Norveç, Oslo Bölgesindeki Bir Otelde, 2011 Yılının Ocak Ayında Nörovirus İnfeksiyonu SalgınıDanışman:Prof.Dr.Bülent BAYSALDr.M.Emin DEMİRCİLİ

Outbreak of Norovirus Infection in a Hotel in Oslo,Norway, January 2011B Guzman-Herrador (BernardoRafael.Guzman.Herrador@fhi.no)1,2, B T Heier1, E J Osborg3, V H Nguyen3, L Vold1

• Nörovirüs 27 nm büyüklüğünde Caliciviridae ailesinden zarfsız RNA virüsüdür

• Dünyada epidemik viral gastroenteritin major sebebidir

• Nörovirüsler kontamine yiyecek ve su kaynaklı gastroenterite sebep olur

• Gastroenterit salgınlarının %60-85’inden ve nonbakteriyel gastroenterit salgınlarının yaklaşık %86-100’ünden sorumludur

•Erişkinlerde görülen sporadik akut gastroenteritlerin ilk nedeni, infantil gastroenteritlerin ise rotavirüsten sonra 2. nedenidir

•İnfeksiyon oluşması için 10 kadar virionun alınması yeterlidir

•İnkübasyon 12-48 saattir

•Bulantı, kusma, kramplarla birlikte kansız diyare

•Dışkıda eritrosit ve lökosit yok•24-60 saatte iyileşme •Semptomlar düzeldikten sonraki 48-

72saat kişiler infeksiyöz•ELISA, RT-PCR, immun elektron

mikroskopi

•Korunma: genel hijyen kuralları•Tdv: semptomatik veya gerek yok•Aşı çalışmaları

•Nöroviruslar insanlarda gastroenterit etkeni olan Caliciviridae ailesine ait RNA virüslerindendir

•Bunlar son derece bulaşıcıdır ve 10 kadar viral partikül insanlarda infeksiyon

oluşturmak için yeterli olmaktadır

•Nörovirüs nedenli gastroenterit salgınlarında bulaş yolları için birkaç model belirlenmiş, bunlardan en sık gıda kaynaklı ikinci sırada ise kişiden kişiye bulaş olduğu gösterilmiş

•Nörovirüs Avrupa Birliği gibi sanayileşmiş ülkelerde kış mevsiminde gastroenterit salgınlarının en sık nedeni olarak bilinmektedir

•Norveçte gıda kaynaklı salgınların en sık nedenidir

•31 Ocak 2011 tarihinde, Norveç Enstitüsü Halk Sağlığı kurumundan (NIPH) uluslararası bir şirket tarafından düzenlenen bir günlük toplantıya katılan insanlar arasında olası bir gastroenterit salgını bildirilmiş

•Ülkenin farklı yerlerinden 900 katılımcının katıldığı toplantı Oslo merkezinde bir otelde, 28 Ocak tarihinde yapılmış

• Alınan ilk bilgilere göre, en az 30 katılımcıda toplantıya katıldıktan sonra kusma ve ishal şikayetleri olmuş, ama hiçbirine hospitalizasyon gerekli olmamış

• Norveç Halk Sağlığı Enstitüsü İnfeksiyon Hastalıkları Epidemiyoloji Bölümü, Gıda Güvenliği Kurumu ve Oslo Belediye sağlık memurları ile işbirliği içinde, salgının boyutunu belirlemek, kaynak, patojen ve bulaş yolunu tespit etmek ve diğer salgınları önlemek için kontrol önlemleri uygulamak amacıyla bir araştırma başlatmış

• Araştırma 31 Ocak'ta başlatılmış

Metot •Retrospektif olan bu kohort çalışması toplantıya katılan tüm kişiler arasında yapılmıştır

•28 Ocak 2011 tarihinde toplantıya katılan ve üç gün içinde ishal ve / veya kusma gelişen olgular salgın olarak tanımlanmış

•Gıda Güvenliği Kurumu toplantı sırasında sunulan yiyecek ve içecek hakkında bilgi toplamış

•Başka yerlerde pişirilip servise hazır olarak otele teslim edilen, bir kısmı da otelin mutfağında hazırlanan dört farklı (kahvaltı, öğle yemeği, snack ve akşam yemeği) yemek varmış

•Norveç Halk Sağlığı Enstitüsü Salgın Ekibi; katılımcılar tarafından doldurulması gereken, mevcut salgın için Internet üzerinden katılımı gerçekleştirilebilen gıda kaynaklı hastalık anketi hazırlamış

•Ankette Gıda Güvenliği Kurumundan alınan bilgilere dayanarak toplantı sırasında ne servis edildiği, hangi gıdaların tüketildiği, semptomlara ek olarak demografik veriler ile ilgili sorular yer almış

