MINISTERUL EDUCATIEI NAIONALEINSPECTORATUL SCOLAR JUDETEAN
TULCEACOALA POSTLICEAL SANITAR SFNTUL LUCA TULCEA
P R O I E C TPENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A COMPETENTELOR
PROFESIONALE , NIVELUL 3 AVANSAT DOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA
PEDAGOGICA CALIFICAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST Indrumator:
as. SANDU CAMELIA
Absolvent :STANCIU TINA
Tulcea - 2014MINISTERUL EDUCATIEI NAIONALEINSPECTORATUL SCOLAR
JUDETEAN TULCEACOALA POSTLICEAL SANITAR SFNTUL LUCA TULCEAP R O I E
C TINGRIJIREA BOLNAVULUI CUTRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
DOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICACALIFICAREA : ASISTENT
MEDICAL GENERALIST
Indrumator: as. SANDU CAMELIA Absolvent :STANCIU TINA
Tulcea - 2014 A. PARTEA TEORETICA
1.ARGUMENT
Te poi simi singur, dezndjduit abtut, trist, dar niciodat nvins.
Poi pierde, poi grei, poi suferi, dar nu te gndi s abandonezi.
Amintete-ti, atunci cnd e nevoie, ca eti puternic, ca sunt lucruri
pe care nimeni nu le poate face mai bine dect tine. Privete viata
cu ochi de nvingtor. Accept ce e de acceptat i mergi mai departe.
Strnge din dini, spune copacului de lng tine ce te doare, nva de la
el sa ramai n picioare i ...ntoarce-te napoi, la viata."Iat
cuvintele cu care trebuie s-i ntmpinm pe cei copleii de simptomele
ma traumatismului cranio cerebral. M-am gndit s m altur i eu celor
ce s-au unit ca s ntind o mn celor ce sufer de aceast crunt boal. i
cum a putea s-o fac altfel, dect studiind boala, simptomele, precum
i mijloacele prin care poate fi ameliorat; i mai ales s aplic ct
mai bine cele nvate n practica medical. Lumea acestor pacieni se
nvrte n jurul nostru, i e foarte important s tim cum s le colorm
existena. Lucrarea de fa cuprinde o parte de teorie, n care sunt
descrise noiuni de anatomie i fiziologie ale sistemului nervos,
detalii teoretice despre traumatismul cranio cerebral, i o parte
practic ce const n prezentarea a trei cazuri pe care le-am urmrit n
cadrul orelor de practic i la care mi-am adus aportul la procesul
de ngrijire.
2 NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE:a) ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
SISTEMULUI NERVOS
Funcionarea organismului depinde de funciile izolate ale
diferitelor organe, coordonate, controlate i conduse de sistemul
nervos. Acesta coordoneaz activitatea tuturor organelor, precum i
relaiile organismului ca ntreg, cu mediul extern. Datorit
coordonrii i reglrii nervoase organismul se comport ca o unitate
funcional. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceast
coordonare se numete funcie integrativ. Integrarea este o
proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de
integrare propriu-zis, care subordoneaz i funciile celorlalte
etaje, este scoara cerebral. Se deosebesc: un sistem nervos
vegetativ - nu este un sistem autonom, independent. Este o
component a sistemului nervos, care i poate desfura activitatea i
independent de voin. Activitatea sa este reglat de segmentele
superioare ale sistemului nervos central i n mod special de scoar.
