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Nefropatiadiabetica
Tipo 1 Caratterizzato dalla distruzione delle betacellule, di solito porta ad una insulino-deficienza assoluta. Ha due forme: Diabete Mellito Immuno-Mediato (Immune-Mediated Diabetes Mellitus): Risulta da una distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del pancreas. Diabete Mellito Idiopatico (Idiopathic Diabetes Mellitus): Riferito a forme della malattia che non hanno eziologia conosciuta.
Tipo 2 Disturbo di insulino resistenza che usualmente ha una relativa (anziché assoluta) insulino-deficienza. Può variare da un'insulinoresistenza predominante con una insulino-deficienza relativa ad una insulino-deficienza predominante con qualche insulino resistenza.
IlDiabeteMellito:classificazione
IlDiabeteMellito:classificazioneAlterata Omeostasi Glicemica (IGH)
Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. Fattore di rischio per il diabete e malattie cardiovascolari. Alterata Glicemia a Digiuno (IFG: Impaired Fasting Glucose) Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica. Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT: Impaired Glucose Tolerance) Glicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito della somministrazioni di 75grammi di glucosio.
Diabete Mellito Gestazionale (GDM)
Intolleranza al glucosio in gravidanza.
Altri tipi specifici Diabete causato da altre eziologie identificabili
IlDiabeteMellito:diagnosiTest
Glicemiaadigiuno(FPG:FastingPlasma
GlucoseTest)
Glicemiacasuale(CasualPlasmaGlucoseTest)
Tolleranzaoralealglucosio(OGTT:OralGlucoseTolerance
Test)
Diabete FPGmaggioreouguale126mg/dl
CasualPlasmaGlucosemaggiore200mg/dl
Glicemia2oredopo(2hPG)maggioreougualea200mg/dl
AlterataOmeostasiGlicemica
AlterataGlicemiaaDigiuno(IFG:ImpairedGlucoseHomeostasis)=FPGmaggioreo=110mg/dleminoredi126
mg/dl
AlterataTolleranzaalGlucosio(IGT:ImpairedGlucose
Tolerance)=2hPGmaggioreougualea140eminoredi200mg/
dl
Normale FPGminoredi110mg/dl 2hPGminoredi140mg/dl
IlDiabeteMellito:complicanze
Si manifestano spesso e sono di tipo:
neurologico
oculare
cardiologico
vascolare
renale
Prevalenzadidiabeteeinsufficienzarenalecronica
36%=DMwithCKD
13.6%
Prevalenzadiinsufficienzarenalecronicainbaseaifattoridirischio
Nefropatiadiabetica
Sindromecaratterizzatadaalbuminuria,lentoegradualedeclinodellafunzionerenale,ipertensionearteriosaeelevataincidenzadimorbiditàemortalitàcardiovascolare.
• Formainiziale:microalbuminuriapersistenteconnormalefunzionerenale• Formaconclamata:macroalbuminuria,ipertensionearteriosaegradualedeclinodellafunzionerenale
InizialmenteidentificatadaKimmelstieleWilsoncomeglomerulosclerosi,cheinrealtàrappresentasololostadiofinaledellamalattia.
Recentementesonostatedescritteancheformenonproteinurichedinefropatiadiabeticacheevolvonoanch’esseadinsufficienzarenalecronica.
EpidemiologiaDiabeteTipo1
• Laprevalenzaaumentaall’aumentaredelladuratadellamalattiaeraggiungeunpiccodopoi25anni.
• Ilrischiodisvilupparelapatologiaècircadel3%l’anno.
DiabeteTipo2• Laprevalenzaaumentaall’aumentaredelladuratadellamalattia.
• Laprevalenzaarrivaal35%neipazienticondiabetedapiùdi20anni
NeldiabetediTipo2,formaconclamatadellamalattiacomparegeneralmentedopocirca20annidall’insorgenzadellamalattiaesoloinunapercentualedeipazientisisviluppa.Perquestosipensache
esistanofattoripredisponentitracuil’ipertensionearteriosaefattorigenetici.
