10=maksimalno guenje). Naime, od bolesnika je traeno da

procene stepen dispneje prema pomenutoj skali u mirovanju tj. neposredno pre testa hodanjem i,

zatim, neposredno nakon zavrenog 6-minutnog testa

Za stepen zamora moze se koristiti Vizuelno Analogna Skala (V.A.S.) . V.A.S. je

psihometrijski odgovor pacijenta, tj. merni instrument za subjektivni oseaj koji se ne moe

direktno izmeriti. Kao odgovor na V.A.S., ispitanik odredjuje svoj nivo dogovora ukazujuci na

poziciju du neprekidne linije izmeu dve krajnje take koji je obeleena brojevima

od 0-10.


25/139

15

Modifikovana Borgova skala za procenu stepena dispnoje

Ime i prezime bolesnika

Godina roenja Puenje: da/ne; br godina/br cigareta; bivsi pusac

Dg: Pridrene bolesti:

Datum_____________ REZULTAT 6MTH/m = _________

Pre/ Modifikovana Borg skala

0bez guenja Fr/min br. Resp/min

0,5-jedva primetna,vrlo,vrlo blaga

1- vrlo blaga

2- blaga V.A.S.

3- umerena

4- neto tea I---l---l---l---l---l---l---l---l---l---l

5- teka 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10

6- vrlo teka

7- vrlo teka, skoro maksimalna

8- maksimalna

Posle/ Modifikovana Borg skala

0bez guenja Fr/min br. Resp/min

0,5-jedva primetna,vrlo,vrlo blaga

1- vrlo blaga

2- blaga V.A.S.

3- umerena

4- neto tea I---l---l---l---l---l---l---l---l---l---I

5- teka 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6- vrlo teka

7- vrlo teka, skoro maksimalna


26/139

16

4. PROGRAM RESPIRATORNE REHABILITACIJE

Na osnovu simptoma kao to su dispnoja, stepen zamora, kaalj i koliina sekreta koju

bolesnik iskaljava tokom dana (preko 25ml/dan)pravi se izbor tehnika i zapoinje se sa plunom

rehabilitacijom. Za toaletu bronha izbor tehnika je aerosol terapija, vebe dijafragmalnog disanja,

vebe forsiranog ekspirijuma,

Aerosol terapija se aplikuje pomou standardne inhalete (jet-nebuliser) sa kontinuiranim

pritiskom od 5kPa (slika 5). Ukoliko postoji oteana ekspektoracija, onda se pribegava primeni

intrapulmonalne perkusione maine IMP2, koja potpomae mobilizaciju sekreta iz svih delova

bronhijalnog stabla. Pomou ovih aparata mogu se primeniti bronhodilatatori i/ ili sekretolitici.

Ovi medikamenti imaju ulogu da vlae disajne puteve i smanje viskozitet sekreta to znaajno

olakava ekspektoraciju.

Slika 5: Jet-nebuliser

Postoji vie tehnika disanja koje su od velikog znaaja za ove bolesnike, kao to je

disanje sa napuenim usnama, aktivna ekspiracija, dijafragmalno disanje, prilagodjavanje

specifinog poloaja tela i koordinisanje vebi disanja. Ove tehnike imaju za cilj da poboljaju

regionalnu ventilaciju, razmenu gasova, funkciju respiratorne muskulature, dispneju, podnoenje

napora.


27/139

17

Disanje sa napuenim usnama ima za cilj da produi aktivnu respiraciju kroz

poluotvorene usne, ime se pomae u spreavanju kolapsa malih disajnihputeva. U poreenju sa

sponatnim disanjem, disanje sa napuenim usnama smanjuje respiratornu frekvencu, dispneju, i

mnogi pacijenti sa hroninim oboljenjem plua instinktivno koriste ovu tehniku i kod njenog

upranjavanja navode smanjenje dispnoje(slika 6). Forsirani ekspirijum je nain da se pomogne

mobilizacija i eliminacija bronhijalnog sekreta a da se pri tome ne povea bronhij alni

spazam.Izvodi se tako da jedan ili dva forsirana ekspirijuma slede iza perioda mirnog

kontrolisanog disanja.

Slika 6: Disanje sa napuenim usnama, inspirijum na nos, ekspirijum kroz napuene usne

Tehnike dijafragmalnog disanja uslovaljavaju da pacijent pomera abdominalni zid put

napred u toku inspiracije i da smanji pokrete gornjeg dela grudnog koa. Cilj je da se pobolja

pokretljivost torakalnog zida i distribucija ventilacije, pri emu se smanjuje utroak energije

potrebne za disanje (slika 7).


28/139

18

Slika 7: Pravilna tehnika dijafragmalnog disanja

Ove se vebe mogu izvoditi u tri osnovna (leei, sedei i stojei) i itav niz

modifikovanih poloaja(slike 8 i 9).

Slika 8: Osnovni poloaji pri dijafragmalnom disanju


29/139

19

Slika 9: Modifikovani poloaji pri dijafragmalnom disanju

Kineziterapijatreba da bude dobro isplanirana i da obuhvati trening, tj fizike vebe za

obe grupe miia, i skeletne i respiratorne. Programi za rehabilitaciju plunih bolesnika su

fokusirani na vebamadonjih ekstremiteta, uz korienje pokretne trake ili stacionarnog bicikl-

ergometra. Treniranje izdrljivosti u obliku vonje bicikla ili hodanja je najee primenjen oblik

medicinskog vebanja kod rehabilitacije plunih bolesnika. Pristup se sastoji od relativno dugih

seansi vebi na visokom nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne frekvence). Ukupno

efektivno vreme vebanja, idealno treba da bude due od 30 minuta. Meutim, za neke pacijente

moe da bude teko da dostignu ovo vreme. Vebanje sa pauzama je modifikacija treninga

izdrljivosti, gde su due seanse vebi zamenjene sa vie kraih seansi odvojenih medjusobno

periodima odmora ili vebama manjeg intenziteta. Meutim, mnoge aktivnosti u svakodnevnom

ivotu ukljuuju gornje ekstremitete. Poto se poboljanje odnosi na one miie koji su vebani,

vebe gornjih ekstremiteta treba da budu zastupljene u ovom programu.


30/139

20

5. PREOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA

Nakon inicijalne procene, bolesnici se ukljuuju u program preoperativne pripreme, koja

obuhvatala:

1) primenu intravenske deopstruktivne, bronhodilatatorne terapije (i.v. teofilin 12.5 mg ili 25

mg dva puta dnevno, bez primene kortikosteroida) i

2) mere plune rehabilitacije i

3) mere opte rehabilitacije.

