Neoplasia Pulmonar

Neoplasia PulmonarNeoplasia Pulmonar

1) Carcinoma de células escamosas1) Carcinoma de células escamosas

2) Carcinoma de células pequenas2) Carcinoma de células pequenas

3) Adenocarcinoma 3) Adenocarcinoma - Adeno Ca não bronquiolo alveolar- Adeno Ca não bronquiolo alveolar

- Adeno Ca bronquiolo alveolar- Adeno Ca bronquiolo alveolar

4) Carcinoma de células grandes4) Carcinoma de células grandes

5) Carcinoma adenoescamoso5) Carcinoma adenoescamoso

6) Carcinoma sarcomatoso6) Carcinoma sarcomatoso


São chamados de Ca broncogênicos mas hoje é preferível usar o termo São chamados de Ca broncogênicos mas hoje é preferível usar o termo

Ca pulmonar.Ca pulmonar.

Dos tumores pulmonares invasivos:Dos tumores pulmonares invasivos:

31% são Carcinoma de Cel. escamosas 31% são Carcinoma de Cel. escamosas

29% são adenocarcinomas29% são adenocarcinomas

17% são Ca de células pequenas 17% são Ca de células pequenas

11% são Ca de células grandes11% são Ca de células grandes

03% são Ca Bronquiolo alveolar03% são Ca Bronquiolo alveolar


Etiologia: o mais importante agente etiológico é o fumo.

Nos USA 85% dos Ca pulmonar são em fumantes.

40% de todas as mortes por câncer no homem e 23% nas mulheres são causados por cigarros.

Fatores genéticos, estado imunológico e dieta tem influência na etiologia do Ca, mas ainda não bem compreendido.

A incidência de Ca pulmonar em não fumantes é baixa ( 5% )

Outras partículas inaladas tem efeito carcinogênico, com asbestos, sílica, hidrocarbonetos aromáticos, arsênico, níquel, cádmio, cromo, éter.

Infecção viral teria um fator importante no desenvolvimento de câncer de pulmão.

Fibrose pulmonar e discutível como fator etiologico, porém parece que o Ca produziria fibrose focal ( 31-1 )

Tb e Ca também sugeriria um fator causador e não coincidência.

Originaria nas áreas de cicatriz tuberculosa.

Betacaroteno ( Provitamina A ) e alfatocoferol ( vit. C ) teriam uma ação profilática.

O fator genético, quanto a suscetibilidade de se desenvolver câncer ou não é discutível, pois a quantidade de fumantes que desenvolve câncer e proporcional mente pequena.

Fatores moleculares e genéticos, danos no DNA pode resultar na ativação de genes estimulantes do crescimento ou inativação de genes suprimindo o crescimento.

Oncogêne, componente normais do genoma celular.

Os fatores imunológicos são também muito importantes, como o desenvolvimento de sarcoma de Kaposi e linfoma.

Em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida e desordens linfoproliferativas em transplantados.


Manifestações Radiológicas

Depende do tamanho e localização

Assim os achados radiológicos precoces, não estão relacionados com a

lesão em si, mas a pneumonite obstrutiva ou atelectasia que o tumor

causa.

A localização da lesão dentro do pulmão, a densidade radiográfica e a

presença ou ausência de lesão parenquimatosa, são os três fatores

mais importantes.

O olho humano é capaz de detectar nódulos com até 3mm de dam,

porem um Ca é raramente e vidente ao RX, quando menos que um

1,0cm de dam.


Localização anatômica

É mais comum no lobo superior e segmento anterior.

É mais comum periférico.

4% dos Ca surgem no ápice extremo do lobos superiores ( TU de

Pancoast )


Pneumonite Obstrutiva

40% dos pacientes com Ca tem achados secundários a obstrução da via aérea.

Um uma revisão de 600 casos de Ca pulmonar.

Pneumonite obstrutiva ou atelectasia

53% de Ca de células escamosas

38% de Ca de células pequena

33% de Ca de células grandes

25% de Adenocarcinoma.


A atelectasia é mais comum segmentar ou lobar e mais raro atelectasia total do pulmão . Como a obstrução é geralmente completa, ar não passa distalmente e broncograma aéreo é ausente.

Este sinal é patognomonico de obstrução endobronquica.

O brônquio distal a obstrução pode estar dilatado e cheio de muco ou pus.

Ocasionalmente o TU se apresenta com o aspecto clássico do formato em S da fissura ou sinal do S de Golden.

Geralmente a pneumonite obstrutiva se da com perda de volume. Raramente ocorre aumento de volume.

Abscedação com cavidade única ou varias pode ocorrer.

Infecção pode levar a broncopneumonia aguda.

É difícil no RX separar as vezes o tumor do lobo atelectasiado.

O CT com contraste, pode mostrar leve reforço do lobo atelectasiado distal .

Na RM é possível melhor separar o TU da porção distal com alterações obstrutiva .

Atelectasia

Atelectasia lobar por Ca pulmonar

RX: AP e perfil mostra atelectasia do LSE

É bem visível no perfil deslocamento anterior da fissura interlobar maior (setas)

CT: obstrução completa do bronquio do lobo superior E com associada atelectasia e pneumonite obstrutiva.

