Nefrolitotomía

percutánea: Puntos clave

para mejorar

nuestros resultados

Dr. Daniel A. Pérez-Fentes, MD PhD FEBU

Unidad de Endourología y Litiasis. Servicio de Urología

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Profesor Asociado. Departamento de Cirugía

Universidad de Santiago de Compostela

Puntos clave

en nefrolitotomía percutánea (NLP)

Indicaciones Información

Profilaxis

Distribución del quirófano Posición paciente

Control de la punción Métodos de dilatación

Irrigación-Fragmentación-Extracción Sinergias: ECIRS, mini/microPerc

Drenaje

Vía clínica de NLP

Evaluación de resultados

Corrección de errores

En la consulta preoperatoria

En la consulta preoperatoria

Indicación NLP estándar (24Ch):

- En general: litiasis renal compleja o de gran volumen

- NLP como técnica única sinergias con otras técnicas

Información mínima necesaria:

- A. personales, analítica (función renal), urocultivo

- Uro-TC

Prevención complicaciones. Explicar riesgos específicos

- Riesgo hemorrágico / infeccioso. Profilaxis

Información amplia al paciente del proceso

Cortesía del Dr. Álvaro Juárez, Hospital de Jerez

Adaptado y modificado para el CHU de Santiago de

Compostela

En la consulta preoperatoria

Principios básicos:

- Ergonomía

- Seguridad

- Protocolización: optimizar tiempo y recursos

Distribución del quirófano

Posición del paciente

Supino vs Prono

Prevenir complicaciones por mala posición

Revisión ecográfica previa a colocar campos quirúrgicos

Protección puntos de apoyo, prevención de lesiones

Posición del paciente

Almohadillado cabeza peroné pierna contralateral

El paciente con obesidad

Posición del paciente

Cintas de esparadrapo para desplazar el faldón abdominal al lado contralateral

Pasos clave en nefrolitotomía percutánea

Punción transpapilar

“No vale con tal de que salga orina”

Dilatación cuidadosa

No dañar infundíbulo o perforar pelvis renal

Incidencia

de complicaciones

La aguja ideal:

- Buena capacidad para penetrar piel

- Visible ecográficamente

- Fácil de desensamblar

Aguja de punción

Trucos generales:

- No realizar incisión previa con bisturí

- Utilizar la vaina metálica de la aguja para deslizar bisturí y ampliar orificio, una vez hecha la punción

Control de la punción

Métodos de control de la punción percutánea:

- Radiológico puro

- Ecográfico puro

- Eco-radioguiado

- Endovision (control endoscópico por URSflex)

Trucos generales:

- Objetivo: punción transpapilar

- Corregir la posición de la aguja hasta conseguir nuestro objetivo

- Aguja nunca sobrepasa infundíbulo

- Valorar riesgo de exposición a radiaciones ionizantes de cada

método de control de la punción

Dilatación del trayecto percutáneo

Métodos de dilatación:

- Dilatadores metálicos de Alken

- Dilatadores semirrígidos tipo Amplatz

- Balón de alta presión

Trucos generales:

- Dominar los 3 sistemas de dilatación

- Trabajar con guía “enhebrada” siempre que se pueda

- Nunca sobrepasar el infundíbulo en la dilatación

- No sobrepasar el margen externo del cálculo si el cáliz está ocupado

- Control de la posición de los dilatadores en fluoroscopia

Litiasis coraliforme incompleta

“enhebrada”

Protege pelvis renal de

perforaciones en la

dilatación

Fija al riñón en las

maniobras de dilatación

Asegura la posición de la guía durante el

procedimiento

El “enhebrado”

Detalle técnico:

Si el “enhebrado” no es posible, arrollar la guía en el cáliz más distal al de acceso

Dilatadores tipo Alken

Método más económico

Posible uso en cualquier caso

litiásico

Ideal en pacientes con fibrosis

perirrenal

Obliga a realizar todos los pasos de dilatación:

- Más lento, más empleo de fluoroscopia

Detalle técnico:

- Control continuo de la posición de la “antena” sobre la que se realizan

todas las dilataciones, evitando que ésta avance hacia el infundíbulo

Dilatadores tipo Amplatz

Material inventariable

Bastante versátil

Ideal en pacientes “enhebrados”

Permite detenernos en el calibre de dilatación que queramos

Permite reducir pasos en las dilatación, incluso “one-shot”

Detalle técnico:

- Control de la fuerza al introducir dilatadores.

