28

Multisistem Atrofi Tanısında İpuçları: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

Diagnostic Clues in Multiple System Atrophy: A Case Report and Literature Review

Mehmet Yücel, Oğuzhan Öz, Hakan Akgün, Semai Bek, Tayfun Kaşıkçı, İlter Uysal, Yaşar Kütükçü, Zeki OdabaşıGülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara, Türkiye

Olgu Sunumu / Case ReportDO I:10.4274/Tnd.82905

Ya z›fl ma Ad re si/ Ad dress for Cor res pon den ce: Mehmet Yücel, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara, Türkiye Tel.: +90 532 647 84 88 E-posta: drmehmetyucel@yahoo.com.tr

Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 03.08.2012 Ka bul Ta ri hi/ Ac cep ted: 30.09.2012

Özet

Multisistem atrofi (MSA) erişkin dönemde başlayan, ilerleyici, nedeni bilinmeyen sporadik nörodejeneratif bir hastalıktır. MSA kabul görmüş tanı kriterlerine göre klinik olarak serebellar (MSA-C) ve parkinsoniyen (MSA-P) alt tiplerine ayrılmaktadır. Düşük levadopa yanıtı, piramidal, serebellar bulguların (ataksi) ya da otonomik bozukluk olması gibi majör tanı kriterlerininin yanında “red flags” olarak isimlendirilen belirgin klinik bulgular ya da uyarı işaretlerinin olması MSA tanısı için klinik şüpheyi oluşturmalıdır. Olgu sunumunda 67 yaşında yürüyememe şikayeti ile polikliniğimize müracaat eden ve levadopa tedavisine düşük yanıt gösteren ciddi parkinsonizm bulguları ile ataksi bulunan kadın hasta MSA tanı kriterlerini tam olarak karşıladığı ve klinik pratikte nadir görüldüğü için sunduk. (Türk Nöroloji Dergisi 2013; 19:28-30)

Anah tar Ke li me ler: Multisistem atrofi, otonom bozukluk, tanı kriterleri

Sum mary

Multiple system atrophy (MSA) is an adult-onset, sporadic, progressive neurodegenerative disease. Based on the consensus criteria, patients with MSA are clinically

classified into cerebellar (MSA-C) and parkinsonian (MSA-P) subtypes. In addition to major diagnostic criteria including poor response to levodopa, and presence

of pyramidal or cerebellar signs (ataxia) or autonomic failure, certain clinical features or ‘‘red flags’’ may raise the clinical suspicion for MSA. In our case report we

present a 67-year-old female patient admitted to our hospital due to inability to walk, with poor response to levodopa therapy, whose neurological examination

revealed severe Parkinsonism, ataxia and who fulfilled all criteria for MSA, as rarely seen in clinical practice. (Turkish Journal of Neurology 2013; 19:28-30)

Key Words: Multiple system atrophy, autonomic failure, diagnostic criteria

Giriş

Multisistem atrofi (MSA) erişkin dönemde başlayan, ilerleyici, nedeni bilinmeyen, sporadik nörodejeneratif bir hastalıktır. Önceleri striatonigral dejenerasyon, olivopontoserebellar atrofi, Shy-Drager sendromu gibi adlarla bilinen klinik tablolar günümüzde “multisistem atrofi” olarak tek isim altında tanımlanmaktadır. Parkinson plus sendromlarından biridir. MSA insidansı toplumda yılda 0,6/100.000’dır (1,2). Çok nadir görülmesi nedeniyle idiyopatik Parkinson hastalığından ayırıcı tanıda zorluklar yaşanmaktadır. Temel klinik özellikleri otonom yetmezlik, parkinsonizm, serebellar ataksi ve piramidal bulgulardır. MSA tanı kriterlerini tam olarak karşılayan ve nadir görülen bu olgu,

literatür taraması eşliğinde MSA ayırıcı tanısındaki çok önemli ipuçlarını hatırlatmak amacıyla sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Altmışyedi yaşında, sağ elli kadın hasta yürüyememe şikayeti ile polikliniğimize müracaat etti. Öyküsünden yakınmalarının 2 yıl önce yürümede yavaşlama, sağ elde istirahat tremoru şeklinde başladığı, bu dönemde başvurduğu sağlık kuruluşu tarafından Parkinson hastalığı tanısı ile dopaminerjik tedavi başlandığı, ancak bu tedaviden fayda görmediği, 1 yıl önce ayaklarda şişme, baş dönmesi, dengesizlik, 4-5 aydır idrar ve gaita inkontinansı yakınmalarının ilave olduğu anlaşıldı. Son 1 aydır yardımsız yürüyemeyen hastanın özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu.

