Hipnotik – Sedatif (H-S)Hipnotik: timbulkan ngantuk dan perlama tidur.Sedatif: kurangi cemas, timbulkan tenang.Keduanya tekan fungsi SSP, perlihatkan dose-

response relationship: sedasi hipnosis anestesi koma.

Kelompok: barbiturat, benzodiazepine, zat baru (zolpidem, ramelton, buspirone, dll).

Barbiturat: pentobarbital, secobarbital, phenobarbital, glutethimide, meprobamate, choral hydrate.

Benzodiazepine: diazepam, chlodiazepoxide, flurazepam, desmethyl diazepam, oxazepam, lorazepam, nitrazepam, triazolam, alprazolam.

Farmakokinetik H-SLipofilik: mudah diserap, distribusi luas, mudah liwati BBB

dan plasenta, metabolisme di hati hasilkan metabolit hidrofilik yg diekskresikan di ginjal. Clorazepate dihidrolisa di lambung.

Benzodiazepine: dimetabolisme oleh CYP3A4 hasilkan metabolit aktif, kemudian dikonjugasi; lorazepam langsung dikonjugasi. Waktu paroh beda, yg panjang timbulkan efek kumulatif dan residual effect, triazolam paling pendek.

Barbiturat: eliminasi hepar kecuali phenobarbital; waktu paroh panjang, dosis berulang timbul efek kumulatif; metabolisme phenobarbital dan meprobamate terpacu bila digunakan kronik.

Hipnotik baru: waktu paroh pendek; metabolisme oleh CYP3A4, dipercepat oleh rifampicin dan diperlambat oleh cimetidine/ ketoconazole.

Usia lanjut perlambat eliminasi H-S.

Farmakodinamik H-SIkat reseptor GABAA, reseptor itu lebih sensitif thd

neurotransmitter GABA, kanal klorida di dinding neuron banyak dan lama terbuka, hiperpolarisasi neuron, hantaran rangsang terhambat, eksitasi neuron ditekan, timbulkan sedasi, hipnosis, anestesia, antikonvulsi, relaksasi otot, depresi pernafasan dan kardiovaskuler.

Sedasi: pd dosis rendah, tenang dan tak cemas, kognitif dan psikomotor tertekan, disinhibisi perangai euforia, hilang kendali, judgement terganggu, dan amnesia.

Hipnosis: pd dosis lebih tinggi, mudah tertidur, std 2 NREM panjang, REM pendek, std 4 NREM pendek..H-S tua timbulkan REM rebound bila dibangunkan; H-S baru timbulkan rebound insomnia bila dosis dinaikkan.

Anestesia: dosis tinggi bbrp H-S timbulkan anestesia umum std III. H-S yg sangat tinggi kelarutan dlm lemak dapat digunakan sbg obat anastesi tambahan krn mulai dan lama kerjanya cepat (thiopental, methohexital, diazepam, lorazepam, midazolam). Anestesi dgn barbiturat berakhir krn redistribusi dari SSP; diazepam/metabolitnya punya masa kerja panjang, timbulkan depresi nafas pasca anestesi, ttp dapat diatasi dgn flumazenil.

Relaksasi otot: meprobamate dan benzodiazepine hambat refleks polisinaptik dan transmisi internuncial di SSP, dosis besar tekan transmisi neuromuskuler perifer, timbulkan relaksasi otot skelet.

Antikonvulsi: brbg H-S hambat timbul dan penjalaran aktifitas listrik epileptiform di SSP, bbrp diantaranya kerja selektif tanpa depresi SSP (diazepam, clonazepam, lorazepam, nitrazepam). Phenobarbital dan metharbital efektif utk kejang tonik-klonik umum.

Depresi nafas: dosis hipnotik timbulkan depresi nafas spt tidur, bisa berat bila ada penyakit paru; dose-related, dosis toksik timbulkan kematian krn depresi pusat nafas di med. oblongata.

Depresi KV: dosis hipnotik tak ada efek pd orang sehat, ttp timbul bila ada hipovolemia, gagal jantung, gg KV lain. Dosis toksik timbulkan depresi, lewat efek sentral dan perifer.

Depresi nafas dan KV lebih sering bila H-S intravena.

Toleransi dan KetergantunganPenurunan respon sering terjadi setelah penggunaan H-S

berulang. Dosis perlu dinaikkan utk raih efek semula. Toleransi silang dgn etanol. Toleransi dapat kinetik atau dinamik.

