LÉKAŘSKÁ FAKULTA

UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI

DIZERTAČNÍ PRÁCE

MUDr. Ingrid Marková

ZOBRAZOVANIE TENKÉHO ČREVA POMOCOU

MULTIDETEKTOROVEJ POČÍTAČOVEJ

TOMOGRAFIE A MAGNETICKEJ REZONANCIE

Vědní obor: 51-09-9/51 Zobrazovací metody

Olomouc 2011

Obsah

Zoznam skratiek

Poďakovanie

1. Teoretická časť - súčasný stav problematiky ............................................ 1

1.1 Úvod ......................................................................................................................... 1

1.2 Rádiologické zobrazovacie techniky ....................................................................... 1

1.3 Endoskopické techniky pri ochoreniach tenkého čreva ......................................... 13

1.4 Základné princípy zobrazovania tenkého čreva pomocou multidetektorovej

počítačovej tomografie (MDCT) ........................................................................... 16

1.5 Indikácie, príprava k vyšetreniu, premedikácia ..................................................... 16

1.6 Základné princípy zobrazovania tenkého čreva pomocou magnetickej rezonancie

(MR) ....................................................................................................................... 23

1.7 Indikácie, príprava k vyšetreniu, premedikácia ..................................................... 23

1.8 Vrodené chyby tenkého čreva v MDCT a MR obraze .......................................... 31

1.9 Zápalové, infekčné, malabsopčné a difúzne ochorenia tenkého čreva v MDCT

a MR obraze ........................................................................................................... 32

1.10 Cievne ochorenia v MDCT a MR obraze .............................................................. 39

1.11 Iné postihnutia tenkého čreva v MDCT a MR obraze ........................................... 41

1.12 Nádory tenkého čreva v MDCT a MR obraze ....................................................... 43

1.13 Poranenia tenkého čreva ........................................................................................ 50

2. Praktická časť- výskumná práca .............................................................. 51

2.1 Ciele výskumu ....................................................................................................... 51

2.2 Hypotézy ................................................................................................................ 51

3. Súbor pacientov a metódy ......................................................................... 52

3.1 Súbor pacientov ..................................................................................................... 52

3.2 Perorálne roztoky ................................................................................................... 54

3.3 Zobrazovací protokol ............................................................................................. 54

3.4 Protokol čítania, následné spracovanie vyšetrení a hodnotenie dotazníkov .......... 55

3.5 Štatistická analýza .................................................................................................. 56

4. Výsledky ...................................................................................................... 56

4.1 Hodnotenie MR vyšetrení ...................................................................................... 56

4.2 Vyhodnotenie pouţitia experimentálneho roztoku ................................................ 61

5. Diskusia ....................................................................................................... 62

6. Závery ......................................................................................................... 67

7. Súhrn .......................................................................................................... 68

8. Summary .................................................................................................... 70

9. Zoznam bibliografických údajov ............................................................. 72

10. Zoznam publikovaných prác súvisiacich s dizertačnou prácou ........... 79

11. Zoznam publikačnej aktivity .................................................................... 80

Príloha 1. Dotazník č.1,2,3

Zoznam skratiek

a. - arteria

aa. - arteriae

AMS - arteria mesenterica superior

ASSET - array spatial sensitivity encoding technique

CDAI - Crohn´s disease activity index

ce-MRA - contrast-enhanced magnetic resonance angiography

CEUS - contrast –enhancend ultrasound - kontrastná sonografia

CPR - curved planar reconstruction

CT - computer tomography

CTEc - CT enteroclysis, enteroklýza počítačovou tomografiou

CTEg - CT enterography, enterografia počítačovou tomografiou

CTA - počítačová tomografická angiografia

EGD - ezofagogastroduodenoskopia

EUS - endosonografia

F - French stupnica

FN - fakultná nemocnica

f.s. - fat saturation

Gd-DTPA - gadolinium complex of diethylenetriamine pentaacetic acid

bismethylamide

GIT - gastrointestinálny trakt

GIST - gastrointestinálny stromálny tumor

GVHD - graft versus host rejection disease

HASTE - half-Fourier acquired single-shot turbo spin echo (názov MR sekvencie)

IBD - inflammatory bowel disease

i.v. - intravenózna

KE - kapsulová enteroskopia

KL - kontrastná látka

LU - lymfatické uzliny

MIP - minimum intensity projection

MDCT - multidetektorová počítačová tomografia

MHz - megahertz

MR - magnetická rezonancia

MRA - magnetická rezonančná angiografia

MREg - MR enterography, enterografia magnetickou rezonanciou

MREc - MR enteroclysis, enteroklýza magnetickou rezonanciou

MPR - multiplanar reconstruction

NET - neuroendocrine tumor

OGIB - occult gastrointestinal bleeding

PET - positron emission tomography

SENSE - sensitivity enhanced – paralelná akvizičná technika

SI - signálová intenzita

SNR - signal to noise ratio

SPIO - Super Paramagnetic Iron Oxides

SSD - shaded surface display

SSFSE - single-shot fast spin-echo (názov MR sekvencie)

SSTSE - single-shot turbo spin-echo (názov MR sekvencie)

T1 3D FAME - T1 3 dimensional Fast Aquisition with Multiphase Efgre (názov MR

sekvencie)

USPIO - Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxides

VRT - volume render technique

3D FIESTA - 3 dimensional Fast Imaging Employing Steady State Aquistition (názov

MR sekvencie)

3D trueFISP - 3 dimensional true fast imaging with steady-state precession (názov MR

sekvencie)

3D T1 FLASH - 3 dimensional T1 fast low-angle shot (názov MR sekvencie)

3D LAVA - 3 dimensional Liver Acquisition with Volume Acceleration (názov MR

sekvencie)

3D VIBE - 3 dimensional Volumetric Interpolated Breathhold Examination (názov

MR sekvencie)

3D VR - 3 dimensional volume rendering technika (názov MR sekvencie)

3D T1fSPGRfs - 3 dimensional T1 fast spoiled gradient echo fat saturation (názov MR

sekvencie)

Poďakovanie

V súčasnej dobe pri riešení akejkoľvek odbornej problematiky je spolupráca viacerých

odborníkov nevyhnutosťou. Samotná spolupráca si vyţaduje vzájomný záujem, porozumenie

a snahu pomôcť samotnému autorovi. Vyslovujem nehynúcu vďaku môjmu trpezlivému

školiteľovi prof. MUDr. Miroslavovi Heřmanovi, Ph.D., prednostovi Rádiologickej kliniky

FN a LF UP Olomouc, ktorý si pre mňa vţdy našiel čas, napriek svojej veľkej pracovnej

záťaţi. Môj školiteľ ma nezištne podporoval pri prekonávaní prekáţok, svojím

perfekcionizmom ma vychovával k ďalšiemu vedeckému rastu. Pomáhal mi nielen pri tvorbe

dizertačnej práce, ale aj pri všetkých článkoch a samostatnej vedeckej výskumnej práci. Moja

hlboká vďaka patrí RNDr. Katke Polákovej, Ph.D. z Centra výskumu nanotechnológií UP

a Katedry fyzikálnej chémie Prírodovedeckej fakulty UP Olomouc, ktorá bola mojou

spolupracovníčkou pri samostatnom vedeckom výskume v rámci grantu. Pomáhala mi pri

spracovávaní výsledkov. Som vďačná ďalšiemu spolupracovníkovi Mgr. Pavlovi Tučekovi,

Ph.D. z Katedry matematiky a aplikovanej matematiky UP Olomouc za precízne

vypracovanie štatistík v mojom výskume, pochopenie komunikácie matematik - lekár. Moje

poďakovanie patrí aj PhDr. Viere Kikovej z Lekárskej kniţnice pri FNsP F. D. Roosevelta

v Banskej Bystrici, ktorá mi pomáhala s bibliografiou, pri opravách textu, v štylistike a so

spracovaním citácií. Nakoniec sa chcem poďakovať svojmu primárovi MUDr. Stanislavovi

Okapcovi, ktorý mi umoţnil postgraduálne štúdium a celý čas ma podporoval a rovnako aj

mojim kolegom z Rádiologického oddelenia.

1

1. Teoretická časť - súčasný stav problematiky

1.1 Úvod

Tenké črevo sa v ére klasického zobrazovania, pred nástupom tomografických počítačových

modalít, štandardne vyšetrovalo klasickou dvojkontrastnou enteroklýzou, prípadne

vyšetrením pasáţe v časových intervaloch po vypití kontrastnej látky na báze bárya. Od

polovice deväťdesiatych rokov minulého storočia dochádza k dramatickému rozvoju

v zobrazovaní tenkého čreva. Koncom 90-tych rokov zavedením multidetektorovej

počítačovej tomografie (MDCT) došlo ku kvalitatívnemu a kvantitatívnemu zvýšeniu

objemových dát, čo viedlo aj k nárastu priestorového rozlíšenia v dlhej ose tela. Nové

moţnosti získania dát s následným trojrozmerným počítačovým tomografickým (CT)

spracovaním viedli k rozšíreniu indikácií CT vyšetrení v zobrazovaní tenkého čreva.

Odklonom od klasickej dvojkontrastnej enteroklýzy a vyšetrenia pasáţe sa do popredia

dostávajú nové CT metodiky ako CT enteroklýza (CTEc), CT enterografia (CTEg), CT

angiografia (CTA) brušných ciev, ako aj CT vyšetrenie pri náhlych príhodách brušných

a určenie štádia nádorov tráviaceho traktu.

Magnetická rezonančná enterografia (MREg) a magnetická rezonančná enteroklýza (MREc)

sa objavili ako zobrazovacie metódy, ktoré pomáhajú v diagnostike a zhodnotení zápalových

ochorení tenkého čreva, s moţnosťou zobrazenia transmurálnych patologických zmien

lumenu od mukózy aţ po mezentérium, napomáhajú detekcii ich komplikácií. MREc a MREg

sa štandardne vyuţívajú na diagnostiku a sledovanie priebehu Crohnovej choroby, hlavnou

výhodou oboch typov vyšetrení je chýbanie radiačnej záťaţe pri sledovaní efektu liečby.

1.2 Rádiologické zobrazovacie techniky

1.2.1 Pasáž tenkého čreva

V minulosti, pred érou počítačov a tomografických metód,bola pasáţ tenkým črevom prvým

orientačným vyšetrením. Pacienti pred vyšetrením lačneli 8 hodín, zatým vypili 500-600 ml

báryovej suspenzie.Vyšetrovanému sa v pronačnej polohe vykonali viaceré prehľadné snímky

2

v intervaloch 30-60 minút aţ do prechodu báryoveho nálevu cez ileocekálnu chlopňu. Pasáţ

tenkým črevom dávala orientačné informácie o rozsahu intraluminálneho rozsahu ochorenia

a poruchách motility tenkého čreva. Vyššia radiačná dávka a chýbanie informácií

o extraluminálnom šírení ochorenia spôsobili, ţe táto metodika bola nahradená modernými

CT a MR zobrazovacími metodikami

1.2.2 Dvojkontrastná enteroklýza

Princípom tejto metódy je umiestnenie nazojejunálnej sondy pod skiaskopickou kontrolou,

aby špička sondy bola v úrovni duodenojejunálnej flexúry. Cez sondu sa podáva manuálne

alebo automatickou pumpou a rýchlosťou 50-75 ml/min 200–250 ml báryovej suspenzie,

nasledovaná roztokom 0,5% metylcelulózy alebo Vidogum (Vidogum GH 250, CO ORD-

Med, CZ) v celkovo objeme 1500 – 2000 ml. Balón na konci sondy má byť umiestnený do

duodena ako prevencia spätného refluxu nálevu do ţalúdka. Cieľom tejto procedúry je

zabezpečiť kompletnú distenziu kľučiek tenkého čreva. Po dosiahnutí ileocekálnej chlopne sa

vykonala posteroanteriórna prehľadná snímka, obidve šikmé projekcie a na záver odmeraná

kompresia distálneho ilea s cielenou snímkou na distálne ileum (Obr. 1). Dlţka vyšetrenia (30

- 60 minút), dyskomfort pri intubácii a podávanie veľkého objemu nálevu cez sondu viedol k

nepopulárnosti a nízkej akceptácii tejto metodiky u pacientov [1].