Uma massa tumoral é bem vista estendendo anterior e posterior ao brônquio ( setas )

Biópsia broncoscópica confirmou Ca de células escamosas

Atelectasia e pneumonite obstrutiva do pulmão E

CT: mostra infiltração tumoral dentro do mediastino e envolvimento da artéria pulmonar E ( setas ). Pneumonite obstrutiva e atelectasia do pulmão E e derrame pleural evidente

CT: em nível mais inferior mostra infiltração mediastinal com completa obstrução do bronquio E

Ca de células pequenas foi comprovado

Atelectasia do lobo inferior D com bronquio periférico patente Mecanismo patogenético em carcinoma pulmonar central

RX: padrão típico e atelectasia do LIR

Broncografia: estreitamento circunferêncial do bronquio do lobo inferior.

Dilatação brônquica distal não é ocorrencia comum pois são obstruídos ou preenchidos por pus ou muco.

Biópsia deu Ca de células escamosas

Atelectasia do lobo inferior D com bronquio

periférico patente

Se o TU causa dilatação brônquica e impactação mucopurulente com pouca ou nenhuma consolidação envolvente um padrão de impactação mucóide é criado (C e D)

Corte histológico através do lobo inferior ressecado mostra um Ca de células escamosas intrabronquico co dilatação brônquica distal

Histológico: Ca de células escamosas central

Sinal do S de Golden RX: Atelectasia e pneumonite obstrutiva do LSD

A convexidade focal hilar que indica o TU e aparência côncava da fissura interlobar distal como resultado da atelectasia dando aparência do S de Golden

HRCT: TU central ( setas retas ) e atelectasia do LSD ( setas abertas )

Biópsia: Ca de células escamosas

Pneumonite obstrutiva do lobo superior E com hiper expansão

RX: consolidação maciça do LSE

Abaulamento inferior da fissura maior

CT: mostra melhor abaulamento da fissura maior (grande seta) indicando hiper expansão.

O bronquio do lobo superior E esta ocluido por um Ca de células escamosas (setas curvas).

Ca pulmonar com abscesso distal

A) Massa do lobo Inferior E com áreas de atelectasia focal. Broncoscopia deu Ca de células escamosas.

B) Cinco meses mais tarde mostra um abscesso bacteriano distal ao carcinoma.

Pneumonite obstrutiva e atelectasia

MR: T2 mostra atelectasia do LSD e pneumonite.

O Ca pulmonar ( setas ) tem uma intensidade de sinal baixa comparado com o pulmão consolidado.

Cirurgia: Adenocarcinoma

Alteração do volume Pulmonar Regional

Na fase inicial com obstrução parcial pode se ter hiperinsuflação

pulmonar ( 31-50 )

O volume do pulmão distal a uma lesão endobronquica obstrutiva

é reduzido em inspiração total. Apesar do volume reduzido ele é

mais hiperlucente devido a oligoemia por vasoconstricção

hipóxica por hipoventilação ou compressão ou invasão da artéria

pulmonar adjacente. Na expiração a hiperlucencia é por ar preso.

( mec. Valvular ).

Hipertransparencia como sinal de TU Endobronquico Hipertransparencia como sinal de TU Endobronquico

A)A) RX em inspiração total mostra pequenos vasos no pulmão E RX em inspiração total mostra pequenos vasos no pulmão E (oligoemia) resultante de vasoconstricção hipóxica. Embora o (oligoemia) resultante de vasoconstricção hipóxica. Embora o volume do pulmão E é ligeiramente reduzido a redução no fluxo volume do pulmão E é ligeiramente reduzido a redução no fluxo sanguíneo tem causado hiperlucencia.sanguíneo tem causado hiperlucencia.

B)B) RX em expiração máxima mostra ar preso no pulmão E. Mulher RX em expiração máxima mostra ar preso no pulmão E. Mulher de 42 anos que tinha na broncoscopia estreitamento do bronquio de 42 anos que tinha na broncoscopia estreitamento do bronquio principal E por um Ca pulmonar principal E por um Ca pulmonar

Impactação Mucóide

A obstrução luminal tumoral afetando um segmento, leva a

impactação de secreções. Para que ela seja visível é necessário que

haja suficiente ventilação colateral, para impedir atelectasia (31-52).

É mais comum com o Ca de células escamosas.

Impactação Mucóide distal a lesão endobronquica obstrutiva

Opacidades em dedos de luva no segmento anterior do LSE. Embora essas vias aéreas estejam completamente obstruídas o parênquima periférico esta aerado por causas de ventilação colateral.

Broncoscopia mostrou Ca de células escamosas ocluindo o bronquio do segmento anterior

Broncocele causada por extensão de carcinoma pulmonar

RX: AP e lateral mostra massa bem definida junto ao

hilo D. Mediastino é ligeiramente deslocado para a D

CT: Opacidade bifurcante que origina do aspecto

anterior do hilo D e estende dentro do bronquio do

segmento anterior (setas)

Anátomo patológico da peça após lobectomia

mostrou um TU central sólido que estendia ao longo

dos brônquios segmentares anteriores dilatados

Espessamento de parede Brônquica

O Ca pulmonar pode levar ao aumento da espessura do interstício

peribronquial, espessamento da parede brônquica ( 31-53 ) ou

interrupção de sua demarcação curvilínea normal.