Semua H-S timbulkan sikap kompulsif utk hilangkan cemas,

timbulkan euforia serta disinhibisi, dan permudah tidur.

Salah guna (abuse) timbulkan ketergantungan psikis dan fisik, dimulai dgn neurosis, kemudian lanjut dengan toleransi dan keterganungan fisiologik.

Ketergantungan fisiologik ditandai oleh status fisiologik yg

berubah, H-S selalu dibutuhkan agar tak timbul gejala putus obat. Gejalanya: gelisah/cemas, insomia, CNS mudah tereksitasi dan dapat konvulsi. H-S dgn t1/2 panjang, timbulkan gejala putus obat yang lamban.

Tatalaksana CemasCemas timbulkan berbagai respon psikis, tingkah-

laku, dan fisiologik. Respons psikis cakup peningkatan kewaspadaan, tegang motorik, hiperaktifitas otonomik.

Cemas sering menyertai penyakit organik spt infark jantung, angina pektoris, atau ulcus pepticum; atau karena sebab situasional lain seperti prabedah, musibah, atau peristiwa yang mencekam.

Walau situasional, cemas perlu dikendalikan dgn pemberian H-S jangka pendek.

Cemas yg berlebihan dan tak beralasan (anxiety disorder, panic disorder, agoraphobia) perlukan obat dan psikoterapi.

Benzodiazepine obat cemas utama, pilihan ditentukan oleh awal dan lama kerja, indeks terapi, interaksi obat, efek samping minimal. Alprazolam khusus diindikasikan utk panic disorder dan agoraphobia.

ES: ketergantungan, depresi SPP, amnesia. Berikan dosis penuh malam hari, dosis siang separohnya agar ES minimal, pengobatan sesingkat mungkin. Hindari bersama obat lain penekan SSP.

Tatalaksana Gangguan TidurSering sertai penyakit lain atau penyakit psikiatrik.

Insomnia primer jarang.Perhatikan makanan, olah raga, hindari stimulan sebelum

tidur, suasana lingkungan yg nyaman, keteraturan waktu tidur.

H-S digunakan singkat, rebound insomnia bila obat dihentikan mendadak. Bila tak sembuh dalam 7-10 hari, cari penyakit organik atau psikiatrik sbg penyebab.

Barbiturat dan benzodiazepine kurangi REM dan gelombang lambat tidur, ttp pola ini tak terganggu dgn hipnotik baru. Yg dipilih adalah yg cepat awal kerjanya, efeknya cukup lama, keesokannya tak hangover (ngantuk, euforia, atau depresi psikomotor); dalam hal ini benzodiazepine kerja singkat dan hipnotik baru lebih disukai, walau hipnotik tua masih banyak digunakan. Dosis hipnosis benzodiazepine dapat timbulkan amnesia.

Antikejang (Anticonvulsant)Utk obati epilepsi, kejang panas, atau kejang infeksi,

dll.Utk kejang toksik dan metabolik koreksi sebabnya. Utk epilepsi sesuaikan obat dengan klasifikasi empirik kejang ( umum atau parsial, tonik atau atonik, sederhana atau kompleks, klonik atau myoklonik atau spastik).

Terbagi atas 3 kelompok: rantai heterosiklik (barbiturat, fenitoin, oxazolidinedione, succinimides, acetylurea), age-sensitive channel (carbamazepine, valproic acid, benzodiazepine), dan obat baru (felbamate, gabapentin, locasamide, pregabalin, lamotrigin, levetiracetam, oxcarbazepine, pregabalin, tiagabine, topiramate, vigabatrin, dan zonisamide.

Walau obat baru lebih fokus kerjanya pada neurotransmitter atau konduksi ionik, kerja semua obat adalah paliatif, belum kuratif atau preventif.

Mekanisme Kerja Dinding Sel Neurotransmitter

Karbamazepin Benzodiazepine Lamotrigin Gabapentine Paraldehid Fenobarbital Fenitoin Fenitoin Topiramat Topiramat Zonisamide Valproat Etosuksimid Vigabatrin

Prinsip Pengobatan Kejang EpilepsiTujuan adalah kendalikan kejang, tanpa ganggu

fungsi mental, motorik, atau tingkah laku.Bila mungkin dgn 1 obat saja dalam dosis optimal.