Specifino, program preoperativne plune rehabilitacije (PrePR) trajao jenajmanje 5 dana, a

prosena duina PPR je iznosila 11.66.2 (5 dana nedeljno) u vidu 3 sesije po 45 minuta. Mere

PrePR su obuhvatale aerosol terapiju bronhodilatatorima (salbutamol) u koncentraciji od 0.5 ml

leka/3ml 0,9% NaCl sol., koja je aplikovana pomou odgovarajueg inhalatora (jet-nebuliser,

Drager), pod pritiskom od 5kPa iz centralnog dovoda Oili meanog vazduha. Trajanje aerosol

terapije iznosilo je 10 minuta, i za to vreme pacijent je disao tehnikom dijafragmalnog disanja

nakon odgovarajue edukacije i pod nadzorom fizioterapeuta. Osim toga, sprovoene su vebe za

irenje grudnog koa i mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su izvoene ispred ogledala, pod

kontrolom fizioterapeuta, uz ponavljanje od po 10 puta u jednoj seriji. U drugoj nedelji, ove

vebe su izvoene pod optereenjem od 1kg u vidu elastinih traka Thera-band, uz ponavljanje

vebi u 2 serije po 10 ponavljanja. Konano, preoperativna priprema je obuhavatala i edukacijubolesnika i savlaivanje vebi koje e biti koriene u programu rane postoperativne plune

rehabilitacije.

Nakon zavrenog programa PrePR ponovljena je procena disajne funkcije u mirovanju

(spirometrija), 6-minutni test po istom protokolu, uz procenu simptomatskog statusa

(modifikovana Borgova skala) na isti nain kao pri prijemu.

Ove mere fizikalne terapije mogu poboljati status funkcije plua kod bolesnika sa HOBP

i karcinomom , do stepena kada je planirana operacija plua bezbedna za bolesnika.

Ulogapreoperativne pripreme je u:

Smanjenju stepena opstrukcije

Pravilnoj toaleti bronha


31/139

21

Poboljanju disajne funkcije i vrednosti gasova u krvi

Popravljanju opte kondicije

Veliki prostor u rehabilitaciji ovih bolesnika zauzima edukacija koja podrazumeva

upoznavanje bolesnika sa tokom bolesti, delovanjem kineziterapije i dijafragmalnim nainom

disanja, kao i o znaaju prestanka puenja

Preoperativna priprema se sastoji iz kombinacije tehnika:

Aerosol terapija

Vebe disanja

Kineziterapija

Vebe opte kondicije

Uvek se zapoinje sa aerosol terapijom. Najee se aplikuje pomou standardne inhalete

(jet-nebuliser, firme Drager) sa kontinuiranim pritiskom od 5kPa, koji se doprema iz centralnog

bolnikog dovoda kiseonika i/ili meanog vazduha. (slika 10). Pomou ovih aparata mogu se

primeniti bronhodilatatori i/ ili sekretolitici. Ovi medikamenti imaju ulogu da vlae disajne

puteve i smanje viskozitet sekreta to znaajno olakava ekspektoraciju. Najee se izvode u

sedeem poloaju sa pravim leima i nogama koje dodiruju pod, pri emu bolesnik duboko udiena nos i to due izie vazduh. BBrroonnhhooddiillaattaattoorrii su najznaajniji lekovi za leenje simptoma

HOBP. Slue za brzo otklanjanje simptoma Prednost ima inhalaciona terapija, jer se na taj nain

lek direktno doprema do disajnih puteva, primenjuju se znatno manje doze i sistemska apsorpcija

je smanjena na minimum. Obuka pacijenta je vrlo bitna za uspesnu terapiju, jer je neuspeh

terapije esto posledica nepravilne inhalacije.


32/139

22

Slika 10: Inspirijum i ekspirijum

Ukoliko postoji oteana ekspektoracija, onda se pribegava primeni intrapulmonalne

perkusione maine IMP2 (Bird, Percussionaire Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), koja

potpomae mobilizaciju sekreta iz svih delova bronhijalnog stabla(slika 11).

Slika11: Primena intrapulmonalne perkusione maine


33/139

23

Intrapulmonalnu prekusionu masinu dizajnirao je dr F.M.Bird (Percussionaire

Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), I to je tehnika odstranjivanja sluzi pomou

instrumenata.

Ova terapija se sastoji od stalne isporuke pulsirajueg protoka vazduha (subtidalna

koliina) u pacijentove disajne puteve, zahvaljujui otvorenoj krunoj putanji disanja koja se

zove Phasitron, a ija je funkcija da konvertuje mali protok subtidalnih volumena visokog

pritiska u veliki protok volumena niskog pritiska. Pri aplikovanju ove terapije pacijent bi trebalo

da sedi na stolici sa ispravljenim ledjima i oputenim ramenima i da pri tome die, na usta, a ne

na nos. Tretman se moe izvesti na pacijentima u invalidskim kolicima ili pacijentima koji lee

ako je potrebno.

Intra Pulmonalna Ventilacija (IPV) je indikovana kod perifernih opstrukcija i

respiratornih poremeaja usled restriktivnih i/ili opstruktivnih plunih oboljenja. IPV deluje bezobzira na kooperativnost pacijenta i momentalno se prilagodjava pacijentovim intrapulmonalnim

pritiscima.

Uinak je optimalan kada se kombinuje i/ili kada je u alternativi sa manuelnom

respiratornom fizioterapijom zasnovanom na modulaciji obima i protoka kao to je autogena

drenaa, iskeljavanje uz asistenciju ili uz pomo aktivnog ciklusa tehnike disanja.

Najvanija kontraindikacija za korienje IPV je kod ne drenirajueg pneumotoraksa. Mere

opreza i nadgledanje trebalo bi primeniti kod sledeih moguih kontraindikacija: Lyellov

sindrom, ozbiljna hemoptiza, kriza zbog poremeaja krvi, epilepsia i antikoagulantni tretman sa

hipokoagulantnim dozama.

IPV tretman stvara znaajno kretanje sekreta i trebalo bi se koristiti sa drenanim

tehnikama (poput kontrolisanog kalja, aspiracije itd). Ovo je posebno znaajno kod pacijenata

bez efikasnog spontanog kalja. Oslobadjanje sekreta moe se nastaviti nekoliko asova posle

tretmana, to moe izazvati esto kaljanje.

Postoji vie tehnika disanja koje su od velikog znaaja za ove bolesnike, kao to je

disanje sa napuenim usnama, aktivna ekspiracija, dijafragmalno disanje, prilagodjavanje

specifinog poloaja tela i koordinisanje vebi disanja. Ove tehnike imaju za cilj da poboljaju

regionalnu ventilaciju, razmenu gasova, funkciju respiratorne muskulature, dispneju, podnoenje

napora.


34/139

24

Slika 12: Dijafragmalno disanje

Disanje sa napuenim usnama ima za cilj da produi aktivnu respiraciju kroz

poluotvorene usne, ime se pomae u spreavanju kolapsa malih disajnih puteva. U poreenju sa

sponatnim disanjem, disanje sa napuenim usnama smanjuje respiratornu frekvencu, dispneju, i

mnogi pacijenti sa hroninim oboljenjem plua instinktivno koriste ovu tehniku i kod njenog

upranjavanja navode smanjenje dispnoje. Forsirani ekspirijum je nain da se pomogne

mobilizacija i eliminacija bronhijalnog sekreta a da se pri tome ne povea bronhijalni spazam.