O Ca pode estender a parede de um vaso, lavando ao apagamento do

vaso.

Em um pequeno numero de pacientes com Ca pulmonar,

espessamento da parede brônquica no CT foi o único achado inicial

(31-54 ).

A) Aparência normal do bronquio do segmento anterior do lobo superior junto com a artéria que acompanha o bronquio. A parede do bronquio torna levemente apagada onde ele toca o vaso

B) Detalhe do hilo D mostra o bronquio do segmento anterior ligeiramente espessado

Sinal da Coifa bronquial em carcinoma pulmonar

Sinal da Coifa bronquial em carcinoma pulmonar

Em (C) seis anos mais tarde desenvolveu uma coifa circunferecial de tecido mole ao redor do bronquio (setas) e a artéria é pouco definida este é o sinal da coifa bronquial.

Quatro anos mais tarde em (D) o pacientes apresentou-se com sinais radiográficos típicos de lesão obstruindo o bronquio do segmento anterior

Escarro foi positivo para Ca de células escamosas

Nodulo Pulmonar Solitário Clínica

Idade

Sintomas

Historia

Tamanho

Local

Contorno

Calcificação

Lesão satélite

Estudo seriado sem mudança acima de 2 anos

Doubling Time

Calcificação

Gordura

Bolhas

Reforço

Benigno

< 35 anos

Ausente

Exposição a TB não

fumante

<3cm

Não tem predileção. Tb lobo superior

Margens lisas

Difusa, central ou laminada

Mais comum

Quase diag de lesão benigna

<30 ou >490 dias

difusa ou central

Diagnostico de hamartoma

Incomum

<15HU/

Maligno

> 35 anos

Presente

Fumante. Exposição a carcinógenos. Lesão primaria em outro local >3cm

Predomina em lobo superior exc. Meta pulmonar

Margens espiculadas

Rara. Excêntrica

Menos comum

Pouco provável

Entre os extremos ao lado

Ausente ou excêntrica

Ausente comum em adenocarcinoma

>25HU

CT

Nódulo pulmonar é uma lesão esférica ou oval com até 3cm de dam máximo. Lesões acima de 3cm são chamados de massas.

A razão para isto é devido a:

1) A grande maioria das lesões acima de 3cm são malignas e as com menos de 3cm geralmente são benignas

2) A presença de calcificação numa lesão fala a favor de benignidade se ela tiver menos do que 3,0cm.

3) Raramente Ca com menos de 3,0cm tem Linfoadenomegalia e portanto melhor prognóstico.

Assim um nódulo pulmonar solitário e uma lesão dentro do parênquima, bem circunscrita com menos de 3,0cm de dam, não associada com adenopatia, atelectasia ou pneumonia.

A experiência atual usa os termos nódulo benigno e indeterminado em vez de benigno/maligno.

Isto é, aqueles que são quase certamente benignos, baseado em critérios radiológicos rígidos.

Os critérios de benignidade são mais certo do que os de malignidade.

Os 4 achados de maior valor para caracterizar um nódulo pulmonar

solitário são:

1) Tamanho.

2) Calcificação

3) Interface nódulo – pulmão

4) Tempo em dobro

Tamanho

A maioria dos acima de 3,0cm são malignos e a minoria são benignos

Em um estudo encontrou 118 nódulos benignos - 80% media 1cm ou menos

1 de 36 nódulos maior do que 3,0 era benigno.

Nenhum critério de tamanho permite excluir malignidade.

A razão de probabilidade de um nódulo solitário ser maligno é:

0,52 - 1cm

0,74 - 1,1 é 2,0cm

3,7 - 2,1 é 3,0cm

5,2 - mais do que 3,0cm.

Deve se nestes casos levar também em conta a idade e o habito de fumar.

Calcificação

A presença de cálcio é o mais importante achado para distinguir benignidade de malignidade.

A presença de calcificação difusa, laminada ou central é quase patognomonico de benignidade.(31-55) e somente raros nódulos com esta característica são malignos (31-56).

Geralmente a calcificação excêntrica representa a incorporação de um granuloma calcificado por um carcinoma ( 31-57 )

O CT e muito mais sensível para avaliar calcificações.

O nódulo para ser benigno precisa ter alto coeficiente de atenuação ( 164UH ), em 20 de 33 nódulos benignos.

58 nódulos malignos tinha 92UH com desvio padrão de 18.

Em um outro usando o critério de corte de 200UH, 44 nódulos com UH acima de 200, todos foram benignos.

Para avaliar o nódulo no CT é necessário cortes finos de 1,0mm.

Nódulo benigno calcificado

RX: não mostrou calcificação

CT: mostra calcificação difusa do nódulo e nódulo hilar D calcificado. Estes achados são típicos de granuloma. A paciente teve histoplasmose

Calcificação em carcinoma pulmonar

RX: massa bem definida no ápice D sem calcificação evidente.

CT: mostra calcificações amorfas dentro da lesão.

