NEUROLOGISK UNDERSØGELSE

MANUAL

LABORATORIET FOR KLINISKE FÆRDIGHEDER

Overlæge Vagn Eskesen, Neurokirurgsik afdeling, RH

manan.dk - noter på nettet Page 1 of 13

BAGGRUND :

Neurosygdomme er hyppige. Ca. 20% af danskere rammes på et tidspunkt af en sygdom elle rskade, der involverer hjernen, og mere end 10% lever med en neurologisk sygdom . Apopleksi er de n3 . hyppigste dødsårsag i Danmark . Hjernelæsioner udgør ca . 50% af de alvorlige skader ved ulykker.Neurosygdomme udgør 27% af det samlede forbrug af sengedage på sygehusene, 25% af samtlig esamfundsøkonomiske belastninger i Danmark og ialt ca . 3 5% af de årligt tilkendte førtidspensioner .

Viden om diagnostik, behandling og forebyggelse af sygdomme og skader i nervesystemet er derfo rvæsentlig .

Diagnostik er forudsætningen for behandling og prognose og kan opdeles i følgende trin :

ANAMNESE + NEUROLOGISK UNDERSØGELS E

--f Tolkning af symptomer + obj . fund i lyset af anatomi og fysiologi(Er en læsion I nervesystemet sandsynlig ? )

-3 Formulering af "syndrom" og lokalisation af læsionen (ANATOMISK DIAGNOSE)(Hvor er sygdommen/skaden lokaliseret ? )(Hvilke patologiske tilstande vides at kunne forårsage sygdom/skade sv.til denne lokalisation ? )

—+

Anatomisk diagnose + evt . revurdering af symtomdebut og -forløb + andre medicinskedata + relevante undersøgelser -3 PATOLOGISK/ÆTIOLOGISK DIAGNOSE.

(Hvilke af de overvejede patologiske tilstande er mest sandsynlig hos denne patient ? )

I neurofagene er anamnese og neurologisk undersøgelse så vigtige, at de alene vil føre klinikeren 3/4af vejen mod en diagnose .

MÅL:

1. Optage en neurologisk anamnese .

2. Viden om neurologisk undersøgelse, spec . på baggrund af neuroanatomi og neurofysiologi .

3. Gennemføre en neurologisk undersøgelse .

4

Tolke resultatet af den neurologiske undersøgelse .

manan.dk - noter på nettet Page 2 of 13

NEUROLOGISK UNDERSØGELSE

''t-Ro Fit<-

vC F;b$Jis S

BE~ØttZNc.

• S♦t ER't'EEN Solt;

'T Et-I PE, ItitltÆMartiot.Ct

REFI_Et+t SER

vo

i NATSORt

4Nå,4

BEvibs.r4eDs PLAN

Fl Ø ~ette (eetEut.AtAEFv N vcTi O N Eli

M 011) tti'S1C

4ee.oti h► GSEN SORT SK ' SkØTE

TE,NI'ERmuR

• PRoPRiotf.~.w &T GeE.Ofib M

Kt. 'FLEtt, S

t#C.Qd ltiD; tJl4i~ ® al

s. ettxr

%2.

TRuiJcu S

- sew ~~$►ic.it-er..ettSe'R

S PH i u c. .Z'E K.ES

TtSW S`► KeAFt

• ~ LELC SE R.

tet01-0 R. ZSx<

manan.dk - noter på nettet Page 3 of 13

BEVIDSTHEDSPLAN :

Anvend GLASGOW COMA SKALA, der tester :

- MOTORISK RESPON S

- ØJENÅBNING

- VERBALT RESPONS

Anvend enten TILALE eller SMERTESTIMULATION .

HØJERE CEREBRALE FUNKTIONER :

:BIE

~E .

ORIENTERING

Tid : Hvilken dag er det I dag ? etc .Sted: Hvad hedder detsted hvor viopholder os nu ? etcEgne data : Hvad hedder du ? Hvornår hardu fødselsdag ? etc .

OPMIERKSOIVMEDTalspændvidde : Lad pt gentageforskellige tal med 3, 4, 5,

cifre .(normalt : 7 forfra, 5 bagfra )

HUKOMMELSE

Umiddelbar hukommelse : Bed pt . huskeet personnavn og adresse, som du vil give :f.eks. Gerda Jensen, Smallegade 8,Hillerød . Pt . skal straks gentage .Kortidshukommelse : Bed pt . gentagedette personnavn og adresse efter 5minutters forløb .Langtidshukommelse : Test almindelig eviden: Hvad hedder prinserne ? Hva dhedder statsministeren ? etc .