Kombinasi diperlukan pd bbrp jenis kejang (tonic-clonic atau absence)

Indeks terapi sempit, titrasi dosis utk capai efek terapi maksimal dan efek samping minimal. Bila mungkin, lakukan pemantauan kadar terapi.

Pilih obat/dosis yang dapat diberikan 1 atau 2 kali sehari.

ES yg dose-related: sedasi, nystagmus, ataxia, gangguan psikis ( confusion, lupa,depresi), gangguan emosi, perubahan tingkah laku.

Pilihan obatKejang tonic-clonic (grand mal):

karbamazepin, valproate, lamotrigine, fenitoin, vigabatrin.

Generelized absence (petit mal): valproate, clonazepam, etosuksimid, lamotrigine,

Kejang partial: karbamazepin, lamotrigine, valproate, fenitoin, vigabatrin.

Kejang myoclonic: clonazepam, valproate, lamotrigine.

Grand mal dan petit mal: valproate, karbamazepin + etosuksimid, clonazepam.

Terapi Status EpilepticusStatus epilepticus adalah kejang

berlanjut/berulang disertai dgn penurunan kesadaran. Perlu pengobatan segera utk cegah kerusakan otak. Dirawat di unit intensif bila ada gangguan nafas.

Benzodiazepine adalah obat pilihan pertama, diazepam atau clonazepam. Fenitoin diindikasikan bila ada aritmia; fanobarbital digunakan, perhatikan depresi nafas atau hipotensi; thiopental IV, dgn atau tanpa pelemas otot rangka, digunakan oleh anestesis, bila dgn obat sebelumnya tak respon

Obat AntiparkinsonPenyakit Parkinsonis ditandai oleh

hipokinesia, rigidity, dan tremor; disebabkan penurunan fungsi dopamine di corpus striatum. Dinamakan Parkinsonism bila gejala yg sama timbul krn akibat penyakit lain.

Penyakit idiopatik ditandai oleh degenerasi substantia nigra yg sebabnya tak jelas, mungkin krn degenerasi atau zat toksik.

Parkinsonism sekunder setelah ensefalitis, peny.Wilson, keracunan, minum obat.

Mekanisme KerjaPeran dopamin di corpus striatum berkurang

krn sintesisnya terganggu atau antagonis efeknya pada reseptor pasca sinap. Corpus striatum berperan dalam modulasi gerakan otot rangka melalui sistem motorik pyramidal. Fungsi striatum dihambat oleh dopamin dan dirangsang oleh asetilkolin.

Obat antiparkinson bekerja tingkatkan aktifitas dopamin pd peny.Parkinson, sedangkan parkinsonism lebih respon thd antikolinergik.

Obat Antiparkinson Dopaminergik Antikolinergik L-dopa+carbidopa/ Benzatropin Benserazide Biperiden Agonis reseptor; Methixene Apomorfin Orphenadine Bromocriptin Procyclidine Lisuride

Trihexyphenidyl Pergolide Pramipexole Ropinirole Amantadine Selegiline

Obat Penguat Fungsi DopaminergikL-Dopa mudah masuk ke otak, dimetabolisme

menjadi dopamine. Efek samping timbul krn terbentuknya dopamine di perifer; dapat hilang bila diberi bersama dopa decarboxylase inhibitor, cegah terbentuknya dopamin perifer, ttp tak masuk ke SSP.

Bromocriptine, lisuride, pergolide, apomorfin adalah agonis di reseptor dopamine.

Amantadine rangsang penglepasan dan hambat uptake dopamine sentral.

Selegiline, penghambat MAO tipe B, hambat metabolisme dopamine di corpus striatum, tak tmbulkan reaksi hipertensi.

Antikolinergik: hambat kerja ACH di reseptor SSP..

Tatalaksana PengobatanDimulai dgn L-dopa plus penghambat dopa

dekarboksilase perifer. Mulai dosis kecil, naikkan perlahan tiap 2-3 hari, dosis optimal beda tiap penderita. Bbrp masalah timbul sewaktu pengobatan jangka panjang:

Toleransi farmakodinamik. Bila dosis dinaikkan efek samping bertambah.

Wearing-off phenomenon. Hipokinesia timbul sewaktu kadar obat turun sebelum dosis berikut, krb kadar dopamin turun. Atasi dgn penambahan frekuensi dosis dan batasi asupan protein yg dapat hambat bsorpsi L-dopa.