- Emplear movimientos a modo de “enroscado” tanto para los dilatadores como para la vaina de Amplatz

Nunca sobrepasar infundíbulo

ni límite periférico del cálculo

✔ ✗

Balón de alta presión

Alternativa más cara

Dilatación en 1 paso: menos tiempo

Obliga a dilatar hasta el calibre de del balón empleado

Posible fracaso en pacientes con fibrosis perirrenal

Detalle técnico:

- Alojar marca radiopaca distal en el cáliz, no en el infundíbulo ni

sobrepasando éste

- No emplear, en general, en cálices ocupados por litiasis

Detalle de lo que realmente está

ocurriendo al dilatar con balón en este

cáliz ocupado por litiasis

Control de la posición del

balón en fluoroscopia:

aparenta bien posicionado

Vigilar la posición del extremo distal del balón Riesgo de lesión infundibular

Detalle de el extremo distal de 2 balones de dilatación

Detalle técnico:

- Conocer las especificaciones técnicas del balón que vamos a utilizar:

Longitud marca radiopaca distal - final del balón

Irrigación-Fragmentación-Extracción

Irrigación: “mínima para poder ver”

Fragmentación: Litotricia balística(*)

Litotricia ultrasónica

Lasertricia

Extracción: Espontánea

Pinzas rígidas/cestos nitinol

Consejos y trucos:

- Fragmentar lo suficiente para extraer(*)

- Evitar la migración de fragmentos a otros cálices

- No coger fragmentos más grandes que el infundíbulo

- Jamás utilizar fuerza

Durante la intervención…

Piuria franca

Hipotensión no justificada

Sangrado importante que limita visión

Perforación amplia de vía excretora

Drenaje (derivación mixta)

Suspender y posponer intervención

Recomendación:

- Prudencia (priorizar seguridad a resultado)

- Comunicación continua con anestesiólogo

Sinergias en cirugía percutánea

Micro-ECIRS

ECIRS ¿cuándo y cómo?

Ayudar a la planificación intraoperatoria de

la estrategia de acceso

Control endoscópico de la punción y dilatación

- Divertículos caliciales

Limpieza de cálices no accesibles desde el trayecto percutáneo

Visión personal:

- ECIRS es un excelente recurso, pero no obligado en todos los casos

- Valorar riesgo/beneficio de modo individual

Mini/MicroPerc como 2º acceso

En cálices:

- No accesibles desde el acceso percutáneo

(tanto por nefroscopia rígida como flexible)

- Como alternativa a ECIRS, donde el URSflex no consigue

acceder o tiene baja rentabilidad de extracción litiásica

Visión personal:

- ECIRS o mini/microPerc como 2º acceso pueden ser alternativas

similares

- Para el 2º acceso siguen vigentes las normas

de cualquier abordaje percutáneo

- ¿Mini o MicroPerc? disponibilidad, carga litiásica…

Litiasis coraliforme completa ECIRS y MicroPerc como 2º acceso

Litiasis coraliforme completa Cáliz menor inferior de infundíbulo largo,

estrecho y ángulo i-p agudo

NLP 24Ch + URSflex en restos cáliz medio

MicroPerc para cáliz menor inferior

Final del procedimiento

Panendoscopia flexible mejora resultados de pielografía

Valorar si es necesario dejar nefrostomía percutánea y

doble J sistemáticamente

Protocolizar cirugía sin nefrostomía “tubeless”

Consejos y trucos:

- Valorar estado del urotelio, posibles restos litiásicos y complejidad de la intervención

- Revisión endoscópica del trayecto percutáneo

- Revisión de las características de la orina por meato ureteral

Cuidados postoperatorios

Protocolizar cuidados: vía clínica

Diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones:

- Hemorrágicas: arteriografía y embolización supraselectiva

- Infectivas: antibioterapia de amplio espectro precoz,

estabilización, UCI

Visión personal:

- Protocolizar postoperatorio reduce variabilidad inapropiada,

minimiza errores, reduce costes innecesarios y mejora resultados

En la consulta…

Valoración ausencia litiasis residuales: unificar criterios

Registrar posibles complicaciones

Tratamiento litiasis residuales vs. seguimiento

Prevención recidivas: análisis del cálculo, estudio metabólico, cambios estilo de vida, medicación, etc.

Visión personal:

- Pensar más allá del proceso “Nefrolitotomía percutánea”

- Registro continuo análisis identificar errores

implantar mejoras análisis

Puntos clave

en nefrolitotomía percutánea (NLP)

Indicaciones Información

Profilaxis

Distribución del quirófano Posición paciente

Control de la punción Métodos de dilatación

Irrigación-Fragmentación-Extracción Sinergias: ECIRS, mini/microPerc

Drenaje

Vía clínica de NLP

Evaluación de resultados

Corrección de errores

Trabajo

en equipo

“El talento gana partidos,

pero el TRABAJO EN EQUIPO y la inteligencia

ganan campeonatos”

Michael Jordan

Unidad de Endourología y Litiasis (2014)