Obr. 1 Posteroanteriórna projekcia, dvojkontrastná enteroklýza, dostatočná náplň tenkého čreva, pozápalová

stenóza v oblasti terminálneho ilea pri Crohnovej chorobe – šípka.

3

Dvojkontrastná enteroklýza, napriek nepopulárnosti u vyšetrovaných, vykazovala vysokú

presnosť so senzitivitou 93,1% a špecificitou 96,9% [2] v diagnostike ochorení tenkého čreva

a umoţnila detekciu čiastočne obštrukčných alebo neobštrukčných lezií, ktorých detekcia nie

je vţdy moţná pomocou počítačových tomografických zobrazovacích techník. Hlavnou

nevýhodou je nemoţnosť posúdenia extramurálneho šírenia a posúdenia stavu črevnej steny,

obštrukčné lézie môţu byť prekryté preplnenými a vzájomne sa prekrývajúcimi črevnými

kľučkami. U mladších jedincov je nutné zváţiť radiačnú dávku [3]. Na druhej strane CT

metódy nie sú schopné zhodnotiť detailne povrchové mukózne lézie pri zápaloch [4, 5].

Dvojkontrastná enteroklýza je najefektívnejšia

zobrazovacia modalita pri zhodnotení

postoperačných obštrukcií – etiológia, lokalizácia a určenie stupňa obštrukcie [6].

1.2.3 Sonografia, kontrastná sonografia (real time contrast-enhanced ultrasound - CEUS), nové sonografické zobrazovacie techniky

Zobrazovanie tenkého čreva pomocou sonografie je skutočnou výzvou. Rutínne sonografické

vyšetrenia sa realizujú s real time 3,5–5 MHz sondami. Oblasť záujmu je analyzovaná aj

odmeranou kompresiou pomocou sondy. Sonografista hľadá cielene „príznak terčíka“

(Obr. 2) a „príznak pseudoobličky“, obidva príznaky korešpondujú so zhrubnutou črevnou

stenou (Obr. 3). Lézie môţu byť intraluminálne, murálne a exofytické, s alebo bez ulcerácie.

Intraluminálne lézie sú často prekryté plynom alebom črevným obsahom. Lepšie

detekovateľné sú exofytické lézie, ale problémom je určiť ich pôvod v gastrointestinálnom

trakte, obzvlášť ak chýbajú typické príznaky terčíka alebo pseudoobličky v sonografickom

obraze. Klasické sonografické príznaky Crohnovej choroby sú zhrubnutie steny, striktúry,

fibrotizácia mezenteriálneho tuku, hyperémia, mezenteriálna lymfadenopatia, mukózne

abnormality, fistuly, obštrukcie, perforácie, apendicitída. Dilatácia lúmenu, intenzívne

peristaltické vlny, zhrubnutie steny nad striktúrou sú viditeľné pri stredne pokročilom

a závaţnom stupni Crohnovej choroby. Fibrotizáciou mezenteriálneho tuku sa vysvetľuje

separácia črevných kľučiek pri Crohnovej chorobe a pri iných formách zápalových ochorení

tenkého čreva - inflammatory bowel disease (IBD). Dopplerovské vyšetrenie s a bez podania

kontrastnej látky intravenózne môţe odlíšiť zápalové a ischemické zhrubnutie steny čreva

[6,7]. Sonografia je v súčasnosti najvhodnejšou a najpreferovanejšou metódou u detí.

Mezenteriálna lymfadenitída a akútna ileitída sú najčastejšie príčiny mylne stanovenej

diagnózy akútnej apendicitídy u detí. Konvenčná sonografia napomáha k stanoveniu správnej

diagnózy. V súčasnosti sa pouţíva aj sonografická angiografia, ktorá posúdi vaskularizáciu

4

postihnutého úseku tenkého čreva a dokáţe posúdiť aktivitu zápalu [8]. Kontrastná sonografia

(CEUS) je špeciálnou časťou sonografie. Necielená kontrastná sonografia (CEUS) [9]

vyuţíva necielené mikrobubliny, ktoré sú intravenózne vpravené do systémovej cirkulácie

v malom objeme. Mikrobubliny pretrvávajú určitú dobu v systémovej cirkulácii, za túto dobu

sú sonografické vlny nasmerované na objekt záujmu, mikrobubliny v krvnom toku

prechádzajú v zobrazovanom okienku, kedy stlačený plyn v mikrobublinách osciluje

vo vysokoenergetickom sonickom poli. Mikrobubliny vytvárajú jednotné echo, ktoré je

v kontraste s okolitým tkanivom a vytvárajú stupeň dôleţitosti mixtúry-mismatch medzi

mikrobublinami a echogenitou tkaniva. Sonografia konvertuje silnú echogenicitu do

kontrastného obrazu v oblasti záujmu. Cielená kontrastná sonografia (CEUS) pracuje na

rovnakom princípe s určitými obmedzeniami. Mikrobubliny sú spojené s ligandami, ktoré

viaţu určité molekulárne markery, po injekcii mikrobublín do systémovej cirkulácie

a vyhľadáva ciele, ktoré sú viazané špecificky [9].

Sonografická enteroklýza vyuţíva teplú vodu a plnenie tenkého čreva objemom vody cez

nazojejunálnu sondu. Na niektorých špecializovaných pracoviskách sa stala štandardným

vyšetrením pre pacientov s Crohnovou chorobou, obzvlášť pri nejasných nálezoch v

konvenčnej sonografii [10]. Najdôleţitejším faktom je signifikantné zníţenie radiačnej záťaţe

a vysokej senzitivity, obzvlášť pre pacientov s Crohnovou chorobou, ktorí vyţadujú

opakované kontroly počas celého ţivota. Sonografická enterografia s prípravou tenkého čreva

vypitím 500 – 1000 ml vody, je pacientami oveľa viac a lepšie akceptovaná pri doţivotnej

nutnosti sledovania pri zápalovom ochorení. Úloha sonografie na zhodnotenie neoplázií je

podobná ako pri CT vyšetrení. Dostatočne erudovaný sonografista dokáţe zhodnotiť nádor,

správne interpretovať staging nádoru, je aj moţnosť sonograficky navádzanej aspiračnej

biopsie na histologizáciu lézie [7]. Osobitnú kapitolu tvorí endosonografia (EUS) -

endoskopická sonografia, ktorá je prínosom hlavne pri diagnostike chorôb paţeráka, ţalúdka,

ţlčového systému, pankreasu a rekta. EUS samotného tenkého čreva sa nevykonáva. Pri EUS

ţalúdka, pankreasu a ţlčového systému sa prejde aj úsek bulbu duodena, DI -IV duodéna aţ

do proximálneho jejuna, avšak cielená diagnostika sa vykonáva pri pankrease a ţlčovodoch

(odber materiálu tenkoihlovou aspiračnou biopsiou z nádorov pankreasu, vrátane

neuroendokrínnych nádorov-NET, drenáţ pseudocýst pankreasu, kefkový odber buniek

z distálnej časti duktus choledochus, Vaterskej ampuly, zakladanie klipov, elastické ligácie

patologických útvarov, zakladanie stentov) [11].

5

Obr. 2 Sonografia, axiálna rovina- obraz terčíka pri Crohnovej chorobe v terminálnom ileu, strata zonality steny

so zhrubnutím - kríţiky

Obr. 3 Sonografia, pozdlţna rovina, Crohnova choroba terminálneho ilea, rozdiel prechodu medzi postihnutou

a nepostihnutou časťou črevnej kľučky-šípky.

1.2.4 Počítačová tomografická enteroklýza (CT enteroklýza - CTEc), počítačová tomografická enterografia (CTenterografia - CTEg)

CT sa stala rutínnou vyšetrovacou metodou gastrointestinálneho traktu pre všeobecnú

dostupnosť, neinvazivitu, vysokú presnosť pri vyšetrení aj v efektivite postprocessingu.

MDCT významne redukovala skenovací čas, s primárnou poţiadavkou vyšetrenia celého

tenkého čreva v jednom sedení, s adekvátnou viscerálnou distenziou, redukciou motility

a respiračných artefaktov, posúdenia sýtenia steny tenkého čreva. Abdominálne CT bez

enteroklýzy/enterografie sa realizuje po 8-12 hodinovom lačnení a po vypití riedeného

kontrastného roztoku, po vyšetrení (naberanie dát v trvaní 2-5 minút) s alebo bez podania

6

vodnej kontrastnej látky (KL) intravenózne (i.v.) počas vyšetrenia. Postprocessing zahŕňa

multiplanárnu rekonštrukciu (MPR), maximum intensity projection (MIP) a 3-dimenzionálnu

volume rendering (3D VR) techniky. CT enteroklýza (CTEc) kombinuje výhody CT a

dvojkontrastnej enteroklýzy [12]. CTEc sa vykonáva pomocou nazojejunálnej sondy buď s

pouţitím pozitívnej enterálnej KL bez i.v. KL alebo neutrálnej enterálnej KL s pouţitím i.v.

KL [13]. Na redukciu abdominálneho dyskomfortu a prevenciu spazmov sa podáva navyše

i.v. spazmolytikum (N-butylscopolamin alebo glukagon). Fyziologická hrúbka steny čreva je

2-3 mm v distendovanom úseku a s primeraným postkontrastným sýtením. Neadekvátne

sýtenie steny a lúmenu tenkého čreva predznamenáva nedostatočnú distenziu kľučky tenkého

čreva a je zdrojom najčastejších omylov v diagnostike. CTEg je alternatívou k CTEc, kde sa

perorálne podáva a hyperhydratuje tenké črevo perorálnym roztokom. Distenzia tenkého

čreva pri CTEg nemôţe byť garantovaná na 100% ako pri CTEc (Obr. 4). Abdominálny

dyskomfort, prídatná radiačná záťaţ a potreba určitej rutiny pri zavádzaní nazojejunálneho

katétra, nutnosť skiaskopickej miestnosti pri CT pracovisku činia z CTEg preferovanejšiu

metódu oproti CTEc [14]. CTEc a CTEg nie sú schopné odlíšiť falošne pozitívne a falošne

negatívne interpretácie vyplývajúce z nedostatočnej náplne lúmenu tenkého čreva alebo pri

hypoperistaltike tenkého čreva [15]. Po adekvátnej náplni tenkého čreva enterograficky alebo

cez nazojejunálny katéter je samotné CT vyšetrenie krátke, cena vyšetrenia je vyššia, ale

zavedením novej rady multidektorových CT prístrojov sa zvyšuje aj efektívnosť vyšetrenia

[16]. Je nutné spomenúť relatívne komplikácie intubačnej techniky, ktorými sú riziko

perforácie lumenu, aspirácie enterálneho obsahu, respiračné poruchy pri analgosedácii,

náročnosť spolupráce s deťmi. Konvenčné CT alebo CTEg sa doporučuje pri podozrení na

vývojovú chybu gastrointestinálneho traktu. CTEg sa rovnako doporučuje aj u pacientov so

známou Crohnovou chorobou na sledovanie zápalu a spojených extraluminálnych zmien [17]

(Obr.5, 6).

Obr. 4 CTEc, polyp v jejune intraluminálne s postkontrastným sýtením-šípka

7

Obr. 5 CTEg, pacientka s Crohnovou chorobou, fistuly a zápalové striktúry s tukovofibrotickými zmenami

mezentéria - šípka

Obr. 6 CTEg, pacientka s chronickou Crohnovou chorobou, po subtotálnej kolektomii, ileus pri striktúre

v anastomóze - šípka

Mukózne a submukózne abnormality (vaskulárne malformácie, ulcerácie na podklade

nesteroidných antiflogistík a neoplázie) sú optimálne detekovateľné skôr pomocou KE.

