[NİHAL ÖZDEMİR]BEYANI

Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili bilgi yeralmaktadır: “Yoktur”

Araştırma Destekleri/ BaşAraştırıcı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Çalıştığı Firma (lar) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Danışman Olduğu Firma (lar) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Konuşmacı Bürosu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Onursal Ödenti (ler) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi3 – 6 Haziran 2015, Ankara

Nötropenik hastada izolasyon ve

beslenme ilkeleriDr. Nihal Özdemir

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji BD

2

Nötropenik hastada:

• Beslenme

• İzolasyon

3

Kanser ve Beslenme

• Kanser hastasının beslenmesi?

• Nötropenik kanser hastanın beslenmesi? Fark?

4

15.06.2015 5

Hasta sayısı Kayıp yok

Kilo kaybı var p*

111 14 12 ns179 41 27 0,05

Kolon 307 43 21 0,01Meme 289 70 45 0,01Prostat 78 46 24 0,05Sarkom 189 46 25 0,01Akciğer ca

Nonsmall Cell 590 20 14 0,01Küçük hc 436 34 27 0,05

Hodgkin HastalığıFavorable 290 0 138 0,01Unfavorable 311 107 55 0,01

129 8 4 ns

DeWys, WD; Begg, C; Lavin, PT; et al.: Prognotis effect of w eight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med, 68:683-690, 1980.

Medyan Sürvi (Hafta)

Gastrik

AML

Tümör tipi / LokalizasyonPankreas

Malnutrisyon ve Sürvi

6

Malnutrisyonun relaps açısından tek başına prognostik önemi var

Leuk Res. 1989;13(10):899-906.Leukaemia and nutrition. I: Malnutrition is an adverse

prognostic factor in the outcome of treatment of patients with standard-risk acute lymphoblastic leukaemia.

Lobato-Mendizábal E1, Ruiz-Argüelles GJ, Marín-López A.

• 43 standart risk ALL• 37 malnutrisyon ile başvurmuş.• 5 yıllık hastalıksız survi malnutriye hastalarda

%26 diğerlerinde %83• Relapslar malnutriye hastalarda daha fazla

(56% vs 7%, p < 0.0001). • İdame dozu %68 malnutriye hastada

azaltılmış, diğerlerinde %11 (p <0.005) 7

Beslenme ve farmakokinetik

• Impact of nutrition on pharmacokinetics of anti-neoplastic agents.

• Murry DJ1, Riva L, Poplack DG.• Int J Cancer Suppl. 1998;11:48-51.

• Malnutrisyonun kanser ilaçalarının farmakokinetiği üzerine etkisi

• Plazma proteininlerinin düşük olması, ilaçların kandaki serbest düzeylerinde ve toksisite artışı

8

.Effects of nutritional depletion and repletion on

plasma methotrexate pharmacokinetics.Mihranian MH, Wang YM, Daly JM

Cancer. 1984 Nov 15;54(10):2268-71

• Hayvan çalışması• Malnütrisyonu olan farelerde geçikmiş

metotreksat klirensi

9

• Obesity and resistance to cancer chemotherapy: interacting roles of inflammation and metabolic dysregulation.

• Lashinger LM1, Rossi EL2, Hursting SD2.

• Clin Pharmacol Ther. 2014 Oct;96(4):458-63.

10

• 269 kanserli çocuk• 2004-2011

11

12

13

14

• 103 ALL çocuk hasta• COG ALL protokolü• Prospektif• Vitamin A, C ve E düzeyleri takip• Vit C düzeyleri ile yan etki ilişkisi

Kanser ve malnutrisyon

• Çocukluk çağında büyüme ve gelişme için en temel ihtiyaç uygun ve yeterli beslenme…

• Kanser gibi ek sorunların varlığında yetersiz beslenme hem kanser hem de malnutrisyonabağlı morbidite ve mortaliteyi arttırır.• İlaç toksisitesi• Kemoterapiye ara• Enfeksiyon sıklığı• İlaç direnci

• Malnutrisyon: yetersiz beslenme, uygunsuz beslenme (obesite)

15

16

•Kanser hastalarının büyük bir kısmında tanı anında ve takipte malnutrisyon mevcut.