On-off phenomenon. Rigiditas dan hipokinesia tiba2 muncul tak beraturan dan berlangsung beberapa jam.

Bila timbul toleransi atau on-off phenomenon, dosis L-dopa tak boleh dinaikkan. Tambahkan bromocriptine 1.25 mg malam hari, perlahan dinaikkan tiap minggu, sampai mencapai 10-40 mg dalam dosis terbagi setiap har, setelah makan. Dapat timbul ES hipotensi, nausea, reaksi psikotik; hati2 pada usia lanjut.

Agonis reseptor dopamine lain (lisuride, pergolide) adalah pengganti bromocriptin dgn efektifitas yg sama.

Ropinirole, agonis D2 dapat digunakan tersendiri atau dgn L-dopa. ES sama spt bromocriptine.

Pramipexole, agonis D2 dan D3, digunakan bersama L-dopa.

Apomorfin, sbg agonis dopamin, dapat pada bbrp penderita dengan fenomena wearing-of dan on-off. Berikan Iv atau sublingual, tekan gejala nausea dan muntah dgn domperidone.

Selegiline, perpanjang kerja dopamin di tr. nigrostriatal; berguna utk kurangi dosis efektif, ES perifer dan diskinesia, dan fenomena wearing-off dan on-off L-dopa, ES: hipotensi, nausea, muntah, agitasi, confusion; kekerapan nya turun bila dikombinasikan dgn L-dopa.

Amantadine dapat dicoba pd kasus ringan, tak efektif pd bila penyakit memberat, timbulkan bbg ES berat.

Entecapone, penghambat COMT, hambat sebagian metabolisme dopamine, dikombinasikan dgn L-dopa yg wearing-off dgn L-dopa.

Antikolinergik digunakan utk obat parkinsonism iatrogenik atau pasca ensefalitis. Terutama perbaiki tremor dn rigiditas, efek hipokinesia tak nyata. Obat terpilih utk acute occulogyric crisis.

AntidepresanDiagnosis depresi ditegakkan dgn wawancara: perasaan

tertekan atau tak bergairah lebih 15 hari, tidur dan selera terganggu, tak perhatian, persaan bersalah dan tak berharga, ingin bunuh diri. Penyakit degeneratif berat sering disertai depresi. Antidepresan diindikasikan untuk depresi berat.

Patofisiologi depresi didasarkan 2 hipotesis: 1) monoamine, yg dihubungkan dengan defisiensi/ hipofungsi serotonin (5HT), norepinefrin (NE), dan dopamine (DA) di korteks sistem limbik; 2)neurotrophic, dihubungkan dgn gangguan HPA axis (peningkatan kortisol, ACTH, CRH, thyroxin; defisiensi hormon seks).

Digolongkan atas: 1)serotonin reuptake inhibitor (SSRIs); 2) serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor (SNRIs); 3) 5-HT2 antagonis; 4)Antidepresan tetrasiklik dan unisiklik; 5) monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)

SSRIs (citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)Kinetik: Fluoxetine diaktifkan jadi nor-

fluoxetine dgn t1/2 tiga kali lebih panjang; fluoxetine/paroxetine inhibtor kuat CYP2D6; fluvoxamine inhibitor kuat CYP3A4. Citalopram, escitalopram, sertraline adalah inhibitor CYP lemah.

Dinamik: hambat protein transporter yg selenggarakan uptake 5HT, tingkatkan ketersediaan 5HT di celah sinap, tingkatkan produksi faktor neurotropik, reseptor glukokortikoid, dan adrenoseptor ß

SNRI (Venfalaxine, duloxetine, TCAs)Kinetik: CYP2D6 ubah venfalaxine jadi metabolit aktif

desvenfalaxine, ikatan protein plasma paling rendah; duloxetine tinggi ikatan protein, metabolisme ektensif CYP2D6/CYP1A2, gagal hati tingkatkan kadar; TCAs dimetabolisme ektensif di CYP2D6, t 1/2 panjang, polimorfisme genetik, interaksi dgn fluoxetine, desipramine dan nortriptyline tak punya metabolit aktif.