Izvodi se tako da pacijent izduvava vazduh na otvorena usta, ali da mu glotis ostane otvoren, to

se utvrdjuje sa temperaturom vazduha (topli vazduh je potvrda da je glotis otvoren).

Tehnike dijafragmalnog disanja uslovaljavaju da pacijent pomera abdominalni zid put napred u

toku inspiracije i da smanji pokrete gornjeg dela grudnog koa. Cilj je da se pobolja pokretljivost

torakalnog zida i distribucija ventilacije, pri emu se smanjuje utroak energije potrebne za

disanje. Ove se vebe mogu izvoditi u tri osnovna (leei, sedei i stojei) i itav niz

modifikovanih poloaja. Forsirani ekspirijum je nain da se pomogne mobilizacija i eliminacijabronhijalnog sekreta.

Kineziterapija treba da bude dobro isplanirana i da obuhvati trening, tj fizike vebe za

obe grupe miia, i skeletne i respiratorne. Programi za rehabilitaciju plunih bolesnika su

fokusirani na vebama donjih ekstremiteta, uz korienje pokretne trake ili stacionarnog bicikl-


35/139

25

ergometra. Treniranje izdrljivosti u obliku vonje bicikla ili hodanja je najee primenjen oblik

medicinskog vebanja kod rehabilitacije plunih bolesnika. Pristup se sastoji od relativno dugih

seansi vebi na visokom nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne frekvence). Ukupno

efektivno vreme vebanja, idealno treba da bude due od 30 minuta. Meutim, za neke pacijente

moe da bude teko da dostignu ovo vreme. Vebanje sa pauzama je modifikacija treninga

izdrljivosti, gde su due seanse vebi zamenjene sa vie kraih seansi odvojenih medjusobno

periodima odmora ili vebama manjeg intenziteta. Meutim, mnoge aktivnosti u svakodnevnom

ivotu ukljuuju gornje ekstremitete. Poto se poboljanje odnosi na one miie koji su vebani,

vebe gornjih ekstremiteta treba da budu zastupljene u ovom programu. Vebanje gorinjih

ekstremiteta smanjuje dispnoju u toku aktivnosti koje se izvode gornjim ekstremitetima.Vebe

otpora takodje su se pokazale korisne kod pacijenata sa hroninom respiratornom boleu. Ovaj

tip vebi ima vei potencijal da pobolja masu i snagu miia nego vebe izdrljivosti(slika 13).

Slika 13: Vebe za gornje ekstremitete sa optereenjem elastinom trakom

Seanse vebi generalno ukljuuju dva do etiri skupa od 6 do 12 ponavljanja pri

intenzitetima koji se kreu od 50 do 85% u odnosu na maksimalnu vrednost (koja se rauna

pomou formule gde se od broja 220 oduzima broj godina pacijenta). Kombinacija vebanja


36/139

26

izdrljivosti i snage verovatno je najbolja strategija za tretiranje poremeaja funkcije skeletne

muskulature kod HOBP, jer ona dovodi do kombinovanog poboljanja snage miia i

izdrljivosti celog tela. Programi plune rehabilitacije ne mogu biti generalizovani i opte

primenjljivi kod svih bolesnika. Delove programa treba kombinovati i prilagoavati svakom

bolesniku ponaosob. Pored toga, u okviru edukativnog dela rehabilitacije, bolesnike treba obuiti

ovim tehnikamakako bi ih oni sprovodili i u kunim uslovima. Jedan od ciljeva, u leenju ovih

bolesnika, je da oni promene nain ponaanja, da prihvate rehabilitacione postupke. Ovo spada u

oblast samopomoi, i trebalo bi da ih sprovode do kraja ivota. Na taj nain bi due odrali

funkcionalni status na to boljem nivou.

6. POSTOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA

Sa merama postoperativne plune rehabilitacije zapoinjano je ve prvog postoperativnog dana

nakon resekcije plua, u jedinici intenzivne nege. Najpre su uvoene vebe dijafragmalnog

disanja, vebe periferne cirkulacije, aerosol terapija bronhodilatatorima, vebe za irenje grudnog

koa i vebe za mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su prvog dana izvoene na nivou

kreveta sa visokim uzglavljem od 75, drugog postoperativnog dana iste vebe su vrene u

sedeem poloaju na ivici kreveta, dok su poev od treeg postoperativnog dana bolesnici i

hodali po sobi uz pomo fizioterapeuta. Tokom celokupnog boravka u jedinici intenzivne nege,

ovakav reim plune rehabilitacije ponavljan je 3-4 puta svakog dana. Nakon izlaska iz jedinice

intenzivne nege, mere PR sprovoene su dva puta dnevno.

6.1PRVI POSTOPERATIVNI DANPostoperativna respiratorna rehabilitacija se zapoinje od prvog postoperativnog dana, a sa

aerosol terapijom moe se poeti jo od nultog dana, tj. po izlasku iz operacione sale, ukoliko je

bolesnik imao tokom operacije respiratorne komplikacije.


37/139

27

Slika 14: aerosol terapija

Prvog posoperativnog dana se zapocinje sa vezbama dijafragmalnog disanja koje se

uskladjuju sa inhalacionom terapijom (slika 14). Od medikamenata najcesce se aplikuje 10%

KJ,a bronhodilatatori se dodaju u terapiju kada bolenik ima indikacije za to. Bronhodilatatori se

daju u dozi od 0,5ml najmanje 2xdnevno.

Slika 15: Vebe disanja

Po aplikovanu aerosol terapije sprovode se vebe za perifernu cirkulaciju koje imaju

ulogu u spreavanju postoperativne venske tromboze(slika16).


38/139

28

Slika 16: Vebe periferne cirkulacije

Asistirana ekspektoracija i samo-obuka bolesnika se sprovodi vie puta dnevno i nije

neophodno povezano sa ostalim procedurama (slika 17).

Slika 17: Vebe iskaljavanja

Ove se vebe izvode u poloaju visokog uzglavlja od 75 do 90 stepeni.


39/139

29

6.2DRUGI POSTOPERATIVNI DAN

Drugog postoperativnog dana, ponavljaju se tehnike koje su sprovedene prvog postoperativnog

dana, ali se prdodaju i vebe za irenje grudnog koa, kao i vebe za mobilizaciju ramenog pojasa

(slika 18). Ove vebe su od izuzetnog funkcionalnog znaajaza ove bolesnike, jer se veoma brzo

vraaju dnevnim aktivnostima i samostalni su pri hranjenju, odravanju line higijene i sl. Osim

toga ove vebe su znaajne jer smanjuju invaliditet kod ovih bolesnika, u smislu spreavanja

kontraktura u ramenom pojasu. Ovi bolesnici imaju tendenciju krivljenja grudnog koa sa

operisane strane, te ovim vezbama spreavamo krivljenje kicmenog stuba i deformisanje grudnog

koa to bi sve zajedno dovelo do poveanja restriktivnog sindroma.Ove vebe se drugog dana izvode usedeem poloaju na nivou kreveta.