17

Hastaların sadece yarısı beslenme desteği almış!

18

• Retrospektif kohort• 2003-2006, İsviçre• 327 pediatrik onkoloji hastası• %6 malnutrisyon tanı anında • İlk 30 günde %36• İlk 60 günde %47 çıkıyor

19

Kanser tiplerine göre sıklık:

• En fazla SSS tmr• Osteosarkom• Nöroblastom

• En az HL!

20

Turk J Pediatr. 2002 Jan-Mar;44(1):35-9.Nutritional status of children with cancer and its effects on survival.Yariş N1, Akyüz C, Coşkun T, Kutluk T, Büyükpamukçu M.

• 47 pediatrik kanser hastası• Tanı anında malnutrisyon oranı %30

21

Neden Malnutrisyon?

22

Kanserin karbonhidrat metabolizmasına etkileri

• Glukoz intoleransı• İnsülin direnci• Anormal insülin sekresyonu• Glukoz klirensinde yavaşlama• Glukoz yapımında artış• Glukoz döngüsünde artış

23

Yağ metabolizmasında kansere bağlı değişiklikler

• Protein kaybına oranla daha fazla yağ kaybı olur

• Lipoliz azalır, serbest yağ asitleri ve gliserol dönüşümü azalır.

• Hiperlipidemi• Normal insülin seviyesi olsa da azalmış

serum lipoprotein lipaz aktivitesi vardır.

24

Protein metabolizmasında kansere bağlı değişiklikler

• Protein dönüşümü hızlanmıştır• Karaciğerde protein sentezi artar• Devamlı kas protein kaybı vardır.• Plazma dallı zincirli aminoasitleri azalır.

25

Radyoterapiye bağlı nedenler• Orofaringeal alan

– Tad duyusu kaybı– Ağız kuruluğu– Diş kaybı

• Alt boyun ve mediasten– Özofajit ve disfaji– Özofagus striktürü

• Batın ve Pelvis– Radyasyon enteriti (akut/kronik), diyare,

malabsorbsiyon, stenoz, obstrüksiyon, fistüller

26

İlaçlara bağlı sorunlar• Kortikosteroidler:

– Sıvı elektrolit bozukluğu– Azot ve kalsiyum kaybı– Hiperglisemi

• Kemoterapi ilaçları:– Anoreksi– Bulantı/kusma: sisplatin– İshal/Konstipasyon: vinkristin– Mukozit– Tekrarlayan enfeksiyonlar– Tat değişiklikleri– Nefrotoksisite: elektrolit kaybı

27

Psikolojik faktörler

• Hastanede yatış• Yiyecek kısıtlamaları• Hastalık ve tedavinin getirdiği psikolojik

etkiler

28

29

Başlarken….

• En önemlisi farkındalık kanser hastalarının malnutrisyon açısından riskli olduğunu kabul etmek..

• Beslenmenin en az kemoterapi ilaçları kadar hayati olduğunu bilmek

• Takım çalışması-çocuk, aile, diyetisyenin rolü! (hematolog-onkolog, gastroenterolog, cerrah, hemşire)

30

15.06.2015 31

Beslenme desteğine başlarken..• Adım 1 - Değerlendirme

– Öykü– Laboratuvar

• Adım 2 - Planlama– Beslenme gereksinimleri– Hedefler koymak

• Adım 3 - Uygulamalar– Semptomatik– Beslenmeye yönelik

• Adım 4 - Değerlendirme

BESLENMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• İlk adım malnütrisyon için yüksek riskli hastaların belirlenmesi (tanı, yaş, antropometrik bulguları)

• Tanı Nütrisyon risk sınıflaması

Yüksek risk Düşük risk32

Hangi onkoloji hastaları riskli?

