NELL’ INSUFFICIENZA RENALE IL PUNTO SULLE ......MECCANISMI DI DISFUNZIONE IMMUNITARIA NEL NEFROPATICO Toxins 2012, 4, 962-990 Review: immune dysfunction in uremia - an update. Gerald

IL PUNTO SULLE VACCINAZIONI NELL’ INSUFFICIENZA RENALE

Dott.ssa Elisa Lazzarich

DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALES.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE

Direttore: Prof. VINCENZO CANTALUPPI

SEMINARIO ANTE 2017XXV CORSO NAZIONALE DI AGGIORNAMENTO

3 - 4 - 5 Aprile 2017 Sala Congressi Hotel Coral

RISCHIO INFETTIVO NEL NEFROPATICO

Infezioni e malattie cardiovascolari principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti nefropatici.

Insieme rappresentano il 70% delle cause di morte in questa popolazione

Neovius M, Jacobson SH, Eriksson JK, Elinder CG, Hylander B. Mortality in chronic kidney disease and renal replacement therapy: a population-based cohort study. BMJ Open 2014; 4: e004251Ortiz A, Covic A, Fliser D, Fouque D, Goldsmith D, Kanbay M, Mallamaci F, Massy ZA, Rossignol P, Vanholder R, et al. Epidemiology, contributors to, and clinical trials of mortality risk in chronic kidney failure. Lancet 2014; 383: 1831-43;

MECCANISMI DI DISFUNZIONE IMMUNITARIA NEL NEFROPATICO

Immunità innata:Prima linea di difesa dell’organismo contro le infezioni. Riconoscimento, fagocitosi ed eliminazione dei patogeni, induzione dell'infiammazione e presentazione dell'antigene

Immunità adattativa: Attivazione dei linfociti, produzione di anticorpi e memoria della risposta immune indotta dall'immunità innata


Immunità adattativa

- Ridotta proliferazione di Linfociti T- Aumentato rapporto tra Th1/Th2- Ridotto numero di di Linfociti B per loro maggiore suscettibilità all'apoptosi- Ridotta capacità delle APCs a presentare l'antigene per ridotta capacità ad esprimere le molecole di costimolazione (a sua volta per disfunzione di TLR)

Immunità innata

- Disfunzione di PMNs, monociti/ macrofagi, APCs

- Disfunzione dei tre pattern di riconoscimento: secretivi, endociti e di segnale

Toxins 2012, 4, 962-990 Review: immune dysfunction in uremia-an update.Gerald Cohen and Walter HörlClin J Am Soc Nephrol 3: 1526–1533, 2008 Aspects of Immune Dysfunction in End-stage Renal DiseaseSawako Kato,Michal Chmielewski,Hirokazu Honda,Roberto Pecoits-Filho, Seiichi Matsuo, Yukio Yuzawa, Anders Tranaeus, Peter Stenvinkel, Bengt Lindholm


Toxins 2012, 4, 962-990 Review: immune dysfunction in uremia - an update. Gerald Cohen and Walter H. HörlClin J Am Soc Nephrol 3: 1526–1533, 2008 Aspects of Immune Dysfunction in End-stage Renal DiseaseSawako Kato,Michal Chmielewski,Hirokazu Honda,Roberto Pecoits-Filho, Seiichi Matsuo, Yukio Yuzawa, Anders Tranaeus, Peter Stenvinkel, Bengt Lindholm


Le disfunzioni descritte a carico di Linfociti T, monociti, neutrofili e cellule dendritiche sono direttamente correlate

ad aumentato rischio infettivo nella popolazione con ESRD

Ando M, Shibuya A, Yasuda M, Azuma N, Tsuchiya K, Akiba T, Nitta K: Impairment of innate cellular response to in vitro stimuli in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 20: 2497–2503, 2005Lim WH, Kireta S, Leedham E, Russ GR, Coates PT: Uremia impairs monocyte and monocyte-derived dendritic cell function in hemodialysis patients. Kidney Int 72: 1138–1148, 2007Verkade MA, van Druningen CJ, Vaessen LM, Hesselink DA, Weimar W, Betjes MG: Functional impairment of monocyte-derived dendritic cells in patients with severe chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 22: 128–138, 2007Anding K, Gross P, Rost JM, Allgaier D, Jacobs E: The influence of uraemia and haemodialysis on neutrophil phagocytosis and antimicrobial

Il rischio infettivo aumenta a partire da un GFR inferiore a 30 ml/min/1.73 m2 e aumenta proporzionalmente con l'ingresso in dialisi.