Slika 18: Vebe za irenje grudnog koa


40/139

30

6.3TREI POSTOPERATIVNI DAN

Kompletna terapije od prethodnog dana se ponavlja ali sa razlikom to se vebe izvode u

sedeem poloaju na ivici kreveta uz vertikalizaciju bolesnika (slika19) . Prvo bolesnik ustaje uz

pomoc terapeuta, a zatim se uvodi ihod po sobi.

.

Slika 19: Rana vertikalizacija bolesnika

Nakon otpusta bolesnici su kliniki praeni. Pri prvoj ambulantnoj kontroli unutar mesec

dana od otpusta, ponovljeni su testovi disajne funkcije (spirometrija), 6-minutni test hodanjem i

procena simptomatskog statusa modifikovanom Borgovom skalom, kao to je ve opisano.


41/139

31

CILJ RADA

Primarni ciljevi ove studije su bili:

1. Da se utvrde efekti preoperativneplune rehabilitacijena preoperativnu promenu disajnefunkcije i klinikog statusa hronino opstruktivne bolesti plua kod bolesnika saprimarnim karcinomom plua.

2. Da se utvrde efekti preoperativne plune rehabilitacije na preoperativnu promenu disajnefunkcije i klinikog statusa bolesnika sa ouvanom disajnom funkcijom i primarnimkarcinomom plua.

3. Da se utvrde kumulativni efekti preoperativne plune rehabilitacijei resekcije primarnogkarcinoma plua na rezidualnu postoperativnu disajnu funkciju, funkcionalni kapacitet isimptomatski status ovih bolesnika.

Sekundarni ciljevi bili su:

4. Da se istrai povezanost izmedju promene disajne funkcije i promene funkcionalnogstatusa tokom preoperativne plune rehabilitacije kod bolesnika sa hroninoopstruktivnom bolesti plua i primarnim karcinomom plua.

5. Da se istrai dinamika promene disajne funkcije tokompreoperativne plune rehabilitacijei njena relacija sa kliniki znaajnim ishodima kao to su pojava perioperativnihkomplikacija i duina postoperativne i ukupne hospitalizacije.


42/139

32

MATERIJAL I METOD

Ova prospektivna observaciona studija sprovedena je u periodu od januara 2007. do

decembra 2009.godine u Klinici za grudnu hirurgiju i Klinici za fizikalnu medicinu i

rehabilitaciju/odeljenje za plunu rehabilitaciju, Klinikog centra Srbije u Beogradu. Studija je

odobrena od strane etikog komiteta i svi bolesnici su bili informisani I dali pismeni pristanak za

uestvovanje.

Istraivanjem je obuhvaeno ukupno 180 konsekutivnih bolesnika koji su ispitivani,

leeni i operisani od strane istog lekarskog tima i prema istim protokolima. Svi bolesnici su imali

primarni karcinom plua. Celokupnu ispitivanu populaciju inilo je 146 mukaraca [81.1%] i 34

ene [18.9%]. Proseno ivotno doba pri prijemu u bolnicu iznosilo je 60.410.3 godina, pri

emu je najmlai bolesnik imao 27, a najstariji 77 godina. Ove bolesnike smo podelili u dve

grupe: jednu grupu su inili bolesnici sa HOBP, n=130, a dugu grupu bolesnici koji nisu imali

HOBP, n=50. Grupu bolesnika koji su imali HOBP podelili smo na dve podgrupe, na osnovu

toga da li su imali preoperativnu plunu rehabilitaciju(PPR) ili nisu imali PPR. Jedna podgrupa

bolesnika, n=83, imali su u preoperativnim periodu doziranu i kontrolisanu preoperaivnu plunu

rehabilitaciju (PPR) i druga podgrupa bolesnika, n=47, nisu imali PPR. Drugu grupu bolesnika

koji nisu imali HOBP, takodje smo podelili u dve podgrupe, jednu podgrupu koja je imala PPR,

n=30, i drugu podgrupu n=20, koja nije imala PPR.

Kriterijumi za ulazak u studiju bili su:

- primarni karcinom plua,

- izvedena kompletna resekcija plua,

- sprovedena rana postoperativna rehabilitacija.


43/139

33

ANALIZIRANI PARAMETRI:

Kod naih bolesnika analizirali smo parametare funkcionalnog i simptomatskog statusa.

Od parametara funkcionalnog statusaanalizirali smo: Vitalni kapacitet (FVC) koji smo

merili u litrima i procentima u odnosu na predvidjene vrednosti, Forsirani ekspirijum u prvoj

sekundi (FEV1) meren takodje i u litrima i u procentima u odnosu na predvidjene vrednosti ,

Tifneuov indeks, tj. odnos FEV1/FVC, koji se izraava u procentima, kao I male disajne puteve

FEF50I FEF25izraeni u procentima.

Od parametara kojima smo merili simptomatski status, analizirali smo: vrednosti srane

frekvence izraenu kao broj otkucaja srca u minuti, broj respiracija u minuti, saturaciju

kiseonikom u arterijskoj krvi izraenu u procentima, stepen dispnoje izraen kroz brojane

vrednosti na Modifikovanoj Borgovoj skali, kao i stepen dispnoje izraen kroz brojane vrednosti

na Vizuelno Analognoj Skali (VAS). Ove parametre smo merili svaki put pre izvodjenja 6MTH i

neposredno nakon testa, i analizirali smo samu distancu koju bolesnik predje tokom 6MTH

izreenog u metrima.

POREDJENJE PARAMETARA FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA

Sve funkcionalne i simptomatske parametre merili smo prvi put pri priprijemu bolesnika

u bolnicu, zatim je kod jedne grupe bolesnika sprovedena preoperativna pluna rehabilitacija koja

je proseno trajala 11.66.2 dana. Kod druge grupe bolesnika nije sprovedena preoperativna

pluna rehabilitacija. Drugo meranje ovih parametara vrili smo neposredno pred hirusku

intervenciju, a tree merenje izvreno je u okviru mesec dana nakon operacije.


44/139

34

PREOPERATIVNA PROCENA

Pri prijemu, svi bolesnici su podvrguti kompletnom internistikom pregledu, uz

biohemijske analize krvi, arterijske gasne analize, elektrokardiogram i konvencionalni radiogram

grudnog koa. Kod svih bolesnika, u okviru preoperativne dijagnostike, uradjen je i CT grudnog

koa, ultrazvuk abdomena kao i endoskopska bronhoskopija sa biopsijom i patohistolokom

analizom uzorka tumorskog tkiva.