Yüksek Riskli Hastalar:

Medulloblastom Nöroblastom Ewing Sarkom Osteosarkom Rabdomiyosarkom Evre III, IV Wilms tümörü Nazofarenks tümörleri B-cell non-Hodgkin lenfoma AML Bazı ALL ✦süt çocuğu, adolesan ✦yüksek riskli ve nüks ALL KİT

33

Düşük Riskli Hastalar:

• Standart risk ALL• Retinoblastom• Germ hücreli

tümörler• Hodgkin lenfoma• Düşük risk Wilms

tümörü• İdame tedavi alan

onkoloji hastaları

NÜTRİSYONEL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

– Boy– Kilo– Baş çevresi– VKİ (vücut kitle indeksi)– İdeal ağırlık %: hasta kilo/boya veya yaşa

göre ideal ağırlığıx100– Boy ve kilo Z skorları

34

• Pediatr Hematol Oncol. 1999• Arm anthropometry in evaluation of

malnutrition in children with cancer.

• Oğuz A, Karadeniz C, Pelit M, Hasanoğlu A.• Department of Pediatric Oncology, Gazi University, Faculty of

Medicine, Beşevler, Ankara, Turkey.

Kanserli çocuklarda kiloya dayanan ölçümler yanıltıcı olabilir

35

Diğer ölçümler

• Cilt altı yağ dokusu (<5p)• Orta kol çevresi (5p)• Dual enerji-x-ray absorbsiometri: DXA

36

37

Orta kol çevresi ölçümü ile VKİ ve DX korelasyonu çok iyi

Kanserli çocuklarda nütrisyonel durumu değerlendirmede faydalı

Laboratuar

• Tam kan sayımı, biyokimya• Albumin (t ½ 14-21 gün)• Transferin (t ½ 8-9 gün)• Pre-albumin (t ½ 2-3 gün)• Retinol bağlayıcı protein 12 saat)• Kan yağları• Vitamin düzeyleri• Eser element

38

PLANLAMA

• Besin günlüğü (5 günde alması gerekenin <%75)• İlaçlar, radyoterapi• Ortam (hastane mutfağı, evdeki yemek düzeni)• İştah ve aktivite durumu• Ağrı, emosyonel durum• GİS sorunları: ishal, konstipasyon• Mukozit• Anemi

39

HEDEFLER

• Tümörün katabolik etkilerini en aza indirmek• Tedavi sırasında kilo kaybını önlemek• Özgül vitamin ve element eksiklerini önlemek• Tedaviye bağlı yan etkileri en aza indirmek

(enfeksiyon, toksisite)

40

UYGULAMALAR

• Eğitim• İş birliği• Basamaklı ancak hızlı yaklaşım• Sorular?

– Nasıl– Ne ile

41

Hem. Leman Yantiriİstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi HastanesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Onkoloji ve Hematoloji BD

Kanserli Çocuklarda Beslenme Sorunlarının Saptanması ve Hastalığına Özgü Beslenme Bilgi

Düzeyinin Değerlendirilmesi

42

AMAÇ: Çalışmamızda Çocuk Sağlığı veHastalıkları Ana Bilim Dalı Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalında Şubat-Nisan 2014tarihleri arsında takip ve tedaviye alınankanser tanısı alan çocukların beslenmesorunlarının ve verilen beslenme eğitimininetkinliğinin saptanması

43

GEREÇ VE YÖNTEM

Kanser tanısı ile takibe alınan, rastgele seçilen 0-18 yaş arası39 hasta (K/E; 21/18) çalışmaya alındı

Tanımlayıcı özellikte olan çalışmada;- Demografik Veri Formu- Beslenme Durumu Sorun Saptama Formu- Beslenme Bilgi Düzeyi Değerlendirme Formu

(Çoktan seçmeli 27 sorudan oluşan toplam 100 puan üzerindenhesaplanan) kullanılarak, hasta ve aileleri ile yüz yüze görüşmeyöntemi ile doluduruldu

