Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP)

Dr. Alberto EspinoDepartamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

1. Identificar las principales indicaciones y contraindicaciones de instalar una GEP

2. Revisar la técnica de instalación de una GEP

3. Conocer las complicaciones y mortalidad asociadas a una GEP

Objetivos

1. Sesión teórica

2. Preguntas interactivas

3. Sesión practica: Modelo de GEP

Agenda

Introducción

• La GEP fue descrita por primera vezen el año 1980 por Gaunderer y Ponsky

• Alternativa a las sondas nasoenterales o las gastrostomías quirúrgicas

• Aunque este procedimiento fue desarrollado para niños, ésta ha llegado ser una técnica ampliamente usada en todas las edades

J Pediatr Surg 1980;15:872-875

Gastrointest Endosc 1981;27:9-11

Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623

Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550

Ventajas

• GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a largo plazo en pacientes imposibilitados de usar la vía oral

• GEP ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad y mortalidad, con mejoría del estado nutricional

Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550

Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623

Clinical Nutrition 2005;24:848-861

Clin Nutr 2001;20:535-540

Indicaciones

• Trastorno deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro motivo que imposibilite su alimentación por vía oral por un período > 2 a 3 semanas

• Implica

• Tracto digestivo con funcionalidad normal

• No exista contraindicación o imposibilidad para la introducción de un endoscopio hasta el estómago

•Cancer 2001;91:1785-1790

•J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25.

•Dig. Dis. 2002;20:253-256.

Patologías responsables de las

Indicaciones

• NEUROLÓGICAS:

• Accidente cerebrovascular (ACV), demencia, daño post-traumático y enfermedades neurodegenerativas (ej: esclerosis lateral amiotrófica) que dañan o debilitan los mecanismos de la deglución;

• NEOPLÁSICAS:

• Cáncer orofaríngeo y otras neoplasias con repercusión sistémica

•Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550

•Cancer 2001;91:1785-1790

•J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25.

•Dig. Dis. 2002;20:253-256.

Contraindicaciones

NO CONSENTIMIENTO

Sepsis no controlada

Infección-cicatriz de pared abdominal

Coagulopatía

Ascitis – Hepatomegalia - Tumor

Obstrucción Pilórica - Intestinal

Contraindicación para Endoscopía

Contraindicación para Sedación

Alternativas

• No instalar GEP

• Recuperar y mantener vía oral

• Sonda nasogástrica – nasoenteral

• Gastrostomía quirúrgica

• Yeyunostomía

Consideraciones previas

• La GEP “NO ES SOLO UNA EDA”

• Situación clínica, el diagnóstico, pronóstico, factores éticos y las expectativas del paciente y familiares antes de decidir su instalación

• RESPONSABILIDAD DEL TRATANTE

• Internistas

• Neurólogos

• Geriatras

• Intensivistas

Check List

1. Indicación clara

2. Ausencia de contraindicación

3. Consentimiento informado

4. Ayuno, VVP, monitor, insumos, asistente

5. Profilaxis antibiótica

6. Coagulación

7. Pausa de seguridad

8. Sedación, anestesia local

Técnica: Método tracción 1

• Decúbito supino, EDA y búsqueda en la pared anterior

del abdomen el punto de transiluminacion máxima

(oscurecer sala)

• Compresión con un dedo a nivel de epigastrio

comprobando mediante visión EDA una impronta sobre

cavidad gástrica

Punto Crítico

Técnica: Método tracción 2

• Desinfección de la piel campo estéril

• Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm

• Introducción de trocar bajo control endoscópico

• Paso de hilo guía y atrape con asa

• Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca

Técnica: Método tracción 3

• Se anuda el extremo

puntiagudo de la sonda de

gastrostomía al hilo que asoma

por boca

• Tracción de hilo desde extremo

abdominal hasta sentir tope

Técnica: Método tracción 4

• Chequeo endoscópico de retenedor interno

(fotografía mas importante para el informe)

• Medir cm de GEP a nivel de la piel (útil para

evaluar complicaciones)

Complicaciones

• MENORES: 13 - 43% – maceración por filtración, dolor periestomal

• MAYORES: 0.4 - 8.4%– infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis,

perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte

Gastroenterology 1987;93:48-52.

Endoscopy 1995;27:313-6.

Gastrointest Endosc 1999;50:746-54.

Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002

Mortalidad

• Mortalidad asociada al procedimiento: 0 - 2%

• Mortalidad 30 días: 6.7 - 26%

• Mortalidad al año: 63%

• Causas de muerte:

– Secundarias a comorbilidad y estado funcional

basal y no por la GEP per seAm J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550

Gastroenterology 1987;93:48-52.