Dinamik: ikat/hambat NET dan SERT, clomipramine dan imipramine lebih hambat SERT, desipramine dan nortryptiline lebih hambat NET, imipramine/venfalaxine/ duloxetine seimbang hambat NET/SERT; TCAs punya khasiat antihistamin/α-adrenergic blocking/antikolinergik

5-HT2 Antagonist (Tradozone, Nefadozone)

Kinetik: metabolisme ekstensif di hati, bioavailabilitas rendah, ikatan protein tinggi, t1/2 pendek, metabolit aktif, nefadozone metabolik inhibitor CYP3A4.

Dinamik: hambat 5HT2, efek antianxiety/antipsikotik/antidepresi; tradozone hambat lemah NET dan SERT, metabolitnya antagonis 5-HT2 kuat yg antidepresan, hambat pula reseptor adrenergik α dan H1.

Unisiklik dan TetrasiklikKinetik: bupropion alami metabolisme ektensif dan

lintas pertama, metabolit aktif hydropropion berkasiat antidepresan; amoxipine alami metabolisme ekstensif, 7-hydroksyamoxapine D2 blocker kuat yg berkasiat antipsikotik; mirtazapine dimetabolisme di bbrp CYP, t1/2 panjang, efek sedasi, berikan malam hari.

Dinamik: bupropion lepaskan NE di ujung simpatis; mirtazapine hambat reseptoe presinaptik α2, tingkatkan pengeluaran NE dan 5-HT3, sbg antagonis H1 punya efek sedatif; amoxapine dan maprotiline mirip desipramine, inhibitor NET dan SERT, berkasiat antikolinergik, amoxapine hambat reseptor D2 pascasinap yg berkasiat antipsikotik.

Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI)Kinetik: tranylcypromine, phenelzine, selegiline beda

metabolismenya, first-pass effect tinggi, hambat MAO usus; selegiline sediaan dermal/sublingual guna hindari interaksi makanan/tyramine pressure effect, tingkatkan bioavailabilitas.

Dinamik: hambat MAO, tingkatkan monoamine; MAO-A ada di neuron adrenergik/dopaminergik di otak, usus, plasenta, dan hati; MAO-B ada di neuron serotoninergik dan histaminergik di otak, hati, dan trombosit; tranylcypromine dan phenelzine hambat irreversible kedua MAO; meclobemide hambat reversible MOA-A; selegiline hambat irreversible MAO-B, dosis rendah berkasiat antiparkinsonim, dosis tinggi MAOI.

Tatalaksana DepresiYg diobati adalah major depression disorder

(MDD), dengan tujuan atasi gejala; efek obat baru optimal 2-3 bln, bila tak respon ganti atau tambahkan obat lain; pertahankan pengobatan 6-2 bln agar tak kambuh; ulangi pengobatan bila kambuh, pertahankan pengobatan bila sering kambuh.

Utk depresi ringan/sedang gabungan psikoterapi dan antidepresan lebih efektif dalam waktu pendek.

Indikasi lain AntidepresanUtk cemas kronik ( post-traumatic stress disorder,

obsessive-compulsive disorder (OCD), social anxiety disorder (SAD), generalized anxiety disorder, panic disorder. Benzodiazepine lebih cepat hilangkan gejala akut; berikan antidepresan utk pengobatan jangka panjang, karena utk lebih efektif dan tak timbulkan toleransi/ ketergantungan. Clomipramine dan bbrp SSRIs diindikasikan utk OCD, kombinasi dgn psikoterapi; bbrp SSRI dan venfalaxine diindikasikan utk SAD.

Untuk nyeri kronik/neuropatik berikan TCAs atau SNRIs.

Utk premenstrual dysphoric disorder berikan SSRIs.Utk henti merokok berikan bupropion.Utk bulimea berikan fluoxetine.

AntipsikotikPsikosis adalah sekumpulan gejala mental: delusi

(keyakinan salah), halusinasi audio-visual, pikiran kacau. Skizofrenia ditandai oleh pikiran kacau.

Obat antipsikotik dikembangkan atas dasar peran bbrp neurotransmitter (serotonin, dopamine, glutamate) pada patofisiologi skizofrenia. Clozapine dan quietapine adalah inverse agonist reseptor 5-HT2A, timbulkan blokade, berkasiat antipsikotik. Klorpromazine hambat reseptor D2 pascasinaptik berkasiat antipsikotik; agonis D2 (levodopa, bromocriptine, apomorfin) perberat/dapat timbulkan gejala psikosis. Sedang dkembangkan antipsikotik yg bekerja sbg agonis pd reseptor glutamate.