Sistemul nervos vegetativ coordoneaz activitatea organelor interne:
-btile inimii i presiunea sanguin -distribuia sngelui -frecvena
micrilor respiratorii -secreia etc. Cele dou componente ale
sistemului nervos vegetativ - simpaticul i parasimpaticul - exercit
asupra fiecrui organ aciuni antagoniste: unul stimuleaz, cellalt
inhib. -Excitaia simpatic, mrete calabolismul, deci crete cldura,
glicemia, accelereaz btile inimii, diminua circulaia periferic i
crete circulaia central. -Parasimpaticul are aciune antagonist: el
crete anabolismul. un sistem nervos al vieii de relaie, alctuit din
sistemul nervos central i sistemul nervos periferic. esutul nervos
este constituit din dou elemente eseniale: neuronul (celul nervoas
propriu-zis) - unitatea anatomo-funcional a sistemului nervos -
este alctuit din corpul celular i prelungirile sale. Acestea sunt:
-axonul - prelungire de obicei unic i lung, prin care influxul
nervos pleac de la celul -dendritele - prelungiri scurte, prin care
influxul vine la celul. nevroglia (esutul de susinere). Fibra
nervoas este continuarea axonului i este constituit dinlr-un
fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, nvelit sau nu de o teac
de mielin. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz legtura
ntre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.Circulaia
influxului nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o singur direcie,
de la cilindrax, spre dendrite i corpul celular. Energia care
circul de-a lungul fibrei nervoase se numete influx nervos. Dup
sensul impulsului nervos se deosebesc: un neuron aferent - care
conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv) un
neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie
(calea motorie).Sistemul nervos periferic, alctuit din fibre
nervoase i organe terminale, deservete informaia. La modificri
corespunztoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferii,
se produc excitaii (n organele terminale senzitive), transmise prin
fibre nervoase spre centru. Excitaiile mediului extern i excitaiile
pornite de la muchi, tendoane, articulaii, periost se transmit prin
intermediul sistemului nervos al vieii de relaie, iar excitaiile
plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos
vegetativ. Aceste senzaii sunt recepionate de organe specializate,
numite receptori, care pot fi: exteroceptori, care culeg excitaiile
pornite de la mediul extern proprioceptori, care culeg excitaiile
de la muchi, tendoane, articulaii etc. interoceptori, care culeg
excitaiile viscerale.Nervii periferici pot fi: senzitivi sau
senzoriali motori vegetativi. Pe calea lor vin informaiile de la
periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge -
prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos
retransmindu-se spre organele electoare pe calea neuronului motor,
a nervilor motori. n general, nervii periferici sunt micti,
leziunea lor provocnd tulburri clinice motorii i senzitive. Din
nervii periferici fac parte: nervii cranieni, n numr de 12 perechi
nervii rahidieni.Sistemul nervos central este alctuit din: encefal
- format din cele dou emisfere cerebrale formaiunile de pe baza
creierului trunchiul cerebral cerebel mduva spinrii.Emisferele
cerebrale: reprezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos.
Fiecare dintre ele cuprinde cte patru lobi: -frontal - corespunde
circumvoluiei frontale ascendente i este sediul neuronului motor
central, deci sediul micrilor voluntare. Leziunile lobului frontal
se nsoesc de: -tulburri motorii (paralizii) -tulburri n articulaia
vorbirii (disartrie sau anartrie) -tulburri de comportament.
-parietal - sediul cortical al analizorului sensibilitii generale.
La acest nivel se realizeaz sinteza tuturor tipurilor de
sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor nsoi de tulburri
privind aprecierea: -volumului i a formei obiectelor (stereognozie)
-greutilor (barestezie) -privind discriminarea tactil (aprecierea
distanei dintre dou atingeri ale pielii) etc. Distrugerea total
duce la agnozie tactil, adic la nerecunoaterea prin pipit a
obiectului respectiv. -temporal - cuprinde sediul cortical al
analizorului auditiv. Leziunea sa se poate nsoi de: -surditate
verbal (bolnavul aude, dar nu nelege) -halucinaii auditive
-tulburri de echilibru -imposibilitatea de a nelege scrisul
(cecitate verbal) - incapacitate de utilizare uzual a obiectelor i
de efectuare a gesturilor obinuite (apraxie) -uneori este pierdut
nelegerea semnificaiei cuvntului vorbit sau scris (afazie
senzorial). -occipital - sediul captului cortical al analizorului
vizual. Leziunea sa duce la tulburri de: - orientare n spaiu -
vedere (halucinaii vizuale) etc. lobii sunt mprii prin anuri n
circumvoluii. Encefalul este format din: -substana cenuie - prezint
numeroase celule de diferite forme i dimensiuni, alctuind la
suprafa scoara cerebral, iar n profunzime nucleii centrali. n scoar
se gsesc 14 milioane de celule. -substana alb - este format din:
-fibre de asociaie - fibre nervoase care realizeaz legtura ntre
diferite zone corticale -fibre comisurale - corpul calos - legtura
ntre cele dou emisfere -fibre de proiecie - legtura ntre diferite
etaje ale sistemului nervos central.Coordonnd funcionarea
sistemului nervos, scoara cerebral controleaz ntreaga activitate a
organismului. Ea deine n primul rnd funcia de reprezentare i
selecionare, de elaborare a ideilor - gndirea (raionamentul),
denumit de Pavlov - activitate nervoas superioar.Spre deosebire de
reflexele necondiionate, care sunt nnscute, reflexele condiionate
sunt dobndite, aprnd n cursul existenei individului, determinate de
condiii diferite i variate ale mediului extern. La nivelul scoarei
se realizeaz integrarea superioar, adaptarea organismului la
schimbrile mediului extern, nregistrate cu finee i precizie, dar i
legtura dintre diferite pri ale organismului.Formaiunile de la baza
creierului sunt: diencefalul alctuit n principal din: -talamus,
staia cea mai important de releu pentru toate fibrele senzitive
care merg spre scoara cerebral (leziunile talamusului producnd
grave tulburri de sensibilitate) -hipotalamus, coordonatorul
sistemului vegetativ i al sistemului endocrin corpii striai -
formai dintr-un numr de nuclei de substan Genuie, au un rol
deosebit n realizarea micrilor automate i a tonusului muscular,
fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal.