Verilerin analizinde SPSS 17 programında yüzdeleme veortalama kullanıldı

44

45

DEMOGRAFİK VERİ FORMU

1- Cinsiyet:.................. 2- Yaş:..................3- Tanı:........................ 4- Tanı tarihi:...........................5- Eğitim düzeyi:6- Boy: ....................a) Persentil (boy).................7- Kilo: ..................... b) Persentil ( kilo)..............8- Beden kitle indeksi: ...................9- Aldığı tedaviler: Kemoterapiilaç adı/doz:...............................................Radyoterapibölge:.........................................................Cerrahi tedavibölge:.........................................................Steroid tedavisiilaç adı/doz:...............................................Oral anti diyabetik tedaviilaç adı/doz:...............................................İnsülin tedavisiilaç adı/doz:...............................................

10- Annenin yaşı: ...........................11- Annenin eğitim durumuOkur-yazar değilOkur-yazarİlkokul mezunuOrtaokul mezunuLise mezunuYüksek okul/ üniversite mezunu

12- Annenin mesleğiEv hanımıMemurİşçiSerbestEmekli

13- Babanın yaşı:.......................

14- Babanın eğitim durumuOkur-yazar değilOkur-yazarİlkokul mezunuOrtaokul mezunuLise mezunuYüksek okul/ üniversite mezunu

15- Babanın mesleğiEv hanımıMemurİşçiSerbestEmekli

16- Eğitim verilen kişiHastaAnneBabaDiğer

Ad- Soyad: Telefon:

BESLENME DURUMU SORUN SAPTAMA FORMU

46

A. Hastada aşağıdaki var olan sorunları işaretleyiniz.1) Tümöre bağlı mekanik nedenlerDisfajiFistüllerMalabsorbsiyonGİS ülserasyonlarıİshalKanamaİntestinal obstrüksiyon

2) Operasyona bağlı nedenlerİleusDiyareKabızlıkGastrik boşalmanın gecikmesiMalabsorbsiyon

3)Metabolik değişikliklerKanser kaşeksi sendromuAnoreksi (iştah kaybı)Tat bozukluğu

4) Radyoterapiye bağlı nedenlerDiyareBulantı Anoreksi (iştah kaybı)Tat duyusu kaybıKoku duyusu kaybıKusmaMalabsorbsiyonYutma güçlüğüBoyunda hassasiyetTükrük azlığıMukozitAkut enterit

5)Kemoterapiye bağlı nedenlerBulantıKusma Anoreksi (iştah kaybı)HalsizlikDiyareKabızlıkÖzefajitStomatitMalabsorbsiyonGİS ülserasyonlarıSüt tahamülsüzlüğüBesinlerden tiksinmeMukozit

6)Depresyon ve diğer psikolojik nedenlerSosyal yaşantının bozulmasıAnksiyete

B. Hastanın beslenme şeklini işaretleyinizOral beslenmeParenteral beslenmeEnteral beslenme

BESLENME EĞİTİMİ DÜZEYİ DEĞERLENDİRME FORMU

47

1-Sağlıklı beslenme nedir?2-Beslenme öğeleri nelerdir?3-Günde kaç öğün beslenme planı sağlıklıdır?4-Karbonhidrat içeriği yüksek besinler nelerdir?5-Protein içeriği yüksek besinler nelerdir?6-Yağ içeriği yüksek besinler nelerdir?7-Posa içeriği yüksek besinler nelerdir?8-Günde ne kadar sıvı almak gereklidir?9-Beslenmenizde sakıncalı olan besinler nelerdir?.10-Lif ve posa içeriği yüksek besinler nelerdir? 11-Mineral ve vitaminlerden zengin besinler nelerdir? 12-Kalsiyum içeriği yüksek besinler nelerdir? 13-Potasyum içeriği yüksek besinler nelerdir? 14- İshal sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?15- Kabızlık sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?16-Kilo ve iştah kaybı sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?