Niektoré štúdie porovnávaním CTEg a KE pri detekcii Crohnovej choroby povaţujú za

preferovanejšiu metódu CTEg [18,19,20]. Je očividné, ţe klinici aj pacienti dávajú prednosť

CTEg pri známej alebo suspektnej Crohnovej chorobe. Bruining a Fletcher [14] zistili, ţe

CTEg nálezy korelovali signifikantne lepšie s ochorením neţ klinické symptómy a sérové

markery zápalu [14]. Pri podozrení na Whippleho chorobu alebo celiakiu sú doporučené

8

CTEc alebo CTEg [21]. Viaceré publikované štúdie potvrdili efektívnosť CTEc pri

diagnostike neoplázií tenkého čreva (Obr.4), vzhľadom na moţnosť diagnostiky steny celého

tenkého čreva, mezentéria, pečene [22,23]. Detekcia primárnych alebo metastatických lézií

postihujúcich tenké črevo s pouţitím CTEc/CTEg je presnejšia neţ s konvenčným CT. Pri

nešpecifických bolestiach brucha alebo pri podozrení na obštrukciu tenkého čreva je

konvenčné CT metódou prvej voľby [20,24,25,26]. Aj keď presnosť MDCT s neutrálnou

enterálnou KL a i.v. KL sa zlepšila, detekcia malých neobštruujúcich primárnych nádorov si

vyţaduje optimálnu distenziu čreva dosiahnuteľnú na CTEc, ktorá je komplementárna ku KE

a push enteroskopii pri skríningu malých polypov, napr. pri familiárnej polypóze - Peutz-

Jeghers syndróme.

1.2.5 Magnetická rezonančná enteroklýza (MR enteroklýza-MREc), magnetická rezonančná enterografia (MR enterografia- MREg)

Magnetická rezonancia (MR) je vzhľadom na absenciu ionizujúceho ţiarenia, vynikajúce

tkanivové rozlíšenie, moţnosťou opakovania po celý ţivot pri doţivotnom sledovaní

ochorení, preferovanou metódou na vyšetrovanie tenkého čreva. V minulosti mala MR

limitujúcu úlohu pri zhodnotení tenkého čreva pre slabé vstupné rozlíšenie kontrastu a

pohybové artefakty spôsobené peristaltikou. Kombináciou single - shot echo -train spin- echo

obrázkov, ktoré sú menej senzitívne na pohybové znehodnotenie a pre a postgadoliniových

obrázkov na báze T1 váţeného obrazu s potlačením tuku a so zadrţaním dychu - spoiled

gradient echo (SGE) je efektívnym prístupom na zobrazenie čreva. Nepostihnuté kľučky

tenkého čreva majú perovitý vzhľad na natívnych obrázkoch, čo je spôsobené prítomnosťou

plicae circulares a po podaní gadolínia sa stredne a uniformne vysycujú. Tenké črevo sa

vysycuje menej ako stena ţalúdka a pankreas. Pouţitím sekvencie 3-dimenzionálnych

gradient echo (3D GRE) s potlačením tuku a po podaní KL (na báze chelátov gadolinia) je

stena vysýtená za 70 sekúnd a ďalšie opozdené obrázky poskytujú optimálnu techniku pre T1

váţené zobrazovanie tenkého čreva. Kombináciou s paralelnými akvizičnými technikami ako

napr. sensitivity enhanced (SENSE), array spatial sensitivity encoding technique (ASSET) a

rýchleho vyšetrenia so zadrţaním dychu, boli umoţnené rutínne vyšetrenia tenkého čreva.

Paralelné akvizičné techniky umoţnili skrátenie času pri naberaní dát, redukciou počtu

fázových kodovaní v priebehu jedného TR, súčasne sa zlepšilo priestorové rozlíšenie

v priebehu jedného zadrţania dychu. Naviac vývoj cievok a soft - hardvérových schém,

vrátane viackrokovej stolovej technológie, vytvorili optimalizáciu pomeru signál- šum (SNR)

s pouţitím povrchových cievok (surface coil) a fázovo kodovaných (phased array), ktoré

9

môţu pokryť väčšie polia záujmu a dovoľujú zhodnotenie celého brucha a panvy. Menšie

vysýtenie tenkého čreva v zrovnaní s pankreasom dovoľuje jasné odlíšenie medzi týmito 2

orgánmi na bezprostredných postgadoliniových obrázkoch. Podanie i.v. KL na báze chelátov

gadolínia v kombinácii so sekvenciou s potlačením tuku T1 3D GRE VIBE (Siemens) alebo

T1 3D fSPGR (GE) alebo 3D LAVA (GE) dovoľuje zhodnotenie steny tenkého čreva a

zhodnotenie mezenteriálnej a retroperitonálnej lymfadenopatie, peritoneálnych ochorení

a ak sú prítomné aj sprievodné iné zmeny. Intraluminálna KL sa môţe podávať perorálne

(MR enterografia – MREg) alebo cez nazojejunálny katéter (MR enteroklýza – MREc).

Intraluminálne KL sú podstatné pre opacifikáciu a distenziu, vysoké kontrastné rozlíšenie

medzi lúmenom a črevnou stenou. KL musia splňať kritériá minimálnej mukóznej absorpcie,

chýbania artefaktov, ţiadnych závaţných vedľajších účinkov a nízkej ceny [27]. Boli

vyvinuté viaceré KL, ale ani jedna z nich nie je ideálna [27]. V odbornej rádiologickej

komunite pretrváva dilema medzi pouţitím perorálneho nálevu pri MREg (Obr. 7, 8), ktorá je

viac akceptovaná pacientami, alebo intubačno- infúznou metódou MREc, ktorá je menej

tolerovaná [28]. MREc poskytuje lepšiu distenziu črevných kľučiek, moţnosť lepšieho

zhodnotenia mukóznych zmien pri zápalových ochoreniach, perfektné zhodnotenie striktúr,

lepšia detekcia intraluminálnych lézií. Najviac traumatizujúcou časťou MREc zo strany

pacienta je zavádzanie nazojejunálneho katétra, preto odborná verejnosť dáva prednosť

MREg predovšetkým v detskej populácii, u adolescentov a mladých dospelých jedincov

aj s ohľadom na komplikácie samotnej intubácie a relatívnej invazivity vyšetrenia

[29].Viacerí autori preferujú pouţitie bifázickej perorálnej KL rovnako pri MREc aj pri

MREg [30, 31, 32], (Obr. 9, 10).

Obr. 7 MREg, koronárna rovina T2 SSFSE s negatívnou intraluminálnou KL, aktívna Crohnova choroba

s postihnutím terminálneho ilea. Postihnutý úsek čreva je bez výpotku/abscesu extraluminálne, edém steny je

viditeľný (šípka), homogénna náplň zachovalej črevnej kľučky (hlavička šípky).

10

Obr. 8 MREg, koronárna rovina, T2 SSFSE s negatívnou intraluminálnou KL, celiakia (potvrdená biopsiou),

viditeľný mezenteriálny edém a edém steny jejuna, extraluminálne voľná tekutina, mezenteriálne cievy

neprominujú- šípka.

Najčastejšou klinickou indikáciou pre vyšetrenie pomocou MREc a MREg sú Crohnova

choroba (Obr. 7, 9, 11), ostatné formy zápalov tenkého čreva, malabsorpčné syndrómy (Obr.

8, 10), nádory tenkého čreva a obštrukcie tenkého čreva [27, 30].

Obr. 9 MREg, koronárna rovina T2 SSFSE s bifázickou intraluminálnou KL, Crohnova choroba. Segmentálne

postihnutie kľučky terminálneho ilea so zhrubnutím steny čreva, zúţenie lúmenu- šípka, nepostihnuté črevné

kľučky- hlava šípky.

11

Obr. 10 MREg koronárna rovina, postgadolíniové 3D T1fSPGRfs s bifázickou intraluminálnou KL, celiakia.

Edém mezentéria, prchavá náplň v celom postihnutom jejune - šípka, ileálne kľučky bez postihnutia, známky

jejunizácie ilea nesledovateľné.

Obr. 11 MREg, koronárna rovina T1 fSPGR f.s. po podaní KL i.v., akútna fáza Crohnovej choroby, difúzne

postihnutie jejuna a ilea s príznakom hrebeňa - šípka, cirkulárne zhrubnutá stena proximálneho jejuna

s patologickým sýtením - hlava šípky.

12

MREc a MREg demonštrujú kaţdú abnormalitu zo širokého spektra nálezov pri Crohnovej

chorobe, vrátane skorých nešpecifických a špecifických príznakov (mukózna nodularita,

aftózne vredy, longitudinálne alebo fisúrové vredy, obraz dlaţdicových kociek

intramurálneho úseku steny, zhrubnutie steny, luminálne zúţenie, prestenotická dilatácia,

tukovofibrózna proliferácia, mezenteriálna lymfadenopatia a hypervaskularizácia - príznak

„hrebeňa“ (Obr._11), známky komplikácií - flegmóna, absces, fistula- známky aktivity

ochorenia. Zhrubnutie steny, signifikantné sýtenie mukózy, relatívne hypointenzívny

submukózny edém sú najlepšie viditeľné na postkontrastných scanoch (Obr. 11). Stupeň

závaţnosti ochorenia sa môţe hodnotiť podľa merania hrúbky steny, dlţky poškodeného

úseku čreva a najlepšie sa hodnotí na sekvencii trueFISP a 3DT1 FLASH s potlačením tuku

[27].

Zhrubnutie steny, extraluminálna infiltrácia sa dobre hodnotia na MREc aj na MREg bez

štatisticky významného rozdielu [27]. Porovnaním dvojkontrastnej enteroklýzy a MREc sa

zistilo, ţe dvojkontrastná enteroklýza ukázala viac mukóznych a murálnych abnormalít neţ

MREc, štatisticky nevýznamne, avšak štatisticky významne oproti MREg [27].

Povrchové erózie, hlboké vredy v stene a pseudopolypy sú lepšie detekovateľné na MREc neţ

na MREg [33]. Ţiadne štatisticky významné zmeny sa nenašli pri zhodnotení diagnostického

prínosu medzi MR vyšetreniami pri detekcii murálnych stenóz a fistúl [33]. Počet

detekovaných abscesov, tukovofibrotickej proliferácie, lymfadenopatie, preskakujúcich tenko

/hrubočrevných zmien boli signifikantne vyššie pri MREc a MREg v zrovnaní

s dvojkontrastnou enteroklýzou [33].Ďalšou indikáciou pre MREc a MREg sú malabsorpčné

syndrómy - Whippleho choroba a celiakia (Obr. 8,10), ale definitívnu diagnózu je nutné

potvrdiť biopsiou [34]. Traumatické alebo kongenitálne diafragmatické hernie sú dobre

detekovateľné na MR s pouţitím sagitálnej a koronárnej roviny, problémom je časovanie

vyšetrenia pri klinicky nestabilnom traumatickom pacientovi [35]. Postavenie MREc a MREg

pri detekcii nádorov tenkého čreva nie je presne stanovené, má len obmedzené moţnosti pri

pomerne zriedkavých nádoroch [27], (Obr. 11). MREc and MREg sú veľmi efektívne

v diagnostike obštrukcie tenkého čreva, jej pravdepodobnej príčiny - postoperačné adhézie,

postradiačnej enteropatie, peritoneálnej karcinomatóze, Meckelskom divertikle, polypoch a

polypóznych syndrómoch, benígnych/malígnych stenózach.

13

1.2.6 PET/CT, PET/MR

Ide o tzv. „fúzované“ techniky spojením metódy nukleárnej medicíny a CT respektíve MR.

Nosičom rádionuklidu je najčastejšie analógon glukózy - fluorodeoxyglukóza na zobrazenie

úrovne glukózy v orgánoch, menej sa pouţívajú daľšie metabolity značené rádionuklidmi

(flurothymidin). Zobrazenie sa posúva do úrovne molekulárneho spôsobu zobrazovania [36].

