NAINE JA VENOOSNE TROMBOOS.

Naise elus mitmeid perioode, mil VTE risk suhteliselt kõrgenenud:

• rasedus ja vahetu sünnitusjärgne periood

• östrogeenesisaldavate kontratseptiivide kasutamine

• hormoonasendusravi klimakteeritumiperioodil

• kehaväline viljastamine,munasarjade hüperstimulatsioonisündroom

Rasedusaegne VTE :

• rasedus on iseenesest “protrombootiline seisund”, s.t. iga normaalse raseduse ajal toimub hüübesüsteemis rida muutusi, mis põhjustavad vere hüübimisvalmiduse suurenemise

• hüübesüsteem saavutab raseduseelse

seisu ca 6.nädalaks pärast sünnitust ja siis väheneb ka VTE risk järsult

Rasedusaegse VTE riskifaktorid:

• varasem VTE; väljendunud varikoos • vanus >35 a. • kehakaal >80 kg raseduse algul • venoosne staas alakehas kasvava emaka tõttu:

juba 15.ndl-ks on jalgade venoosne tagasivool vähenenud 30%

• hyperemesis gravidarum → oksendamisest eksikoos; preeklampsia

• immobilisatsioon, näit. raseduse säilitamiseks • erak.keisrilõige > plaan.keisrilõige > vaginaalne

sünnitus • pereliikmetel olnud SVT/KATE (trombofiilia

võimalus?)

Rasedusaegne VTE • sagedus 1(0,6-1,3): 1000 • rasedus suurendab VTE riski 5-10x võrreldes samaealiste mitterasedatega • hüübimisaktiivsus on maksim.sünnitustähtaja

ümbruses, kuid on kõrgenenud kogu raseduse ajal

(~50% SVT-dest enne 20.ndl-t; järgmine “piik” vahetus sünnitusjärgses perioodis)

• 6 sünnitusjärgse nädala jooksul väheneb risk järsult

• ~50% juhtudest on seotud trombofiiliaga (kaasasündinud või omandatud)

• kaasuv trombofiilia suurendab VTE riski veel 8x!

Virchow`i triaad:

• veresoone seina kahjustus

• venoosne staas või verevoolu muutus

• “vere koostisosade ebanormaalsused”

(hüperkoagulatsioon; s.h. heredit.trombofiilia)

Raseda/sünnitaja organismis kõik komponendid esindatud!

Kliiniline pilt

• SVT rasedal ülekaalukalt vasempoolne

(85% rasedatel vs. 55% mitterasedatel)

• SVT ilio-femoraalne

(72% rasedatel vs. 9% mitterasedatel)

• tihti ebatüüpiline algus: alakõhuvalu, puusavalu, tuharavalu, leukotsütoos, väike palavik

• samas: ainult ~10%-l kahtlustatud rasedatest kinnitub SVT diagnoos ja ainult 5%-l kinnitub KATE

• ~40%-l sümptom.SVT-ga on ka KATE

Diagnostika

• anamnees ja riskifaktorite hinnang!

• veenide Doppler-sonograafia (ohutu)

Diagnostika

• D-dimeerid rasedal üldjuhul mittediagnostilised (on raseduse ajal alati↑)

• KATE kahtlusel - varem kopsude ventil.-perf. uuring, nüüd valikmeetodiks saamas angioCT

(tulevikus: MRT-venograafia)

• ka KATE kahtlusel tuleks raseda uurimist alustada OHUTU Doppler-UH-ga → kui jalaveenides on tromb, on diagnoos selge ja kiirguskoormusega uuringut pole vaja teha

Rasedusaegse VTE ravi • suukaudsed vitam.K antagonistid (Marevan) teratogeensed, eriti 6.-12.ndl-l: “warfariinembrüopaatia”, KNS arenguhäired, loote

verejooksud

→ raseduse ajal vastunäidustatud, kuid rinnaga toitmise ajal võib kasutada

• (fraktsioneerimata hepariin /HEP) “ajalooline”, efektiivne, kuid palju puudusi)

• s/c madalmolekulaarsed hepariinid (MMH) VALIKRAVIMID!

• NB! Uued antikoagulandid raseduse ajal ei sobi!