•4 Şubat'ta, anket için bir internet adresi toplantıyı düzenleyen şirketin insan kaynakları departmanı tarafından e-posta yoluyla toplantıya katılan tüm katılımcılara gönderilmiş

•Bir hafta sonra, 10 Şubat tarihinde, yanıt oranını artırmak için cevap vermeyenlere bir hatırlatma mesajı gönderilmiş

•21 Şubatta online anket sona erdirilmiş

•Katılımcılardan toplanılan veriler istatiksel değerlendirilmesi tanımlayıcı ve tek değişkenli analiz ile yapılmış

•Gıda Güvenliği Kurumu mutfağın rutin çevresel denetimini yapmak için 2 Şubat'ta otele gitmiş

Bulgular Epidemiyolojik araştırma•Toplam 880 kişi 28 Ocak tarihinde oteldeki

toplantıya katılmış

•Tüm katılımcılara anket gönderilmiş ve toplam 391 yanıt alınmış(358’i ilk hafta içinde)

•Katılımcıların, 206’sı (% 53) kadın, % 64 (n = 250) 40 ila 59 yaş arasındaymış

•SemptomlarIa ilgili olarak, 90 katılımcı (% 23) ankette belirtilen (kusma, ishal, bulantı, karın ağrısı ve ateş) en az bir belirtiye sahip olduğunu bildirmiş, ancak bunların 56’sı (atak hızı:% 14) olgu tanımlamasına dahil edilmiş

•Toplantıdan önce gece boyunca ishal varlığını bildiren bir kişi olgu olarak tanımlanmamış

•56 olgunun, 30’u sadece ishal, yedisi sadece kusma ve 19’u her iki semptomu bildirmiş

•Kadın ve erkek olgular arasında infeksiyon riski açısından fark yokmuş

•60 yaş ve üzeri (n = 11) olanlarda daha yüksek bir atak oranı (% 34) varmış ve genç insanlardan neredeyse üç kat daha fazlaymış

•Sadece altı olgunun otelin dışında bir şey yediği raporlanmış

•Toplantıda yedi gıda türünü de tüketen insanlar arasında semptom gelişme riski daha yüksekmiş (Tablo 3)

•Olguların çoğunu akşam yemeği yiyenler oluşturmuş

•Ancak katılanların çoğu aynı gıdalara maruz kaldığı için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış

•Kişiler arasında en yüksek atak hızına neden olan iki besin öğesiymiş (Wraps, sandviç; olguların %52 ve %70’i)

•İkinci bir tek değişkenli analizde toplantı öncesinde ya da sırasında hasta olan insanlar ile teması olan olgular dışlanmış

•Bu ise hasta olanların toplantıdan önce semptomatik veya hastalığın kuluçka döneminde olanlarından ayırmak amacıyla yapılmış

•Bu ikinci analizin sonuçları ilk analizle benzer olarak saptanmış

Mikrobiyolojik inceleme• Dışkı örnekleri dört hastanın üçünde alınmış ve

tümü nörovirus açısından pozitif tespit edilmiş, genotipleme yapılmamış

• ÖrneklerCampylobacter spp Salmonella spp., Yersinia spp. ve Shigella spp. açısından incelenmiş (Bu tür testler Norveç te rutin dışkı incelemelerinin içinde)

• Daha ileri testler yapılmamış. Yemek işçilerinden ve diğer mutfak çalışanlarından örnek alınmamış

Çevre incelemesi•Gıda Güvenliği Kurumu otelin mutfak

incelemesi sırasında çeşitli usulsüzlükler bulmuş

•Özellikle, bulaşıkları yanlış yıkama işlemleri, yemeklerin yanlış saklanması, ısı ile işlem görmüş gıdaların soğutma yetersizliği, yetersiz temizlik veya dezenfeksiyon işlemleri

•Salgını takiben Gıda Güvenliği Kurumu mutfak personeli tarafından yürütülecek doğru temizlik yöntemleri ile ilgili otele uyulması gereken düzenlemeler ve kurallar getirmiş

•Aşçılar veya mutfak personelinin hiçbirinden salgını öncesinde veya o gün ve hafta içinde hastalık bildirilmemiş

Tartışma ve Sonuç• Bu salgının ciddi halk sağlığı sonuçları olmamış:

etkilenen insan sayısı düşük (atak hızı:% 14) olmuş, çok az insan doktora başvurmuş ve hiç kimse hastaneye yatırılmamış

• Salgın ulusal ve uluslararası toplantılar ve etkinlikler için çok popüler bir otelde olduğundan gelecekteki olası salgınları önlemek için tam bir salgın incelemesi yürütülmüş

• Bu tür salgınlar önlenebilir olmasına rağmen, böyle yüksek kalitede hizmet verdiği iddia edilen beklenmedik bir yerdede olabilmektedir

•Mikrobiyolojik analiz sonuçlarına göre salgına nörovirusun neden olduğu doğrulanmış