Kombinuje anatomicko - morfologický a metabolický obraz tkaniva, zvyšuje senzitivitu

a špecificitu metódy. Kombinovaná metóda zmenšuje nevýhody oddeleného vyšetrovania.

Postup je rovnaký, mení sa len rozsah snímania podľa poţiadaviek klinika. Najčastejšie je

rozsah od bázy lebečnej po polovicu stehien. Pacientovi sa aplikuje 1-2 hodiny pred

vyšetrením rádiofarmakum i.v., zatým sa vykoná CT alebo MR štandardným spôsobom

vo zvolenom rozsahu a PET vyšetrenie sa vykoná ako posledné. Bunky so zvýšeným

metabolizmom akumulujú viac rádiofarmaka, sú vysoko senzitívne ale menej špecifické,

naopak CT a MR bliţšie špecifikuje či sa jedná o zápal, nádor alebo inú léziu, ktorej

metabolická aktivita sa posúdi v PET zobrazovaní. Pri PET sa vytvoria tzv. metabolické

mapy, ktoré sa premietnu do máp anatomických (CT, MR) pomocou špeciálnej vyhodnovacej

konzoly a obidve mapy sa fúzujú [37]. V praxi sa rutínne uplatnilo PET/CT predovšetkým na

celotelovú detekciu metastáz, nepoznaných zápalov. Pouţitie PET/MR nie je rutínnou

metódou.

1.3 Endoskopické techniky pri ochoreniach tenkého čreva

1.3.1 Ezofagogastroduodenoskopia (EGD)

EGD je prvou metódou voľby pri podozrení na duodenálne ochorenia – vredy, zápal, reflux,

intraluminálny nádor, potencionálne zdroje okultného krvácania z gastrointestinálneho traktu

(OGIB). Inzercia fibroskopu cez ústa je komfortná pre klinika, umoţňuje biopsiu tenkého

čreva pri podozrení na celiakiu, vhodná pre miniinvazívne techniky (vyberanie cudzích telies,

dilatácia striktúr, drenáţ pankreatických pseudocýst, skleroterapiu, argón-plazma koaguláciu).

Jejunum a ileum sú nevyšetriteľné pre dlţku endoskopu- dĺţka 135 cm.

1.3.2 Push enteroskopia

Push enteroskopia je endoskopická procedúra, kedy je inzertovaný dlhší endoskop do jejuna

cez ústa na zhodnotenie dlhšieho úseku tenkého čreva. Indikácie sú: hľadanie zdroja OGIB,

nádory, zápal, celiakia. Tento endoskop sa dá pouţiť na terapeutickú (dilatácie balónkom) aj

diagnostickú procedúru (biopsia).

14

1.3.3 Sondová enteroskopia

Sondová enteroskopia vyuţíva dlhé, flexibilné fibroskopické inštrumentárium, pretláčané do

tenkého čreva cez peristaltiku tenkého čreva, táto procedúra dovoľuje prehliadnutie celého

tenkého čreva. Sondový inštrument je zabezpečený balónom na špičke inštrumentu.

Peristaltika zanáša flexibilný endoskop do distálnej časti tenkého čreva a v priebehu

vyťahovania inštrumentu sa vykonáva prehliadnutie čreva endoskopom. V porovnaní s push

enteroskopiou, tento prístroj neposkytuje moţnosť biopsie alebo terapeutickej

intervencie.Toto vyšetrenie sa nevyuţíva štandardne kvôli dlhému času vyšetrenia (viac ako 2

hodiny) a nemoţnosti biopsie či inej terapeutickej moţnosti.

1.3.4 Enteroskopia s dvojitým balónom - Double–balloon enteroskopia

Je to nová endoskopická technika určená na zhodnotenie mukózy tenkého čreva. Dovoľuje

rozšírené vyšetrenie tenkého čreva a má terapeutické moţnosti. Endoskop je dlhý 200 cm, na

distálnom konci má balón. Pouţíva ďalší, 145 cm dlhý, flexibilný katéter (prídatná

navliekacia hadica) s balónom, pumpou a kontrolkou na naplnenie a vypustenie balóna. Na

pohyb endoskopu sa vyuţíva metóda „potlač a ťahaj“ so súčasným naplnením a vypustením

balónov a teleskopickým prezretím čreva cez prídatnú hadicu (overtube). Technika dovoľuje

kompletnú paletu endoskopických terapeutických metód vrátane biopsie, tetováţe, dilatácie

striktúr, argonplazma koagulácie a vyberania cudzích telies. Nevýhodou je dlhý čas

vyšetrenia

1.3.5 Intraoperatívna enteroskopia

Intraoperatívna enteroskopia počas laparotómie sa môţe vyuţiť u pacientov s podozrením na

OGIB pri predoperačne nediagnostikovanom zdroji krvácania. Endoskopické zhodnotenie

v priebehu laparotómie je moţné vykonať perorálne, rektálne a cez enterostómiu.

1.3.6 Ileokolonoskopia

Kolonoskop má dlţku 200 cm je zavádzaný rektálne. Retrográdne dosiahne Bauhínsku

chlopňu, cez ňu sa inzertuje do distálneho ilea a umoţňuje zhodnotenie najdistálnejšej časti

terminálneho ilea. Je moţné doplniť aj biopsiu.

1.3.7 Kapsulová enteroskopia (KE)

Aj keď konvenčné endoskopické vyšetrenia (push - enteroskopia, ileokolonoskopia) sú

menej senzitívne na zhodnotenie skrytých a malých tenkočrevných lézií, tieto procedúry sú

metódami prvej voľby aj pre moţnosť doplnenia simultánnej liečby [38].

15

Sondová enteroskopia ako metóda na zhodnotenie celého tenkého čreva je teraz nahradená

kapsulovou enteroskopiou alebo enteroskopiou s dvojitým balónom, virtuálne endoskopie na

podklade CT alebo MR sa stále vyvýjajú, zatiaľ bez praktického vyuţitia na tenkom čreve.

Segmenty tenkého čreva, ktoré sa nedajú vyšetriť push enteroskopiou a retrográdnou

ileokolonoskopiou sú vizualizované pomocou KE, ktorá vyuţíva biodegradujúce kapsule

prehltnuté pacientom. Kapsule putujú tenkým črevom a vykonávajú fotografické obrázky

lúmenu tenkého čreva a prenášajú sa cez radiofrekvenčné vlny do rekordéra. Obrázky sú

stiahnuté a spracované na počítačových pracovných staniciach. KE detekuje viac abnormalít

neţ pasáţ tenkým črevom a v súčasnosti sa skúma v klinických štúdiách jej prínos. KE je

nadradená dvojkontrastnej enteroklýze a pasáţi tenkým črevom pri detekcii ulcerácií pri

krvácaní z gastrointestinálneho traktu [39]. Ani jedna z týchto techník neposkytuje priame

informácie o zmenách v stene a mimo steny tenkého čreva na rozdiel od CT a MR - a preto

nie sú schopné zhodnotiť murálne a extramurálne nálezy [39]. KE je technicky stále viac

vylepšovaná, častejšie vyuţívaná (napriek vysokej cene) a preto sa počíta v budúcnosti, ţe

push enteroskopia a intraoperatívna enteroskopia budú vyuţité len v prípadoch nutnej terapie

alebo biopsie. Rovnako aj enteroskopie, ktoré umoţňujú zhodnotenie celého tenkého čreva,

umoţňujúce biopsiu aj terapeutický výkon na všetkých segmentoch tenkého čreva, bez

potreby operácie, sú stále viac vyuţívané pri technickom pokroku [40]. OGIB je najčastejšia

indikácia pre KE. V poolovanej analýze kapsule našli abnormality u 73% patientov, kým

ostatné metódy zhodnotili lézie len u 41,5% prípadov zapríčiňujúcich OGIB [41]. Z iných

indikácií KE identifikovala lézie, ktoré neboli inými metódami identifikované u 52,8%

pacientov [41]. Neexistuje rádiologická metóda na detekciu angioektázie v stene čreva, ktorá

je pomerne častým nálezom na KE a vysvetľuje zdroj OGIB [41]. Porovnávacie štúdie

uvádzané v endoskopickej literatúre potvrdzujú, ţe KE je nadradená pasáţi tenkým črevom,

konvenčnému CT, CTEc, CTEg pri určovaní zdroja krvácani pri OGIB. Limitáciou je

retencia kapsuly, preto sa KE nesmie pouţiť u pacientov s podozrením na parciálnu alebo

kompletnú obštrukciu tenkého čreva [39, 40, 41]. Budúcnosť ukáţe do akej miery KE nahradí

rádiologické metódy, alebo naopak [41].

16

1.4 Základné princípy zobrazovania tenkého čreva pomocou multidetektorovej počítačovej tomografie (MDCT)

MDCT je rádiografická metóda vyuţívajúca rtg lampu, rtg ţiarenie, pouţitie KL i.v. - na

báze jódových vodných KL aj enterálne (báryové suspenzie, vodné jódové KL).

Postprocessing umoţňuje zhodnotenie steny tenkého čreva, mezentéria, lymfatických uzlín,

sprievodných ciev pomocou CTA. Umoţnuje fúzovať CT vyšetrenie s PET vyšetrením

(PET/CT), [36]. V praxi sa upredňostňuje vyšetrenie s čo moţno najniţšou radiačnou záťaţou

a nefrotoxicitou. Boli vypracované štandardizované postupy a vyšetrovacie protokoly pre

konvenčné CT dutiny brušnej, CTEc, CTEg zamerané výhradne na hodnotenie tenkého čreva.

1.5 Indikácie, príprava k vyšetreniu, premedikácia

1.5.1 Indikácie CT vyšetrenia tenkého čreva:

Podľa klinického nálezu a predpokladanej príčiny patologického stavu volíme prípravu

pacienta pred vyšetrením a zodpovedajúci vyšetrovací protokol.:

natívne vyšetrenie – v prípade podozrenia na perforáciu tenkého čreva, pri pozitívnej alergii

na kontrastné látky

CT vyšetrenie s podaním KL perorálne s a bez podania KL i.v.- rutínne vyšetrenie v rámci

stagingu nádorov, pri podozrení na apendicitis, mezenteriálnu lymfadenitídu, apendagitis

epiploica, komplikácie pri zápalových ochoreniach tenkého čreva - absces, fistuly, vnútorné,

vonkajšie hernie, vrodené chyby tenkého čreva, podozrenie na benígne/malígne nádory

tenkého čreva

CT angiografia - CTA - pri podozrení na masívne krvácanie alebo pri OGIB, cievne oklúzie –

cievny ileus, nonokluzívne ischémie čreva, cirhóza heparu + trombóza mezenteriálnych ţíl,

vrodené cievne malformácie

CTEc alebo CTEg pri cielenom vyšetrení tenkého čreva - podozrenie, potvrdenie alebo

sledovanie Crohnovej choroby, iné zápalové ochorenia - vírusové, bakteriálne a mykotické

enteritídy, malabsorpčné syndrómy (Whippleho choroba, celiakia) podozrenie na iné

zápalové ochorenia, tumorózne afekcie, obštrukcie čreva úplné, neúplné. Graft versus host

17

rejection disease (GVHD) reakcie na tenkom čreve po transplantáciách (kostná dreň, hepar,

obličky).