17-Kilo alma sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?18-Bulantı sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?19-Kusma sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?20-Ağız, dil ve boğaz ağrısı sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?21-Ağız kuruluğu sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?22-Yutma güçlüğü sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?23-Tat almada sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?24-Vücudunuzda su tutulumu ( ödem ) sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?25-Yorgunluk ve depresyon sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?26-Kan şekeri düzeninizde bozulma sorununuz varsa nasıl beslenmek gerekir?27-Tedavinizde steroid ( kortizon ) kullanımınız varsa nasıl beslenmeniz gerekir?

Tablo 1.1 : Hastaların Sosyo Demografik Bilgileri

Demografik Bilgiler N= 39 (% ) 100

Yaş aralığı 0-10 yaş11-15 yaş16 yaş üstü

24114

61,528,210,3

Tanı ALLAMLLenfoma

NoroblastomaEving sarkomRabdamyosarkom

TrombozDiğer

1916

224

14

48,72,615,4

5,15,110,3

2,610,3

Şikayet ve tanıarasında geçensüre

0-12 ay13-24 ay25 ay üstü

24123

61,530,87,7

Eğitim düzeyi Okur-yazar değilİlkokulOrtaokul

Lise

1863

12

46,215,47,7

30,8 48

49

Demografik Bilgiler N= 39 (% ) 100

Aldığıtedaviler

KemoterapiRadyoterapiCerrahiSteroidYok

35/395 /396/393/395/39

89,812,915,47,7

12,9

Tablo 1.3 : Hastaların Sosyo Demografik Bilgileri

Beslenme Durumu ile İlgili Sorunlar N=39 %Tümöre bağlı mekanik sorunları GİS ülserasyonları

Kanama

İntestinal obstrüksiyon

Yok

1

2

1

35

2,5

5

2,5

90

Operasyona bağlı sorunlarıİleus

Diyare

Kabızlık

Gastrik boşalmanın gecikmesi

Malabsorbsiyon

Yok

1

2

8

2

2

24

2,5

5

20

5

5

62,5

Metabolik sorunlarıKanser kaşeksi sendromu

iştah kaybı

Tat bozukluğu

Yok

3

14

2

20

7,5

35

5

50

Radyoterapiye bağlı sorunlarıBulantı

İştah kaybı

Kusma

Yutma güçlüğü

Akut enterit

Tükrük azlığı

Yok

8

6

6

1

1

1

17

20

15

15

2,5

2,5

2,5

42,550

Beslenme Durumu ile İlgili Sorunlar N=39 %

Kemoterapiye bağlı sorunları

Bulantı

Kusma

İştah kaybı

Halsizlik

Diyare

Kabızlık

Özefajit

Stomatit

Malabsorbsiyon

GİS ülserasyonları

Besinlerden tiksinme

Mukozit

18

15

19

23

1

15

1

1

1

4

6

45

37,5

47,5

57,5

2,5

37,5

2,5

2,5

2,5

10

15

Psikolojik sorunlarıSosyal yaşantının bozulmasıAnksiyeteYok

10

6

23

25

15

60

Hastanın beslenme şekli

Oral beslenmeParenteral beslenme

36

3

92,5

7,551

BULGULAR;

Hastaların yaş ortalaması 8,4±5,6 Annelerinin 35,7 ± 6,4 Babalarının yaş ortalaması 39,3 ± 6,6

Hasta ve ailelerinin beslenme bilgi düzeyiortalaması 41,4 ± 15,8

52

Sonuç:Çalışmamızda kanser tanısı ile takip ve tedavi edilen hastaların veonların bakımı ile ilgilenen ailelerinin beslenme konusunda bilgidüzeyinin yeterli olmadığı;

Hemşireler kanserli çocuğun beslenmesinin sürdürülmesindeprimer role sahip olduğu;

Kanser tedavisinde beslenmenin önemini ve hemşirelik bakımınınetkinliğini bilinmesi;

Çocuğun ve ailenin gereksinimlerini saptaması;

Beslenme konusunda eğitim ve diğer girişimler planlaması,eğitim ve bakımın sonuçlarını değerlendirmesi .