Neposredno po prijemu, izvreno je funkcionalno ispitivanje plua u mirovanju

(spirometrija), na osnovu kojeg je izvrena podela HOBP u skladu sa vaeim GOLDkriterijumima (globalna inicijativa za hroninu opstruktivnu bolest plua):

stadijum Iblaga HOBP: FEV1/FVC < 70%; FEV180%,

stadijum IIsrednja HOBP: FEV1/FVC < 70%; 50%FEV1


45/139

35

Ovo ispitivanje radjeno je na aparatu MasterScreen pneumo, VIASYS Healthcare Gmbtt

Leibnizstr.7 Portion Copyright Microsoft, Germany, u poliklinikoj ambulanti, na odeljenju za

ispitivanje plune funkcije, Klinikog centra Srbije.

Osim toga, u cilju procene funkcionalnog kapaciteta, sproveden je 6-MINUTNI TEST

HODANJEM (6MTH) po ravnoj podlozi, prema standardima iz vodia za ovaj test (American

Thoracic Society guidelines for the six minute walk test). Merena je ukupna distanca koju je

bolesnik prepeaio hodom po ravnoj podlozi za 6 minuta (bolniki hodnik duine 54 metra), od

jednog do drugog markera, brzinom koju je sam odredio i bez promene brzine tokom trajanja

testa.

Pre izvoenja testa bolesnicima je opisan hod (ukoliko je potrebno pacijentu moe i da se

praktino pokae) i date su detaljne instrukcije, a zatim startovano saKrenite sa hodom.

Instrukcije bolesniku i kartice za ohrabrenja tokom svakog minuta hoda su takodje sprovodjeni.

Prvi minut : "Preostalo je pet minuta. Dajte sve od sebe"

Drugi minut: "Preostalo je etiri minuta. Da li ste dobro. Samo tako nastavite"

Trei minut: "Na pola ste puta. Preostalo je tri minuta. Dajte sve od sebe"

etvrti minut: "Preostalo je dva minuta. Dobro vam ide. Samo tako nastavite"

Peti minut: "Preostao je minut, dajte sve od sebe"

esti minut: "Zaustavite se i stanite tu gde se nalazite. Kraj testa !"

Po zavretku testa, merenja uzeta pre i posle testa vrili smo kod bolesnika uvek u istoj

poziciji,odmah zabeleili saturaciju kiseonikom, sranu frekvencu, stepen dispnoje, broj

respiracija u minuti, izmerili distancu koju je pacijent preao u metrima.


46/139

36

Procena simptomatskog statusa (stepena dispneje) izvrena je prema modifikovanoj

Borgovoj skali (0=bez guenja; 1=vrlo blago guenje; 3=umereno guenje; 4=neto tee; 5=teko;

7=vrlo teko; 8=vrlo, vrlo teko; 10=maksimalno guenje).

Naime, od bolesnika je traeno da procene stepen dispneje prema pomenutoj skali umirovanju tj. neposredno pre testa hodanjem i, zatim, neposredno nakon zavrenog 6-minutnog

testa. Pokazati skalu pacijentu i piti ga: "Molim vas odredite va stepen gusenja korienjem ove

skale" Onda pitati sledece: "Molim vas odredite va nivo umora korienjem ove skale". Za

stepen zamora, koristili smo I Vizuelno Analogna Skala (V.A.S.) . V.A.S. je psihometrijski

odgovor pacijenta, tj. merni instrument za subjektivni oseaj koji se ne moe direktno izmeriti.

Kao odgovor na V.A.S., ispitanik odredjuje svoj nivo odgovora ukazujuci na poziciju du

neprekidne linije izmeu dve krajnje take koji je obelezena brojevima od 0-10.

Na kraju testa, pitali smo pacijenta da oceni svoj nivo umora, a poloaj pacijenta pri

merenjima bio je isti i pre i posle testa (sedei ili stojei).

PREOPERATIVNA PLUNA REHABILITACIJA

Nakon ovakve inicijalne procene, jedna grupa bolesnika je ukljuena u program

preoperativne pripreme, koja je obuhvatala:

1) Primenu intravenske deopstruktivne, bronhodilatatorne terapije (i.v. teofilin 12.5 mg ili 25 mg

dva puta dnevno, bez primene kortikosteroida) i

2) Mere plune rehabilitacije i

3) Mere opte rehabilitacije

PROGRAM PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJE (PREPR) trajao je

najmanje 5 dana, a prosena duina PPR je iznosila 11.66.2 (5 dana nedeljno) u vidu 3 sesije po

45 minuta. Mere PPR su obuhvatale aerosol terapiju bronhodilatatorima (salbutamol) u

koncentraciji od 0.5 ml leka/3ml 0,9% NaCl sol., koja je aplikovana pomou odgovarajueg

inhalatora (jet-nebuliser, Drager), pod pritiskom od 5kPa iz centralnog dovoda Oili meanog


47/139

37

vazduha. Trajanje aerosol terapije iznosilo je 10 minuta, i za to vreme pacijent je disao tehnikom

dijafragmalnog disanja nakon odgovarajue edukacije i pod nadzorom fizioterapeuta. Osim toga,

sprovodjene su vebe za irenje grudnog koa i mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su

izvoene ispred ogledala, pod kontrolom fizioterapeuta, uz ponavljanje od po 10 puta u jednoj

seriji.

U drugoj nedelji, ove vebe su izvoene pod optereenjem od 1kg u vidu elastinih traka

Thera-band, uz ponavljanje vebi u 2 serije po 10 ponavljanja. Konano, preoperativna

priprema je obuhavatala i edukaciju bolesnika i savladjivanje vebi koje e biti koriene u

programu rane postoperativne plune rehabilitacije.

Ukoliko je postojala oteana ekspektoracija, onda se pribegavalo primeni intrapulmonalne

perkusione maine IMP2 (Bird, Percussionaire Coorporation, Standpoint, Ajdaho, USA), kojapotpomae mobilizaciju sekreta iz svih delova bronhijalnog stabla.

Nakon zavrenog programa PrePR ponovljena je procena disajne funkcije u mirovanju

(spirometrija), 6-minutni test po istom protokolu, uz procenu simptomatskog statusa

(modifikovana Borgova skala) na isti nain kao pri prijemu.

POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA I PROCENA.

Sa merama postoperativne plune rehabilitacije zapoinjano je ve prvog postoperativnog

dana nakon resekcije plua, u jedinici intenzivne nege.Najpre su uvoenevebe dijafragmalnog

disanja, vebe periferne cirkulacije, aerosol terapija, vebe za irenje grudnog koa i vebe za

mobilizaciju ramenog pojasa. Ove vebe su prvog dana izvoene na nivou kreveta sa visokim

uzglavljem od 75, drugog postoperativnog dana iste vebe su vrene u sedeem poloaju na ivici

kreveta, dok su poev od treeg postoperativnog dana bolesnici i hodali po sobi uz pomo

fizioterapeuta. Tokom celokupnog boravka u jedinici intenzivne nege, ovakav reim plune

rehabilitacije ponavljan je 3-4 puta svakog dana. Nakon izlaska iz jedinice intenzivne nege, mere

PR sprovodjene su dva puta dnevno.