Rasedusaegse VTE ravi

• MMH s/c ravidoosis raseduse lõpuni + 6 nädalat pärast sünnitust (kogu ravi

vähemalt 6 kuud) ? kogu raseduse ajal sama annus või ? kohaldada annust kehakaalu järgi või ? jälgida antiXa Kas alandada annust 75%-ni raviannusest? otsustada individuaalselt Tugisukad + võimalikult kiire mobiliseerimine!

• naine, kellel on olnud varasem VTE, s.h. VTE suukaudse kontratseptsiooni või eelmise raseduse ajal,

peaks kindlasti saama uue raseduse ajal tromboprofülaktikat –

rasedusaegse retsidiivi risk VÄGA KÕRGE!

• profülaktika ikka MMH-ga (väiksema annusega 1x päevas)

• MMH profülaktikaga alustada esimesel trimestril (hüperkoagulatsiooniseisund kujunenud juba 8.-ks nädalaks)

• tugisukki peaksid kandma kõik rasedad olenemata rakendatavast MMH-profülaktikast; kindlasti varem tromboosi põdenud!

!!! Suurbritannias/USA-s on KATE rasedate/sünnitanute juhtiv surmapõhjus.

OLULINE!!!

diagnoosikoodiga O99.8 kehtib rasedale Fragmini, Clexane, Fraxiparini väljakirjutamisel (nii raviks kui profülaktkaks)

100% soodustust!

(retsepti kirjutamise õigus kõigil arstidel)

Hormonaalne kontratseptsioon

Üldine VTE sagedus reproduktiivses eas naistel 1 : 10 000

Hormonaalsete kontratseptiivide kasutajatel

2-3 : 10 000

Hormonaalsed kontratseptiivid tänapäeval

ÖSTROGEEN + PROGESTAGEEN

• MANUSTAMINE

suu kaudu (“pillid”)

naha kaudu (plaastrid)

tupe kaudu (tuperõngad)

• monofaasilised/multifaasilised

ainult PROGESTAGEEN

• MANUSTAMINE

suu kaudu (“minipillid”)

depoosüstidena

emakasisese süsteemina

naha alt(implantaat)

Hormonaalsete kontratseptiivide toime

• põhjustavad muutusi hüübesüsteemis – need muutused meenutavad rasedusaegseid muutusi – seega suhteline hüperkoagulatsiooniseisund

• toime hüübesüsteemile on seotud kontratseptiivi östrogeense komponendiga ja selle annusega

• olulised on lisariskifaktorid:

- suitsetamine (eriti vanemal kui 35 a.)

- kehakaal (KMI > 25, >30)

- operatsioon - katkestada kontratseptsioon!

- varempõetud tromboos või venotromboos lähisugulastel, mis võib viidata

trombofiiliale

VTE geneetilised riskifaktorid: /hereditaarne trombofiilia/

• AT III defitsiit (1960-ndad)

• prot.C ja prot.S defitsiit (1980-ndad)

• V faktori Leideni mutatsioon (1994.a. Bertina,Koeleman,Koster; ajakiri “Nature”)

• protrombiini G20210A mutatsioon

• hüperhomotsüsteineemia,VIIIf. liig, defektne plasminogeen jne.

____________________

Östrogeeni sisaldav kontratseptiiv ei ole soovitav!

Kui östrogeen on vastunäidustatud

• “minipillid” – ei sisalda östrogeeni; toimeaine desogestrel:

Cerazette, Desirett

• ?? süstitav depooprogesteroon - toimeaine medroksüprogesterooonatsetaat :

Depo-Provera -> trombofiilia puhul pigem EI

• nahaalune implantaat – toimeaine etonogestrel:

Nexplanon

Kui östrogeen on vastunäidustatud

• emakasisesed vahendid

1) vaske sisaldav – CuESV

2) levonorgestreli vabastav emakasisene süsteem:

Mirena

(Mirena on menorraagia valikravim, s.h. sobiv anitkoagulantidest tingitud menorr.puhul)

Hormoonasendusravi ja VTE

• Suukaudse HAT-i toimed hüübimissüsteemile sarnased hormonaalsele kontratseptsioonile, seega VTE risk tõuseb, kuigi absoluutarvud madalad.

• Samas - nahakaudse manustamise korral toimet hüübimissüsteemile täheldatud ei ole

• Ravijuhendid hoiatavad –

suukaudne östrogeen HAT-i koosseisus trombofiilikule/VTE-d põdenule vastunäidustatud!

Tänan vastupidavuse eest!