Endoscopy 1995;27:313-6.

JAMA 1998 Jun 24;279(24):1973-6

Gastrointest Endosc 1999;50:746-54.

Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002

Am J Gastroenterol 1990;85:1120-2.

Lancet 1993; 341:869-72.

Gastrostomía endoscópica percutánea: complicaciones y mortalidad a largo plazo

en un hospital universitario en Chile

Espino Alberto 1, Mundnich Stefanie 2, Cortés Pablo 1, Álvarez Manuel 1, González Robinson 1,

Chianale José 1, Pimentel Fernando 1, Sharp Allan 1, Letelier Lorena 1, García Ximena1, Rollán

Antonio 3, Oslando Padilla 4

1 Centro de Endoscopía Digestiva Hospital Clínico UC, Departamento de Gastroenterología. Pontificia Universidad Católica de Chile.2 Alumna de Medicina. Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

3 Centro Latinoamericano OMGE/OMED, de Entrenamiento Avanzado de Endoscopía Gastrointestinal. Clínica Alemana – Olympus. Santiago Chile4 Estadístico – Departamento Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Resultados: Datos Generales

• N = 124 pacientes

• Edad:

• 72.2 años (15-102)

• Sexo:

• 56.5% hombres

• 43.5% mujeres

• Procedencia

• 88.2% hospitalizados

• 17.8% ambulatorios

• Seguimiento

• 7.9 meses (1-45)

• Pérdida total de 23 pacientes (18.5%)

Indicaciones de GEP

Disfagia-Afagia

Mala ingesta-Anorexia

Aspiracion respiratoria

Mixto79%

N=124

8%6.5%

6.5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Neurológicas Cáncer Neumonía a repetición

Otras

Patología de base

74.2%

17.7%

7.2%

COMPLICACIONES 30 DÍAS % 2-6 MESES % 7-12 MESES %

MENORES 5 4 4 4.4 0 0

Filtración 2 1.6 1 1.1 0 0

Dolor periestomal 2 1.6 0 0 0 0

Granuloma 1 0.8 3 3.3 0 0

MAYORES 9 7.3 8 5.8 5 6.6

Infección periestomal (*) 6 4.8 1 1.1 2 2.1

Sepsis (*, **) 2 1.6 1 1.1 0 0

Retiro sonda por paciente 1 0.8 5 5.3 3 4.5

Hemorragia de trayecto 1 0.8 0 0 0 0

Migración a subcutáneo 0 0 1 1.1 0 0Migración a subcutáneo y peritonitis (**) 1 0.8 0 0 0 0

Muerte atribuíble (*,**) 2 1.6 0 0 0 0

TOTAL PACIENTES 14 11.3 12 10.3 5 6.6

N 124 94 67

Realimentación

• Pacientes vivos al momento del

seguimiento 14/65 (21.5%) lograron

realimentarse por boca y retiro de GEP.

• Pacientes muertos al momento del

seguimiento 1/36 (2.8%) lograron

realimentarse por boca y retiro de GEP.

Sobrevida en pacientes con GEPModelo de Regresión de Cox

97%

47%

23%

Sobrevida al año1 de cada 5 pacientes

Implicancias

Éticas

Consentimiento

Informado

ROL DEL TRATANTE

En cuanto a las indicaciones y contraindicaciones de una GEP: Señale la alternativa correctaa) La principal patología responsable es el trastorno de la

deglución secundario a neoplasia

b) No instalar un GEP no es una alternativa cuando un paciente presenta un trastorno de la deglución severo

c) Es fundamental que el medico tratante del paciente sea quien converse con la familia las implicancias y riesgos asociados previo a realizar una GEP

d) No es contraindicación para una GEP presentar un tracto digestivo con funcionalidad anormal

Preguntas Interactiva N°1

¿Cuál es el punto critico técnico en la instalación de una GEP? a) Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir

tope

b) Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm

c) Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca

d) Compresión digital a nivel del punto de transiluminacionmáxima

e) Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía más importante del informe)

Preguntas Interactiva N°2

Respecto a las complicaciones y mortalidad de la GEP: Señale la alternativa correctaa) La mortalidad asociada a la GEP puede llegar hasta un 2%

b) Las principales causas de muertes de los pacientes sometidos a una GEP son hemorragia, desplazamiento de GEP y peritonitis

c) La principal complicación a largo plazo es la infección periestomal

d) El retiro de la sonda por el paciente es la principal complicación a corto plazo

Preguntas Interactiva N°3

Gracias por su atención