29

Yücel ve ark.; Multisistem Atrofi Tanısında İpuçları: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

Nörolojik muayenesinde solda belirgin bilateral bradikinezi, hipokinezi, rijidite, hipofoni ve disfoni mevcuttu. Serebellar testler solda bozuktu. Romberg gözler hem açık hem kapalıyken (+), maske yüz (+), Glabella refleksi (+) olarak saptandı. Antefleksiyon postüründe ve yardımla yürüyebiliyordu, yürüyüşü ataksikti.

Rutin laboratuvar incelemelerinde patolojik bulguya rastlanmadı. Mevcut klinik tablo ve levodopa tedavisine yanıt

vermemesi nedeniyle idiyopatik Parkinson hastalığı tanısından uzaklaşılarak Parkinson plus sendromu düşünülen hastanın beyin MR incelemesinde, beyin sapı ve serebellar atrofi, simetrik serebral atrofi ve beyin sapında aksiyel kesitlerde haç işareti (Şekil 1) saptandı. Nörofizyolojik incelemelerde, median SEP normal sınırlarda, tibial SEP solda uzamış olarak bulundu (sağ: 41 msn, sol: 44,2 msn). Otonom etkilenmeyi incelemek amacıyla yapılan tetkiklerde, üst ekstremitelerin sempatik deri yanıtı normal olmasına rağmen alt ekstremitelerde sempatik deri yanıtı elde edilemedi (Şekil 2). R-R interval çalışması (Şekil 3) ve tilt testi otonom disfonksiyon ile uyumlu bulundu. Mini mental durum testi normaldi. Demans bulguları olmaması ve mini mental incelemesi normal olması nedeniyle Lewy cisimcikli demanstan, bakış paralizisinin olmaması nedeniyle progresif supranükleer palsiden, asimetrik korikal atrofi ve apraksi olmaması nedeni ile korikobazal ganglionik dejenerasyondan ayrıcı tanısı yapılarak hastaya tanı kriterlerini çok büyük oranda karşıladığı için multisistem atrofi (MSA) tanısı konuldu. Hastaya 750 mg/gün levodopa ve benserazid ile amantadin 200 mg/gün tedavisi verildi, ancak hasta tedaviden belirgin fayda görmedi.

Tartışma

Multisistem atrofi (MSA) histopatolojik olarak alfa-sinüklein içeren glial sitoplazmik inklüzyon cisimleri ile karakterize, seyrek görülen bir nörodejeneretif hastalıktır. Klinik olarak serebellar, otonom ve parkinsoniyen bulguların kombinasyonu şeklinde görülür (Tablo 1). Serebellar (MSA-C) ve parkinsoniyen (MSA-P) subtipleri vardır. MSA-P’yi Parkinson hastalığından erken dönemde ayıracak çok az sayıda patognomonik bulgu vardır. European MSA Study Group (EMSA-SG) tarafından yapılan bir çalışmada MSA ayırıcı tanısı için istatistik açısından anlamlı kırmızı bayrak’lara (red flag) dikkat çekilmiştir. Altı kırmızı bayrak (erken insitabilite, hızlı progresyon, anormal postür, bulber disfonksiyon, respiratuar disfonksiyon ve emosyonel inkontinans) kategorisinden en az 2’sinin olmasının MSA tanısı için %98,3 spesifik, %82,4 sensitif olduğu belirtilmiştir (3). Tekrarlayan düşmelerle seyreden erken insitabilite özellikle progressif supranükleer palsili (PSP) olgularda sıktır (4-6). Parkinsonizme yol açan farklı klinik tablolar içerisinde düşme, PSP’li hastalarda çok erken evrede, MSA’lı hastalarda orta evrede, Parkinson hastalarında geç dönemde ortaya çıkmaktadır (6). Erken instabilite MSA tanısı koydurmasa da atipik parkinsoniyen hastalıkların bulgusudur.

