NEPLODNOST -MEDICINSKI VIDIKI

s. Mirjam Cvelbar, SL, ginekologinja

• Definicija neplodnosti para

(infertilnost, sterilnost) =

nezmožnost spočetja v 12 mesecih

skupnega življenja

- primarno (še nobenega spočetja)

- sekundarno (po predhodnem spočetju)

• Pojavnost neplodnosti:

• Evropa: 15% parov, delež narašča

• Slovenija: ENAKO

Vzroki neplodnosti

• ŽENSKI - 40%

• MOŠKI – 40%

• KOMBINIRANI - 10%

• NEZNANI – 10%

ženskimoškikombiniranineznani

VZROKI NEPLODNOSTI PRI ŽENSKI

• Genetski• Anatomski• Hormonski • Infekcijski • Internistični • Eksogeni• Psihosomatski (stres)• Onkološki (op., st. p. KT, st. p. RT)

VZROKI NEPLODNOSTI PRI MOŠKEM

• Genetski• Anatomski• Hormonski • Infekcijski • Internistični • Eksogeni • Psihosomatski (stres)• Onkološki (op., st. p. KT, st. p. RT)

Najpogostejši vzroki neplodnosti v razvitem svetu

• Starost žensk nad 30 let ob odločitvi za spočetje s posledičnimi ginekološkimi problemi• Spolno prenosljive bolezni (klamidija, druge)• Neustrezna teža: previsoka, prenizka• Stres (za ž in m)• Onesnaženo okolje (za ž in m)• Nikotin (za ž in m)• Alkohol (za ž in m)• Kofein v velikih količinah (za ž in m)

MEDICINSKA OBRAVNAVA NEPLODNOSTI

• 1. Diagnostični postopki:

so po doktrini slovenske ginekologije

obvezen prvi korak!

MEDICINSKA OBRAVNAVA NEPLODNOSTI - 2

2. Terapevtski postopki:

so po doktrini slovenske ginekologije

drugi korak vedno, kadar so možni!

MEDICINSKA OBRAVNAVA NEPLODNOSTI - 3

• 3. Postopki OBMP -

Oploditev z Biomedicinsko Pomočjo:

stroka jih praviloma ponudi po 1 in 2

(diagnostiki in terapiji), če terapevtski

postopki niso bili uspešni

(spet merilo 12 mesecev vsaj)

DIAGNOSTIKA NEPLODNOSTI

DIAGNOSTIKA NEPLODNOSTI PRI ŽENSKI

• Anamneza• Klinični status• Bris cerviksa (PAP, p.p. mikrobiološki)• Ultrazvok (VUZ) rodil• Analiza ciklusa (bazalna temperatura, ev.uz)• Hormonske preiskave ob anovulaciji• Laparoskopija s kromopertubacijo • Histeroskopija• Dodatne preiskave po potrebi (npr. internistične,

serološke, genetske)

DIAGNOSTIKA NEPLODNOSTI PRI MOŠKEM

• Anamneza• Klinični status• Spermiogram in biokemične preiskave semena; in funkcionalni testi semenčic p.p.• Hormonske preiskave p.p. (FSH, testosteron,

PRL)• Urološki pregled p.p.• Ultrazvok p.p.(testisov; prostate,duktusa,vezikul;

ledvic)• Biopsija testisov p.p. (indirektna dg obstrukcije)• Genetske preiskave p.p.• Druge preiskave p.p. (diabetes, cistična fibroza)

TERAPIJA NEPLODNOSTI

ZDRAVLJENJE NEPLODNOSTI PRI ŽENSKI

• Sprememba načina življenja (tel. teža, kajenje, alkohol, kava, izogibanje stresom)

• Medikamentozno (antibiotiki, indukcija ovulacije, gestagenska podpora; Th internističnih bolezni)

• Kirurško: -resekcija miomov, polipov -resekcija septuma uteri -adhezioliza -elektrokoagulacija PCO -kirurgija endometrioze -tubarna kirurgija (40% uspešna)

ZDRAVLJENJE NEPLODNOSTI PRI MOŠKEM

• Sprememba načina življenja (kajenje, alkohol, kava, oblačila, manj sedenja, manj stresov)