KALKULATIONPræsenter pt. for forskellige småregnestykker, evt . skriftligt .Obs . Tag pt.s formodede tidligere regnefærdigheder Ibetragtning .

ABSTRAKT TÆNKNINGBed pt . forklare meningen med enkelteordsprog : "Man skal ikke kaste med sten,når man selv bor 1 et glashus"

SPATIAL PERCEPTIONBed pt . tegne et ur med tal, efterfulgt afplacering af de to visere til et bestemtklokkeslæt : f.eks : 10 minnutter over 9 .Bed pt . kopiere en 5-takket stjerne .

VISUEL & KROPS-PERCEPTION

Genkendelse af ansigt : Bed pt . identificer ekendte personers ansigter I enavis/ugebladBed pt . vise sin pegefinger .

manan.dk - noter på nettet Page 4 of 13

Bed pt . sætte sin venstre pegefinger på sithøre øre.Bed pt . lukke sine øjne ; placer herefter enting I pt .s ene hånd og lad hamidentificere tingen .Bed pt lukke sine øjne: Tegn et tal ellerbogstav I pt .s håndflade og bed hamidentificer e

APRAKSI

Bed pt . om : Vis mig hvordan man redersit hår med en kam , børster tænder, etc .Vis mig hvordan man stryger en tændsti kog puster den ud ! Vis mig hvordan manpudser vinduer !

Ovennævnte test kræver intakte tale-sprogfunktioner.

KRANIENERVER :

Lad

lavendelolie med først det ene o g1 . N. OLFACTORIUS dernæst det andet næsebor, idet det modsidige holdes

lukket med en finger .Synsstyrke: Test hvert øje for sig !a) Snellens tavle b) Synskort c) Sengebordsmateriale :Aviser, ugeblade etc . d) Tælling af fingre I 1 m. s afstande) Registre håndbevægelser ? f) Registrere lys ?Synsfelt : Anvend KONFRONTATIONSTEST .Fundus oculi : Undersøges med ofthalmoskop :

2. N. OPTICUS

Dæmp lyset I lokalet . Sæt dig overfor pt . Bed pt . fixereet punkt bag dig I øjenhøjde .Ved ofthalmoscopi af højre øje :Tag ofthalmoskopet I din højre hånd og sæt det op ti ldit eget øje . Kig på pt.s øje, gennem ofthalmoskopet Isamme horisontale plan som øjet , I en vinkel på ca . 15 .grader fra fixation linien. Fang den "røde refleks" .Nærm dig herefte ` pt . s øje uden at flytt eofthalmoskopetog bliv stadig I horisontalplanet med øjet. 1-2 cm fraøjet kan papillen identificeres . Fokuser på denne .Pupiller : Registrer :

Størrelse- form- ensartethed -reaktioner på lys og konvergen s

3 . N. OCULOMOTORIUS Registrer evt . ptose - øjenakser - øjenbevægelser : Holddin finger 50 cm foran pts øjne . Lad ham følge di n

4. N. TROCHLEARIS finger uden at bevæge hovedet (støt hagen) . Fingeren

manan.dk - noter på nettet Page 5 of 13

flyttes horisontalt og hefter opined I yderstillinger(følgebevægelser) . Lad pt . flytte øjnene på kommand otil begge sider (kommandobevægelser) .

6 . N. ABDUCENS

Er der dobbeltsyn? Er der nystagmus (retninge nbestemmes efter den hurtige fase) ?

5 . N. TRIGEMINUS Test sensibiliteten for stik og berøring I hele ansigtet .Sammenlign de to sider . Senoriske defekter kortlægge sved at teste fra en abnorm region til en normal .

Test cornea-refleksen : Berør cornea med en vattot . Etblinke-respons bør udløses på begge sider .

Registrer evt . atrofi af tyggemusklerne. Bed pt . bidetænderne hårdt sammen . Palper m.temporalis og m .masseter. Forsøg at åbne pt .s mund ved at lægge pre spå hagen .

Bed pt . åbne munden . Ved deviation af kæben er dermuligvis parese af samsidige m. pterygiodeus .

Kæberefleks : Bed pt. slappe af I kæberne . Placer di nfinger på pt . hage, bank med reflekshammeren p åfingeren .

