’Sladrehanken’ -en fortælling om blæren og nervesystemet

Charlotte Graugaard-Jensen MD PhD Urologisk afdeling Aarhus Universitetshospital, Skejby 2017

NEUROUROLOGI

AGENDA

• Vandladningsanatomi og fysiologi

• Symptomer

• Udredning

• I detaljer………

• Behandling

NEUROUROLOGI

NEUROUROLOGI

BLÆRENS FUNKTION

• Lavtryks reservoir

• Kontinens

• Fuldstændig tømning

regelmæssigt og på socialt

accepterede tidspunkter

NEUROUROLOGI

VANDLADNINGSREFLEXEN

Fowler CJ et al. Nature Reviews Neuroscience 2008; 9: 453

NEUROUROLOGI

‘FORSIMPLET’

Bækkenbunden Urethral glat muskel

Intramural

tværstribet muskel

Intern sphincter

glat muskel

Detrusor

Brain

T10–L2

S2–S4

Sympatisk nerve

Parasympatisk nerve

Somatisk nerve

NEUROUROLOGI

Venligst udlånt af Niels Klarskov

NEUROUROLOGI

NORMALE BLÆRE

Time

Bladder

volume

Urge

Bladder

emptying

Chapple et al, BJU International 2005;35:335

Urge

Warning time

NEUROUROLOGI

NEUROGENE BLÆRE

NEUROUROLOGI

Statsminister - Hvor og hvornår

Folketinget - koordinerer

Regionerne - gør, hvad de bliver bedt om

VANDLADNINGSKONTROL

Venligst udlånt af Hans Jørgen Kirkeby, Aarhus Universitetshospital, Skejby

NEUROUROLOGI

Suprapontine læsioner

apoplexi, hjernetumorer,

demens

Pontine og

suprasakrale læsioner

rygmarvsskadede,

Parkinson, MSA, MS,

MMC

Sakrale og subsakrale

læsioner

Cauda equina, DM,

alkoholisme, iatrogen

NEUROUROLOGI

Suprapontine læsioner

Detrusor overaktivitet

med koordineret

sphincter

Pontine og

suprasakrale læsioner

Detrusor overaktivitet

± ukoordineret sphincter

Sakrale og subsakrale

læsioner

Detrusor arefleksi med

eller uden denerveret

sphincter

NEUROUROLOGI

SÅ HVAD ER SYMPTOMERNE?

NEUROUROLOGI

Inkontinens

Urinvejsinfektion

Nyresvigt

OG HVAD SIGER PATIENTERNE?

• Jeg skal, når jeg skal og helst for 5 min siden

• Det er som en kontakt, enten er den tændt

eller så er den slukket

• Blæren kontrollerer mig og ikke omvendt

• Jeg føler ikke jeg tømmer blæren

• Jeg er begyndt at tisse i sengen

• Jeg får så tit blærebetændelse

• Jeg er træt, har kvalme og hudkløe

Chapple et al 2005 BJU Int 95:335 Abrams P et al World J Urol 2012, 30:385

NEUROUROLOGI

DIAGNOSE

• Anamnese (hvad, hvornår, hvordan)

– urinveje, tarm og seksualfunktion

• Objektiv undersøgelse incl. neurologisk

undersøgelse

• VæskeVandladningsSkema

• F+R

• Invasiv urodynamik for præcis

diagnostik

NEUROUROLOGI

DETEKTIVARBEJDET

Venligst udlånt af Tina Schwennesen

NEUROUROLOGI

HVORDAN?

Blæren = pves

Rectum = pabd

Detrusor = pdet= pves – pabd

EMG = bækkenbund/extern sphincter

Trykket måles i cm H2O

NEUROUROLOGI

Lav compliance

DSD

Atonisk blære

Detrusor hyperreflexi

NEUROUROLOGI

MADERSBACHER KLASSIFIKATION

Øget blæretryk

-nyreskade

“Bankeblære”

Bugpresse

Neurogen SUI

Kontinent

Ischuria paradoxa

Urge/stress-inkontinens

Madersbacher H; Paraplegia 1990:28;217

NEUROUROLOGI

CEREBRALE SKADE (APOPLEXI)