1.5.2 Príprava pacienta pred CT vyšetrením tenkého čreva:

Pri náhlych príhodách brušných nie je moţná špeciálna príprava čreva. Pred plánovaným

konvenčným CT vyšetrením brucha, ak predpokladáme podanie KL i.v., je nutné 8-12

hodinové lačnenie, perorálna príprava tenkého čreva podaním riedeného kontrastného roztoku

(1000 ml v priebehu 90-120 minút + 5ml vodnej jódovej KL) alebo báryovej KL do 1000 ml

vody alebo komerčné preparáty (napr.E-ZEM CAT, Bracco,). Po CT vyšetrení (naberanie dát

v trvaní 2-5 minút) je doplnený postprocessing na pracovnej stanici. Osobitnú kapitolu tvorí

podávanie spazmolytík i.v. (N-butylscopolamin, glukagon) na obmedzenie peristaltiky

a pohybových artefaktov z tenkého čreva. Pri detskej populácii do 5 rokov veku sa volí

krátkodobá i.v. sedácia za asistencie ARO lekárov, u starších detí sa snaţíme o asistenciu

rodičov, bez sedácie, v prípade alergickej anamnézy sa volí natívne vyšetrenie.

CTEc sa vykonáva buď s pouţitím pozitívnej enterálnej KL bez i.v. KL na báze jódu, alebo

neutrálnej enterálnej KL s pouţitím i.v. KL na báze jódu [13]. Pri obidvoch technikách je

nutná nízkozvyšková diéta 24 hodín pred vyšetrením a 6-12 hodinové lačnenie pred

vyšetrením. Umiestenenie špičky 12-16 F (french stupnice) nazojejunálneho katétra je nutné

vykonať pod skiaskopickou kontrolou, často aj s pomocou sedácie a analgézie. Podávanie

pozitívneho roztoku sa vykonáva ručne alebo pomocou automatickej pumpy s predvolenou

rýchlosťou (55-155 ml/min) v celkovom objeme 1500-2000 ml [13].V prípade neutrálnej

enterálnej KL sa podáva VoLumen (E-ZEM/Bracco, IT - nízka koncentrácia báryového

roztoku obsahujúceho sorbitol),[42]. V SR a ČR nie je povolené jeho pouţívanie. Náhradne je

moţné pouţiť polyetylénglykol (PEG) alebo Vidogum (Vidogum GH 250, CO ORD-Med,

CZ) alebo vodu v celkovom objeme 1500–2000 ml [13]. Rýchlosť podania roztoku je

rovnaká a nezávislá od typu pouţitej enterálnej KL, vyšetrenie sa realizuje s 50 sekundovým

opozdením po aplikácii 80-150 ml KL intravenózne, rýchlosťou 3-4 ml/sek. [13].

Hypodenzná KL lepšie odhalí rozhranie prostredia, medzi lumenom a sýtiacou sa stenou

tenkého čreva [14]. CTEg je alternatívou k CTEc, kde sa perorálne podáva a hyperhydratuje

tenké črevo perorálnym roztokom v celkovom objeme 1500–2000 ml.Veľmi dôleţitý je výber

vhodného perorálneho roztoku, ktorý musí splňať niekoľko vlastností, okrem detekcie

patologických sýtiacich sa abnormalít v a na stene čreva, poskytne dostatočnú distenziu

kľučiek tenkého čreva, je dobre tolerovaná pacientami [14]. Erturk a spol. na 90 pacientoch

skúmali hyper a hypodenzný perorálny nálev so záverom, ţe hypodenzný (neutrálny) nálev

18

je lepší a je preto preferovanou formou perorálneho nálevu pri CTEg [14]. Neutrálne

enterálne nálevy sú voda, PEG, VoLumen, 2,5% roztok manitolu alebo sorbitolu, sú dobre

tolerované pacientami [14].Wold a spol. nenašli signifikantný rozdiel v adekvátnosti distenzie

lúmenu tenkého čreva pri pouţití vody pri CTEg a CTEc [17]. Distenzia tenkého čreva pri

CTEg nemôţe byť garantovaná na 100% ako pri CTEc, napriek tomu je CTEg preferovanou

metódou pacientami.

1.5.3 Typy perorálnych kontrastných látok:

Podľa denzity KL delíme:

- hypodenzné/negatívne - vzduch a oxid uhličitý - náplň lúmenu čreva je hypodenzná oproti

stene čreva, ich vyuţitie je len pri CT kolonografii, resp.vlastná vzduchová náplň kľučiek

tenkého čreva u ileóznych stavov.

- izodenzné/neutrálne - Neutrálne enterálne nálevy sú voda, PEG, VoLumen, 2,5% roztok

manitolu alebo sorbitolu, a sú dobre tolerované pacientami. Sú vţdy vhodné v prípadoch, kde

sa snaţíme posúdiť vrstvy steny čreva a ich vaskularizáciu.

Voda - vhodná pre zobrazenie proximálnych častí GITu ako je duodenum a jejunum. Zhruba

za 20 minút dochádza k jej vstrebávaniu, preto črevo nedosiahne dostatočnú distenziu.

Výhodou podávania vody perorálne, okrem ceny, je jej nízka viskozita, ktorá dovoľuje

pouţitie uţších nazojejunálnych katétrov a rýchlejšie podávanie enterálnej KL [12, 14]. Sú

vţdy vhodné v prípadoch, kde sa snaţíme posúdiť vrstvy steny čreva a ich vaskularizáciu.

Manitol, sorbitol - pouţívame vodné roztoky cukrových alkoholov v 2,5% koncentrácii. Ich

výhodou je sladkastá chuť, dobrá znášanlivosť, dostatočná distenzia kľučiek čreva vzhľadom

na ich osmotickú aktivitu. Vyššie koncentrácie môţu spôsobiť hnačku. Aj pri koncentrácii

2,5% roztok spôsobuje cca u 25-30% pacientov s Crohnovou chorobou hnačku uţ počas pitia

roztoku pred samotným vyšetrením (vlastné pozorovania). V hrubom čreve dochádza

k rozkladu manitolu na plyny s obsahom metanu a vodíku, ktoré môţu byť výbušné -

neodporúča sa cca 1 týţdeň endoskopické vyšetrenie s pouţitím elektrokoagulácie.

Metylcelulóza - koloidný roztok makromolekulárnych látok, pouţíva sa v koncentrácii 0,5%

roztoku, komerčný preparát Vidogum (Vidogum GH 250, CO ORD-Med,CZ). Vzhľadom na

jej konzistenciu nie je vhodná na frakcionované pitie, podáva sa cez nazojejunálnu sondu, pri

perorálnom náleve sa podáva polyetylénglykol.

Polyetylénglykol-(PEG)-polymér etylénoxidu, je súčasťou viacerých medicínskych

prípravkov na báze laxatív (GoLYTELY, Macrogol), nízkotoxický, neabsorbovateľný

19

prípravok, ktorý sa v práškovej podobe mieša s minerálnymi látkami (viď podkapitola MR

perorálne nálevy) a rozpúšťa sa v čistej vode.

- hyperdenzné/pozitívne - jódové per os KL - pouţívame ionické i neionické jódové KL.

Optimálne riedenie je 10 ml k.l. v koncentrácii 350 mgI/ml v 500 ml vody. Zobrazuje

slizničný reliéf, odlíši črevo od opúzdrenej tekutiny či cysty, môţe pomôcť v znázornení

dehiscencie alebo fistúl.

Báryová suspenzia - napr. E-Z CAT (Bracco, IT), má homogénnu denzitu. Nakoľko splýva so

sýtiacou sa črevnou stenou- nie je vhodná na sledovanie intramurálnych zmien.

1.5.4 Spôsoby aplikácie perorálne podávaného perorálneho roztoku

frakcionované pitie - 1000-2500 ml roztoku rozdelených po menších častiach po dobu

pribliţne 45-90 min, kedy dôjde k dostatočnému naplneniu kľučiek tenkého čreva. Výhodou

je dobrá znášanlivosť tohto spôsobu prípravy tenkého čreva. Nevýhodou je moţnosť

preplnenia ţalúdka, rozdielna rýchlosť pasáţe črevom u jednotlivých pacientov.

podanie roztoku cez nazojejunálnu sondu - po lokálnej anestézii orofaryngu a zavedení

sondy aţ do oblasti duodenojejunálnej flexúry. Roztok môţeme podávať pumpou rýchlosťou

okolo 55-120 ml/min. Podávanie ukončujeme po dosiahnutí ascendentného úseku hrubého

čreva. Aplikácia pumpou je ideálna, ale drahá, aplikácia z ruky je lacnejšou alternatívou.

1.5.5 Spôsoby aplikácie i.v. podávanej KL

Pre znázornenie tráviacej rúry môţeme vyuţiť rôzne fázy prietoku KL kardiovaskulárnym

systémom [36].

arteriálna - nastupuje 15 – 30 sek. po začiatku aplikácie KL. Vyuţíva sa pre znázornenie

arteriálneho systému, alebo ako prvá fáza pri viacfázovej akvizícii dát.

včasná portálna fáza - nastupuje 10-15 sek. za arteriálnou. Vhodná k posúdeniu črevnej steny

- fáza jej maximálneho vysýtenia.

vrcholná portálna fáza - nastupuje 25-35 sek. za arteriálnou. Vhodná pre znázornenie

portálneho systému a parenchymatóznych orgánov.

1.5.6 CT protokoly vyšetrení

Závisí od typu pouţívaného prístroja (8, 16, 64, 128, 356 multidetektorový, dvojzdrojový) CT

prístroj. Základným parametrom pre získanie kvalitných dát pre ďalší postprocessing sú rezy

20

šírky od 3-0,5mm, pri CTEc/CTEg 2,50-1,25 mm, s moţnosťou rekonštrukčného intervalu do

1,25-0,5 mm, pri CTA vrstva šírky 0,66-0,5 mm, akvizícia dát získaná pri jednom nádychu

pacienta [36]. Mnoţstvo i.v. podanej KL by nemal klesnúť pod 60 ml, celkové podané

mnoţstvo je cca 100-120 ml. Rýchlosť aplikácie KL i.v. je okolo 3-4 ml/s. Na vylúčenie

artefaktov spôsobených peristaltikou čreva tesne pred vyšetrením aplikujeme spasmolytikum

20-40 mg i.v.

1.5.7 Postupy kvalitatívne meniace základné vyšetrenie - postprocessing [36]

Pre ďalšie hodnotenie vyšetrenia vyuţívame rôzne typy rekonštrukcií.

- axiálne rezy - najčastejšie si na nich upravujeme okienko (windov/contrast), vo

väčšine prípadov nevystačíme s jedným nastavením okienka pri

hodnotení vyšetrenia, ďalej slúţia pre základnú orientáciu

a rozhodnutie o ďalšom type rekonštrukcií.

- 2D rekonštrukcie - dvojrozmerné planárne rekonštrukcie, pre tenké črevo najčastejšie

v koronárnej rovine. Je moţnosť aj rekonštrukcie podľa roviny

zvolenej vyšetrujúcim (MPR-multiplanárne rekonštrukcie), ako aj

zakrivené rekonštrukcie - curved planar reconstructions (CPR),

najčastejšie zvolené v pozdĺţnej ose čreva. Ich hlavným cieľom je

získať obraz vhodný pre určenie dĺţky postihnutého úseku.

- 3D rekonštrukcie - trojrozmerné obrazy, vhodné najme pre nerádiológov pre ľahšiu

priestorovú orientáciu. Zahŕňajú MIP, SSD,VRT rekonštrukcie.

- MIP - maximum intensity projection, pripomína rtg snímok so znázornením

hyperdenzných štruktur (cievy alebo črevo vyplnené pozitívnou KL)

- SSD - shaded surface display, zobrazuje povrch vyšetrovaného objektu,

v oblasti GIT-u sa uţíva len pri virtuálnej endoskopii.

- 3D VR - 3 dimenzionálna volume rendering technika, zobrazuje priestorový

model objektu, definovaného pomocou niekoľkých denzných

intervalov. Vyuţívajú sa v čiernobielej alebo farebnej variante.

Umoţňuje aj subtrakciu k odstráneniu rušivých štruktur (napr. skeletu).

21

1.5.8 Hodnotenie CT vyšetrenia [43]

Hodnotenie lumenu

A. Stenóza

Zápalové – bývajú dlhšie a viacpočetné, prechod medzi postihnutým a nepostihnutým

črevom je pozvoľný.