7. N. FACIALIS Registrer om der er symmetri I ansigtet : Nasolabialfurer, panderynker, bemærk spontanbevægelser so msmil og øjenblink .

Bed pt . : Vise tænder - fløjte - lukke øjnene fast I , prøvat åbne øjnene - se op I loftet .

8 . N. ACUSTICUS Test hørelsen, et øre af gangen : Hvisk tal, gnid fingre ,eller hold et tikkende ur for øret .

Ved høretab : Skeln mellem konduktivt og perceptiv thøretab ved hjælp af Webers prøve( Placer en anslåe tstemmegaffel midt på hovedet : Bed pt. fortælle hvorlyden høres tydeligst) og Rinnes p

røve (Placer en anslået stemmegaffel ud for og herefte rbag øret . Bed pt . fortælle hvor lyden var tydeligst ) .

Undersøgelse af vestibulærfunktionen er en otologiskopgave .8 . N. VESTIBULARI S

9 . N. GLO S SOPHARYNG . Registrer pt .s stemme, og om der er synkebesvær . Bedpt. sige "Ah" : Observer ganesejlet10 . N. VAGUSKløgerefleks: Berør gane, pharynx eller tonsil ogregistrer evt . kloge-reaktion .

11 . N. ACCESSORIUS Registrer evt . atrofi af rn. sternocleidomastoideus og m .trapezsus . Bed pt . dreje hovedet til siderne mo dmodstand, trække på skuldrene .

12. N. HYPOGLOSSUS Inspicer pt .s tunge . Registrer evt . atrofi, fasciculationer .Bed pt . række tungen frem .

manan.dk - noter på nettet Page 6 of 13

MOTORISKESYSTEM :

UDSEENDE Er der asymmetri eller defekter ?Muskel-ATROFI ?Muskel-HYPERTROFI ?FASCICULATIONER ?

TONUS

Sikr' dig at pt . er afslappet .Tag pt.s hånd : proner/supiner undearmen ;rul derefter pt .s hånd omkring håndleddet .Tag pt.s om albuen og bevæg underarmenved flexion/extention I albueleddet .Rul pt .s strakte ben fra side til side .Anbring din hånd I pt .s knæhase-løftbenet pludseligt , registrer spec . hælen .Hold om pt .s knæ og fodled ogflekter/extender I knæleddet . Hold ompt.s fodled og flekter/extender foden

KRAFT

Muskelkraft graderes efter flg .skala :5 : Normal4+ : Submaximal mod modstand - 75%4 : Moderat mod modstand - 50%3 : Bevæges mod tyngden -modstand2: Bevæges med ophævet tyngde1 : Synlig kontraktion uden bevægels e0 : Ingen reaktioner

KRAFT IOVEREKSTREMITETER:

skulderabduktion m. deltoideus n. axillaris C5albueflexion m. biceTs brachii n . musculocutaneus C5, C6

albueextension m. triceps n. radialis (C6), C7, (C8)fingerextension m. extensor dig . n. radialis C7, (C8)

fingerflexion m. flexor dig .sup/prof

n . medianusn. ulnaris

C8

fingerabduktion m. interosseusdorsalis I

n. ulnaris T 1

fingeradduktion m. interosseus n. ulnaris T l

m.serratus ant . n . thoracicus long . C5, C6, C7m. supraspinatus n. suprascapularis C 5

manan.dk - noter på nettet Page 7 of 13

m . infraspinatus n . suprascapularis C5, C6m . brachioradialis n . radialis C6

KRAFT IUNDEREKSTREMITETER :

hofteflexion m. iliopsoas plexuslumbosacralis

Ll, L2

hofteextension m. gluteus max . n . gluteus inferior L5, S iknæextension m. quadriceps n. femoralis L3, L4

knæflexion m. semimem ./ten . n. ischiadicus L5, S ifod - dorsalflexion m. tibialis anterior n. peroneus profun . L4, L5fod - plantarflexion m. gastrocnemius n. tibialis post . S i1 . tå -extension m. ext. dig long . n. peroneus profun . L5tæer- extension m. ext. dig .brevis n. peroneus profun . L5, S l

hofte-abduktorer m. glut. med./max . n. gluteus superior L4, L5hofte-adduktorer m. adductor n . obturatorius L2, L3

fod -eversion m . peron. lon g/b rev n. peroneus sup . L5, S ifod - inversion m. tibialis posterior n. tibialis L4, L5

SENSORISKESYSTEM :

:i:: :ii}:::':~~~# :::• :t:~ i :::: : :::i^ : ::::i::L::j{ii':::.4i: :X::: ::::i::ii::ii::i::i::i::ii::ii?i ::::ii::i

BERØRING

Anvend en vatpind .Bed pt . lukke Øjnene. Begynd distap,stimuler punkter indenfor dermatomer ogevt . svarende til perifere nerver.Sammenlign de to sider.Ved defekter: Begynd altid fra områdermed ændret følesans til normale .