Remoção cirúrgica e exame hitopatológico revelou um carcinoma necrótico contendo extensos depósitos de cálcio distrófico

Calcificação em carcinoma pulmonar

HRCT: mostra um TU de 4cm de dam no LSR

Áreas focais de calcificação excêntrica estão presentes.

Lobectomia inferior D comprovou ser um TU bronquiolo alveolar que tinha envolvido granulomas calcificados

Características da Interface Nódulo Pulmão

O Ca geralmente tem interface espiculada, irregular ( 31-58 )

Em um estudo de 288 cânceres

65% - Espiculação

32% - Contorno Lobulado e liso

03% - contorno liso não lobulado

Embora o contorno espiculado é mais comum em Ca, ele pode ser encontrado em Meta e lesão benigna ( 31-59 ).

De 634 nódulos estudados

53 que tinha contornos espiculados:

94% Espiculação difusa 50 eram Ca

81% Espiculação focal

Carcinoma pulmonar com imagens espiculadas

Coroa radiada ou roda dentada.

Diagnóstico: adenocarcinoma

Roda dentada em pneumonia lipidica

exógena

DIAG radiológico: neoplasia

DIAG cirúrgico: pneumonia lipídica

8 de 66 (12%) que tinha contorno liso não lobulado - Ca:

6 (1%) - meta

87% eram benignos

Assim lobulação não foi útil para diferenciação.

A espiculação, do ponto de vista patológico, representa fibrose no parênquima adjacente, infiltração do tumor dentro do parênquima ou disseminação linfática local.

O sinal da cauda - opacidade linear que vai de um nódulo periférico ou massa até a superfície pleural.

É de pouco valor para diferenciar nódulo benigno ou maligno.

Ele representa pleura espessada invaginada ou tecido fibroso.

Lesão satélite é mais comum com lesões benignas.

Opacidade pleural

piramidal associado com

um adenocarcinoma

periférico

RX em (a) mostra o nódulo de 3cm

Planigrafia linear mostra a lesão ser homogênea em densidade, finas espiculações na interface pulmão –TU

A opacidade triangular P é conectada a massa por uma fina linha L

C: peça cirúrgica mostra a pleura visceral invertida em direção a massa. A pleura puxada cria um espaço triangular que se enche de liquido ou gordura extrapleural adquirindo o formato triangular ou piramidal.

Em D aspecto tomográfico é semelhante a peça cirúrgica. A densidade da opacidade triangular é de liquido pleural

Broncograma Aéreo

Em H.R.C.T., com corte fino o broncograma aéreo é mais comum com Ca, do que em nódulo benigno.

Em 115 Ca Pulmonar:

30% - tinha broncograma.

Em 17 nódulos benignos:

6% - tinha broncograma.

Representa via aérea patente dentro da lesão. Quanto visto de frente tem o aspecto de bolhas ou também é chamado de pseudo cavitação. É mais comum em Ca bronquiolo alveolar

É raramente visto em nódulo benigno.

Broncograma aéreo em carcinoma bronquiolo

alveolar

CT: mostra vários sinais de malignidade:

1) Nodulação marginal

2) Fina espiculação

3) Retração pleural

4) Broncograma aéreo

Carcinoma Bronquiolo alveolar com radiolucencia igual a bolha

Nódulo de 2 cm espiculado

Um nódulo radiolucente igual a bolha é presente dentro do nódulo

Uma cauda pleural também é presente

A correlação do CT – peça cirúrgica mostrou que a imagem radiolucente representava um bronquio envolvido pelo TU

O Dobro no tempo ( Doubling Time )

O volume de um nódulo de 2,0cm em diâmetro, adquire o dobro do

volume num espaço de tempo, quanto seu dam passa para 2,5cm ( um

nódulo esférico ) seu dam deve ser multiplicado por 1,25, para obter o

dam de uma esfera, cujo volume é o dobro.

A estabilidade de um nódulo em 2 anos fala a favor de lesão benigna.

O tempo abaixo de 30 dias e acima de 450 dias, em que o nódulo

aumenta fala a favor de nódulo benigno.

O sangramento dentro de um Ca pode aumentar seu volume rapidamente

( 31-63 ).

O tempo em dobro de um nódulo pulmonar por carcinoma devido a hemorragia

Grafias tomadas no intervalo de 6 dias mostra rápido aumento sofrido pelo nódulo

Embora a nítida definição da lesão sugere uma neoplasia o rápido aumento da lesão levantou a possibilidade de uma causa infecciosa

Após cirurgia cortes da lesão mostrou ser uma Ca de células com extensiva hemorragia recente

Ca de células gigantes do lobo inferior D

Seqüência de radiografias em um período de 2 meses

A: Opacidade mal definida 4cm de dam no pulmão D. Hilo D aumentado.

B: Um mês mais tarde a massa aumentou muito de tamanho e apareceu cavitação. O hilo D é também maior

C: dez dias mais tarde a massa aumentou o dobro em volume

D: Dois meses após o primeiro exame o volume da massa aumentou cerca de 20 vezes.

Toracotomia: lesão irresecável

Exame histológico deu Ca de células gigantes cuja o crescimento rápido é típico desta neoplasia

Reforço do Nódulo

O aumento da densidade é por aumento da vascularização e aumento do

contraste no espaço extravascular ( 31-65): um aumento de 23 UH num

nódulo fala a favor da malignidade. usa se HRCT com corte fino de 1.0

mm, 100ml/70kg - 2 ml/s- ROIBOX pegando 60% do nódulo.