Nádorové – postihujú kratší úsek, prechod je náhly, okraje navalité, väčšinou sú

solitárne, s výnimkou lymfómu.

Ischemické – postihujú dlhší úsek, postihnutie je cirkulárne aj s prestenotickou

dilatáciou

Postradiačné – najčastejšie v malej panvy, postihujú dlhší úsek aj s priľahlým

mezentériom.

B. Dilatácia

Normálna šírka lumenu pri arteficiálnej distenzii v oblasti jejuna je do 3 cm, ilea do

2,5 cm. K dilatácii môţe dôjsť pri hnačkových ochoreniach, častá je prestenotická

dilatácia pri nádorových ochoreniach a adhéziách.

C. Divertikle

Výchlipky steny, často v jejune na antimezenteriálnej strane (pravé, vrodené),

mezenteriálne (nepravé, získané).

D. Patologický obsah

Najčastejšie hyperdenzný obsah pri krvácaní do GIT-u, ďalej konkrement alebo

bezoár, cudzie teleso.

Hodnotenie črevnej steny [43]

A. Strata vrstvenia steny

spôsobené často infiltráciou tumorom alebo intramurálnym hematómom.

B. Zvýraznenie vrstvenia

spôsobené prekrvením alebo edémom jednej vrstvy steny – najčastejšie viditeľné

u zápalových ochorení čreva.

C. Zosilnenie steny

pri nádorovej infiltrácii, procesov vychádzajúcich zo steny čreva.

D. Plyn v stene

pri zápaloch, ischémiách.

22

Hodnotenie slizničného reliéfu [43]

A. Vyhladenie reliéfu

napr. pri céliakii, Crohnovej choroby, radiačnej enteritis.

B. Ulcerácie

viacpočetné aftoidné vredy pri Crohnovej chorobe, submukózne vredy

pri metastázach, lymfómoch.

C. Fistuly

sú typické Crohnovej choroby, môţu byť enteroenterálne, enterokolické,

enterokutánne.

D. Polypy

solitárne (leiomyomy, adenomy, lipomy, karcinoid), mnohopočetné (karcinoid,

metastázy, vrodená polypóza).

Hodnotenie mezentéria [43]

A. Hypervaskularizácia

zmnoţenie a zvýraznenie ciev mezentéria, najčastejšie pri zápaloch (príznak hrebeňa -

comb sign).

B. Oklúzia ciev

prejaví sa nenaplnením ciev KL.

C. Krvácanie

vytekanie KL do radixu mezenteria.

D. Infiltrácia

edém sa prejaví zneostrením mezentéria, chronické zmeny vedú k zhrubnutiu

mezentéria – tukovofibrotická dezmoplastická reakcia s postkontrastným

vysycovaním.

E. Mezenteriálne LU

zväčšenie je prejavom zápalových alebo nádorových ochorení.

23

1.6 Základné princípy zobrazovania tenkého čreva pomocou magnetickej rezonancie (MR)

Magnetická rezonancia (MR) tenkého čreva bola moţná aţ vývojom hardvéru MR prístrojov

(gradienty, cievky), vývojom nových cievok (povrchové, viackanálové, fázovo zapájané).

V oblasti softvéru sa podarilo zaviesť rýchle a ultrarýchle sekvencie, zavedenie paralelných

akvizičných techník. Všetky vyšetrenia je moţné vykonať s pouţitím techniky zadrţania

dychu (breath-hold), pri zníţení artefaktov z črevnej motility, respiračných artefaktov.

Výsledkom je vysoké tkanivové a priestorové rozlíšenie, vyšetrenie v niekoľkých rovinách

bez radiačnej záťaţe s moţnosťou opakovania vo všetkých vekových skupinách. Najväčšou

výhodou oproti ostatným rádiografickým metódam je priama vizualizácia črevnej steny.

Rádiológ môţe hodnotiť zmeny na sliznici (mukóze), hrúbky steny a parietálnych zápalových

zmien (exoenterálne zmeny na mezentériu, cievach, lymfatických uzlinách). Dynamické

vyšetrenia s pouţitím KL i.v. umoţňujú funkčné zhodnotenie aktivity zápalu. Kombináciou

hodnotenia T2 a T1 váţených obrazov umoţňuje odlíšiť edém, infiltráciu, fibrózu (akútne

a chronické štádium). Zvláštnou skupinou sú pacienti s Crohnovou chorobou, u ktorých sa

vyţaduje stanovenie diagnostiky včasného štádia ochorenia, pri postihnutí hornej časti

tenkého čreva, penetrujúcej forme ochorenia, pri podávaní intravenóznych steroidov,

infliximabu alebo pri nutnosti opakovaných chirurgických zákrokov [44].

1.7 Indikácie, príprava k vyšetreniu, premedikácia

1.7.1 Indikácie MR vyšetrení tenkého čreva

K najčastejším klinickým aplikaciám MREc alebo MREg patria Crohnova choroba,

benígne/malígne tumory tenkého čreva, malabsorpčné syndrómy (Whippleho choroba,

celiakia), kompletné/nekompletné intestinálne obštrukcie, vrodené chyby tenkého čreva.

Vzhľadom k častému výskytu Crohnovej choroby v našej populácii je primárny záchyt

ochorenia a jeho doţivotné sledovanie skutočnou výzvou pre rádiodiagnostika. Ochorenie

často postihuje pacientov mladšej vekovej skupiny 2.- 4. decenia, detí a adolescentov,

opakované vyšetrenia vo fertilnom veku sú pravidlom. Ochrana pred radiačnou záťaţou

u týchto pacientov nadobúda na význame. MR diagnostika na kvalitných MR prístrojoch

24

(1,5-3T) s rozvojom rýchlych sekvencií, paralelných akvizičných techník sa preto stáva

medódou prvej voľby v diagnostike a sledovaní priebehu Crohnovej choroby.

1.7.2 Príprava pacienta

Príprava pacienta je nutná vzhľadom na opacifikáciu lúmenu tenkého čreva, jeho dostatočnú

distenziu, zníţenie pohybových artefaktov, zníţenie peristaltiky tenkého čreva. Natívne MR

vyšetrenie bez prípravy neexistuje, nutná je príprava lumenu tenkého čreva buď pomocou

intubačno/infúznej techniky alebo perorálnym nálevom, s pouţitím spazmolytika-rovnako

ako pri CT vyšetrení, pouţitie KL enterálne aj i.v. Vhodná je nízkozvyšková strava 24 hodín

pred vyšetrením, v deň vyšetrenia lačnenie 8-12 hodín. Vyšetrenie je vhodné aj pre detskú

populáciu. Intraluminálna KL sa môţe podávať perorálne (MREg) alebo cez nazojejunálny

katéter (MREc).

1.7.3 Enterálne kontrastné látky

Intraluminálne enterálne KL sú rozdelené do 3 skupín, zaloţené na princípe signálovej

intenzity v závislosti od pouţitých pulzných sekvencií. KL zvyšuje buď T1 a/alebo T2

relaxačný čas a spôsobuje pozitívny (zvyšujúci signál lúmenu) alebo negatívny (zniţujúci

signál lúmenu) vyšetrovaného tkaniva [45]. Pozitívna KL (vysoký signál v T2 a T1 váţenom

obraze), sem patria cheláty gadolínia, chloridy mangánu, amoncitráty ţeleza, ovocné

produkty [27]. Negatívne KL (nízky signál v T2 a T1-váţenom obraze) sú roztoky so

superparamagnetickými oxidmi ţeleza (Super Paramagnetic Iron Oxides - SPIO), vrátane

roztokov s nanopartikulami maghemitu v bentonitovej matrici [46], experimenálne pouţívaný

perfluorocarbon, ultramalé superparamagnetické oxidy ţeleza - Ultrasmall

Superparamagnetic Iron Oxides (USPIO). Komerčné preparáty - negatívne KL sú na trhu

dostupné – ferumoxsil - Lumirem (Guerbet), Abdoscan (Nycomed-Amershem),

perfluorooktylbromid (Imagent GI), Gastromark (Malinckrodt), avšak sú drahé, zatiaľ je málo

indikácií k ich pouţitiu a všeobecne sa neujali medzi odbornou verejnosťou.

Treťou skupinou sú bifázické KL (nízky signál v T1 a vysoký signál v T2 váţenom obraze),

do tejto skuiny patrí polyetylénglykol (PEG), manitol/sorbitol, voda, metylcelulóza

(Vidogum), struky svätojánskeho chleba, VoLumen (E-ZEM, Bracco) [27].

PEG – roztok polyetylénglykolu 4000 (Macrogol) s vodou v mnoţstve od 1000-1500 ml.

U detí sa vypočíta celkový objem v mnoţstve 10ml/kg hmotnosti dieťaťa.

Manitol - vodný roztok cukrového alkoholu v koncentrácii 2,5%, ktorý je vhodný pre

frakcionované pitie počas 60-90 min v objeme 1000-1500ml. Platia rovnaké podmienky ako

25

pri CT vyšetrení. Roztok v takejto koncentrácii je osmoticky aktívny, v čreve sa nevstrebáva,

navyše aktívne udrţuje vodu v lúmene, má príjemnú sladkastú chuť.

Sorbitol – ako alternatíva k aplikácii manitolu sa preferuje u detí a mladistvých

Voda - podávame v mnoţstve 1500 -2000 ml, 1 hodinu pred vyšetrením, frakcionovane po

400-500 ml, avšak voda sa začína vstrebávať v duodene a jejune uţ po 20 minútach po vypití,

nehodnotiteľnosť obrazu v proximálnych úsekoch tenkého čreva spôsobili, ţe sa od náplne

vodou ustúpilo. Viacerí autori preferujú pouţitie bifázickej KL rovnako pri MREc aj pri

MREg [30, 31, 32]. Podobne ako pri CTEc aj pri MREc sa podáva 1500-2000 ml roztoku

manuálne alebo cez automatickú pumpu [27]. Rýchlosť podávania je rovnaká ako pri CTEc

a môţe sa sledovať pomocou MR skiaskopie ultrarýchlymi sekvenciami. MREg s perorálnym

nálevom je diagnostickým východiskom pre vyšetrenie tenkého čreva u pacientov s

Crohnovou chorobou, pacientov odmietajúcich intubáciu a nahrádza dvojkontrastnú

enteroklýzu pri pravidelných kontrolách [47]. V prípade MREg s bifázickou KL pacienti

vypijú 4 x 250 - 450 ml perorálneho roztoku počas 50 minút, v celkovom objeme 1000 –

1500_ml. Roztok PEG-u sa pripraví rozpustením prášku obsahujúceho 34,8 g PEG 4000 +

1,42 g anhydrózneho nátrium sulfátu + 0,42 g bikarbonátu sodného + 0,36g chloridu sodného

a 0,18 g chloridu draselného v 500 ml vlaţnej čistej vody [33]. V publikovanej štúdii [32]

autori porovnávali distenziu čreva, toleranciu perorálneho roztoku, vedľajší efekt perorálneho

nálevu s pitnou vodou z vodovodu,0,7% laxatíva, 2,5% manitolu, strukov svätojánskeho

chleba, kombinácie 2,5% manitol s 0,2% roztokom strukov svätojánskeho chleba pri

zobrazovaní tenkého čreva v MR obraze. Najhorší výsledok bol dosiahnutý s vodou, najlepší

výsledok bol s manitolom a strukmi svätojánskeho chleba [32].

MREg s roztokmi s negatívnym kontrastom typu USPIO alebo SPIO nanopartikúl, vrátane

nanopartikúl maghemitu v bentonitovej matrici (Obr.7, 8) zniţuje rozsah šumu a pohybových

artefaktov pri peristaltike čriev a zlepšuje detekciu intramurálneho edému, extramurálnych

komplikácií (nekróza, edém tuku, mezenteriálny edém, absces, fistula) [30, 48, 49].