STIK Anvend en sikkerhedsnål .Herefter som for beroring

VIBRATIONSSANS

Anvend en stemmegaffel (128 Hz) .Demonstrer testen . Bed pt, lukke øjnene.Placer den anslåede stemmegaffel påknogleprominenser : fingerspidser-overinterphalangealled -metacarpolphalangealled-håndled-albueled-skulderled-tåspidser -metatarso .phalangealled-mediale malleol -tuberositas tibiae-spina iliaca ant . sup . -curvatur . Begynd distap . Bed pt . anføre

manan.dk - noter på nettet Page 8 of 13

KNÆ-HÆL-FORSØG Bed pt . føre sin ene hæl til modsigeknæskal og herefter føre hælen nedove rskinnebenet . Observer som for FNF .

DIADOKINESE Bed pt . sidde med sine underarme lodretforan sig , med flekterede albueled, oghåndfladerne foran sig . Bed ham derefte rrotere hurtigt i håndleddet

GANG:

Det første indtryk , både visuelt og auditivt, af pt .s gang er ofte mere værdifuld end en formelundersøgelse .Ved afslutningen af undersøgelsen skal man lade pt . gå nogle meter, vende og herefter gå tilbage .

Er gangen SYMMETRISK ?

Hvis symmetrisk: SKRIDTLIENGDE ?- KORT :

Se holdning og medsving af arme- NORMAL: Se afstanden imellem føddern e

Se om knæene løftes høj tSe om der er rotation I bækken og skuldreSe på hele bevægelsen

Hvis asymmetrisk : Har pt . smerter ?Se om der er en knogledeformitetSvinger det ene ben ud til side nSe højden af knæene (dropfod)

Bed pt . gå på en linie evt . som tandemgang, på tæer og hæle .

ROMBERGS TEST :

Bed pt . stå med samlede ben I nogle sekunder . Fortæl ham, at du er parat til at gribe ham, hvis hanfalder . Bed pt . lukke øjnene .

Romberg negative : Ubesværet stand med både åbne og lukkede øjne . Er normalt .

Romberg positiv : Ubesværet stand med åbne øjne, fald med lukkede øjne : Tyder på et tab af led-positionssans .

OBS : Rombergs test kan ikke gennemfores, hvis pt ikke kan stå uden støtte med samlede ben ogåbne øjne .

I

manan.dk - noter på nettet Page 9 of 13

når stemmegaflen holder op med atvibrere. Du stopper gaflen på forskelligetidspunkter efter påsætning .

LED-POSITIONSSANS

Demonstrer for pt . Hold distale phalanxpå en finger eller tå imellem din tomme log pegfinger . Bevæg finger- ellertåstykket op/ned . Bed pt . lukke øjnene .Gentag testen og lad pt . anførebevægeretning .Anvend en "passer" . Demonstrer først .

TO-PUNKTSDISKRIMINATION

Stimuler med enten et eller to ben . Bed ptlukke øjnene. Test med gradvis reduktio naf afstanden mellem de to ben .Normalt : pegefinger :<5mm, lillefinger :<7mm, storetå : <l0mm (afhænger dog afhudtykkelse)

REFLEKSER :

Reflekser kan graderes :

3+ : klonus2+: hyperakti v1 + : norma l+/-: afsvækket0: ophæve t

Ved refleksundersøgelser med brug af hammer skal du lade hele længden af hammeren "arbejde" ,"lad hammeren svinge" . Sikr'dig at pt er afslappet. Undgå at bede pt om at slappe af, da detuvægerligt vil føre til spændinger ("tal om noget andet") .

Hvis en refleks er afsvækket eller ophævet, behøver det ikke at være patologisk, idet mange pt ."spænder" ufrivilligt . Hvis andre muskler aktiveres voluntært er det ofte muligt at fremkalde e nnormal refleks: refleksundersøgelse efter "reinforcering" :I OE kan man lade pt. bide tænderne sammen, eller knytte modsidige hånd . I UE kan man bede pt ."kroge" fingrene på de to hænder foran kroppen, og herefter trække armen kraftigt fra hinande n(Jendrassek's håndgreb) .