Reforço abaixo de 15 fala a favor de benignidade.

RM desempenha hoje um papel limitado na avaliação de nódulo pois não

identifica cálcio, seu grande custo, baixa resolução espacial e baixa

disponibilidade. As técnicas para avaliar reforço após gadolínio são

complexas

Reforço de nódulo em Ca pulmonarA: nódulo não calcificado com um a 2 cm de dam no lobo médio D

B: corte no mesmo nível 2 minutos após contraste venosos, a densidade da lesão passou de 10HU para 53HU.

Lobectomia e retirada do nódulo deu adeno Ca

MASSA PULMONAR SOLITÁRIA

Massa - nódulo com mais de 3cm. A probabilidade da massa ser um tumor é maior.

Calcificação na massa não afasta malignidade ( 31-67 )

Calcificação em Ca pulmonar

Diagnóstico histológico: Adeno Ca.

Múltiplas calcificações pequenas e irregulares.

CAVITAÇÃO

A incidência de cavitação em um CA é de 5% a 15%.

É mais comum em massas acima de 3.0cm e é mais comum com os carcinomas de células escamosas

A cavitação ocorre por

1 - Necrose da porção central

2 - Formação de um abscesso em uma área de pneumonite.

3 - Drenagem brônquica de uma pneumonite , com formação de abscesso em outro lugar.

A maioria das cavidades tem uma superfície interna irregular , por projeções de tumor para o interior da cavidade ou a natureza irregular da cavidade. (31-68 )

A espessura da parede é variável ( 31-69 )

Em um estudo de 65 cavidades solitárias a medida de suas paredes mostrou:

1,0mm de espessura - Benignas

4,0mm de espessura - 92% benignas

5-15mm de espessura - 50% benignas e 50% malignas

Acima de 15mm de espessura - 95% malignas

Ca pulmonar com cavitação.

Massa de 5cm de dam cavitada com paredes espessa e um contorno interno nodular característico de Ca. Linfadenomegalia presente.

Cirurgia: Ca de células escamosas

Aparências variável de carcinoma pulmonar escavado

A: massa solitária homogênea que pode ser um TU sólido ou cheio de líquido

B: A lesão escavou e tem agora nível líquido

C: O nível líquido desapareceu, a massa aumentou de tamanho e possui paredes uniformemente finas em toda sua extensão e com 4mm de espessura

Cirurgia Ca de células escamosas

Consolidação periférica em Ca bronquiolo alveolar

RX e CT mostram áreas de consolidação periférica envolvendo as regiões subpleurais do pulmão E.

NO CT o nódulo solitário mais central é visto

Biópsia por videotoracoscopia mostrou ser Ca bronquiolo alveolar

Ca bronquiolo alveolar com eventual

envolvimento lobar

A: massa mal definida no ápice D

B: três anos mais tarde todo lobo superior está envolvido

CT do RX de tórax anterior mostra massa dominante superiormente envolvida por uma consolidação lobar com broncograma aéreo no interior

Ressecção mostrou um Ca bronquiolo alveolar

Ca bronquiolo alveolar com eventual

envolvimento lobar

Sinal do angiograma no CT

A presença de vasos bem individualizados dentro de uma consolidação ( sinal do angiograma) foi considerado como característico de Ca bronquiolo alveolar. Porem hoje não mais aceito pois uma pneumonia bacteriana pode ter o mesmo aspecto que é o presente caso

Aumento Hilar

Unilateral, pode ser a manifestação radiológica mais precoce de um Ca pulmonar ( 31-76 )

Pode representar o Ca primário surgindo em um brônquio principal ou lobar ou a linfoadenomegalia metastática. ( 31-77 ) é mais comum em Ca de células pequenas.

Hilo D denso maior e mal definido

Biópsia: Ca de pequenas células

Aumento Hilar

Linfadenomegalia hilar e mediastinal metastática de Ca

de células pequenas

TU primário ver seta

Envolvimento Mediastinal

Metástase para linfonodo ou invasão direta de uma neoplasia adjacente.

Aumento de nódulo mediastinal pode ser o único sinal de anormalidade visto ao RX e geralmente indica a presença de Ca de células pequenas ( 31-78 e 31-79 )

Linfadenomegalia mediastinal em Ca pulmonar

Cirurgia carcinoma de células gigantes

Ca pulmonar com manifestação inicial no esôfago.

Paciente com história de disfagia e com RX de pulmão normal

Esôfago Grama mostra estenose do esôfago e também estenose do bronquio principal E e borramento do ângulo carinal.

Diagnóstico: Ca de células escamosas do bronquio principal E com meta carinal e em linfonodo mediastinal posterior, responsável pela constricção esofágica

Neoplasia Pulmonar apical

São chamados de Tumores de Pancoast ou Tumores apicais ou Tumores do estreito torácico ou tumores do Sulco Pulmonar superior.

O trabalho de Pancoast em 1932 mostrava um tumor alto com:

1) Dor

2) Síndrome de Horner

3) Destruição Óssea

4) Atrofia Muscular

Hoje se considera qualquer neoplasia apical com dor no ombro ou braço.

