NODULES THYROÏDIENS

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NODULES THYRODIENS. GASIOR Nathalie DCEM3 Stage de chirurgie endocrinienne Service du professeur HENRI. EPIDEMIOLOGIE. 2 5 % de nodules palpables dans la population gnrale adulte En chographie : 25 plus de 50% (augmentation avec lge), la plupart

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  • NODULES THYRODIENSGASIOR Nathalie DCEM3Stage de chirurgie endocrinienneService du professeur HENRI

  • EPIDEMIOLOGIE2 5 % de nodules palpables dans la population gnrale adulte

    En chographie : 25 plus de 50% (augmentation avec lge), la plupart

  • QUEST-CE QUUN NODULE ?Trouble focal de la croissance thyrodienne cliniquement palpable par son induration ou son volume.

    Une taille de 8 10 mm est potentiellement palpable sur thyrode de volume normal (plus difficile pour nodules postrieurs, multiples, sur goitre).

  • QUEST-CE QUUN NODULE ? (2)Dfinition chographique :

    Image dchognicit anormale constate dans 2 plans orthogonaux, ventuellement limite par une couronne vasculaire

  • FORMATION DU NODULE THYRODIENOrigine embryologique polyclonaleUn clone est un ensemble de cellules drives d'une seule cellule initiale. Une tumeur se dveloppant partir d'un groupe de cellules est dite polyclonale > htrognit pour sensibilit FSH, hormonosynthse et potentiel de croissanceStimulation de la croissance par la TSH la phase dinitiation (toutefois la plupart de goitres et nodules ont rapidement une croissance autonome)Vieillissement : phnomnes hmorragiques primitifs ou secondaires une ncrose partielle suivis de cicatrisation

  • FACTEURS FAVORISANTSgeSexe fmininParitCarence iodePrdisposition gntique (tude jumeux mono- et dizygotes)Irradiation cervicaleTabacEnvironnement (endmie goitreuse)

  • POURQUOI LES DEPISTER ? 2 6% des nodules = CANCERS

    Prvalence fminine

    Prvalence autopsique : 10 36% souvent micro-carcinomes nvoluant pas cliniquement

    Mortalit :

  • POURQUOI LES DEPISTER ? (2) 5 10% = NODULE TOXIQUE

    Prvalence aprs 50 ans

    Morbidit significative dorigine cardio-vasculaire (surtout aprs 60 ans) dans lhyperthyrodie

  • PHASE DIAGNOSTIC INITALE

    Interrogatoire : TerrainAnamnseFacteurs de risquePalpation cervicale sytematique : Limite du goitreNombre de nodule(s)Consistance du nodule Adhrence aux plans superficiel et profondAdnopathies associes

    Echographie standard :confirme limpression cliniquefait linventaire nodulaire (petits nodules infra-cliniques)

  • CRITERES DE SUSPICION CLINIQUE DUN CANCER THYRODIEN

    Modification dun goitre nodulaire ancienATCD familial de cancer thyrodienATCD dirradiation cervicaleHommeAge < 20 ans ou >60 ansSyndromes gntiques tumoraux : polypose recto-colique familiale, NEM, maladie de Cowden,Nodule associ des diarrhes, un flush (dosage thyrocalcitonine)

    Nodule associ une adnopathie cervicale, une dysphonie, une dyspneNodule dur et irrgulierNodule adhrent aux plans profonds : trache mobilise par le noduleNodule solide grossissant rapidement ou nodule >35mm

  • STRATEGIES DEXPLORATIONINITIALE

    valuation de la fonction thyrodienne : TSH valeur normale 0,6mU/l 3,5mU/l

    DYSTHYRODIE > liminer nodule toxique

    EUTHYRODIE > liminer un cancer thyrodien (90 % = nodule non fonctionnel bnin)

  • EUTHYRODIE (1)Dosages biologiques complmentaire Calcitonine +/- test la pentagastrineCMT? Anticorps anti TPO ( anti TP abandonn)dysimmunit associe?, toute la glande concerne? NFS, CRP syndrome inflammatoire biologique?

  • EUTHYRODIE (2)

    EN FONCTION DE LA TAILLE DU NODULE

    Image anchogne :

    Kyste ou hmatocle > ponction vacuatrice et examen cytologique50% de rcidives : surveillance chographique dans les semaines ou mois qui suiventSi rcidive ou persistance : considrer comme nodule plein

    Image iso- ou hypochogne :

    Si lanomalie de palpation ne correspond qu une ou des images chographiques 5mmIncidentalome (Echo-doppler carotidien,)Mme attitude

    Diamtre > 10 mm Poursuite des explorations

  • EUTHYRODIE (3)nodule > 10mmCYTOLOGIE A LAIGUILLE FINE

    Technique : oprateur dpendant (mdecin expriment, lu par cytologiste) aiguille trs fine, sans anesthsie (quasiment indolore) nodules de plus d'un centimtre de diamtre (+/- guide par une chographie) Plusieurs ponction dans le nodule EI : petite gne dans les 48 heures suivant ce geste plus rarement un petit hmatome au point de ponctionCI : trouble coagulation, aspirine, anticoagulants,

    NB Les micro-nodules (< 10 mm) trop rarement cancreux pour tre cyto-ponctionns.