Leziunile acestora duc la apariia unor tulburri ncadrate n noiunea
generic de sindrom extrapiramidal.Trunchiul cerebral: este prima
poriune cuprins n cutia cranian, n prelungirea mduvei spinrii. Are
un rol deosebit de important, aflndu-se la rspntia dintre
emisferele cerebrale i cerebel. Este alctuit de sus n jos din:
-pedunculii cerebrali -protuberana inelar -bulbul rahidian - face
legtura cu mduva spinrii. innd seama de importana centrilor nervoi
(respiratori, circulatori, de deglutiie), a cilor i a conexiunilor
de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc
manifestri complexe, grave i adesea mortale. De la acest nivel
pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc
importante funcii motorii i senzitive. n afara nucleilor nervilor
cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative, n trunchiul cerebral
se gsesc o serie de nuclei nespecifici, care alctuiesc formaiunea
reticular, care joac rol n transmiterea spre scoara cerebral a
diferitelor stimulri extero- i interoreceptive, contribuind la
edificarea strii de veghe (de contient).Cerebelul aezat n fosa
posterioar a cutiei craniene este alctuit din: -dou emisfere
laterale - cu rol n coordonarea motorie -o regiune median, care
contribuie n mod deosebit la meninerea echilibrului, numit vermis.
Este legat de nevrax prin pedunculii cerebeloi. Funcia sa principal
const n reglarea tonusului muscular i n coordonarea micrilor.Mduva
spinrii: ultima poriune a sistemului nervos central este adpostit n
canalul rahidian se prezint sub forma unui cilindru de substan
nervoas, care ncepe de la bulb i se ntinde pn la L2. Este mprit n
dou jumti simetrice, fiind format din: -substana alb - alctuit din:
ci motorii descendente i ci senzitive ascendente. n fiecare jumtate
de mduv se disting trei cordoane de substan alb, separate de
emergentele rdcinilor anterioare (motorii) i posterioare
(senzitive). -Cordonul anterior conine fasciculul piramidal direct.
-Cordonul posterior conine fascicule Goli i Burdach, care conduc
spre centrii superiori sensibilitatea tactil i profund contient.
-Cordonul lateral conine o serie de fascicule ascendente care
conduc spre centrii superiori informaii legate de sensibilitatea
termic, dureroas i profund incontient. Tot la nivelul cordonului
lateral coboar fasciculul piramidal ncruciat i cile
extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aliat n coarnele
anterioare, de unde pornete calea motorie final. -substana cenuie -
situat central i mbrac aspectul literei H. Coarnele anterioare ale
substanei cenuii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele
laterale au funcii vegetative. Leziunile mduvei provoac grave
tulburri senzitive, motorii i vegetative. La nivelul mduvei, din
cele dou rdcini - anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv) - se
formeaz nervii rahidieni. Pe traiectul rdcinii posterioare exist o
umfltur, ganglionul spinal, care conine corpul celular al primului
neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau natere nervilor
periferici. Sistemul nervos central (encefalul i mduva spinrii)
este acoperit i protejat de cele trei foie meningiene: dura mater -
o membran fibroas n contact cu osul, arahnoida - o foi subire care
cptuete faa intern a durei mater pia mater - un esut celular bogat
vascularizat care acoper esutul nervos. Spaiul subarahnoidian
cuprins ntre pia mater i arahnoida conine lichidul cefalorahidian.