Fasepreclinica(StadioI-III)
• StadioI=Nefropatiaconiperfiltrazioneglomerulare(semprepresenteneldiabeteditipo1)
- Durata:variabile- Sintomi:poliuriaeglicosuria(nellefasidiscompensometabolico),puòesserepresentemicroalbuminuria,iperfiltrazione(eGFR>160ml/min)
- Istologia:ipertrofiaglomerulare- Patogenesi:ipertensioneglomerulare
Fasepreclinica(StadioI-III)
• StadioII=Nefropatiasilente- Durata:iniziaauno-dueannidall’insorgenzadeldiabete- Sintomi:microalbuminuriaeiperfiltrazioneinoccasionedisforzifisiciedeccessialimentari.
- Istologia:Ispessimentodellamembranabasaleeaumentodelmesangio.
- Patogenesi:aumentatasintesidellamembranabasaleeproliferazionemesangiale
Fasepreclinica(StadioI-III)
• StadioIII=Nefropatiaincipiente- Durata:da10a20anni- Sintomi:microalbuminuriacostante(30-300mg/24ore),inizialariduzionedeleGFR,insorgenzadiipertensionearteriosa,inparticolaredurantesforzifisici
- Istologia:ipertrofiaglomerulare,inspessimenentodellamembranabasale,aumentodelmesangio,
- Patogenesi:inizialeocclusioneglomerulare
Faseclinica(StadioIV-V)
• StadioIV=Nefropatiaconclamata- Durata:ingeneredopoi20annidimalattia- Sintomi:proteinuriaconmacroalbuminuria(>300mg/24ore),progressivariduzionedeleGFR,ipertensionearteriosacostantedivariogrado(prevalentementesistolica)
- Istologia:sclerosiglomerulareprogressivaconipertrofiadeirestantiglomeruli,infiltratiinterstiziali
- Patogenesi:progressivaocclusioneglomerulare
Faseclinica(StadioIV-V)
• StadioV=Nefropatiaconclamata- Durata:seguelafaseIV- Sintomi:proteinuriaconmacroalbuminuria(>300mg/24ore),evoluzioneainsufficienzarenaleterminale(<10-15ml/min),ipertensionearteriosacostantedivariogrado(prevalentementesistolica)+sindromeuremica
- Istologia:sclerosiglomerulareefibrosiinterstiziale.- Patogenesi:occlusioneglomerularetotale
Nefropatiadiabetica:microscopioottico
NEFROPATIADIABETICA
Glomerulosclerosidiffusa.AumentoareemesangialiperpresenzamaterialePAS-positivo.Depositiialininellaparetearteriolare.
NEFROPATIADIABETICA
Glomerulosclerosidiffusa.PresenzadimaterialePAS-positivodiffusomesangialeelungolaparetedellaarteriola.
NEFROPATIADIABETICA
AccumulodimaterialePAS-positivoinformanodulareassociatoaformadiffusa.
NEFROPATIADIABETICA
GlomerulosclerosinodulareGrossinodulidimaterialeamorfo.Anseaneurismaticheallaperiferia.
PROGRESSION OF RENAL FAILURE IN 9 DIABETICS
Modified from Jones et al., Lancet, 1979
0
20
40
60
80
0 10 20 30 40 50
Time (months)
1/C
r x 1
0 3 (
µmol
/l) Δ GFRml/min/month
0.2
Δ GFRml/min/month
2
Δ GFRml/min/month
5
DEFINIZIONE di ALBUMINURIA
Glomerular-capillaryhypertension
Increasedfiltrationofplasmaproteins
Excessivetubularreabsorption
NuclearsignalsforNF-kB-dependentandindependentvasoactiveandinflammatorygenes.
Correspondingproteinproductsthenreleasedintointerstitium
Tubularcellapoptosis
Glomerular-tubuledisconnection
Increasedglomerularpermeabilitytomacromolecules
Proteinuria
eGFRloss
PATHOPHYSIOLOGYOFPROGRESSIVENEPHROPATHIES
Remuzzi and Bertani, N Engl J Med, 1998
Podocyteloss
Pressionearteriosa,proteinuriaeprogressionedeldannorenale
NorthenItalianCooperativeStudyGroup,Nephrol.Dial.Transplant.(1996)11:461-467
TERAPIA ANTIPERTENSIVA E NEFROPROTEZIONE: L’IMPORTANZA DEL CONTROLLO PRESSORIO
UKPDSstudy