A maioria são neoplasias de células escamosas ou adeno Carcinoma.

Em 29 pacientes com TU de Pancoast:

1) Capa Pleural Apical - 55%

2) Massa Apical - 45% ( 31-80 )

3) Destruição Óssea - 55%

O CT é superior ao RX ( 31-81 )

Em 50 pacientes com TU apical

Em que 30 eram malignos e 20 benignos.

Dos 30 malignos:

20% - Ca Pulmonar

05% - Ca Metastático

05% - Linfoma

Dos benignos:

16 - trauma, Tu neurogenico, Alt. degenerativas, infecção

Hoje trabalhos tem mostrado a RM ser superior ao CT para avaliar TU Apical (31-82 )

TU de Pancoast associado a sarcoidose crônica

RX A: Sarcoidose

B: nove anos mais tarde uma grande opacidade desenvolveu no ápice E

C: vê-se a opacidade com destruição óssea

Biópsia deu adenocarcinoma

Papel do CT na avaliação de Ca pulmonar apical (TU de Pancoast)

Opacidade curvilínea apical D

Formação nodular com 2cm infraclavicular.

Impossível diferenciar TB de TU

CT: mostra massa de tecido mole que abala a superfícia pleural no nível de T2 e T3. Há mínima erosão óssea ( setas pretas ). O nódulo era um granuloma calcificado .

TU de Pancoast

RX:Neoplasia apical E.

CT: não avalia bem extensão da massa dentro da parede torácica

C: RM: mostra claramente a extensão da massa entre a 1ª e a 2ª costela

Cirurgia: adenocarcinoma

Envolvimento Pleural

Não é raro. O derrame é visto de 10 a 15%. Pode ser invasão neoplasica ou obstrução linfática. Derrame hemorrágico sugere invasão direta. Derrame sempre indica um pobre prognóstico.

Envolvimento Ósseo

O esqueleto pode ser envolvido por Ca pulmonar por extensão direta para as costelas ou vértebras ou por metástase para estes ou outros locais ( 31-84,85)

Neoplasia pulmonar com invasão da parede torácica

Ca pulmonar metastático

Diagnóstico: Ca de células

pequenas do mediastino com

metástase óssea e

linfadenomegalia mediastinal.

Miscelânea

Outros sinais radiográficos de neoplasia pulmonar inclui paralisia diafragmática unilateral por envolvimento do nervo frênico.

Invasão da artéria pulmonar por Ca pulmonar é relativamente comum

Paralisia diafragmática causada por Ca pulmonar

A: RX normal

B: 5 anos mais tarde opacidade apical E por TU tipo de Pancoast com metástase mediastinal invadindo o nervo frênico

Manifestações clinicas dos Tu pulmonares

1) Manifestação bronco pulmonar como por exemplo

a) Tosse – 75% dos pacientes

b) Hemoptise – 35 a 55% dos pacientes

c) Neoplasia periférica raramente causa sintomas

2) Manifestação intratorácica extrapulmonar

a) Pleura – dor e derrame pleural

b) mediastino por extensão do TU primário ou por linfadenomegalia metastática

c) Coração – 31% dos pacientes com Ca pulmonar em autopsia mostraram envolvimento cardíaco e pericárdico

Manifestação intratorácica extrapulmonar

1) Envolvimento do esôfago ( 3% dos pacientes

2) Vasos mediastinais: compressão e ou invasão dos vasos

mediastinais pode resultar em trombose oclusiva com sinais e

sintomas proeminentes. Mais comum é invasão da veia cava

superior

3) Nervos mediastinais: invasão do nervo recurente laringeo pode

causa rouquidão.

4) Envolvimento do nervo vago pode causar dispnéia

5) Envolvimento do nervo frênico – paralisia diafragmática

Manifestação metastática extratorácica

1) Linfonodo: O mais comum local extrapulmonar de Ca pulmonar.

A disseminação é principalmente Ipsi lateral contrario ao

inicialmente postulado por Rouviere

2) Cérebro e medula: Em autopista 2 a 50%

3) Osso: 10 a 40%

4) Víscera Abdominal: mais comum envolver fígado, adrenais,

pâncreas e rins. Metástase gástrica costuma dar lesão em olho de

boi

Manifestação extratorácica não metastática

1) Mal estar, fraqueza, febre e perda de peso são manifestações comuns de Ca

2) Em alguns pacientes particularmente aqueles que tem Ca de células pequenas,

apresentam sintomas e sinais não diretamente relacionados a infiltração

neoplasica em si. Essas síndromes paraneoplasicas ocorrem em até 10% dos

pacientes e podem ser vistas na ausência de sintomas broncopulmonares. Estas

desordens são mediadas por hormônios ou por peptídeos secretados pelo TU

ou por anticorpos anti-TU e são:

a) Manifestações neuromuscular

b) Manifestações cutâneas

c) Manifestações Esqueléticas

d) Manifestações endócrinas e metabólicas

e) Manifestações hematologias ou vascular

f) Manifestações renais

Manifestações neuromuscular

Síndromes paraneoplasicas neuromusculares geralmente ocorre em doença avançada porem algumas vezes precedem a detecção do TU

Em alguns pacientes estes sintomas antedatam o diagnóstico em ate 2 a 3 anos.