48/139

38

Prvog postoperativnog dana se zapoinje sa vebama dijafragmalnog disanja koje se

uskladjuju sa inhalacionom terapijom. Od medikamenata najee se aplikuje 10% KJ,a

bronhodilatatori se dodaju u terapiju kada bolenik ima indikacije za to. Bronhodilatatori se daju u

dozi od 0,5ml najmanje dva puta dnevno.

Po aplikovanu aerosol terapije sprovode se vebe za perifernu cirkulaciju koje imaju

ulogu u spreavanju postoperativne vensketromboze.

Asistirana ekspektoracija i samo-obuka bolesnika se sprovodi vie puta dnevno i nije

neophodno povezana sa ostalim procedurama.

Ove se vebe izvode u poloaju visokog uzglavlja od 75% do 90%.

Drugog postoperativnog dana, ponavljaju se tehnike koje su sprovedene prvog

postoperativnog dana, ali se pridodaju i vebe za irenje grudnog koa, kao i vebe za

mobilizaciju ramenog pojasa.

Ove vebe se drugog dana izvode u sedeem poloaju na nivou kreveta.

Treeg postoperativnog dana,kompletna terapije od prethodnog dana se ponavlja ali sa

razlikom to se vebe izvode u sedeem poloaju na ivici kreveta uz vertikalizaciju bolesnika,

gde bolesnik ustaje uz pomo terapeuta, a zatim se uvodi i hod po sobi.

Nakon otpusta bolesnici su kliniki praeni. Pri prvoj ambulantnoj kontroli unutar mesec

dana od otpusta, ponovljeni su testovi disajne funkcije (spirometrija), 6-minutni test hodanjem i

procena simptomatskog statusa modifikovanom Borgovom skalom, kao to je ve opisano.

STATISTIKA ANALIZA

Vrednosti kontinuiranih varijabli su prikazane kao prosena vrednost 1 SD ili prosena

vrednost sa intervalom poverenja od 95%, a diskontinuiranih varijabli kao brojevi i procenti.

Normalnost distribucije svih kontinuiranih varijabli testirana je Shapiro-Wilkovim testom.


49/139

39

Poreenje u razliitim vremenskim periodima (bazalne vrednosti, vrednosti nakon

preoperativne rehabilitacije i vrednosti nakon operacije) u sluaju normalne distribucije varijabli

vreno je jednosmernim ANOVA testom sa ponovljenim merenjima (one way repeated measures

ANOVA) uz post-hok analizu Bonferroni testom, dok je u sluaju asimetrine distribucije analiza

vrena Friedmanovim testom uz post-hok analizu Wilcoxonovim testom rangova sa Holm-

Bonferroni korekcijom nivoa znaajnosti.

Utvrivanje znaajnosti razlike izmeu dve nevezane varijable vrena je studentovim t -

testom za dva nezavisna uzorka (normalna distribucija) ili Man-Whitney testom (asimetrina

distribucija). Razlika izmeu diskontinuiranih varijabli vrena je Hi-kvadrat testom ili

Fisherovim testom, u zavisnosti od veliine uzorka kao to je preporueno.

Utvrivanje korelacije izmeu odgovarajuih kontinuiranih varijabli sprovedeno jePearsonovim testom (u sluaju normalne distribucije) odnosno Spearmanovim testom (u sluaju

asimetrine raspodele). Statistika povezanost pojedinih varijabli sa smrtnim ishodom ili

pojavom perioperativnih komplikacija ispitivana je univarijantnom logistikom regresijom.

Kao statistiki znaajna uzimana je dvosmerna p-vrednost


50/139

40

REZULTATI

1. PRIKAZ UKUPNE STUDIJSKE POPULACIJE

Demogrfaske i klinike karakteristike.Najvanije demografske i klinike karakteristike

studijske populacije prikazane su u tabeli 1.

Celokupnu ispitivanu populaciju inilo je 180 bolesnika (146 mukaraca [81.1%] i 34

ene [18.9%]). Proseno ivotno doba pri prijemu u bolnicu iznosilo je 60.410.3 godina, pri

emu je najmlai bolesnik imao 27, a najstariji 77 godina.

Distribucija pojedinih kategorija indeksa telesne mase - BMI (body mass index) bila je:16.1% bolesnika u BMI kategoriji I (pothranjenost


51/139

41

grudnom kou pre prijema navelo je 31.1% bolesnika, i to najee u levom hemitoraksu

(39.3%).

Tabela 1.Osnovne demografske i klinike karakteristike bolesnika pri prijemu u bolnicu.

Broj bolesnika 180

Godine ivota 60.410.3Pol (ensko / muko) 34 (18.9%) / 146 (81.1%)BMI kategorija I / II / III / IV 29 (16.1%) / 119 (66.1%) /25 (13.9%) / 7 (3.9%)

Profesionalno aerozagaenje 21 (11.7%)Aktivni puai 62 (34.4%)

Bivi puai(prestanak puenja pre prijema) 92 (51.1%)


52/139

42

Tabela 2.Simptomatski status bolesnika pri prijemu (n=180).

Simptomi 163 (90.5%)poviena temperatura 17 (10.4%)

malaksalost, opta slabost 29 (17.8%)

bolovi u grudima 4 (2.4%)

bolovi van grudnog koa 8 (4.9%)

jutarnji kaalj 17 (10.4%)

zamor 19 (11.6%)

gubitak tel.teine 18 (11.0%)

nono znojenje 3 (1.8%)

promuklost 2 (1.2%)

guenje 20 (12.3%)

Kaalj 136 (75.5%)

Suv 41 (30.1%)

Produktivan 95 (69.8%)

Hemoptizije 42 (23.3%)

Bol 56 (31.1%)

Lokacija bola

Kima 1 (1.8%)

Lea 3 (5.4%)

Prednji zid gr.koa 5 (8.9%)

Leva strana gr. koa 22 (39.3%)

Desna strana gr. koa 8 (14.3%)

Pozadi 17 (30.4%)


53/139

43

Karakteristike tumora. Karakteristike tumora su prikazane u tabeli 3. Na radiografiji

grudnog koa, najei preoperativni nalaz bio je prisustvo atelektaze segmenta ili renja

(48.9%), zatim tumorske senke (31.7%), i hilarne/perihilarne mase (10.5%). Pri fiberoptikoj

bronhoskopiji najei lokalni nalaz bio je prisustvo tumora u segmentnom/lobarnom bronhu

(49.4%) i infiltrativna stenoza bronha (23.3%).

Na osnovu patohistolokog nalaza, kod 61.8% bolesnika utvrena je dijagnoza

skvamocelularnog karcinoma plua, kod 33.5% dijagnoza adenokarcinoma plua i kod preostalih

4.6% dijagnoza adenoskvamoznog karcinoma plua.