53

Aile ile işbirliği

• Beslenme eğitimi (aylık beslenme eğitimi)• Kitapçık

54

55

ÇOCUK HEMATOLOJİ VE

ONKOLOJİ HASTALARINDA

BESLENME

ÇOCUK SAĞLIĞI

VE

HASTALIKLARI ABD

HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ SERVİSİ

HEM. ZEYNEP ŞEYMA SÜREL

Çocuğunuza yemesi için nasıl gıdalar vermelisiniz?

Bol çeşitli gıdalar verilmelisiniz!!!

Dengeli beslenme için gerekli olan enerji(kalori), protein, vitamin ve mineralleri

aldığından emin olmanızı sağlar.

İyi beslenen çocuk hem tedavisiyle mücadele etmekte hem de enfeksiyonlarla

savaşmakta daha BAŞARILIDIR.

Yemek Yemeyi Eğlenceli Hale Getirmek

• Oturma odanızda piknik yapmak • Şekilli tabaklar, çatallar, şekil verilmiş yumurta peynir

veya yiyecekler…

NASIL BESLEYELİM?

• ENTERAL

• PARENTERAL

62

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ÇALIŞIYORSA KULLAN!

63

Enteral Beslenme Avantajları

64

Fizyolojiktir :Gİ yapının ve mukozal bütünlüğün

korunmasını sağlar. Enteral ürünler lif, glutamin,

vitaminler (C, E,A) ve selenyum gibiantioksidan maddeleri içerir.

Güvenlidir :Santral venöz yol gerektirmez,

böylece kateter ile ilgili takılma ve infeksiyongibi sorunlar olmaz.

Ekonomiktir.

PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI

65

•Dehidratasyon•Sıvı yüklenmesi•Alkaloz•Asidoz•Hipokalsemi•Hiperkalsemi•Hiperglisemi•Hipoglisemi•Aseptik tekniğe uyulmaması nedeniyle enfeksiyon•Kateterin yerinden çıkması tıkanması, kıvrılması.. vb mekanik sorunlar.

NEYLE BESLEYELİM?

66

Oral alım

• Yüksek enerji ve protein içeren diyet• Tamamlayıcı ürünler• Sağlıklı ve dengeli beslenme• Nötropenik diyet?

– Tüple enteral beslenme

67

NÖTROPENİK DİYET

• Steril diyet• Düşük miktarda bakteri içeren diyet• Düşük miktarda mikrop içeren diyet

• Standart tanım?– Steril diyet: tüm yiyecekler steril (otoklavlama,

ışınlama)– DBD: sadece iyi pişirilmiş– Düzenlenmiş ev yemekleri

68

Nötropenik diyet

• Çiğ et, tavuk, balık• Çiğ meyve ve sebze • Pişmemiş yumurta• Pastorize olmamış süt ve süt ürünleri• Beklemiş veya otlu peynirler• Yoğurt

69

Çocuklarda Nötropenik Diyet• Results: 5

1. Significant inconsistency among pediatric oncologists in the useof the neutropenic diet. Braun LE, Chen H, Frangoul H. Pediatr Blood Cancer. 2014 Oct;61(10):1806-10.

2. [Diet of neutropenic patients in pediatric oncology service; theexperience of the university hospital of Strasbourg (HUS)]. MutelT, Foeglé J, Belotti L, Sery V, Bourneton O, Hernandez C, Lutz P, Lavigne T. Pathol Biol (Paris). 2012 Dec;60(6):340-6.

3. Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infectionrate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines.Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. J Pediatr HematolOncol. 2006 Mar;28(3):126-33.

4. Low prevalence of complications in severe neutropenic children with cancer in the unprotectedenvironment of an overnight camp. Tabori U, Jones H, Malkin D. Pediatr Blood Cancer. 2007 Feb;48(2):148-51.