Ca de células escamosas é o mais comum TU associado com essas síndromes:

a) Miopatia

b) Neuropatia periférica

c) Degeneração cerebelar aguda

d) Encéfalomielopatia e mielopatia necrotizante

e) Dismotilidade intestinal

f) Síndromes visuais

Miopatia 1) Uma simulando miastenia gravis ( Síndrome miastenica de

Lambert-Eatom)

2) Polimiosite

Neuropatia periférica

1) Dor e parestesia, fraqueza muscular e sintomas sensitivos são comuns

2) Nos pacientes que tem Ca de células pequenas podem apresentar um anticorpo antineuronal IgG ( anti-Hu) que envolve o gânglio da raiz dorsal sensitiva.

3) Neuropatia autonômica pode se manifestar por hipotensão postural ou pseudoobstrução intestinal

Degeneração cerebelar aguda

1) Ataxia progressiva

2) Incoordenação motora

3) Vertigem

4) Nistagno

5) Disartria

Anticorpos anti-TU tem se identificados nas células cerebelares de

Purkinje

Estadiamento Esquema:

É o procedimento que determina a natureza e a extensão da disseminação de uma neoplasia, para estabelecer terapia especifica e prognostico.

O método mais usado é o TNM de 1972, da UICC e AJCC.

Em 1997 a UICC e a AJCC fizeram uma revisão que foi aprovada e é hoje usada.

Métodos

O "Aproach" ao estadiamento varia de acordo com o tipo de paciente e a localização da lesão.

Paciente que tem uma lesão central usualmente requer mediastinoscopia. Esta é contra indicada em pacientes com nódulos solitário não associado com lesão mediastinal ou hilar.

TNM - Critérios

T - ( Tumor Primário )

TX - TU primário não pode ser avaliado ou provado pela presença de células malignas no escarro ou lavado brônquico, mas não visualizado por imagem ou broncoscopia.

To - Nenhuma evidência de TU primário

Tis - Tumor "In Situ"

T1 - Tumor menor que 3,0cm envolvido por pulmão ou pleura, sem evidência broncoscópica de invasão, além do brônquio lobar.

T2 - TU com qualquer dos seguintes achados

a - > 3,0cm

b - envolve o brônquio fonte

c - Invade a pleura visceral

T3 - TU de qualquer tamanho que invade a parede, diafragma, pleura ou pericárdio.

T4 - Tu de qualquer tamanho que invade, mediastino coração, grandes vasos, traquéia, esôfago e vértebra.

Linfonodo Regional ( N )

NX - Linfonodo regional não pode ser confirmado.

NO - Nenhum linfonodo regional metastatico

N1 - Meta a linfonodo hilar ou peribronquial ipsilateral

N2 - Metástase a linfonodo mediastinal ipsilateral e Carinal

N3 - Metástase a linfonodo contralareral ou supraclavicular.

Metástase a distância ( M )

MX - Metástase a distância não pode ser avaliada

MO - nenhuma metástase á distância

M1 - Metástase a distância presente

( T ) TU Primário

RX: Pode revelar o tamanho da lesão e o grau de atelectasia ou pneumonite associado:

Derrame pleural

Extensão da parede torácica.

Invasão mediastinal com paralisia do frênico ou avaliar o sinais clínicos de obstrução da V.C.S. ou compressão do recorrente laringeo .

CT: seguramente detecta invasão do mediastino, mostrando que os vasos maiores e brônquios são envolvidos pelo tumor ( 31-89 )

Ca pulmonar irresecável Envolvimento mediastinal por TU englobando artéria pulmonar D obstrução da veia cava superior

Note circulação colateral na parede torácica e mediastino

Diagnóstico: Ca de células grandes

Critérios Tomográficos de que um TU confinado ao mediastino possa ser ressecado:

1) Menos do que 3cm de contato entre o TU e o mediastino

2) Menos do que 90 graus de contato circunferêncial entre o TU e a aorta.

3) A presença de gordura entre o tumor e as estruturas mediastinais adjacentes.

Ca que envolve a traquéia e carina ou envolve a aorta até 180 graus e as artérias pulmonares , ou o esôfago são irressecaveis ( 31- 90 )

TU que alinha com o mediastino por menos do que 3cm são geralmente ressecáveis e os que envolve os vasos são irressecaveis.

RM é melhor do que o CT para demonstrar o pericárdio, câmaras cardíacas e vasos mediastinais e não requer contraste.

Interrupção do baixo sinal de 2 a 3,0cm da capa do pericárdio, sugere infiltração dele (31-91).

CA pulmonar T3 ressecado RX: massa cavitada de 4cm de dam no lobo superior D.

CT: mostra bem a massa cavitada com extensão anterior e posterior ao bronquio principal D.

Broncoscopia Ca de células escamosas

O TU esta de IIIA ( T3N1M0) foi ressecado completamente com pneumonectomia

Ca pulmonar T3 ressecavelRX: grande TU no LID limítrofe com o coração

CT: A massa envolve o pericárdio e invade o mediastino

MR: Mostra bem o pericárdio e a extensão focal do TU bem como compressão do átrio D.