Tabela 3.Karakteristike tumora.

Radiografski nalaz

(1) normalan nalaz 3 (1.7%)

(2) tumorska senka 57 (31.7%)

(3) atelektaza segmenta/renja 88 (48.9%)

(4) atelektaza celog plua 13 (7.2%)

(5) hilarna/perihilarna masa 19 (10.5%)

Bronhoskopski nalaz

(1) normalan nalaz 24 (13.3%)

(2) tumor u segmentnom/lobarnom bronhu 89 (49.4%)

(3) tumor u glavnom bronhu 25 (13.9%)

(4) infiltrativna stenoza bronha 42 (23.3%)

Patohistoloki nalaz

(podaci za 173 bolesnika)

(1) skvamocelularni karcinom 107 (61.8%)

(2) adenokarcinom 58 (33.5%)

(3) karcinom velikih elija -

(4) adenoskvamozni karcinom 8 (4.6%)


54/139

44

Analizirajui distribuciju karakteristika tumora prema GTNM klasifikaciji, kod najveeg

broja bolesnika (72%) dijagnostikovan je srednje diferentovan tumor (G2), sa prenikom 7 cm

kod 96% bolesnika (T1: 37.9%, T2: 57.9%). Osim toga, kod 55.7% bolesnika nisu utvrene

metastaze u regionalnim limfnim lezdama (N0), a kod jo 35% bolesnika utvrene su regionalne

metastaze u ipsilateralnim hilarnim limfnim lezdama (N1). Kod najveeg broja bolesnika

(92.7%) prisustvo udaljenih metastaza nije moglo biti procenjeno (M0).

Tipovi resekcije. Na tabeli 4 prikazani su tipovi resekcije plua koji su izvreni u

celokupnoj ispitivanoj populaciji. Segmentektomija je izvrena kod 5.5% bolesnika, izolovana

lobektomija kod 64.4%, bilobektomija kod 6.1%, sleeve-lobektomija kod 9.4%, a

pneumonektomija kod 14.4% bolesnika.

Tabela 4.Tipovi resekcije plua.

Tip resekcije

Segmentektomija 10 (5.5%)

Izolovana lobektomija 116 (64.4%)

Desna gornja lobektomija 34 (18.9%)

Resekcija srednjeg renja 3 (1.7%)

Desna donja lobektomija 27 (15.0%)

Leva gornja lobektomija 21 (11.7%)

Leva donja lobektomija 31 (17.2%)

Bi-lobektomija 11 (6.1%)

Sleev-lobektomija 17 (9.4%)

Pneumonektomija 26 (14.4%)

Desna pneumonektomija 12 (6.7%)

Leva pneumonektomija 14 (7.8%)


55/139

45

2. PREOPERATIVNA I POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA

Podaci o preoperativnoj i postoperativnoj rehabilitaciji prikazani su u tabeli 5.

Tabela 5.Preoperativna i postoperativna rehabilitacija.

Preoperativna rehabilitacija 5 dana (br. dana) 11.66.2

Preoperativna rehabilitacija 5 dana (br. bolesnika) 103 (57.2%)

Deopstruktivna terapija (br. bolesnika) 86 (83.4%)

Opta rehabilitacija (br. bolesnika) 63 (61.2%)

Aerosol terapija (br. bolesnika) 103 (100%)

Kineziterapija (br. bolesnika) 103 (100%)

Postoperativna rehabilitacija (br. dana) 14.26.7

Postoperativna rehabilitacija (br. bolesnika) 180 (100%)

Deopstruktivna terapija (br. bolesnika) 104 (57.8%)

Aerosol terapija (br. bolesnika) 180 (100%)

Kineziterapija (br. bolesnika) 180 (100%)

Preoperativna rehabilitacija (u trajanju 5 dana) sprovedena je kod ukupno 103 (57.2%)

bolesnika (83 bolesnika koji su pri prijemu imali HOBP i 20 bolesnika koji pri prijemu nisu imali

HOBP). Proseno trajanje programa preoperativne rehabilitacije iznosilo je 11.66.2 dana (nije

bilo znaajne razlike u trajanju preoperativne rehabilitacije izmeu bolesnika sa HOBP i bez

HOBP, 11.96.8 dana vs. 10.02.7 dana, p=ns). Pri tome, meu bolesnicima koji su podvrgnuti

preoperativnoj pripremi (n=103), bronhodilatatorna terapija je primenjena kod 83.4% bolesnika,

opta rehabilitacija je sprovedena kod 61.2% bolesnika, dok su svi bolesnici primili aerosol

terapiju i kod svih je raena kineziterapija.Utvrena je pozitivna korelacija izmeu trajanja preoperativne rehabilitacije i duine

postoperativnog intrahospitalnog oporavka (r=0.316, p=0.001). To znai da su bolesnici kod

kojih je bila neophodna dua preoperativna priprema, nakon operacije imali produeni

intrahospitalni oporavak, to je prikazano na grafikonu 1.


56/139

46

Grafikon 1. Pozitivna korelacija izmeu trajanja preoperativne respiratorne rehabilitacije neophodne za

adekvatnu pripremu bolesnika za resekciju i duine postoperativnog intrahospitalnog oporavka.

Postoperativna rehabilitacija, u prosenom trajanju od 14.26.7 dana, izvrena je kod svih

180 bolesnika. Kineziterapija i aerosol trerapija su primenjene kod svih operisanih bolesnika, dok

je bronhodilatatornom terapijom leeno 57.8% bolesnika nakon resekcije plua.


57/139

47

3. EFEKTI PREOPERATIVNE PLUNE REHABILITACIJENA PROMENU

DISAJNE FUNKCIJE, FUNKCIONALNOG I SIMPTOMATSKOG STATUSA

KOD BOLESNIKA SA PRIMARNIM KARCINOMOM PLUA I HOBP

Bolesnici sa HOBP koji su podvrgnuti resekciji primarnog karcinoma plua podeljeni su u

dve podgrupe: (1) osnovnu grupu(n=83 bolesnika), koju su inili bolesnici sa HOBP kojima je

raena preoperativna rehabilitacija, i (2) kontrolnu grupu (n=47 bolesnika), koju su inili

bolesnici sa HOBP kojima nije raena preoperativna rehabilitacija.

Bolesnici iz osnovne grupe imali su znaajno manji indeks telesne mase (distribucija BMI

kategorija I/ II/ III/ IV u osnovnoj i kontrolnoj grupi bila je 28.9%/ 49.4%/ 16.9%/ 4.8% i 6.4%/

74.5%/ 14.9%/ 4.2%,p=0.014) i ee pridruene bolesti (92.8% vs.72.3%, p=0.020), pre svega

usled eeg nalaza arterijske hipertenzije (45.8% vs. 38.3%, p=0.036). Osim toga, u osnovnoj

grupi utvren je znaajno tei stadijum HOBP pri prijemu (distribucija stadijuma HOBP I/ II/ III/

IV u osnovnoj i kontrolnoj grupi bila je 16.9%/ 69.9%/ 13.2%/ 0% vs. 51.1%/ 46.8%/ 2.1%/ 0%,

p


58/139

48

Disajna funkcija, funkcionalni i simptomatski status kod bolesnika sa HOBP.