5. The neutropenic diet: what's the evidence? Moody K, CharlsonME, Finlay J. J Pediatr Hematol Oncol. 2002 Dec;24(9):717-21. Review. 70

• COG üye 198 merkezdeki 1639 pediatrik onkoloğaanket

• %57 nötropenik diyet uygulandıklarını • Çoklu varyans analizinde nötropenik diyet uygulamak

için en önemli etken KİT merkezi olmak• %70-80 nötropenik olduğunda başlayıp çıkınca kesiyor• Aynı merkezde çalışanlar arasında dahi farklılıklar var.

71

• M.D. Anderson Teksas• AML erişkin, indüksiyon• 88 pişmiş, 75 çiğ• Major enfeksiyon ve ölüm sıklığı benzer• Nedeni bilinmeyen ateş sıklığı pişmiş %51, çiğ

%36

72

73

Nötropenik diyet ve KİT

• Retrospektif çalışma• 363 nötropenik, 363 normal diyet

• 2006 dan beri nötropenik diyet yerine hastaneye uygun genel diyet:– Pişmemiş et ve balık yok– Pastorize olmamış süt ve süt ürünleri yok– Sadece çiğ domates ve tahıl yok

74

75

Nötropenik diyet alan hastalarda mikrobiyolojik olarak gösterilmiş enfeksiyon sıklığı daha fazla!

Nötropenik grupta:

• GVHH daha fazla• Diyare ve İYE daha fazla• Nötropeniden çıktıkları dönemde daha fazla

enfeksiyon• VRE, C. difficile, Enterobacter daha fazla

76

77

Nötropenik diyet- febril nötropeni

• n=19• 10 çocuk FDA uygun diyet• 9 çocuk nötropenik diyet grubunda

• FEN fark yok

(Moody K, J Pediatr Hematol Oncol 2006)

79

Kılavuz önerileri

• ASBMT halen nötropenik diyet öneriyor (kanıta dayalı değil)

• FDA iyi hijyen: pastorize ve iyi pişmiş

• CDC biraz daha kısıtlı ancak yine taze meyva ve sebze var (ahududu hariç)

80

• Pastorize olmayan süt ve süt ürünleri• Küflü ya da baharatlı ya da otlu peynirler• Pişmemiş et, balık, kümes hayvanları• Pişmemiş yumurta• Şarkuteri ürünleri• Yıkanmamış meyvalar ve sebzeler berry hariç!, filizler hariç• Kuruyemiş• Pastorize edilmemiş meyva suları• Petek balı 81

İzin verilenler…

• Paketli kuruyemiş• Turşu• Yoğurt• Kurutulmuş meyvalar• Baharatlar• Patates cipsi• Patlamış mısır• Bal

82

83

FDA• Pişmemiş et balık yok

• Pastorize olamamış süt ve süt ürünleri yok

• Pişmemiş yumurta yok

• Yıkamamış meyva ve sebze yok

• Bazı peynirler yok

Yasak Olan ve Kaçınılması Gereken Gıdalar

• Çiğ ya da az pişmiş yumurta • Çiğ sütten yapılmış peynirler• Ağır mezeler• Kabuklu deniz ürünleri• Hazır gıdalar, lokanta yemekleri• Sucuk, salam, sosis gibi şarküteri ürünleri• Yıkanıp temizlenmesi güç topraklı, kabuğu

soyulamayan sebzeler, meyveler (kıvırcık, ıspanak, dut, çilek vb.)

• Mayonez, ketçap, konserve, hazır çorba, bulyon vb. koruyucu maddeler içeren ürünler

Dezavantajları

• Aşırı kısıtlamalar malnutrisyona ve tam tersi enfeksiyon artışına neden olabilir.

• Kısıtlamalar hayat kalitesi ve psikolojik bzk.• Uyum azalabilir.• Taze meyva ve sebzelerin/ yoğurt kısıtlanması

GIS florayı bozarak bakteriyel translokasyonuarttırabilir.

• Meyva ve sebze kısıtlaması: vitamin ve antioksidan eksikliği

85

?????

• Standart tanım?• Yeterli bilimsel çalışma yok• Ülkeler ve bölgeler arası farklılıklar• Toplum çalışmalarında besinlerden alınan

örneklerde özellikle de salata da Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter

• Salmonella, Shigella, Campylobacter gibi FEN nadir mo bazı ülkelerde sıklığı?