:Læg pt .s hænder påabdomen . Anbring din

n .musculocutaneus

C5,(C6)

manan.dk - noter på nettet Page 10 of 13

BICEPS pegefinger på bicepssenen,slå på denne medhammeren .

BRACHIORADIALIS

Lad pt .s hænder forblive p åabdomen. Slå på senen udfor tuberositas radii .

n . radialis C6,(C5)

TRICEPS

Træk pt.s arm henoverbrystkassen til albueleddeter flekteret 90 grader. Slåpå tricepssenen direktemed hammeren

n. radialis C7

FINGER -FLEKTIONS-

REFLEKS

Hold pt .s fingre omvendtmed dine fingre . Slå pådorsalsiden af dine egn efingre

n. medianusn. ulnaris C8

_

KNÆREFLEKS Placer din venstre hånd (p åhøjkant) i pt .s knæhase, såknæet er flekteret 90grader. Slå på quadricepssenen under knæskallen .

n. femoralis L3,L4

ACHILLESREFLEKS

Løft og hold pt .s ben ,flekteret 90 grader I hofteog knæ. Dorsalflekter pt . sfod med din venstre hånd .Slå på Achillessenen me dskaftet af hammeren, ikk ehovedet

n. tibialis S1, S2

KUTANE-REFLEKSER :

ABDOMINALREFLEKS Pt . skal ligge fladt. Forbered pt .på at noget vil berøremaveskindet . Stryg huden påabdomen let med en stumpgenstand, udefra og indefter . Testhver af de 4 kvadranter .

EPIGASTRIET :T7-9

ØVRE ABDOM. :T9-1 1

NEDRE ABDOM . :T 11-1 2

CREMASTER Pt . skal ligge eller stå .Stryg indersiden af låret , oppefr aog nedefter

L1-L2

ANALREFLEKS Stryg med en stump genstand denperianale hud

S4-S5

PLANTARREFLEKS Begynd med at lejre pt.s ben let

manan.dk - noter på nettet Page 11 of 13

flekteret I knæleddet ogudadroteret I hofteleddet . Strygbagfra og fremad, lateralt p åfodsålen, drej ind over forrest efodbalde til storetåens grundled :Normal: Alle tæer flektererBabinskis tåfænomen: Stoetåenextenderer, de andre tæerviftesprederExtensiv: Storetåen extendere ruden viftespredning af øvrige tæe rAtypisk respons : Vekslendetendens til extension af storetåenNo response : Ingen bevægelighed

KOORDINATION :

STRAKT-ARM-TEST Bed pt . holde armene strakt ud forankroppen med håndfladerne opad .Registrer bevægelserne og hvor godtstillingen holdes .Bed pt . holde armene I denne stilling : Dupuffer nu kvikt til armene, en af gangen .Observer stillingsændringerne og pt .s evnetil at bringe armen tilbage til de noprindelige stilling . Test med både åbn eog lukkede pt .øjne .Pres hver arm godt nedad og giv pludseli gslip . Observer stillingsændringerne .

FINGER-NÆSE-FORSØG Bed pt . holde sine arme i"hænderne op "stilling. Bed pt . placere sin pegefinger I enstor bue på sin egen næsetip. Observerpt .s valg af korrekt pegefinger, hvo r"glat" bevægelsen gennemføres, hvorpræcist næsen rammes, og den stabilite thvormed fingeren holdes på næsen I fasekunder .Testen gentages med lukked pt .øjne .Testen kan udvides til at lade pt . føre sinpegefinger fra sin næse til din udstraktepegefinger, og herefter frem og tilbageflere gange, idet du flytter din pegefingerimellem hver "tur" .

manan.dk - noter på nettet Page 12 of 13

SFINKTERUNIDERSØGELSE :

1.Undersøg abdomen for en fyldt blære .

2. Registrer evt . urin ellr fæcesinkontinens

3. Foretag en rectal exploration med us . af:

1. Sfinktertonus2. Voluntære sfinkterkontraktio n3. Ano-anal refleks (Mens din finger er I analkanalen ,

skub pludseligt til analsfinkter . Registrer om sfinkterkontraherer sig (normalt) .

manan.dk - noter på nettet Page 13 of 13