James, M.T.; Laupland, K.B.; Tonelli, M.; Manns, B.J.; Culleton, B.F.; Hemmelgarn, B.R. Risk of bloodstream infection in patients with chronic kidney disease not treated with dialysis. Arch. Intern. Med. 2008, 168, 2333–2339.

RISCHIO INFETTIVO NEL NEFROPATICO

I VACCINI rappresentano uno degli strumenti disponibili per prevenire le complicanze infettive in questa popolazione

Popolazione POCO RESPONSIVA allo STIMOLO VACCINALE >>> alterata risposta immune T-dipendente

La risposta vaccinale si riduce con l’esaurirsi della funzionalità d’organo

>>> andrebbero vaccinati il prima possibile nel corso dell ’ evoluzione della loro malattia renale

Eleftheriadis, T.; Antoniadi, G.; Liakopoulos, V.; Kartsios, C.; Stefanidis, I. Disturbances of acquired immunity in hemodialysis patients. Semin. Dial. 2007, 20, 440–451. Soni R, Horowitz B, Unruh M. Immunisation in end-stage renal disease: opportunity to improve outcomes. Semin Dial 2013; 26: 416–426.

RISCHIO INFETTIVO NEL TRAPIANTATO

RISCHIO ULTERIORMENTE AUMENTATO di complicanze da malattie infettive prevenibili da vaccini

RESPONSIVITÀ alle VACCINAZIONI ULTERIORMENTE RIDOTTA

Ciclo vaccinale appropriato PRIMA di essere sottoposti a trapianto

Gangappa S, Kokko KE, Carlson LM, et al. Immune responsiveness and protective immunity after transplantation. Transpl Int 2008; 21 (4): 293–303Danziger-Isakov L, Kumar D. America Sosciety of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013; 13 (Suppl 4): 311–317Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014; 58 (3): 309–318

MALATTIE PREVENIBILI DA VACCINO

Malattie da Meningococco Malattie invasive da

Haemophilus B Morbillo Parotite Pertosse Pneumococco Poliomielite Rabbia Rosolia Tetano Tifo Varicella

Colera Difterite Encefalite da morso di zecca (TBE) Encefalite giapponese Epatite A Epatite B Febbre Gialla Gastroenterite da Rotavirus Herpes Zoster (HZ) HPV - Human Papilloma Virus Influenza

LINEE GUIDARACCOMANDAZIONI

LINEE GUIDA RACCOMANDAZIONI


- Varie formulazioni: inattivata, ricombinante, viva attenuata- Im/id- TUTTI i pazienti



RISPOSTA VACCINALE VARIA (33-90%)Ortbals DW, Marks ES, Liebhaber H. Influenza immunization in patients with chronic renal disease. JAMA 1978; 239:2562.Jordan MC, Rousseau WE, Tegtmeier GE, et al. Immunogenicity of inactivated influenza virus vaccine in chronic renal failure. Ann Intern Med 1973; 79:790Scharpé J, Peetermans WE, Vanwalleghem J, et al. Immunogenicity of a standard trivalent influenza vaccine in patients on long-term hemodialysis: an open-label trial. Am J Kidney Dis 2009; 54:77Crespo M, Collado S, Mir M, et al. Efficacy of influenza A H1N1/2009 vaccine in hemodialysis and kidney transplant patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2208


- Inattivato- TUTTI i pazienti non vaccinati- A seguire Td ogni 10 anni- Risposta RIDOTTA in dialisi

Girndt M, Pietsch M, Köhler H. Tetanus immunization and its association to hepatitis B vaccination in patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995; 26:454.