• Blodprop eller blødning

• 10 % retention i akutfasen

• 32-79 % overaktivitet i akutfasen

• senfølger: overaktivitet (30 %)

• frontal skade infantil

Barrett J : Reviews in Clinical Gerontology 2002;12:253

Brittain KR et al: Stroke 1998;29:524

Petterson R: BJU International 2007;99:1073

Tibaek S: Neuro Urodyn 2008; 27:763

NEUROUROLOGI

• Alzheimers er hyppigste

• Ophobning af proteiner

• 23-92 % har LUTD

• Inkontinens >

• Dag/nat konfusion

CEREBRALE SKADER (DEMENS)

Jack Cr et al: Lancet Neurol 2010 ;9:119

Currie CT Br Med J 1986 ;293:1322

Cacabelos R et al Exp Clin Pharmacol 1996;18:693

Ransmayr GN et al; Neurology 2008:70;299

NEUROUROLOGI

BASALGANGLIESKADER • Mb. Parkinson

– Ubalance i dopamin systemet

– Hyperreflexi/urgency (27-85%)

– +/- inkontinens

– Tømningssymptomer (1,5-38%)

• MSA (Parkinson+)

– Hyperreflexi/urgency

– + inkontinens

– Denervering af sphincter

NEUROUROLOGI

McDonald C: Parkinsonism and related disorders; 2017, 8

MULTIPEL SCLEROSE

• 2-12 % debuterer med LUTD/seksuelle

symptomer

• Hyperreflexi (≈60%)

• DSD + hyperreflexi (≈25%)

• Hyporeflexi/Areflexi (≈20%)

Bemelmans BL et al J urol 1991; 145, 1219

Litwiller SE et al J Urol 1999;161,743

Sand Pk et al, Dis mon 2013 ;59:261

NEUROUROLOGI

SPINALE SKADER

• Traumatisk

– obs spinal shock

• Slap parese (retention og forstoppelse)

– obs autonom dysreflexi (over TH6)

• Spinalstenose (50% har LUTD)

• Medfødt

– MMC

NEUROUROLOGI

AUTONOM

DYSREFLEXI

• SCI ved Th6 niveau eller over

• Ukontrolleret sympaticus aktivitet

– Udløses ofte fra urogenitale stimuli

– BT stiger

– Bradycardi

– Flushing/sved over læsionen

– Bleg/kold hud under læsionen

• Fjern stimuli !!!

• Rejs pt. op

• BT: nifedepin/cardosin

(Red. T.Maigaard,

april 2016)

NEUROUROLOGI

PERIFERE NEUROPATIER

• Diabetes

– >10 år efter debut

– 50 % oplever neuropati1

• 75-100 % LUTD (øget resturin til areflexi)

– Forekommer også ved NIDDM (25 %)2

1:Frimodt-Møller C Ann Intern Med 1980;92:318

2:Bilal N et al, J Diabetes Complications. 2008 22:181

NEUROUROLOGI

NEUROPATI ELLER

DYSREGULERING

Eller dårlige vaner? NEUROUROLOGI

PERIFERE NEUROPATIER

• Alkoholisme (5-15 %)

– Øget resturin/areflexi

– Monstrøst væskeindtag!

– Dårlig patient-compliance

NEUROUROLOGI

SÅ HVORFOR BEHANDLE?

NEUROUROLOGI

Mindske inkontinens

Undgå urinvejsinfektioner

Undgå nyresvigt

Øge livskvaliteten

TERAPEUTISKE MULIGHEDER

• RIK

• Anticholinergica/

Betmiga

• AB-profylakse

• Botox

– 200 IE

– 6-10 mdr

– tetraplegikere!

• SNS

– Selekterede

– Reducerer inkontinens-

episoder (1/3)/ blærekapacitet

– Omkostningstungt

NEUROUROLOGI

ADFÆRDSÆNDRINGER

• Faste toilettider til demente

• Vandladning hver 3.-4. time

• Bedre adgang til toiletter

• Bækkenbundstræning til ”stroke”-

patienter

• Væskeindtag………

Tibaek S et al: Neurourol Urodyn. 2005;24:348

NEUROUROLOGI

MEDICINSK BEHANDLING

Antimuskarin behandling

β3-agonist behandling

Gulur DM. et al. J Nat Rev Urol; 2010;7:572

NEUROUROLOGI

’TABLET-BEHANDLING’