Acesta este secretat n ventriculi de ctre plexurile coroide i
ptrunde n spaiile subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie i
Luschka. n interiorul encefalului se afl un sistem de caviti -
sistemul ventricular, n care se formeaz i circul L.C.R. n emisfere
se afl ventriculii laterali i ventriculul III. ntre protuberant i
cerebel se afl ventriculul IV. Ventriculul III este legat de
ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunic cu
spaiul arahnoidian prin orificiul Luschka i Magendie. L.C.R. se
resoarbe din spaiul subarahnoidian, prin vilozitile
arahnoidiene.Pentru nelegerea simptomelor care apar n leziunea
sistemului nervos este necesar o sumar recapitulare a cilor
motorii, senzitive i a reflexelor.Cile motorii. Sistemul motor
cuprinde trei elemente: neuronul motor central neuronul
extrapiramidal neuronul periferic. Neuronul motor central i cel
extrapiramidal reprezint cele dou ci motorii care merg de la
encefal la mduv. La nivelul acesteia, calea motorie este unic,
fiind reprezentat de neuronul motor periferic, numit de aceea i
cale motorie final comun. Prin intermediul acesteia se transmit att
impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea
piramidal), ct i cele venite pe cile extrapiramidale.Neuronul motor
central: formeaz calea piramidal. Fasciculul piramidal: -are somele
celulare (corpurile celulare) situate n scoara circumvoluiei
frontale ascendente. -Axonii lor alctuiesc calea piramidal i se
termin n coarnele anterioare ale mduvei, unde fac sinapsa cu
neuronul motor periferic, cu excepia unor fibre scurte (fasciculul
geniculat) care se termin n nucleii de origine ai nervilor
cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. -este format din fibre,
care au deci o lungime i un traiect diferit: -fasciculul geniculat
(cortico-nuclear) - se termin n nucleii motori ai nervilor cranieni
din trunchiul cerebral; -fasciculul piramidal ncruciat - reprezint
cea mai mare parte a fasciculului piramidal i ale crui fibre se
ncrucieaz n partea inferioar a bulbului (de-cusaie), pentru a
ajunge apoi n cordoanele medulare laterale i coarnele anterioare.
Datorit ncrucirii bulbare a acestor fibre, se nelege de ce o
leziune encefalic antreneaz o paralizie de partea opus a corpului;
-fasciculul piramidal direct - un fascicul foarte subire,
constituit din cteva fibre, care nu se ncrucieaz la nivelul
bulbului, ci mult mai jos la nivelul mduvei, cu cteva segmente
nainte de a se termina tot n coarnele anterioare ale mduvei.
-Fasciculul piramidal este de origine filogenetic mai nou. Prin
intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru
micrile voluntare) i impulsurile moderatoare ale scoarei pentru
activitatea automat-reflex a mduvei.Neuronii extrapiramidali:
formeaz calea extrapiramidal - cale motorie indirect. Corpurile
celulare i au originea n: -nucleii cenuii centrali (lenticular,
caudat) -nucleu rou -locus niger. Toi aceti nuclei sunt legai ntre
ei prin fascicule scurte. Cile descendente se termin n coarnele
anterioare ale mduvei prin diferite fascicule: -rubro-spinal
-olivo-spinal -tecto-spinal -vestibulo-spinal. scoara cerebral la
nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie extrapiramidal.
Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, joac un
rol n micrile automate i n coordonarea i reglarea tonusului
muscular.Neuronul motor periferic: este poriunea terminal a cii
motorii. Corpurile celulare se gsesc n coarnele anterioare ale
mduvei axonii trec prin rdcina anterioar n nervii periferici,
terminndu-se n muchi. Legtura ntre nerv i muchi se face la nivelul
unei formaiuni de tip sinaptic, numit placa motorie. Transmiterea
influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator
chimic, numit acetilcolin. Neuronul motor periferic primete
excitaii att pe calea neuronului motor central, ct i a neuronului
extrapiramidal i a arcului reflex medular. De aceea se mai numete i
calea final comun. n leziunea neuronului motor periferic sunt
pierdute toate categoriile de micri.
Cile sensibilitii. Informarea sistemului nervos asupra
variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la
periferie a unor receptori specializai pentru toate tipurile de
sensibilitate. se disting: -o sensibilitate elementar ce cuprinde:
-sensibilitatea superficial sau cutanat, pentru tact, cldur i
durere (termic, tactil i dureroas); -sensibilitatea profund sau
proprioceptiv, care provine din muchi, tendoane, ligamente, oase i
articulaii; -sensibilitatea visceral (interoceptiv), sub controlul
sistemului nervos vegetativ. -o sensibilitate sintetic - cuprinde:
senzaii complexe, rezultate din diferenierea i combinarea
senzaiilor elementare. Cile sensibilitii, printr-o nlnuire de trei
neuroni, alctuiesc: -calea sensibilitii termo-algice, -a
sensibilitii tactile, profund contient (mio-artrokinetic,
vibratorie i barestezic) -a sensibilitii profunde incontiente
(relaii despre tonus i echilibru). Cile senzitive cuprind trei
neuroni. -Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a
nervului rahidian, n ganglionul spinal i n ganglionii anexai
nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrit, care
alctuiete fibra senzitiv a nervului periferic, i o prelungire cu
rol de axon care ptrunde n mduv. Aceast prelungire poate fi scurt,
pentru sensibilitatea superficial (care se termin n celulele
coarnelor posterioare ale mduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea
profund incontient (care se termin 2 - 3 segmente medulare mai sus)
i lung, pentru sensibilitatea profund contient (care se termin n
nucleii Goli i Burdach din bulb). -Al doilea neuron transmite
excitaia senzitiv la talamus - pentru sensibilitatea superficial:
prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea
tactil, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru
sensibilitatea termo-algic, iar pentru sensibilitatea profund,
fibrele care pornesc din nucleii Goli i Burdach - se ncrucieaz n
bulb, pe linia median i se termin n talamus. -Al treilea neuron
este poriunea cilor senzitive cuprins ntre talamus i circumvoluia
parietal ascendent.