Hızlı progresyon MSA hastaları için çok önemli uyarı işaretlerinden biridir. Köllensperger ve arkadaşlarının yaptığı

Şekil 2: Alt ekstremitelerde sempatik deri yanıtı elde edilemedi.Şekil 3: Hiperventilasyonda R-R interval çalışması otonom disfonksiyon ile uyumlu bulundu.

Şekil 1: Beyin MR görüntüleri: a) Beyin sapı, serebellar atrofi ve serebral atrofi, b) Putaminal demir birikimi, c) Substantia nigrada demir birikimi, d) Beyin sapında aksiyel kesitlerde haç işareti.

30

TJN 19; 1: 2013

çalışmada hızlı progresyon MSA-P’li hastaların 2/3’ünde, Parkinson hastalarının sadece %2,6’sında görülmüştür (3). Hoehn and Yahr progresyon oranı atipik Parkinsoniyen hastalıklarda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (5). Pisa sendromu, antekollis, el ve ayaklarda kontraktür gibi anormal postürler MSA’da sık görülmektedir. Alışılmadık bu distonik görüntünün altındaki patofizyolojinin MSA’daki progresif striatal dejenerasyon olduğu bildirilmiştir (7).

Bulber tutulum ciddi dizartri, disfaji ve disfoni MSA’lı hastaların birçoğunda görülmesine rağmen Parkinson hastalarının %5’inden azında görülmektedir (4). Konuşma ise MSA’lı hastaların çoğunda bozuktur (8). Konuşma bozukluğu MSA’lı hastalarda 24 ay içinde gelişirken, Parkinson hastalarında bu süre 84 ayı bulmaktadır (9). Hastalık semptomlarının başlamasından sonraki 1 yıl içinde disfaji gelişmesinin atipik parkinsoniyen hastalık için spesifik olduğu belirtilmiştir (%100). İnspiratuar stridor ya da iç

çekme gibi respiratuar disfonksiyon MSA’da sık, PH’da nadirdir. Buna rağmen aşırı horlama ve uyku apne sendromu MSA için spesifik değildir (3).

Parkinson plus sendromları klinik olarak birbirine çok benzemesine rağmen öne çıkan bazı ipuçları ile birbirinden kolaylıkla ayrılabilmektedir. MSA tanısında bu ipuçlarına dikkat edilmesi erken tanı için çok önemlidir. Bu nedenle klinisyenler Tablo 2’deki erken dönem bulgularını çok iyi bilmeli, parkinsonizm tablosunda gelen hastalarda bu bulguları araştırmalı ve hastaların takibinde bu semptomların gelişimini sorgulanmalıdırlar.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sadece tanı konması için değil, MSA’nın klinik özelliklerinin araştırılması için de önemli bir araçtır ve 1,5 tesla MRG’de bazal ganglia ve beyin sapında T2-sinyal değişiklikleri tanı için önemlidir. Hiperintens lateral putaminal halka ve “haç” işaretinin (hot cross bun sign) MSA için tipik olduğu değerlendirilmektedir (10). Bunun yanında posterior putaminal hipointensite ve orta serebellar pedinkülde hiperintensite MSA tanısını desteklemektedir (11).

Bizim olgumuzda da erken instabilite, hızlı progresyon, otonom bulgular, anormal postür, bulber disfonksiyon, serebellar disfonksiyon ve dopaminerjik tedaviye yanıtsız parkinsonizm tablosu vardı ve tanı kriterlerine tam olarak uymaktaydı. Ayrıca beyin MRG bulguları MSA için tipikti. Bu makale klinik pratikte nadir görülen bu olgu nedeni ile literatür incelemesi yaparak MSA ile ilgili önemli ipuçlarını özetleyerek klinisyenlere yardımcı olmak için sunulmuştur.

Kaynaklar1. Emre M, Hanağası HA, Şahin HA, Yazıcı Ş. Parkinson Hastalığı. İstanbul

Üniversitesi İTF Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri Nöroloji Ders Kitabı İstanbul 2009.