86

İZOLASYON

87

Infection preventionist!

Enfeksiyon kontrol komitesi• Enfeksiyonları önlemek• Sağlık personelinin risklerini belirlemek• Fiziksel ortamı aralıklı incelemek• Planlar yapmak

88

İzolasyon vs Güvenli ortam

89

90

91

Enfeksiyonların geçişi

• Kontakt– Direk (kan)– Dolaylı (oyuncaklar, hastane ekipmanı, önlük,

stetoskop)

• Damlacık yoluyla (öksürük, hapşırık, konuşma)• Hava yoluyla (Aspergillus, Tbc, suçiçeği)

92

İmmüsüprese hastalar için

• Diğer hastalarla benzer ortamda bulunabilirler ancak tek odalar!

• KİT hastaları «koruyucu ortam» bulunmaları uygun

• Sadece enfeksiyonu olan hastalarda özel önlemler: kontakt, damlacık, hava yolu önlemleri/izolasyonu

93

Sağlık personeli için kişisel koruyucu malzeme 1

• Eldiven: VRE, MRSA, RSV gibi kontakt ile geçen mo kolonize hastalarda; kan ürünleri, vücut sıvıları, mukoza ile temas

• İzolasyon önlükleri: Beyaz önlük değil! (rahatlık ve kişisel kimlik..) – Standart önlem sadece kan ve kan ürünleri

temasta, rutin önerilmez!– Kontakt önlem gereken durumlarda

94

Sağlık personeli için kişisel koruyucu malzeme 2

• Maske: Gözlükle birlikte kullanılabilir– Standart prosedürlerde hastayı personelin burun

ve ağzından gelebilecek karşı mo korumak için ör. LP

– Havacık önlemi gereken hastalarda ör. Öksürük– Öksüren hastalara

95

Kontakt Önlemleri

• Varisella zoster• Cilt enfeksiyonları• İshal• Drenaj• Yara yeri enfeksiyonu• VRE, C. difficile, norovirus, tüm intestinal

patojenler, RSV• Önlük ve eldiven

96

Damlacık önlemleri

• Solunum yolu sekresyonları ile bulaşan enfeksiyonlar

• Havada uzun süre kalmadıklarından özel hava değişimi gerekli değil!

• Boğmaca, influenza, adenovirus, rhinovirus, S. pneumonia, grup A streptokok

• Birden fazla yatak varsa perde çekmek• Maske• Hasta dışarı çıkarsa maske ile çıkmalı

97

Havayolu önlemleri

• Kızamık, suçiçeği, Tbc, SARS• Aspergillus için standart önlem!• Havayolu enfeksiyon izolasyon odası• Negatif basınç, HEPA

98

Güvenli hastane ortamı 1:

• Temizlik ve dezenfeksiyon basamaklarının yakın takibi

• Uygun temizlik malzemesi ve metodu kullanılması

• Temizliğin eğitimli personel tarafından yapılması

• Yazılı çevre politikalarının olması• Hasta odalarında kilitli dolaplar bulundurmak

99

Güvenli hastane ortamı 2:

• Çarşaf ve yatak örtülerinin standart hastane protokolüne göre yıkanması

• Taze ve kuru çiçek bulundurmamak• HEPA filtre kullanmak (Aspergillus)• Odalarda pozitif basınçlı hava kullanılarak

koridordan hava geçişi engellenebilir.• Hava örnekleri alınması• İnşaat yeterli barier ve negatif basınç ile

100

Güvenli hastane ortamı 3:

• Barier: plastik veya duvar• Hasta yatakları arasında minimum 1 metre

bulunması• El yıkama• Hasta başında el dezenfektanları bulundurmak• Hasta sağlık personelinin servise gelmemesi• Hasta başı hemşirelik malzemeleri• Hastane personelinin aşılanması

101

102

103

TEŞEKKÜRLER