MR coronal: mostra melhor a relação do TU com o átrio D.

Nem o CT nem a RM permitiu o definitivo diagnóstico de invasão ou não do átrio D.

Na cirurgia mostrou ser o TU ressecavel ( T3 ) com invasão focal do pericárdio, com compressão do átrio D mas sem invasão de suas paredes (estágio IIB)

N ( Linfonodo )

-Hilar (N1) ipsilataral (N2) ou contra lateral (N3) nódulo mediastinal metastático, são geralmente presentes no tempo do diagnóstico linfonodo é baseado no seu aumento, mas não é 100% porque nódulo de tamanho normal pode conter meta e nódulo aumenta do pode simplesmente ser hiperplastico alem disso, ainda há controversa em aceitar qual o tamanho mínimo do nódulo, para ser considerado normal.

Critérios aceitos para avaliação

1) Classificação dos linfonodos segundo um mapa estabelecido pela 1) Classificação dos linfonodos segundo um mapa estabelecido pela AJCC ( American Jaint Commitee on Câncer ) e a UICC, que AJCC ( American Jaint Commitee on Câncer ) e a UICC, que incluem nódulos na posição 10 como hilares ( 31-92, e tabela 31- 5 )incluem nódulos na posição 10 como hilares ( 31-92, e tabela 31- 5 )

2) O mais seguro e pratica medida de linfonodo no CT é medir seu 2) O mais seguro e pratica medida de linfonodo no CT é medir seu curto eixo. ( o menor dam na imagem axial ). Do ponto de vista curto eixo. ( o menor dam na imagem axial ). Do ponto de vista prático nódulo com mais de 1,0cm, no curto eixo é anormal, prático nódulo com mais de 1,0cm, no curto eixo é anormal, independente de sua localização.independente de sua localização.

3) Gordura mediastinal, injeção de contraste venoso, cortes finos, 3) Gordura mediastinal, injeção de contraste venoso, cortes finos, são fatores importantes na avaliação de linfonodo.são fatores importantes na avaliação de linfonodo.

O autor acha que usando CT espiral e cortes finos de 5mm não há necessidade de contraste venoso.

CT. ( 31-93 e 31-94 )

Estasão nodal regional para estadiamento de

câncer de pulmão

Valor do contraste na avaliação de linfonodo

CT sem contraste C e B mostra grande TU escavado. Linfonodos mediastinais podem ser identificados sem o uso de contraste venoso, como opacidade arredondadas envolvidas por gordura.

O CT no nível do hilo D (B) não permite adequada segurança quanto a presença de linfonodo hilar e interlobar.

Em C após contraste os linfonodos hilares D (setas curvas) são facilmente identificados e separados da artéria pulmonar interlobar.

O paciente teve provado cirurgicamente um Ca de células escamosas com envolvimento de Linfonodos Hilar D (10). Os linfonodos mediastinais não continham TU

Ca pulmonar com

envolvimento de linfonodos mediastinais

RX: Opacidade no LSE. O hilo E é proeminente mais não há evidencia de linfadenopatia

CT em B mostra o TU no LSE

CT em C e D mostra bem linfadenopatia paratraqueal D e E e na janela aorto pulmonar

Mediastinoscopia confirmou a presença de adenocarcinoma metastático nos linfonodos paratraqueal D. (2R) e em N3 ( metástase em linfonodo mediastinal )

( M ) Metástase á distância

CT: é o mais usado e mostra bem metástase em adrenal e fígado.

RM: Meta - cerebral e adrenal

Radionuclideos: é mais sensível do que RX convencional na detecção de metástase esquelética.

Meta em adrenal em portadores de Ca pulmonar ocorre em 10 a 25% dos casos

A avaliação da adrenal não precisa de contraste, mas do fígado sim grande maioria das lesões são císticas, assim o U.S. seria o 1° exame a ser feito e depois o CT.

Na RM a diferenciação de adenoma de meta e mais fácil, usando as técnica de saturação de gordura no adenoma há um anel de hiperintensidade ( 92%) anel em metástase ocorreu em (5%) (31-95).

Metástase em adrenal de neoplasia pulmonar

EstagioEstagio

00

I - A I - A

I - B I - B

II - AII - A

II - B II - B

III - AIII - A

III - BIII - B

IVIV

TNMTNM

Carcinoma In SituCarcinoma In Situ

T1 NO MOT1 NO MO

T2 NO MOT2 NO MO

T1 N1 MOT1 N1 MO

T2 N1 MOT2 N1 MO

T3 N1 MOT3 N1 MO

T1 N2 MOT1 N2 MO

T2 N2 MOT2 N2 MO

T3 N2 MOT3 N2 MO

T4 NO MOT4 NO MO

T4 N1 MOT4 N1 MO

T4 N2 MOT4 N2 MO

T1 N3 MOT1 N3 MO

T2 N3 MOT2 N3 MO

T3 N3 MOT3 N3 MO

T4 N3 MOT4 N3 MO

Qualquer "T" qualquer "N" M1 Qualquer "T" qualquer "N" M1

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Neoplasia Pulmonar