2. Çakmur R. Parkinson Hastalığının Epidemiyolojisi ve Klinik Özellikleri. Türkiye Klinikleri J Neurol 2003;1:160-163.

3. Köllensperger M, Geser F, Seppi K, Stampfer KM, Sawires M, Scherfler C, Boesch S, Mueller J, Koukouni V, Quinn N, Pellecchia MT, Barone P, Schimke N, Dodel R, Oertel W, Dupont E, Ostergaard K, Daniels C, Deuschl G, Gurevich T, Giladi N, Coelho M, Sampaio C, Nilsson C, Widner H, Sorbo FD, Albanese A, Cardozo A, Tolosa E, Abele M, Klockgether T, Kamm C, Gasser T, Djaldetti R, Colosimo C, Meco G, Schrag A, Poewe W, Wenning GK, European MSA Study Group. Red Flags for Multiple System Atrophy. Movement Disorders 2008;23:1093-1099.

4. Litvan I, Mangone CA, McKee A, Verny M, Parsa A, Jellinger K, D’Olhaberriague L, Chaudhuri KR, Pearce RK. Natural history of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome) and clinical predictors of survival: a clinicopathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:615-620.

5. Muller J, Wenning GK, Jellinger K, McKee A, Poewe W, Litvan I. Progression of Hoehn and Yahr stages in Parkinsonian disorders: a clinicopathologic study. Neurology 2000;55:888-891.

6. Wenning GK, Ebersbach G, Verny M, Chaudhuri KR, Jellinger K, McKee A, Poewe W, Litvan I. Progression of falls in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Mov Disord 1999;14:947-950.

7. Hozumi I, Piao YS, Inuzuka T, Matsuyama Z, Yamada Y, Hara A, Hirose T, Tsuchiya K, Takahashi H. Marked asymmetry of putaminal pathology in an MSA-P patient with Pisa syndrome. Mov Disord 2004;19:470-472.

8. Wenning GK, Ben Shlomo Y, Hughes A, Daniel SE, Lees A, Quinn NP. What clinical features are most useful to distinguish definite multiple system atrophy from Parkinson’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:434-440.

9. Müller J, Wenning GK, Verny M, McKee A, Chaudhuri KR, Jellinger K, Poewe W, Litvan I. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol 2001;58:259-264.

10. Horimoto Y, Aiba I, Yasuda T, Ohkawa Y, Katayama T, Yokokawa Y, Goto A, Ito Y. Longitudinal MRI study of multiple system atrophy - when do the findings appear, and what is the course? J Neurol 2002;249:847-854.

11. Schrag A, Kingsley D, Phatouros C, Mathias CJ, Lees AJ, Daniel SE, Quinn NP. Clinical usefulness of magnetic resonance imaging in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:65-71.

Tablo 3: Multisistem atrofide MR görüntüleme bulguları (10)

1. Ventral medulla, pons ve serebellumda atrofi2. Aksiyal T2’de putamende, globus pallidusa oranla belirgin sinyal azalması (putaminal demir birikimi)3. Ponsta haç işareti

Tablo 1: Klinik tanı ölçütleri

Otonom ve üriner disfonksiyon Ortostatik hipotansiyon*İdrar inkontinansı / mesanenin yetersiz boşalması, impotans

Parkinsonizm Bradikinezi*RijiditePostüral denge bozukluğuTremor

Serebellar disfonksiyon Yürüyüş ataksisi*Ataksik dizartriEkstremite ataksisi

Kortikospinal trakt disfonksiyonu

Hiperrefleksi, ekstansör plantar yanıt

*Mutlaka olması gereken bulgular

Tablo 2: MSA için klinik uyarı belirtileri -kırmızı bayrak’lar (3)

1. Tekrarlayan düşme ataklarıyla birlikte erken instabilite2. Hızlı progresyon3. Anormal postür (kamptokormi, antekollis)4. Bulber disfonksiyon (ciddi disfoni, dizartri, disfaji)5. Respiratuar disfonksiyon (uyku apne sendromu)6. Emosyonel inkontinans (anlamsız ağlama ve gülme)7. Dopaminerjik tedaviye yanıtsızlık8. Serebellar bulgular9. Otonomik bulgular10. Jerk tremor – miyoklonus