Reflectivitatea. Se nelege prin reflex, un rspuns motor secretor
sau vasomotor, obinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca
s se produc un reflex este necesar continuitatea arcului reflex,
ntre nervul aferent i cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafa
receptoare (piele, muchi, tendoane), un nerv senzitiv, care
constituie fibra aferent, o celul intermediar situat n ganglionul
spinal posterior, o celul motorie (n cornul anterior al mduvei) i o
terminaie motorie n muchi. Se cunosc mai multe tipuri de reflexe:
-Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi
neuroni - unul senzitiv, care recepioneaz excitaia de la nivelul
tendonului excitat prin ntindere, i unul motor (neuronul motor
periferic), care execut rspunsul motor. Impulsurile corticale prin
calea piramidal au aciune inhibitorie asupra acestor reflexe.
-Reflexele superficiale (cutanate i mucoase) sunt formate din
nlnuirea mai Arcul reflex elementar, multor neuroni. Excitaia unor
zone cutanate mucoase determin contracia muchilor corespunztori.
Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare n leziunea
fasciculului piramidal. -Reflexele de postur au tot un arc reflex,
alctuit din doi neuroni, dar sunt reglate n special de sistemul
extrapiramidal, care exercit asupra lor o influen moderatoare. La
subiectul normal, modificarea pasiv a poziiei unei articulaii
determin o stare de contracie a muchilor interesai. n leziunile
extrapiramidale, aceste contracii sunt exagerate. n afara acestor
reflexe pot aprea i alte reflexe patologice, care se ivesc numai n
leziunile neuronului motor central (calea piramidal). n afara
reflexelor somatice, mduva este i sediul unor reflexe vegetative
(defecaie, miciune, erecie, ejaculaie, vaso-motricitate).
3.AFECTIUNEA-TRAUMATISMUL
CRANIO-CEREBRAL(TCC)1.Definitie:Traumatismul cranio-cerebral
reprezinta o afectare cerebrala non degenerativa si necongenitala
care reprezinta rezultatul aplicarii unei forte din partea unui
agent mecanic extern care poate conduce la alterari ale starii de
constienta precum si alterari temporare sau definitive ale
functiilor afective,cognitive,asociative2.Etiopatologie:
Traumatismele craniocerebrale, indiferent de gravitate, sunt
rezultatul interaciunii dintre o for mecanic extern i craniu,
respectiv coninutul cranian. In aceast interaciune sunt importante
caracteristicile ambelor. Mecanismele de producere a leziunilor au
o importan deosebit condiionnd aspectul anatomopatologic al
leziunilor cerebrale ulterioare. In general n cazul TCC din punct
de vedere biomecanic se pot produce: coliziunea dintre un obstacol
static i extremitatea cerebral aflat n micare cu decelerare brusc a
acesteia din urm; impact ntre un obiect n micare i extremitatea
cerebral n staionare cu accelerare brusc; compresiunea lent,
progresiv a craniului fa de un plan rigid, fr implicarea forelor
ineriale.
In funcie de modul de aciune al forelor vor rezulta diferite
leziuni primare: prin contact direct cu fora de lovire(acceleraie)
fractur craniu; hematom extradural; hematom subdural; contuzie
direct; leziuni datorate forelor de inerie(acceleraie/deceleraie)
contuzie prin contralovitur; hematom intracerebral; hematom
subdural; leziuni in care forele de inerie acioneaz sub un anumit
unghi(acceleraie/deceleraie/rotaie) comoie; leziune axonal difuz;
hemoragie subarahnoidian; hemoragie intraventricular; peteii
hemorgice.