- Formulazione viva attenuata- TUTTI i pazienti SIERONEGATIVI - RISPOSTA RIDOTTA


- Formulazione viva attenuata- TUTTI i pazienti SIERONEGATIVI



- Formulazione viva attenuata- TUTTI i pazienti sopra i 60 anni- Efficacia sopra i 60-65 anni


- Inattivo (particelle simil virali, no dna del virus)- Contro ceppi 6,11,16,18- TUTTI i maschi < 21 aa e femmine < 26 aa


- Inattivo (particelle simil virali, no dna del virus)- Contro ceppi 6,11,16,18- TUTTI i maschi < 21 aa e femmine < 26 aa


- Inattivo- TUTTI i pazienti- RISPOSTA e DURATA RIDOTTA


- Inattivo- SOLO pazienti con aumentato rischio di esposizione


- Inattivo- TUTTI i pazienti SIERONEGATIVI


- RIDOTTA RISPOSTA in DIALISI (50-60% vs 90% pop gen)- MAGGIOR RISPOSTA se PRIMA della DIALISI


- RIDOTTA RISPOSTA in DIALISI (50-60% vs 90% pop gen)- MAGGIOR RISPOSTA se PRIMA della DIALISI

- Dose raddoppiata- Booster- Adiuvanti - Iniezione id/im


- Inattivo- Contro ceppi A, B, C, W 135, Y- Nei PAZIENTI A RISCHIO: viaggiatori, militari, campus, splenectomizzati e deficit del complemento (eculizumab)


- Inattivo- Nei pazienti splenectomizzati e deficit del complemento (eculizumab)



NO NO


Date Reviewed: July 27, 2016





Vaccino anti MORBILLO-PAROTIE-ROSOLIA

In assenza di accettabili evidenze di immunità verso anche una sola delle tre patologie incluse nel vaccino, si raccomanda la vaccinazione, anche in età adulta, dei soggetti affetti dalle seguenti condizioni patologiche:

- Immunodepressione con conta dei linfociti CD4≥ 200/mL- Infezioni da HIV con conta dei linfociti T CD4+ ≥ 200/mL- Diabete- Malattie polmonari croniche- Alcoolismo cronico- Asplenia anatomica o funzionale e candidati alla splenectomia- Deficienza dei fattori terminali del complemento- Malattie epatiche croniche gravi- Insufficienza renale/surrenalica cronica- Soggetti riceventi fattori della coagulazione concentrati- Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopraelencate


Vaccino anti-VARICELLA

- Leucemia linfatica acuta in remissione, a distanza di almeno tre mesi dal terminedell‟ultimo ciclo di chemioterapia e con parametri immunologici compatibili- Insufficienza renale/surrenalica cronica- Soggetti in attesa di trapianto d’organo- Infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 ≥- Diabete- Malattie polmonari croniche- Alcoolismo cronico- Asplenia anatomica o funzionale e candidati alla splenectomia- Deficienza terminale del complemento- Epatopatie croniche- Soggetti riceventi fattori della coagulazione concentrati- Soggetti affetti da patologie del motoneurone- Soggetti destinati a terapia immunosoppressiva- Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopraelencate


Vaccino anti-INFLUENZALE

- Malattie croniche dell’ apparato respiratorio - Malattie dell’apparato cardio-circolatorio (incluse le cardiopatie congenite e acquisite)-Malattie metaboliche quali diabete mellito o obesità con BMI>30 - Soggetti affetti da patologie neoplastiche- Insufficienza renale/surrenalica cronica- Malattie epatiche croniche- Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale- Malattie ematologiche ed emoglobinopatie- Immunodeficienze congenite o acquisite compresa l‟infezione da HIV e le forme diimmunodepressione iatrogena da farmaci- Patologie per le quali sono programmati interventi di chirurgia maggiore- Patologie associate a un incrementato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie quali le malattie neuromuscolari- Soggetti splenectomizzati- Bambini o adolescenti in terapia a lungo termine con acido acetilsalicilico a rischio disviluppare sindrome di Reye in caso di sopraggiunta infezione influenzale- Soggetti residenti in strutture socio-sanitarie, in particolare anziani e disabili- Soggetti conviventi con persone appartenenti a categorie a elevato rischio