1.7.4 MR protokoly vyšetrení

Vyšetrenie robíme v pronačnej polohe, pri chudých pacientoch dávame prednosť supinačnej

polohe (čiastočná fixácia polohy prednej brušnej steny). Tesne pred vyšetrením sa podáva

spazmolytikum i.v. Vyšetrenie je nutné vykonávať na MR prístrojoch 1,5 - 3T, slabšie

magnety (menej ako 1,5T) nie sú vhodné. Pri najmodernejších 1,5T MR prístrojov a pri 3T

MR prístrojoch je súčasťou protokolu pouţitie paralelných akvizičných techník (ASSET,

SENSE) na zlepšenie priestorového rozlíšenia, skrátenia času vyšetrenia a pridaním väčšieho

26

počtu jednotlivých obrázkov pri zadrţaní dychu [50]. Pri MREc aj MREg vyšetrovací

protokol začína lokalizačnými skenami, zatým sa kombinujú sekvencie na báze T1 aj T2

váţeného obrazu, pomocou ktorých sa lúmen čreva znázorní buď ako svetlý alebo tmavý.

Vyšetrenie s pouţitím T2 rýchlej hybridnej sekvencie single-shot fast spin-echo (SSFSE)

alebo single-shot turbo spin-echo (SSTSE) alebo half-Fourier acquired single-shot turbo spin

echo (HASTE) v axiálnej a koronárnej rovine slúţi na zobrazenie natívne svetlého lúmenu

(bright lumen). Nasleduje zobrazenie natívne tmavého lúmenu čreva (dark-lumen) s pouţitím

T1 váţenej sekvencie gradientného echa so spektrálnou saturáciou tuku 3D Liver Acquisition

with Volume Acceleration(3D LAVA) / 3D Volumetric Interpolated Breathhold Examination

(3D VIBE), resp. 3D fast spoiled gradient echo (3D fSPGR) alebo 3D LAVA s potlačením

tuku, v koronárnej rovine natívne a po aplikácii gadolinia (Tab. 1, 2). HASTE a SSFSE sú

ťaţko váţené T2*- váţené obrazy s vysokým kontrastným rozlíšením, nie sú ovplyvnené

artefaktami zo susceptibility alebo artefaktov z chemického posunu a poskytujú obraz črevnej

steny s nízkou signálovou intenzitou (SI), ale nie sú vhodné na hodnotenie mezentéria (edém

tuku, lymfatické uzliny) [27]. Pomocou týchto sekvencií dobre znázorníme anatómiu,

identifikujeme a charakterizujeme abnormality a odkryjeme exoenterické lézie. U pacientov,

ktorým podávame nálev cez nazojejunálnu sondu, sa postup nálevu tenkým črevom môţe

sledovať pomocou ultrakrátkej sekvencie, pred vlastným vyšetrením, a môţe odhaliť

prípadnú obštrukciu čreva [27]. SSFSE/SSTSE sú vhodné sekvencie pre MR skiaskopiu

a poskytujú T2 váţený obraz. Stena čreva v sekvenciách 3D true fast imaging with steady-

state precession (3D trueFISP) alebo Fast Imaging Employing Steady State Aquistition (3D

FIESTA) má nízku SI, hrúbka steny je do 2-3mm.Výhodou týchto sekvencií je znázornenie

mezenteriálnych štruktúr (ciev a lymfatických uzlín).Vďaka zlému kontrastnému rozlíšeniu

intramurálnych zmien je málo vhodná k posudzovaniu aktivity ochorenia v stene čreva. 3D

trueFISP a 3D FIESTA sekvencie poskytujú T2 váţené obrázky mezentéria a celého tenkého

čreva v priebehu niekoľkých sekúnd a sú zbavené artefaktov z pohybov črevných kľučiek.

Sekvencie Fast Aquisition with Multiphase Efgre 3D(3D FAME) alebo 3D fast low-angle

shot (3D FLASH), 3D VIBE alebo 3D fSPGR, všetky so saturáciou tuku poskytujú T1

váţený obraz, demonštrujú stenu čreva v kombinácii s negatívnym lúmenom natívne a po

podaní KL i.v. S výhodou sa pouţívajú pri diagnostike aktivity ochorenia a diagnostike

zosilnenia SI steny čreva [51]. Majú vysoké priestorové rozlíšenie, saturácia tuku umoţňuje

demonštráciu vysokej SI steny, po podaní KL na báze gadolínia i.v. sa odlišne sýti zachovalá

a postihnutá črevná stena a dovoľuje odlišovanie lézií na základe príznakov [27]. Po podaní

KL i.v. je stena čreva hyperintenzívna, ľahšie sa odlíši nízka SI mezenteriálneho tuku

27

a negatívneho lúmenu čreva. Oneskorené skeny po 60-80 sekundách po aplikácii KL i.v.

dobre znázornia mezenterické cievy a odkryjú zápalovo zmenené lymfatické uzliny [51].

V pouţitých protokoloch sa dobre znázorní stena čreva nasledovnými sekvenciami -

trueFISP, HASTE, 3D FLASH/3D fSPGR, SSFSE, identifikuje sa zhrubnutie steny alebo

tumorózna lézia -3D true FISP, HASTE, 3D FLASH/3D fSPGR, SSFSE, určí sa charakter

lézie alebo aktivita ochorenia - 3D FLASH, 3D true FISP/3D fSPGR, zobrazí sa exoenterická

propagácia ochorenia, resp. mezentérium, trueFISP, 3D FLASH/3D fSPGR, 3D FIESTA,

informuje o intestinálnej motilite SSTSE [51].

Tab. 1 Parametre najčastejšie pouţívaných sekvencií (GE, Siemens)

SSTSE

(GE) HASTE

(Siemens) 3D FLASH (Siemens)

True FISP (Siemens)

SSFSE (GE)

Skenovací čas 7s 21s 20s 19s 19-20s

Hrúbka vrstvy 100-150 mm 6mm 2,5mm 4mm 3-10mm

Počet rezov 1 18 40 12 32-40

TR/TE/a Inf /1,200ms/180 Inf/95ms/180 4,8ms/1,9ms/45 6ms/3ms/70 2269/ 298

Matrica 240x256 256x256 256x512 256x256 384x320

Tab. 2 Parametre najčastejšie pouţívaných sekvencií (GE, Siemens)

3D FIESTA (GE) 3D fSPFR

(GE) 3D FAME (GE)

3D LAVA (GE)

3D VIBE (Siemens)

Skenovací čas

0,21s 20s 20s 23s 24-28s

Hrúbka vrstvy

6 mm 6mm 3-10mm 4-6mm 3-5mm

Počet rezov 24 24 24 30 32-40

TR/TE/a 4,5/2,1 4,1/1.7 4,5/1-11 4,0/1,9 4,45/

1,34/3DGR

Matrica 256x256 256x192 156x160 320x192 256x256

Interpolácia 512

28

1.7.5 Hodnotenie nálezov v MR obraze [21]

Hodnotenie lumenu

A. Stenóza

Zápalové - bývajú dlhšie a viacpočetné, prechod medzi postihnutým

a nepostihnutým črevom je pozvoľný, v MR obraze sa významne sýtia

postihnuté úseky, v závislosti od intramurálneho edému identifikuje sa

zhrubnutie steny alebo nádorovú léziu s pouţitím sekvencií na báze T2

váţenia a T1 váţenia s potlačením tuku a zrovnaním natívneho

a postkontrastného vyšetrenia.

Nádorové - postihujú kratší úsek, prechod je náhly, okraje navalité, väčšinou sú

solitárne, s výnimkou lymfómu. Kombináciou T1 a T2 váţeného

obrazu, pri T1 váţených obrazoch s potlačením tuku a zrovnaním

natívnych a postkontrastných obrazov je moţné identifikovať

ochorenie.

Ischemické - postihujú dlhší úsek, postihnutie je cirkulárne aj s prestenotickou

dilatáciou, moţnosť doplnenia magnetickej rezonančnej angiografie po

podaní KL i..v. (contrast-enhanced magnetic resonance angiography-

ce-MRA), T2 váţené obrazy spoľahlivo detekujú edém steny na

podklade ischémie.

Postradiačné - najčastejšie v malej panvy, postihujú dlhší úsek aj s priľahlým

mezenteriom. Podstatný je časový úsek od ukončenia rádioterapie,

nakoľko vysoká SI sa ukazuje pri čerstvej fibróze a stenóze - do 4 -

12mesiacov na podklade edému a zápalu v T2 váţení, v T1 váţení

natívne hypointenzívna SI postihnutého úseku a po podaní KL i.v. sa

sýti. Chronická fibróza so sprievodnou stenózou po 12-18 mesiacoch

nevykazuje sýtenie steny a stenotický úsek je hypointenzívny v T2 aj

T1 váţeniach.

B. Dilatácia

Normálna šírka lumenu pri arteficiálnej distenzii v oblasti jejuna je do 3 cm, ilea do

2,5cm. K dilatácii môţe dôjsť pri hnačkových ochoreniach, častá je prestenotická

dilatácia pri nádorových ochoreniach a adhéziách. Hrúbka steny neprekračuje 3mm.

29

C. Divertikle

výchlipky steny, často v jejune na antimezenteriálnej strane (pravé, vrodené), majú

všetky 3 vrsty steny čreva s kompletnou lamina muscularis externa. Mezenteriálne

(nepravé, získané) nemajú vonkajšiu lamina muscularis externa.V jejune a ileu sú

najčastejšie na mezenteriálnej strane, duodenum je najčastejším miestom výskytu

divertiklov tenkého čreva.

D. Patologický obsah

najčastejšie hyperdenzný obsah pri krvácaní do GIT-u, (konkrement alebo bezoár,

cudzie teleso- sú horšie detekovateľné v MR obraze).

Hodnotenie črevnej steny [21]

A. Strata vrstvenia steny

spôsobené často infiltráciou nádorom alebo intramurálnym hematómom.

B. Zvýraznenie vrstvenia

spôsobené prekrvením alebo edémom jednej vrstvy steny – najčastejšie viditeľné

pri zápalových ochoreniach čreva - výhodné je pouţitie T1 váţených obrazov

s potlačením tuku a porovnaním natívnej a postkontrastnej série.

C. Zhrubnutie steny

najčastejšie pri nádorovej infiltrácii a procesov vychádzajúcich zo steny čreva.

D. Plyn v stene

pri narušenej permeabilite čreva – napr.pri zápaloch, ischémiách, horšie sa detekuje

v MR obraze v zrovnaní s CT vyšetrením.

Hodnotenie slizničného reliéfu [21]

A. Vyhladenie reliéfu

napr. pri céliakii, Crohnovej choroby, radiačnej enteritis - spojené s dobrým

postkontrastným sýtením v T1 váţ. obraze s potlačením tuku.

B. Ulcerácie

viacpočetné aftoidné vredy pri Crohnovej chorobe, submukózne vredy

pri metastázach, lymfómoch, ľahšie sledovateľné na MREc neţ na MREg.

30

C. Fistuly

sú typické pri Crohnovej chorobe, môţu byť enteroenterálne, enterokolické,

enterokutánne, predstavujú hypointenzívne/hyperintenzívne spojky (v závislosti od

obsahu fistuly-fibróza, hnis, zahustená tekutina).

D. Polypy

solitárne (leiomyomy, adenomy, lipomy, karcinoid), mnohopočetné (karcinoid,

metastázy, vrodená polypóza).

Hodnotenie mezentéria

A. Hypervaskularizácia

zmnoţenie a zvýraznenie ciev mezenteria, najčastejšie pri zápaloch (príznak hrebeňa -

comb sign), v T2 váţenom obraze sa detekuje aj sprievodný hyperintenzívny edém

difúzne celého mezentéria.

B. Oklúzia ciev

prejaví sa nenaplnením ciev k.l. – natívne hyperintenzívny signál v lúmene ciev, na

doplnenom ce-MRA sa znázorní defekt v lúmene.