3.Simptomatologie: In cazul producerii unui traumatism
cranio-cerebral o lovitura la cap victima trebuie examinata la
spital, chiar si atunci cand nu exista simptome care sa ne
ingrijoreze. In primele ore sau zile de la producerea unui astfel
de accident, pot aparea simptome noi sau complicatii neasteptate,
starea victimei se poate agrava brusc, evoluand in unele cazuri
pana la moartea subita. Medicul poate aprecia daca sunt necesare
investigatii suplimentare sau daca cel lovit poate pleca acasa; in
acest caz, apropiatii trebuie sa urmareasca starea victimei timp de
24-72 de ore de la producerea traumatismului.Exemple de simptome:
pierderea strii de contien cu o durat de la 1-2 ore (n contuziile
cerebrale minore), pn la com (n contuziile cerebrale grave)
modificri ale deglutiiei (nghiirea): este dificil sau chiar absent
stop cardio-respirator modificri oftalmologice: midriaz (mrirea
pupilelor) sau mioz (micorarea pupilelor); pendularea globilor
oculari (nistagmus) semne neurologice, n cazurile foarte grave:
crize de epilepsie; rigiditate muscular vrsturi ameeal (vertij)
cefalee creterea temperaturii corporale centrale
4.Forme clinice: Principalele tipuri de leziuni cerebrale
traumatice sunt: fracturile craniene, contuziile cerebrale,
dilacerarile cerebrale, injuria axonala difuza, hematoamele
extradurale, subdurale si intracerebrale.Fracturile craniene sunt
rezultatul unui impact cranian sever si pot fi insotite de oricare
dintre leziunile enumerate mai susContuzia cerebrala se refera la
un traumatism aparent minor, insotit de pierdere scurta a
constientei.Dilacerarile cerebrale sunt leziuni ale creierului
produse prin mecanisme de acceleratie-deceleratie. Sunt insotite de
leziuni ale parenchimului cerebral si revarsate sanguine
regionale.Unele traumatisme produc leziuni microscopice raspandite
la nivelul tesutului cerebral, afectand in special axonii
neuronilor, (fibre prin care neuronii comunica unii cu altii).
Aceasta categorie poarta denumirea de injurie axonala difuza. In
forma ei grava, afecteaza abilitatea celulelor nervoase de a se
integra, iar starea pacientului este sever si ireversibil afectata.
Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau
asociate cu dilacerarile si fracturile, sau cu plagile
craniocerebraleHematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte
grave, in care contuzia emisferului cerebral se asociaza cu
colectii sanguine situate in spatial subdural5.Diagnostic: Pentru
medicina legala este foarte important a se determina etiologia
traumatica a aspectelor hemoragice cranio-cerebrale.Din punct de
vedere clinic, pe primul plan stau modificarile obiective ce pot fi
evidentiate prin examinarea directa sau prin investigatii
paraclinice. Frecvent diagnosticul diferential este dificil de
facut, de exemplu cand exista o stare comatoasa sau prin prezenta
unor modificari fiziopatologice sau morfopatologice commune unor
afectiuni patologice si posttraumatice. In aceste sens se poate
cita sindromul de compresiune cerebrala intalnit atat in tumorile
cerebrale, in hematoamele intracerebrale sau hemoragiile
intraventriculare, consecinta unui accident vascular cerebral, ca
si in hematoamele extra sau subdurale posttraumatice. Pierderile de
constienta, convulsiile, modificarile de sensibilitate sau
sindroamele piramidale pot fi urmarea unei tumori, a unei
epilepsii, a unui accident vascular cerebral sau unei contuzii
cerebrale. Astfel, in lipsa unor date de istoric, a unor leziuni
externe traumatice evidente, indeosebi la indivizi hipertensivi, cu
varsta inaintata sau in situatiile in care tabloul clinic este
dominat de semen nespecifice sau in conditiile unei come,
diagnosticul clinic diferential intre o afectiune neurological
patologica si un TCC este dificil si de multe ori nici examinarile
paraclinice (EEG, PEG, arteriografie) nu reusesc sa precizeze
etiologia suferintei neurologice.Cand exista o interferenta intre
factorii traumatici si patologici preexistenti, dificultatea
diagnosticului clinic si chiar anatomopatologic este evidenta,
traumatismul putand avea un rol declansator sau favorizant al
modificarilor neurologice, de multe ori nefiind posibila o
delimitare certa si o evaluare a contributiei fiecarui factor in
tanatogeneza. Infiltratul hemoragicDiferentierea intre infiltratul
hemoragic traumatic sic el netraumatic se poate face pe baza
anumitor criterii. Astfel, dupa localizare, cel netraumatic se
gaseste in orice regiune, preferential la locul impactului fata de
cel netraumatic situate mai frecvent in regiunea
temporala.Infiltratul traumatic este mai frecvent unic, avand forme
si dimensiuni variabile in functie de tipul agentului vulnerant in
timp ce infiltratul hemoragic netraumatic este reprezentat de
multiple sangerari rotund-ovalare, de regula mici.Macroscopic se
observa ca in infiltratul traumatic este implicate intreaga grosime
a scalpului si aponevroza epicraniana, avand maximum de grosime la
locul impactului, pe cand cel netraumatic implica preferential
aponevroza epicraniana si are grosime uniforma.Microscopic la
nivelul infiltratului traumatic se observa mici zone de fibrina,
cel netraumatic fiind fara fibrina. De asemenea cele netraumatice
nu dispar prin fixare in formol iar cele netraumatice dispar la
fixarea in formol.Un alt criteriu de diferentiere a infiltratelor
hemoragice traumatice de cele netraumatice este asocierea primelor
cu alte leziuni, unele fiind specifice traumatismelor (fractura,
contuzie, dilacerare). Asocierea cu fracture ale oaselor craniului
orienteaza inca de la inceputul autopsiei spre o etiologie
traumatica a revarsatelor intracraniene.De asemenea, topografia
fracturilor craniene, cat si morfologia lor pot furniza date
importante pentru stabilirea locului impactului, asupra calitatilor
fizice ale traumatismului.