•Ayrıca, vakaların çoğunda toplantıdan sonra 24 ila 72 saat sonra bildirilen hastalık Nörovirus için kuluçka dönemi ile uyumludur

•Hastalığın klinik prezentasyonu nörovirus infeksiyonları için belirtilen semptomlarla uyumludur

•Bu salgının kaynağı belirlenememiş

•Toplantıdan sonra sadece birkaç saatte oluşan vakaların ani artışı, infeksiyonun ortak kaynağı toplantı sırasında mevcut olduğunu düşündürmüş

•Sadece altı olgu toplantıda bir şey yemeyip otelin dışında gıdalar yediği için salgında bir dış kaynağın rol oynamasının çok olası olmadığı düşünülmüş

•Ankette toplantıyı izleyen 72 saatlik dönem semptomları hakkında bilgi toplanabilmiş

•Çalışmadaki asıl amaç toplantı sırasında olası bir ortak maruziyeti aramak olmuş

•Tek değişkenli analiz sonuçlarına göre anlamlı sonuçlara ulaşılamamış

•Istatistiksel anlamlılığa yakın olan ürünler öğle yemeğinde servis yapılan sandviç ve kahvaltı sırasında verilen wraps olmuş

•Bu sonuçlar potansiyel olarak birkaç farklı ürünün kontamine olduğunu göstermiş

•‘Semptom gelişenler aynı garson tarafından sunulan kontamine yiyecekleri alan aynı alanda yan yana oturan insanlar olabilir’ hipotezi düşünülmüş fakat doğrulamak mümkün olmamış

•60 yaş ve üzeri insanlar daha fazla hasta olmasının nedeni olarak herhangi bir sebep bulanamamış

•Toplantıda bu yaş grubu tarafından daha sık tüketilen belirli bir gıda maddesi bulunamamış

•Bu yaş grubunda infeksiyona eğilimli olma ve altta yatan hastalık etkenleri düşünülmüş, fakat bunlar hakkında herhangi bir bilgi elde edilememiş

•Salgının büyük olasılıkla virüsü yayan aşçılar, mutfak personeli, garsonlar veya toplantı katılımcıları tarafından kontamine edilen yiyecekler nedenli olduğu kabul edilmiş

•Toplantıya katılan bir kişi otele geldiğinde diyare olduğunu bildirmiş ve bu kişinin virüsün yayılımında etken olabileceği düşünülmüş

•Ayrıca otel dışında üretilmiş olan gıda maddeleri, otele teslim sırasında veya öncesinde kontamine olmuş olabilir

•Denetimde Gıda Güvenliği Kurumunun mutfakta bulduğu usulsüzlükler virüsün yayılmasında etkin olabilir

•İnfekte gıda işçilerinin hazırladıkları yiyecekler nörovirüs salgınlarına katkıda bulunmaktadır

•Ancak, bu salgında mutfak çalışanları veya hazır gıda işleyicilerinin rolü otelin bunlar hakkında rapor belirtmediği için tam olarak netleştirilememiş

•Asemptomatik olan ve virüsün yayan gıda çalışanlarının hastalığın yayılımındaki önemi çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir

•Burada gaita örnekleri alınmadığı için asemptomatik taşıyıcılar belirlenememiş

• Bu çalışmada Nörovirus salgını meydana geldiğinde tüm epidemiyolojik, çevresel ve mikrobiyolojik bileşenlere bakılarak tam bir salgın incelemesinin yapılmasının önemini vurgulamak istenmiş

• Üç bileşenin herbiri eşit derecede önemli ve birbirini tamamlayıcı niteliktedir

• Bu salgında, sunulan gıda maddelerinin epidemiyolojik araştırması sonuçsuz, ama mikrobiyolojik analiz Nörovirüs açısından pozitif ve çevre incelemesinde mutfakta birçok usulsüzlük ortaya çıkarılmıştır

•Otele belirli tavsiyeler, emir ve kurallar mutfağın doğru temizlik ve yönetimi için Gıda Güvenliği Kurumu tarafından verilmiş

•Gıda Güvenliği Kurumu tavsiyelerin uygulanmasını sağlamak ve tüm usulsüzlüklerin önerilen süre içerisinde düzeltildiğini doğrulamak için otelde izlem yapmıştır

•Bu salgın inceleme sonucunda, otel kendi iç, rutin protokollerini değiştirmeği planlamış

•Benzer bir durum tekrarlayıp ve gıda analizi ihtiyacı durumunda her öğününde servis edilen gıda maddelerinin örnekleri saklanmıştır

•Patojenin yayılmasını önlemek amacıyla semptomatik olan yemek işleyicilerinin ve gastrointestinal semptomları olan personelin yiyecek hazırlama ve diğer işlemlerinden kaçınılmalıdır

•Rutin hijyen ve el yıkama prosedürlerine uyulmalıdır

TEŞEKKÜRLER