Vaccino anti-EPATITE A

Si consiglia nelle seguenti categorie di soggetti con condizioni patologiche a rischio:

- Soggetti affetti da epatopatia cronica (in conseguenza della maggiore suscettibilità di tali pazienti per l‟insorgenza di forme fulminanti)- Pazienti con coagulopatie tali da richiedere terapia a lungo termine con derivati di natura ematica- Tossicodipendenti- Soggetti a rischio per soggiorni in aree particolarmente endemiche

Vaccino anti-EPATITE B

- Pazienti politrasfusi ed emofiliaci- Emodializzati e uremici cronici di cui si prevede l‟ingresso in dialisi- Soggetti affetti da lesioni eczematose croniche o psoriasiche alle mani- Soggetti con infezione da HIV- Soggetti affetti da epatopatia cronica in particolare se correlata ad infezione da HCV- Tossicodipendenti- Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle condizioni sopraelencate


Vaccino anti-MENINGOCOCCO

- Emoglobinopatie quali talassemia e anemia falciforme- Asplenia funzionale o anatomica e candidati alla splenectomia in elezione- Immunodepressione congenita o acquisita (in particolare in caso di trapianto d’organo, terapia antineoplastica o terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)- Diabete mellito di tipo 1- Insufficienza renale/surrenalica cronica- Infezione da HIV- Epatopatie croniche gravi- Perdite di liquido cerebrospinale da traumi o intervento- Difetti congeniti del complemento (C5 – C9)- Difetti dei Toll like receptors di tipo 4- Difetti della properdina- Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopraelencate


Vaccino anti-PNEUMOCOCCO

- Cardiopatie croniche- Malattie polmonari croniche- Diabete Mellito- Epatopatie croniche, inclusa la cirrosi epatica e le epatopatie croniche evolutive da alcool- Alcoolismo cronico- Soggetti con perdite liquorali da traumi o intervento- Presenza di impianto cocleare- Emoglobinopatie quali anemia falciforme e talassemia- Immunodeficienze congenite o acquisite- Infezione da HIV- Condizioni di asplenia anatomica o funzionale e pazienti candidati alla splenectomia- Patologie onco-ematologiche (leucemie, linfomi e mieloma multiplo)- Neoplasie diffuse- Trapianto d’organo o di midollo- Patologie richiedenti un trattamento immunosoppressivo a lungo termine- Insufficienza renale/surrenalica cronica


Vaccinazione anti HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (Hib)

- Asplenia di carattere anatomico o funzionale o soggetti in attesa di intervento di splenectomia in elezione- Immunodeficienze congenite o acquisite quali deficit anticorpale in particolare in caso di deficit della sottoclasse IgG2 o soggetti HIV positivi- Deficit del complemento- Soggetti riceventi trapianto di midollo o in attesa di trapianto di organo solido- Soggetti sottoposti a chemioterapia o radioterapia per il trattamento di neoplasie maligne- Portatori di impianto cocleare

Vaccinazione anti-HERPES ZOSTER

Oltre alla fascia d’età anziana la vaccinazione va offerta in presenza di:- Diabete mellito- Patologia cardiovascolare- BPCO- Soggetti destinati a terapia immunosoppressiva



Le vaccinazioni per soggetti a rischio per esposizione professionale

La base legislativa delle vaccinazioni nei lavoratori a rischio è il Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81, che all‟articolo 279 recita:

“1. I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria.

2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: - la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente […]”.

Il medico competente dell’azienda dalla quale l’operatore è dipendente è, pertanto, responsabile dell ’ identificazione dei lavoratori a rischio, delle informazioni sul controllo sanitario e sui vantaggi e inconvenienti della vaccinazione e della non vaccinazione, dell’esecuzione delle vaccinazioni stesse.