Contuzia cerebralaContuzia cerebrala constituie o modificare
exclusive posttraumatica. Uneori modificarile cerebrale
asemanatoare contuziei pot aparea secundar unei cause patologice:
ca effect al unei compresiuni locale prin modificari vasculare de
tip vasoplegic si cu extravazat hematic secundar. Spre deosebire de
contuzia cerebrala, aceste modificari sunt limitate perilezional
sau sub zona de compresiune a substantei cerebrale. Aspecte
asemanatoare contuziei difuze se pot remarca in unele afectiuni
hematologice (leucoze) sau boli hemoragipare, in stari septicemice,
viroze. In aceste cazuri, substratul morfologic il constituie
eritrodiapedeza si mai rar rupturile capilare. Prezenta
hemoragiilor si in alte organe, impreuna cu diagnosticul afectiunii
de baza si lipsa modificarilor traumatice craniomeningocerebrale
constituie elemente de baza pentru un diagnostic diferential.
Dilacerarea cerebralaDilacerarea cerebrala nu pune probleme de
diagnostic diferential. Rareori, cand nu exista leziuni evident
traumatice ale creierului (prin eschile sau eschile penetrante
intracranian) se poate pune problema diagnosticului diferential cu
ramolisment hemoragic sau hematoamele intraparenchimatoase. In
aceste situatii, antecedentele, datele de istoric, prezenta sau
absenta altor leziuni traumatice constituie elementele principale
de diagnostic etiologic.In cazul hemoragiilor intracraniene,
principalele criterii de diagnostic pot fi mai usor sistematizate
din punct de vedere morfopatologic. In acest sens, hematomul
extradural nu pune astfel de probleme, etiologia sa traumatica
fiind sigura, facand parte alaturi de contuzie si dilacerare din
leziunile meningo-cerebrale specific traumatice.Hematomul
subduralDesi in cele mai multe cazuri cunoaste o etiologie
traumatica, hematomul subdural poate avea si o etiologie
patologica. Astfel, se poate intalni in discrazii sangvine, in
viroze cu componenta capilarotoxica, pahimeningite disecante,
revarsate hematice indurale, in sindromul hemoragic al
nou-nascutilor si mai rar in asfixii sau in intoxicatia etilica.
Cea mai frecventa cauza, care creeaza adesea dificultati de
interpretare medicolegala, este extravazarea sangvina care apare
secundar unei hemoragii intracerebrale deschise in spatial
subdural, existenta leziunilor vasculare aterosclerotice, lipsa
modificarilor posttraumatice (epicraniene), dar in special
localizarea la baza craniului cu precadere a revarsatului hemoragic
subdural, constituie elemente pe baza carora se poate face o
deosebire corecta intre etiologii.Hemoragia meningeeIn cazul
hemoragiei meningee de origine netraumatica, cauza acesteia o poate
constitui un microanevrism sau un angiom ce pot fi puse in evidenta
la un examen microscopic atent, in regiunea unde revarsatul sangvin
este mai abundant (vase silviene, artera bazilara, arterele
cerebrale, arterele comunicante). Cand un traumatism de intensitate
mica are rol favorizant in producerea unei rupture vasculare cu
substrat patologic, numai analiza completa a intregului context al
cazului coroborata cu un examen microscopic in regiunea respective
poate conduce la un diagnostic diferential correct. In cazul in
care hemoragia meningee apare odata sau prin exteriorizarea unei
hemoragii intracerebrale, consecinta unui accident vascular,
constatarea originii patologice a leziunii cerebrale si absenta
modificarilor traumatice sunt esentiale in precizarea etiologiei
leziunilor. Principalele afectiuni patologice ce pot conduce la
hemoragii meningee sunt: hipertensiunea arteriala, ateroscleroza,
anevrismele congenitale, virozele, unele intoxicatii (cu alcool)
sau asfixii mecanice.