Hyperreflexi

Betmiga®®®

Spasmolyt-

Depot®

Detrusitol®

Emselex®

Toviaz®

Kentera®

Uraplex®

Vesicare®

NEUROUROLOGI

ANTIKOLINERGE BIVIRKNINGER

ANTICHOLINERGISK EFFEKT

Mild 0.5 – 5 pmol/L

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetine

Mirtazepine

Quetiapine

Temazepam

Ranitidine

Moderate 5 – 15pmol/L

Nortriptyline

Paroxetine

Chlorpromazine

Olanzapine

oxybutynin

High >15 pmol/L

Amitriptyline

Doxepin

Clozapine

Atropine

Dicyclamine

tolterodine

Fra Gerretsen P, Pollock BG Drugs Ageing 2011

NEUROUROLOGI

β3–AGONIST BETMIGA®

• Relaksation af blæremuskulatur (β3-

receptorer)

• Medfører ikke øget resturin?

• Virkning sammenlignelig med antimuskarinika

• Anden bivirkningsprofil på ”placeboniveau”

– tør mund

– hypertension/tachycardi?

– Svimmelhed

– UVI

NEUROUROLOGI

68 ÅR

• 2014: Mb. Parkinson

• 2014: Mammacancer (anastrozole)

• Flatus inkontinens

• Kognitiv dysfunction

• Tidligere frisør

NEUROUROLOGI

UROGYNÆKOLOGISK ANAMNESE

• 2 vaginale fødsler

• Hysterektomi i 1990 (benign)

• Blandingsinkontinens de sidste 2 år

• Recidiverende UVI

• Bruger Vagifem

UUI SUI MUI

NEUROUROLOGI

VÆSKEVANDLADNINGSSKEMA

For lidt væske?

Max volumen: 300 mL

10 vandladninger/døgn

3 inkontinens episoder

NEUROUROLOGI

BASALE UNDERSØGELSER

Positiv stress test: 100 mL

Vol: 48 mL

Qmax 7,7 mL/s

PVR: 127 mL

Flexibel cystoskopi: normal

NEUROUROLOGI

HVAD SKAL VI GØRE?

• Anticholinergika

• β3- agonist

• Kontinensring/slynge

NEUROUROLOGI

RESULTAT

• Kognitiv dysfunktion: anticholinergika

er kontraindiceret!!!

• Ikke nok effekt af β3- agonist

• Ringen hjælper noget

• Botox?

NEUROUROLOGI

URODYNAMIK

Vol: 150 mL

PVR: 204 mL

NEUROUROLOGI

2.OPFYLDNING

Vol: 255 mL

PVR: 96 mL

NEUROUROLOGI

STATUS

• Slap blære, bugpresse og dårlig

tømning

• Oplæres i RIK

• Fortsætter ringbehandling

• Venter spændt på at se hende igen

NEUROUROLOGI

MØD AGNES

• 77 år

• Daglig inkontinens primært af urge-

type

• Symptomerne har stået på i 4 år

• Mb. Parkinson i middelsvær grad

• Hvad gør vi?

NEUROUROLOGI

Tidspunkt Drukket Vandladning Inkontinens Bemærkning

07.00 100 75+50 ×

08.00 100 ×

08.45 200 100 ×

10.00 200 75+50 ×

11.00 100 ×

12.30 400 75 ×

14.00 200 100 ×

15.30 75+75 ×

17.00 400 100 ×

18.15 75 ×

20.00 200 100 ×

21.00 50

23.00 75

02..00 100 ×

04.30 100 ×

6.00

I alt 1700 1575

NEUROUROLOGI

• Flere virkningsmekanismer!

• Lokal eller GA

• 200 IE

• 0,5-1 ml

• ± trigonum

• Cystit

BOTULINUMTOXIN A (BONT/A)

NEUROUROLOGI

• Effekt ca. 9 måneder1

– også ved gentagne behandlinger2

• Manglende effekt:

– rigtig håndtering?

– antistoffer?