• Medikamentozno (gonadotropini, bromokriptin, aromatazni inhibitor-OAT, simpatikomimetiki, antibiotiki)

• Kirurško: -vazovazostomija (korekcija obstrukcije vas deferens) -korekcija obstrukcije ejakulatornega

duktusa -resekcija varikokele -orhidopeksija pri kriptorhizmu

POSTOPKI OBMP

POSTOPKI OBMP

Drugi uporabljani izrazi:

• “Asistirana reprodukcija”

• “ART = arteficial reproduction tecnology”

(tehnologija umetne reprodukcije)

VRSTE POSTOPKOV OBMP

• IUI = intrauterina inseminacija

• IVF-ET = in-vitro fertilizacija

z embrio-transferjem

• ICSI = intracytoplasmic sperm injection

(izg. IKSI )

INTRAUTERINA INSEMINACIJA

• Je ambulantni postopek vnosa koncentriranega semena v maternico preko katetra: znotrajtelesna umetna oploditev• Glede na ciklus: v naravnem ciklusu, na dan po detekciji LH vrha v urinu, ali v stimuliranem ciklusu (če stop HCG injekcija, 36 ur po njej)• Glede na par: homologno (znotraj para) ali heterologno (seme “darovalca”)

INTRAUTERINA INSEMINACIJA-2

• Pogoji: prehodni jajcevodi, odziven jajčnik, semenčice v semenu• Predvideni način pridobitve semena:

masturbacija• Združitev para ni predvidena kot del postopka, jo je pa mogoče v postopek vključiti, če se par izrecno dogovori z andrologom (uporabljana formulacija: “seme prinese od doma”); par mora uporabiti nespermicidni kondom

IVF

• Je izventelesna umetna oploditev, v laboratoriju (in vitro = v steklovini, v epruveti)

• Glede na ciklus: - v stimuliranem ciklusu, - v naravnem c. (redko)

• Glede na par: - homologna - heterologna

IVF – FAZE POSTOPKA -1

• Timska odobritev postopka glede na indikacije in pogoje in priprava protokola za konkreten postopek konkretnega para• Hormonska stimulacija jajčnikov: različni protokoli, krajši in daljši; stop HCG; problem: sindrom hiperstimulacije jajčnikov• Ultrazvočna aspiracija jajčnih celic• Ocena prisotnosti in zrelosti jajčnih celic• Spodbujanje dozoritve jajčnih celic (in vitro maturacija)

IVF – FAZE POSTOPKA - 2

• Pridobitev semena: masturbacija,

redko prekinjen odnos, elektrostimulacija,

semenčice iz urina; pri ICSI punkcija obmodka,

biopsija moda• Ocena in priprava semena• Izvedba oploditve “v epruveti”

PROCES FERTILIZACIJE

IVF – FAZE POSTOPKA - 3

• Ocena oploditve: po 1 dnevu; pronukleusi in polarna telesca• Gojenje zarodkov v mediju• “Ocena kakovosti zarodkov”: IV – I, po 2 dneh• Predimplantacijska genetska diagnostika• Podaljšano gojenje, do faze blastociste• Prenos zarodkov (embrio transfer)• Ob izostanku menstruacije nosečnostni test in UZ diagnoza nosečnosti

IVF - DODATNO• Selekcija zarodkov• Zamrzovanje zarodkov• Darovanje zarodkov (v SLO ne)• Končna usoda zarodkov: izbira staršev -“pustiti jih umreti” - uporaba za raziskave - “redukcija” ugnezdenih zarodkov• Nadomestno materinstvo• Oploditev z zarodkom treh staršev (mitohondrijska DNA “darovalke”)

POSTOPEK ICSI

• Je podvrsta postopka IVF

• Je skrajna oblika umetne oploditve

• Je vnos izbrane semenčice (tudi še nezrele) neposredno v izbrano jajčece

• Predvsem za skrajne primere moške neplodnosti: azoospermija

• Semenčico za vnos pridobijo s punkcijo obmodka ali biopsijo moda

PSIHOLOŠKI VIDIKI OBMP

• Številne stiske zakoncev

• Stiske otrok, mladostnikov