KLasifikasi dan Kinetik AntipsikotikFenotiazin: tdd senyawaan alifatik (klorpromazin),

piperidin (thioridazin), piperazin (trifluoperazine, perphenazine, fluphenazine), butirofenon (haloperidol).Merupakan antagonis reseptor D2 pascasinaptik

Antipsikotik atipikal: loxapine, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone). Terutama sbg antagonis reseptor 5-HT2A, efek lemah sbg antagonis D2. Sulpiride, atipikal lain, hambat D2 dan D3, hambat lemah 5-HT7, dan tingkatkan prolactin.

Kinetik: kelarutan dalam lemak dan first-pass effect tinggi, bioavailabilitas oral rendah kecuali haloperidol, ikatan protein tinggi, lama kerja lampaui t1/2, metabolisme di CYPs

Indikasi AntipsikotikIndikasi utama adalah skizofrenia. Indikasi lain:

psychotic bipolar disorder, psychotic depression, dan resistant depression.

Bentuk katatonik skizofrenia diatasi dgn benzodiazepine, setelah itu komponen psikotik diobati dengan antipsikotik.

Antipsikotik juga diindikasikan utk schizo-affective disorder, yg merupakan continuum dari bipolar psychotic disorder, fase mania obati dgn lithium.

Chlorpromazine diindikasikan sbg antiemetik, promethazine sbg antihistamin dan sedatif, droperidol dan fentanil utk neuroleptanesthesia.

Pilihan obat ditentukan oleh efek samping dan efektifitas empirik obat pada masing2 penderita, serta harga.

Efek SampingPerilaku: sediaan atipikal timbulkan akinesia

(pseudodepression), atasi dgn dosis kecil siang hari atau obati dgn antiparkinson.

Neurologik: sediaan atipikal timbulkan sindrom parkinson, akathisia (restlessness), reaksi distonik akut (spastic torticollis); parkinson obati dgn antikolinergik sentralakathisia dan distonik obati dgn difenhidramin, antihistamine sedatif dgn kasiat antikolinergik. Tardive dyskinesia (choreoathetoid movement) ES lambat sediaan tipikal, ganti dgn sediaan atipikal.

Metabolik-endokrin: clozapine/olanzapine tambah BB, hiperglikemia, hiperprolaktinemia.

Toksik/allergi: clozapine timbulkan agranulositosis pd 1-2% pengguna. CPZ timbulkan hipotensi ortostatik.

AntimaniaBipolar disorder, dahulu manic-depressive

disorder, penyakit psikotik yg berbeda dari skizofrenia. Litium adalah obat pertama utk komponen mania dari bipolar disorder.

Antikonvulsan (karbamazepin, valproic acid, lamotrgine, gabapentin, oxcabazepine, topiramate), berkasiat mood-stabilizing, luas digunakan pengobatan mania akut dan mencegah kekambuhan.

Chlorpromazine, olanzapine, quetiapine, risperidone diindikasikan utk obati fase manik bipolar disorder.

LithiumKinetik: kation monovalent molekul kecil,

peroral, hidofilik, tak terikat protein, eliminasi ginjal, t1/2 20 jam, kadar target plasma 0.6-1.4 mEq/L.

Dinamik: belum jelas diketahui mekanisme mood-stabilizing oleh lithium dan antikonvulsan. Diketahui Li hambat transportasi lintas membran ion Na dan aktifitas berbagai enzim di SSP.

Tatalaksana Pengobatan Bipolar Affective DisorderLithium karbonat luas digunakan obati fase mania.

Belakangan, lithium banyak digantikan obat baru(valproate, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone), karena efek lithium lambat dan sering perlu obat tambahan, benzodiazepine atau antipsikotik, pada mania berat. Setelah mania terkontrol, hentikan antipsikotik, teruskan benzodiazepine dan lithium.

Fase depresif sering diobati bersama antidepresan. TCA dan bupropion dosis tinggi dikaitkan dengan mania, SSRI kurang timbulkan mania tapi juga kurang efektif. Lamotrigine, quetiapine, olanzapine+fluoxetine dapat digunakan utk bipolar depression.

Bila obat baru tak efektif, lithium tetap sbg pilihan dan profilaksis.