Le vaccinazioni per soggetti a rischio per esposizione professionale

Le categorie di lavoratori per cui sono indicate specifiche vaccinazioni sono:

. Operatori sanitari per gli operatori sanitari un adeguato intervento di immunizzazione è fondamentale per la prevenzione ed il controllo delle infezioni (anti-epatite B, anti-influenzale, anti-morbillo, parotite, rosolia (MPR), anti-varicella, anti-pertossE). Nella maggior parte dei casi, l’immunizzazione attiva riveste un ruolo non soltanto di protezione del singolo operatore , ma soprattutto di garanzia nei confronti dei pazienti , ai quali l ’ operatore potrebbe trasmettere l ’ infezione determinando gravi danni e persino casi mortali. Anche per gli studenti dei corsi di laurea dell ’ area sanitaria sono fortemente raccomandate le medesime vaccinazioni indicate per gli operatori sanitari.

. Personale di laboratorio

. Operatori scolastici

. Lavoratori a contatto con animali o materiale di origine animale

. Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo


“Il DPCM sui nuovi LEA, in attesa della registrazione da parte della Corte dei conti e della pubblicazione in Gazzetta ufficiale, garantisce la gratuità delle vaccinazioni per i soggetti a rischio di tutte le età previste dal PNPV 2012-2014 e da altra normativa nazionale sull’ argomento. Tuttavia, alla luce dell’evoluzione scientifica e tecnologica del settore, in termini di nuovi prodotti oggi disponibili e di nuove conoscenze circa eventuali categorie che trarrebbero beneficio da specifiche vaccinazioni, si è ritenuto opportuno fornire un elenco quanto più completo possibile riportando, per ciascuna vaccinazione, le condizioni per cui la stessa è indicata. Con il completamento del processo di informatizzazione dell‟Anagrafe vaccinale, previsto entro il triennio di vigenza del presente Piano, sarà possibile una puntuale quantificazione delle categorie a rischio candidate a specifiche vaccinazioni, ai fini programmatori e di garanzia della gratuità delle vaccinazioni attualmente non ricomprese tra i LEA …”


Politica vaccinale estesa

Eppure …

PROTOCOLLO VACCINALE CANDIDATI A TRAPIANTO DI RENE

SCREENING INFETTIVOLOGICO PRE-TRAPIANTOSierologia Morbillo, Parotite e RosoliaSierologia VZVSierologia HBV, HCV, HIV, EBV, CMV

VERIFICA DELLO STATO VACCINALE

INDICAZIONI VACCINALIVaccinazione per HBVI candidati a trapianto Anti-HBs negativi o con titolo ≤ 10 U.I. devono effettuare, salvo controindicazioni specifiche, vaccinazione con vaccino ricombinante dell’epatite B adsorbito, 40 μg (dose doppia) per via intramuscolare alle seguenti cadenze: Giorno 0, dopo 1 mese, dopo 6 mesiAd 1 mese dalla 3a e dalla 4a somministrazione effettuare controllo del titolo anticorpale.I soggetti non-responders potranno essere sottoposti a nuovo ciclo vaccinale su indicazione infettivologica.

Vaccinazione anti PNEUMOCOCCICAI candidati a trapianto devono effettuare, salvo controindicazioni specifiche, vaccinazione con una dose di vaccino 13 valente coniugato seguito, a distanza di 6 mesi, da una dose di vaccino 23 valente polisaccaridico. Alle seguenti cadenze:Giorno 0 (dose unica di vaccino 13 valente coniugato)Dopo 6 mesi (una dose di vaccino 23 valente polisaccaridico)


CATTEDRA DI NEFROLOGIASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN NEFROLOGIA

Progetto Trapianti Direttore: Prof. Vincenzo Cantaluppi

Vaccinazione anti MENINGOCOCCICAI candidati a trapianto devono effettuare, salvo controindicazioni specifiche, vaccinazione tetravalente (gruppi A, C, W135, Y) e per meningococco B al momento dell ’ inserimento in lista d ’ attesa. Non sono previsti richiami per il tetravalente, un richiamo per il meningococco B. Non è nota la durata della protezione.