  • EUTHYRODIE (4)nodule > 10mmCYTOLOGIE A LAIGUILLE FINE (2)

    Rsultats : BENIN (70%)Cytoponction 1 an(avec nouvel exam clinique , dosages biologiques et chographie)Si normal : rassurant (surveillance controverse et module par le contexte et lanxit du patient)Si modification : exploration chirurgicale (examen anapath)

    DOUTEUX (15%)25% = cancers (souvent vsiculaire) > exploration chirurgicale

    NON SIGNIFICATIF (10%) refaire cytoponction rapidementOprateur dpendant, nodule trs fibreux ou trs liquidien 10 15 % = cancers

    CANCER (5%)Cancer papillaire : aucun douteCancer vsiculaire : diagnostic architectural > exploration chirurgicale dans les 2 cas

  • EUTHYRODIE (5)ANAPATHOLOGIE (1) :

    Formations nodulaires pithliales vsiculaires : Nodule bnin : adnome non fonctionnelNodule malin : carcinomesCarcinome papillaire : (peu agressif, croissance locale)Carcinome vsiculaire :(peu invasif++/ invasif, dpourvu de capsule)Carcinome indiffrenci = anaplasique (mauvais pronostic)Autres (rares)

    Formations nodulaires partir des cellules C : Carcinome mdullaire (mtastases prcoces)

  • EUTHYRODIE (6)ANAPATHOLOGIE (2)

    Tumeurs conjonctives : Tumeurs bnignes (lymphangiomes, hmangiomes, lomyome,)Tumeurs malignes : sarcomes (malignit extrme)Lymphomes malins primitifs de la thyrode Mtastases

  • EUTHYRODIE (7)THERAPEUTIQUE (1)

    Adnome : Chirurgie dexrse (taille variable) biopsie extemporane (BE)+/- traitement hormonal substitutif

  • EUTHYRODIE (8)THERAPEUTIQUE (2)Carcinomes diffrencis :Thyrodectomie totale + BE + curage ganglionnaire uni ou bilatral+ Iode 131 (patient en hypo > stimule TSH)+ Traitement hormonal substitutif et freinateur vieSurveillance : Clinique TSH (indosable) Thyroglobuline et anticorps anti TGEchographie

  • EUTHYRODIE (9)THERAPEUTIQUE (3)

    Carcinomes anaplasiques :Mauvais pronostic court terme (1 an)

    Chimiothrapie et radiothrapie conventionnelleChirurgie : uniquement de dcompression

  • EUTHYRODIE (10)THERAPEUTIQUE (4)

    CMT : Bilan dextension systmatiqueRecherche NEM +/- enqute familiale+/- recherche phochromocytome et hyperparathyrodie (pr-opratoire)Thyrodectomie totale + curage ganglionnaire + BETraitement hormonal substitutif

  • EUTHYRODIE (11)THERAPEUTIQUE (5)

    Lymphome : souvent sur thyrodite (Haschimoto++)Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-histochimie)Traitement dpend du type de lymphome ( LMNH, Hodgkin, plasmocytome malin primitif)

  • EUTHYRODIE (12)THERAPEUTIQUE (6)

    Mtastases : Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-histochimie)Bilan complet tumeur primitiveTraitement palliatif ou radical : dpend du contrle de la tumeur primitive, du terrain

  • DYSTHYRODIE (1)Dosages biologiques complmentaires : Calcitonine en systematique NFS, CRP Anticorps anti TPO

    Echographie :HyperchogneScintigraphie : Nodule chaud > nodule toxique

    DiagnosticChirurgie appartient la prise en charge thrapeutique

  • DYSTHYRODIE (2)Dans les nodules fonctionnels (chaud) :

    Nodules toxiques (hyperthyrodie)

    Nodules non toxiques :

    volution lente vers toxicit avec augmentation de volumecertains stables pendant plusieurs annesquelques uns deviennent non fonctionnels (ncrose, hmorragie, calcification intra-nodulaire)cancrisation rare et controverse (scintigraphie: hypofixation au sein du nodule chaud)

  • DYSTHYRODIE (3)THERAPEUTIQUE (1)

    Nodule non toxiques :

    Surveillance clinique et biologique simple : (lenteur dvolution, possibilit de rgression)Chirurgie : Caractre volumineuxge < 40 ansHtrognitExtinction progressive du parenchyme sain

  • DYSTHYRODIE (4)THERAPEUTIQUE (2)

    Nodules toxiques : (cardiotoxique)Traitement mdical : ATS et B-bloquantsTransitoire ou prparation chirurgicaleTraitement radical : Chirurgie : ds euthyrodie : hmi-thyrodectomie + BE irathrapie (iode131) : +/- prparation avec ATS (attention hypothyrodie)

  • CONCLUSIONLes nodules thyrodiens sont frquents et 3 5% sont cancreux

    Palpation cervicale doit tre systmatique

    La dcouverte de nodule(s) impose un dosage de TSH et une chographie

    La suspicion dun cancer ncessite une cytoponction dont le rsultat guidera la dcision thrapeutique

    Les nodules non oprs doivent bnficier dune surveillance prolonge

    Complexe de Cowden : maladie rare dhrdit autosomique dominante, caractrise par des manifestations cutano-muqueuses apparaissant aprs 20e anne sur le visage, autour des orifices (papules lichnodes, parfois lsions verruqueuses ou papillomateuses, aspect caillouteux des gencives, langue plicature ou papuleuses), sur les mains et les pieds, rarement sur le tronc.Sont gnralement associes des tumeurs viscrales multiples (thyrode, seins, clon, ovaires, nerfs, os) formes dlments constitutifs de ces organes (hamartomes = dysembryoplasie), le plus souvent bnignes, et de frquentes anomalies morphologiques.Scintigraphie : Froid, chaud, extinction du parenchyme. La plupart des cancers sont des nodules froids mais la plupart des nodules froids sont bnins et les nodules kystiques sont froids puisque liquidiens.... (bonne sensibilit mais mauvaise spcificit) Elle garde un grand intrt pour un nodule avec TSH basse : recherche de nodule toxique. Dans les autres cas, l'intrt de la scintigraphie est limit.