C. Krvácanie

vytekanie KL do radixu mezentéria.

D. Infiltrácia

edém sa prejaví zvýšením SI mezentéria v T2 váţ. obraze a v T1 váţ. obraze

s potlačením tuku postkontrastne, chronické zmeny vedú k zhrubnutiu mezentéria –

tukovofibrotická dezmoplastická reakcia s postkontrastným vysycovaním.

E. Mezenteriálne LU

zväčšenie je prejavom zápalových alebo nádorových ochorení, dobre detekovateľné

na 3D FIESTA /3D true FISP sekvencii ako hypointenzívne oválne/okrúhle lézie

pozdlţ cievnych štruktúr.

1.7.6 Postprocessing

- 2D rekonštrukcie – dvojrozmerné planárne rekonštrukcie, pre tenké črevo najčastejšie

v koronárnej rovine -MPR. Je moţnosť aj rekonštrukcie podľa roviny zvolenej vyšetrujúcim,

najčastejšie zvolené v pozdĺţnej ose čreva- CPR. Ich hlavným cieľom je získať obraz vhodný

pre určenie dĺţky postihnutého úseku.

- 3D rekonštrukcie – trojrozmerné rekonštrukcie slúţia predovšetkým v 3D/2D TOF MRA

natívnych ako aj v postkontrastných ce-MRA na vytvorenie obrazu sledovanej cievy

31

1.8 Vrodené chyby tenkého čreva v MDCT a MR obraze

A.Vrodené poruchy, malformácie, anomálie polohy

1.8.1 Duplikačné cysty

Vyskytujú sa vzácne pozdĺţ celého tráviaceho traktu, častejšie v oblasti duodena.

V CT obraze sú znázornené ako cystické lézie pozdĺţ steny duodena, so sledovateľným mass

efektom. Väčšinou sa manifestujú komplikáciami, ku ktorým radíme invaginácie alebo

volvulus. Lúmen cysty je vyplnený tekutinou denzity okolo hodnoty vody, stena je

tenká_[36].

V MR obraze je cystická lézia hyperintenzná v T2 váţ. obraze, hypointenzná v T1 váţ.

obraze, s tenkou stenou , nesýti sa, súvisiaca s črevnou stenou.

1.8.2 Mezenteriálne cysty

Najčastejšie sú viacpočetné, predstavujú navzájom naliehajúce cysty vytvárajúce obraz

multilokulárnych cýst so septami. Odlíšenie od kľučiek čreva je moţné podaním perorálnej

kontrastnej látky, kedy sa tieto cysty nenaplnia.

1.8.3 Divertikle

Divertikle sú mukózne výchlipky tráviaceho traktu, ktoré komunikujú s lúmenom čreva.

Vrodené divertikly obsahujú všetky tri vrstvy steny. V tenkom čreve sa najčastejšie vyskytujú

v oblasti duodena vo vnútornom aspekte duodenálnej kľučky, v oblasti jejuna a ilea sú menej

časté, vyskytujú sa na mezenteriálnej strane. V CT obraze sa znázornia ako dutiny vyplnené

tekutinou a vzduchom alebo kontrastnou látkou, niekedy so zvyškami stravy, stena je tenká,

vysycujúca sa ako okolité črevné kľučky. Parapapilárne divertikle duodena môţu spôsobiť

dilatáciu pankreatického duktu alebo biliárneho traktu ako sprevádzajúci príznak [43]. V MR

obraze sa znázornia ako výchlipky vyplnené vzduchom alebo tekutinou, ich veľkosť sa môţe

na rôznych sekvenciách meniť na podklade ich reflexnej kontrakcie alebo naplnenia. SSTSE

technika efektívne znázorní tieto zmeny [21].

Meckelov divertikel - najdôleţitejšia diagnostika prítomnosti divertikla je Tc- pertechnetát

scintigrafia a enteroklýza. MR, podobne ako scintigrafia, sa snaţí dokázať prítomnosť

32

ţalúdočnej sliznice na stanovenie diagnózy [21]. V CT sa môţe znázorniť po podaní

hyperdenznej KL ako výchlipka čreva v distálnom ileu.

1.8.4 Anomálie polohy čreva

MR vyšetrenie sa doplňa zriedkavo, nález je rovnaký ako v CT obraze.Počas embryonálneho

vývoja dochádza k trom fázam rotácie čreva:

1.fáza – od 5.týţdňa sa črevo dostáva pred dutinu brušnú, otáča sa o 90 st.proti smeru

hodinových ručičiek a vracia sa naspäť do dutiny brušnej.V tejto fáze môţe dôjsť

k vzniku omfalokély alebo Meckelovho divertiklu.

2.fáza – od 11. týţdňa v dutine brušnej dochádza k ďalšej rotácii proti smeru

hodinových ručičiek o 180 st. Výsledkom je duodénum tvaru C uloţené za AMS,

pravostranné uloţenie céka a colon ascendens a colon transversum pred priebehom

AMS. Poruchou vznikajú črevné malrotácie alebo opačné rotácie – Laddov syndróm –

malrotácia čreva a kompresia duodena väzivovými pruhy, ktorá sa prejaví obštrukciou

duodena a opačným uloţením horných mezenterických ciev [36].

3.fáza – dochádza k zrastu mezentéria, zostupu céka, fixácii colon ascendens

a descendens so zadnou brušnou stenou. Anomálne uloţenie ileocekálneho prechodu

v oblasti subhepatálnej alebo voľné cékum, kedy cékum nezrastie so zadnou brušnou

stenou a je voľne uloţené v mezocéku [36].

B. Atrézia a stenóza

Pri atrézii sa jedná o kompletnú absenciu časti čreva alebo oklúziu membranóznou

prepáţkou. Stenóza je zúţenie časti čreva podmienené fibrózou alebo extraluminálnym

tlakom. Najčastejšie sa vyskytujú v oblasti duodéna, v 25% sa vyskytujú s inými anomáliami

GIT-u (poruchy rotácie, Meckelov divertikel). Najčastejšia je diagnostika pomocou rtg pasáţe

s podaním báryovej KL perorálne, v CT obraze a na MR v T2 váţenom obraze (SSTSE) sa

znázorní stenotický segment s prestenotickou dilatáciou.

1.9 Zápalové, infekčné, malabsopčné a difúzne ochorenia tenkého čreva v MDCT a MR obraze

A. Zápalové ochorenia tenkého čreva (inflammatory bowel diseases -IBD)

Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú najčastejšími formami chronického IBD.

33

1.9.1 Crohnova choroba

Postihnutie čreva je diskontinuálne, s najčastejšou lokalizáciou v ileocekálnej oblasti (70%

pacientov), kombináciou postihnutia ilea a céka v 40% prípadov, zhruba 5% pacientov má

postihnutie duodéna a jejuna, 20-30% pacientov má postihnutie len hrubého čreva. Zápalová

infiltrácia prechádza celou šírkou steny aţ k seróze s postihnutím regionálnych lymfatických

uzlín, lymfangiektázií, vývojom chronickej fibrózy a nekazeifikujúceho granulomatózneho

zápalu. Charakteristickým príznakom je striedanie postihnutých segmentov čreva

s nepostihnutými (preskakujúce - skip lézie). Iniciálnym príznakom sú aftoidné vredy na

sliznici, postupne sa povrchové ulcerácie prehlbujú, objavujú sa lineárne a transmurálne

fisúry, z ktorých sa môţu vytvárať slepé choboty alebo fistulácie do okolia. Zápalovo

postihnuté kľučky adherujú k okolitým štruktúram a umoţňujú prenikanie fistúl do tenkého aj

hrubého čreva, do močového mechúra, vagíny alebo na povrch tela. Ďalšou moţnou

komplikáciou je vznik abscesu v dutine brušnej. S vývojom ochorenia črevná stena je

zhrubnutá a neflexibilná na podklade fibrózy. Ochorenie je komplikované striktúrami,

abscesmi,lymfoidnou hyperpláziou. Mezenterické zmeny sú na podklade dilatovaných

rektálnych ciev a sinusových traktov, reaktívnou lymfadenopatiou, mezenteriálny tuk sa mení

– fibrotické pruhy kombinované s tukovými pruhmi- obraz „plazivého tuku“ (creeping fat)

.V CT obraze sa aktívne štádium ochorenia prejavuje zhrubnutím steny so zvýrazneným

vrstvením (Obr. 12), stena má na reze kolmom k pozdĺţnej osi čreva obraz „terča“. V aktívnej

fáze sa submukózna vrstva výraznejšie vysycuje, tento príznak je prekrytý ak je

intraluminálne prítomná hyperdenzná KL, avšak pouţitie hyperdenznej KL intraluminálne

dobre znázorní slizničný reliéf s prítomnosťou obrazu tzv „dlaţobných kociek“, takisto dobre

znázorní fistulácie. V oblasti mezentéria vidíme zväčšené LU okolo 1 cm, ktoré sa vysycujú.

V chronickom štádiu dochádza k fibrotizácii steny čreva, stena stráca stratifikáciu, dochádza

k fibrotickým (dezmoplastickým) zmenám aj v oblasti mezentéria. Sledovateľná je separácia

kľučiek, dezmoplastická reakcia a hyperplastické zmnoţenie mezenteriálnych ciev, ktoré

vytvárajú príznak hrebeňa („comb“ sign) (Obr. 13). Prítomnosť fistúl sa môţe prejaviť

obrazom hviezdy („star“ sign). V tomto štádiu ochorenia nie je sledovateľné postkontrastné

sýtenie submukózy.

34

Obr. 12 CTEg, axiálna rovina - zhrubnutie steny s vrstveným postkontrastným sýtením steny tenkého čreva

v terminálnom ileu pri Crohnovej chorobe - šípka.

V MR obraze sa vyuţívajú T2 váţené obrazy a T1 váţené obrazy s potlačením tuku. Na

posúdenie slizničných zmien vyuţívame T2 váţené obrazy pre zobrazenie svetlého lúmenu, a

posúdenie zmien v oblasti mezenteria ako je lymfadenopatia a hypervaskularizácia (príznak

hrebeňa) (Obr. 11,14) a fistulácie. Na T1 váţ. obrazoch s potlačením tuku a po podaní

gadolíniovej KL môţeme dobre určiť aktivitu ochorenia. Na oboch váţeniach sa dobre

Obr. 13 CTEg, MPR rekonštrukcia, obraz „hrebeňa“ - zmnoţenie a prominencia mezenteriálnych ciev

v postihnutom úseku tenkého čreva- šípka

35

zhodnotí zhrubnutie steny čreva, prestenotická dilatácia ako aj prípadné abscesové formácie.

Závaţné formy ochorenia sa prejavia zhrubnutím steny väčším ako 1cm, často v dĺţke nad

15cm a murálnym sýtením väčším ako 100% (Tab. 3) [21].

Tab. 3 MR kritériá hodnotenia závaţnosti Crohnovej choroby [21]

Závažnosť Postkontrastné

sýtenie (%) Hrúbka steny (mm)

Dĺžka postihnutého segmentu (cm)

Ľahká (mild) 5 (typicky >10 cm)

Existuje dobrá korelácia medzi aktivitou ochorenia a MR nálezmi predovšetkým pri detekcii

edému na T2 váţ. obrazoch s potlačením tuku v korelácii s aktivitou ochorenia, kým pri CT

vyšetrení tento príznak nesledujeme, nakoľko CT nedokáţe odlíšiť edém od fibrózy, kým MR

tento rozdiel rozpoznáva. Ľahšie formy ochorenia sa môţu niekedy zistiť aţ po podaní

gadolínia. MR je vhodné aj na posúdenie aktivity ochorenia, kde známkou aktívneho

ochorenia je zvýšená SI steny na T2 váţených obrazoch, zodpovedajúca edému. V T1 váţ.

obrazoch s potlačením tuku a po podaní KL i.v. je zhrubnutá stena so signifikantným

vysycovaním mukózy a relatívne hypointenzívny