Vaccinazione anti DIFTERO-TETANICAI candidati a trapianto che non abbiano effettuato negli ultimi 10 anni alcun richiamo della vaccinazione antitetanica devono effettuare, salvo controindicazioni specifiche, vaccinazione con vaccino tossoide tetanico purificato e inattivato per via intramuscolare alle seguenti cadenze: Giorno 0, dopo 1 mese, dopo 6 mesi

Vaccinazione anti INFLUENZALELa vaccinazione antinfluenzale, da effettuarsi annualmente, è consigliata ai candidati a trapianto ed ai familiari conviventi.

Vaccinazione anti HAEMOPHILUS tipo B

Vaccinazione anti HPV 6-11-16-18In maschi < 21 aa e femmine < 26 aa

Vaccinazione anti HERPES ZOSTERIn pazienti > 60 aa




PER SOGGETTI RISCONTRATI SIERONEGATIVI SONO INOLTRE CONSIGLIATE:

Vaccinazione anti MPR (in particolare vaccinazione MPR completo se sieronegativi per Morbillo e/o Rosolia, no se negativi solo per Parotite)PRIMA del trapianto di eseguire una dose di vaccino MPR. Seconda dose dopo 7-8 settimane se non ha risposto.Devono passare almeno 4 settimane dall’immissione in lista attiva.

Vaccinazione anti VARICELLAPRIMA del trapianto di eseguire una dose di vaccino (Varivax). Seconda dose dopo 7-8 settimane se non ha risposto. Devono passare almeno 4 settimane dall’immissione in lista attiva.




PROTOCOLLO VACCINALE CANDIDATI A TRAPIANTO DI RENE

QUANDO VACCINARE

Per le NUOVE IMMISSIONI IN LISTA D’ATTESA:

Vaccinazione richieste PRIMA dell’immissione in LAT, VINCOLANTI

Per i PAZIENTI ATTUALMENTE IN LISTA D’ATTESA:

> Vaccinazione per PNEUMOCOCCO, MENINGOCOCCO , HAEMOPHILUS B, HPV mentre sono in LAT, senza necessità di sospensione> Nei pazienti sieronegativi per MPR e VZV: proposta al singolo paziente di vaccinazione, valutando rischio/beneficio della sospensione dalla LAT> Vaccinazione HZV: proposta al singolo paziente di vaccinazione, valutando rischio/beneficio della sospensione dalla LAT




SIEROLOGIA MPR PAZIENTI IN LISTA ATTIVA

SSVD NEFROLOGIA-DIALISI di NOVARA

24 PAZIENTI in ATTESA di TRAPIANTO

1/24 (4%) NEGATIVI per MORBILLO 6/24 (35%) NEGATIVI per PAROTITE 3/24 (13%) NEGATIVI per ROSOLIA

TAKE HOME MESSAGE

INFEZIONI tra le principali cause di MORBILITÀ e MORTALITÀ nei pazienti con INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, in DIALISI e TRAPIANTATI

VACCINAZIONI come STRUMENTO DI PREVENZIONE

INDICAZIONI VACCINALI CHIARE ed ESTESE

RIDOTTA RISPOSTA VACCINALE > TIMING IDEALE: PREDIALISI

VACCINAZIONI nei CONVIVENTI

VACCINAZIONI negli OPERATORI SANITARI

SEMINARIO ANTE 2017XXV CORSO NAZIONALE DI AGGIORNAMENTO

3 - 4 - 5 Aprile 2017 Sala Congressi Hotel Coral

Grazie per l’attenzione

IL PUNTO SULLE VACCINAZIONI NELL’ INSUFFICIENZA RENALE

Dott.ssa Elisa Lazzarich


Direttore: Prof. VINCENZO CANTALUPPI

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