U tabeli 6 uporeeni su parametri disajne funkcije, funkcionalnog kapaciteta i

simptomatskog statusa pri prijemu u bolnicuizmeu osnovne grupe i kontrolne grupe bolesnika

sa HOBP. Bolesnici iz studijske grupe imali su znaajno loiju disajnu funkciju pri prijemu i tei

stadijum HOBP (srednji stadijum HOBP pri prijemu: 2.00.5 vs. 1.50.5, p=0.001). Naime, u

poreenju sa kontrolnom grupom, studijska grupa je imala znaajno manji FEV1(1941592 ml

vs. 2509741 ml, p


59/139

49

optereenja, tabela 7. Konano, nakon preoperativne rahabilitacije bolesnici su navodili slian

simptomatski status u mirovanju i neposredno nakon fizikog napora.

U tabeli 8 uporeeni su parametari disajne funkcije, tolerancije napora i simptomatskog

statusa izmeu osnovne i kontrolne grupe bolesnika sa HOBPnakon operacije

. Iako je

rezidualna disajna funkcija nakon resekcije plua bila oigledno redukovana, izmeu dve grupe

bolesnika sa HOBP nije bilo znaajne razlike u parametrima na postoperativnoj spirometriji, kao

to su FEV1 (1640558 ml vs. 1781505 ml, p=0.178), FEV1% (54.713.8% vs. 56.111.8%,

p=0.414), VC (2731887 ml vs. 2696651 ml, p=0.810), VC% (72.518.5% vs. 68.414.2%) i

Tifno indeks (58.914.2% vs. 60.414.2%, p=0.162). Takoe, nije bilo znaajne razlike niti u

rezidualnoj postoperativnoj funkciji malih disajnih puteva, FEF50(22.912.5% vs. 25.211.9%) i

FEF25 (24.617.6% vs. 25.512.6%, p=0.317). Osim toga, nakon resekcije plua u obe grupe

bolesnika sa HOBP utvren je slian funkcionalni kapacitet i simptomatski status. Naime, i u

studijskoj i kontrolnoj grupi izmerena je slina distanca na 6MTH (35093 m vs. 32593 m,

p=0.294), kao i broj respiracija, srana frekvenca, saturacija arterijske krvi kiseonikom, i to kako

pre tako i neposredno nakon kontrolisanog fizikog optereenja, tabela 8.


60/139

50

Tabela 6.Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP pri

prijemu u bolnicu.

T1vrednosti pri prijemu u bolnicu

HOBP pri prijemu

pPreoperativna PRraena(n=83)

Preoperativna PRnije raena(n=47)

FEV1(ml) 1941592 2509741 0.001

FEV1% 64.814.5 78.918.0


61/139

51

Tabela 7.Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP pred

resekciju plua.

T2vrednosti pred resekciju

HOBP pri prijemu

pPreoperativna PR

raena(n=83)Preoperativna PR

nije raena(n=47)

FEV1(ml) 2227632 2449656 0.161

FEV1% 73.715.2 78.913.5 0.166

VC (ml) 3730899 3530901 0.385

VC % 10515.7 94.318.0 0.132

Tifno indeks % 58.89.8 61.27.2 0.294

FEF50% 33.414.5 40.616.8 0.077FEF25% 31.916.5 35.912.5 0.144

Stadijum HOBP 1.60.6 1.40.7 0.313

Distanca na 6MTH (m) 43492 38599 0.073

Dispnea u mirovanju (Borg) 1.30.8 1.41.0 0.806

Dispnea posle 6MTH (Borg) 2.20.7 2.31.1 0.554

Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 17.91.6 17.811.6 0.799

Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 20.82.8 20.93.5 0.898

Srana frekv. u mirovanju (1/min) 68.13.4 68.93.5 0.456

Srana frekv. posle 6MTH (1/min) 71.93.8 73.74.3 0.109

Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.40.6 93.30.7 0.898

Saturacija O2posle 6MTH (%) 96.30.7 96.30.9 0.963

V.A.S u mirovanju 1.90.9 2.11.4 0.543

V.A.S posle 6MTH 2.50.9 3.01.5 0.155

Skraenice su kao u prethodnoj tabeli.


62/139

52

Tabela 8. Disajna funkcija, funkcionalni kapacitet i simptomatski status bolesnika sa HOBP

posle resekcije plua.

T3vrednosti posle resekcije

HOBP pri prijemu

pPreoperativna PR

raena(n=83)

Preoperativna PR

nije raena(n=47)

FEV1(ml) 1640558 1781505 0.178

FEV1% 54.713.8 56.111.8 0.414

VC (ml) 2731887 2696651 0.810

VC % 72.518.5 68.414.2 0.194

Tifno indeks % 58.914.2 60.48.6 0.162

FEF50% 22.912.5 25.211.9 0.230

FEF25% 24.617.6 25.512.6 0.317

Stadijum HOBP 2.30.6 2.20.5 0.182

Distanca na 6MTH (m) 35093 32593 0.294

Dispnea u mirovanju (Borg) 2.10.6 2.21.0 0.554

Dispnea posle 6MTH (Borg) 3.10.7 3.21.0 0.426

Resp.frekvenca u mirovanju (1/min) 20.41.8 20.92.1 0.184

Resp.frekvenca posle 6MTH (1/min) 24.32.7 25.34.1 0.322

Srana frekv. u mirovanju (1/min) 71.13.5 71.33.0 0.379

Srana frekv. posle 6MTH (1/min) 75.83.8 76.74.0 0.410

Saturacija O2 u mirovanju (%) 97.40.8 97.20.8 0.276

Saturacija O2posle 6MTH (%) 94.712.5 95.91.0 0.081

V.A.S u mirovanju 2.50.7 2.81.2 0.280

V.A.S posle 6MTH 3.40.8 3.71.3 0.200

Skraenice su kao u prethodne dve tabele.


63/139

53

Grafiki prikaz promene disajne funkcije i tolerancije napora tokom preoperativne

pripreme i nakon resekcije karcinoma plua kod bolesnika sa HOBP

Na grafikonima 2-6 ilustrovana je promena disajne funkcije i tolerancije napora kod

bolesnika sa HOBP kojima je raena (osnovna grupa) i kojima nije raena preoperativna

rehabilitacija (kontrolna grupa). Prikazane su vrednosti odgovarajuih parametara pri prijemu

(T1), neposredno pred operaciju (T2) i nakon resekcije plua (T3). Grafikoni ilustruju tabele 6, 7,

i 8.

Documents

Mujovic Natasa - Doktorska Disertacija