– prøv igen efter 3 måneder

• Husk RIK-oplæring

• Husk anden Botox® - behandling

BOTULINUMTOXIN A (BoNT/A)

1:Schurch B J Urol 2005 174(1):196 2:Grosse j; Eur Urol 2005;47(5):653

NEUROUROLOGI

46 ÅR

• Initiale MS-symptomer i 2001

• MS diagnostiseret i 2003

• Ingen attacks mellem 2003 and 2007

• Ingen MS behandling pga. bivirkninger

• 2016 - nu: sekundær progressiv MS

NEUROUROLOGI

UROLOGISKE PROBLEMSTILLINGER

• Urgency-inkontinens

• Recidiverende cystitter

• Ingen stress-inkontinens

NEUROUROLOGI

‘MULTIMORBID’

• Fatigue

• Kognitiv dysfunktion

• Mentalt og fysisk udtrættet

• Dropfod på højre side

• Dårlig håndfunktion

• Støttende ægtefælle

• Arbejder 10 t/uge

NEUROUROLOGI

Volume: 81mL

Qmax: 11 mL/s

PVR: 142 mL

NEUROUROLOGI

• Ikke tilstrækkelig effekt af

anticholinergika /β3-agonist

• Bryder sammen, da det går op for

hende, hvor hårdt hun er ramt

HVAD GØR VI?

Hvad med Botulinum toxin?

NEUROUROLOGI

VERIFICERING AF OVERAKTIVITETEN

Volume: 489 mL

Qmax: 11 mL/s

PVR: 245 mL

Volume: 387 mL

Qmax: 7.7 mL/s

PVR: 314 mL

NEUROUROLOGI

OG DIAGNOSEN ER….

• Terminal overaktivitet/reduceret

compliance?

• Lækage

• Ingen stress-incontinence

NEUROUROLOGI

HVAD VI GJORDE

• RIK nok?

• Svært at lære

• På trods af RIK er hun stadig

inkontinent

• Botulinum toxin venteliste

NEUROUROLOGI

NERVESTIMULATION

• “Kontroversielt” ved neurodegerative

sygdomme

• Små studier-lav evidens

• Implantation af

nervestimulator

• Succes 68-92%

• Afbryder nervesignalerne

kontinuerligt

Kerrebroeck et al J Urol 2007, 178;2029 Oerlemanns et al Neurourol Urodyn. 2008;27:28 Kessler TM et al Eur Urol 2010, 58(6):865

NEUROUROLOGI

PTNS OG TENS

• Studier på MS og (PD)

• 1-4 ugers stimulation

• Langtidseffekt: op til 2 år

• Vedligehold ?

Kabay S et al Neuro Urol 2009;28:964 Kaby S et al Neuro Urol 2009;28:62 De Seza et al Neur Urol 2011;:306 Zecca C J Urol 2014: 191 697

NEUROUROLOGI

KATETERBEHANDLING

• Nedsætte blæretryk!

• Mindske inkontinens

• Tømme blæren

– RIK (4-6!)

– SIK

– Permanent kateter

• Anbefales ikke

• (suprapubisk)

NEUROUROLOGI

19ÅR

• Aspergers syndrom

• Tranversel myelit i 2012

• Er oplært i RIK (praktiseres dog ikke)

• Inkontinent

• Faldende nyrefunktion (Cystatin C)

• Ønsker at stå op og tisse !

NEUROUROLOGI

Flow 154 ml

Qmax 12,4 ml/s

Rest: 34 ml

NEUROUROLOGI

PUMPEN STOPPER !

DSD?

KÆMPE UDFORDRING

• 19 ÅR

• Aspergers

• Nyrerne lider

• RIK hos teenager

• Men rigtige gode forældre

NEUROUROLOGI

Og det lykkedes

RIK og Botox

MED KNIV OG GAFFEL

UDESTUE

NEUROUROLOGI

MULTIDISIPLINÆR APPROACH

FORTSAT GODT LANDSKURSUS

neurologi urologi

rehabilitering

ortopædi socialrådgiver

sexologi

fysioterapi

geriatri

endokrinologi psykiatri

NEUROUROLOGI

Her er et par adresser på anticholinerge

burden sider:-)

http://www.anticholinergicscales.es

https://www.health.harvard.edu/newsletter_

article/anticholinergic-cognitive-burden-

scale

http://www.agingbraincare.org/uploads/pro

ducts/ACB_scale_-_legal_size.pdf