Hematomul intracerebralHematoamele intracerebrale pun cele mai
dificile probleme de diagnostic diferential in cazurile in care
lipsesc leziunile posttraumatice externe, osoase sau cerebrale,
existand infiltrate epicraniene (prin cadere consecutive pierderii
starii de constienta). Cauzele hematoamelor intracerebrale
netraumatice sunt multiple: ateroscleroza cu producerea unei
rupturi vasculare intracerebrale, rupturile unor anevrisme ,
tromboze cerebrale, tumori, stari septicemice etc. In aceste
cazuri, localizarea hematomului este mai profunda, perventriculara,
adesea se insoteste cu inundatie ventriculara sin u exista
correspondent lezional la scalp. Trebuie tinut cont si de faptul ca
exista hemoragii intraventriculare ce insotesc contuzia,
dilacerarea si chiar hematomul intraparenchimatos prin extinderea
de la un focar hemoragic invecinat.O problema anevoioasa se pune in
cazul diagnosticului diferential etiologic, cand modificarile net
traumatice (infiltrate epicranian, fracture, contuzie corticala)
coexista cu modificari patologice (accident vascular cerebral cu
ramolisment hemoragic, ruptura unui anevrism). In astfel de cazuri
se pune problema leziunii initiale. Spre exemplu, o afectiune
patologica urmata de cadere sau o lovire urmata de ruptura unui vas
cu modificari preexistente. Analiza imprejurarilor, a datelor
clinice, a modificarilor macro si microscopice pot elucida
mecanismul si succesiunea producerii leziunilor.
6.Evolutie/complicatii:Complicaiile traumatismelor
cranio-cerebralecele mai redutabile sunt de tip infecios sau
vascular. Abcesul cerebral reprezint principala complicaie
infecioas care poate apare att n traumatismele nchise, printr-o
posibil fisur a nveliurilor meningiene, ct i a celor deschise n
care mecanismul de vehiculare a infeciei este clarificat. Aceast
complicaie poate surveni acut, subacut, cronic i tardiv prin
constituirea coleciei, n interval de: 14 zile, 30 zile, 1 an i
peste 1an. Tabloul clinic este conturat de elementele care atest
suferina formaiilor nervoase de focar i de semnele sindromului de
hipertensiune intracranian la care se adaug elementele locale i
generale ale infeciei. Meningoencefalitele survin mai fracvent n
cazul traumatismelor craniene deschise sau soldate cu fistule
lichidiene. Suferinele vasculare sunt realizate de tromboze,
fistule arterio-venoase, anevrisme i embolii. Tromboza presupune
alterarea traumatic a endoteliului urmat de constituirea
obstacolului total sau parial i apariia perturbrilor circulatorii
ce pot merge pn la infarct n teritoriul arterial sau venos
compromis. Fistulele arterio-venoase presupun apariia comunicrii
ntre arter i ven cu diminuarea volumelor de oxigen vehiculate
intracerebral. Anevrismele traumatice constituie o realitate
ntlnindu-se pe arterele convexitii, sediul care le deosebete de
cele congenitale
7.Prognostic: Prognosticul pacientului cu traumatism cranian se
coreleaza direct cu scorul Glasgow la sosirea in spital. Scorul se
calculeaza adunand cel mai bun raspuns de pe fiecare coloana.
Scorul cel mai bun este 15, iar cel mai rau 3. Pacientii cu scor
mare (13-15) evolueaza ulterior foarte bine. Uneori, chiar dupa un
traumatism minor pot sa persiste simptome ca ameteli si cefalee,
sau probleme cognitive, chiar timp de un an dupa accident.
Traumatismele craniene grave produc tulburari mentale permanente si
deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent intalnite
dupa fracturi craniene severe sau plagi craniocerebrale.
Recuperarea dupa traumatismele grave este foarte lenta si
incompleta, uneori putand dura mai multi ani. Factorii de risc
asociati cu tulburarile permanente de memorie sunt aparitia
crizelor epileptice, varsta inaintata, durata si profunzimea starii
de coma posttraumatica, prezenta amneziei retrograde, prezenta
leziunilor focale intracerebrale, ca si scorul Glasgow la
internare.
Scala lui GlasgowVALOAREA SCALEISCORUL MOTORSCORUL VERBALSCORUL
OCULAR
6Executa comenzi--
5Localizare durereOrientat-
4Se apara la durereConfuzDeschide ochii spontan
3Reactie in flexieRosteste cuvinte izolateDeschide ochii la
stimuli verbali
2Reactie in extensieSunete neinteligibileDeschide ochii la
stimului durerosi
1Fara raspunsFara raspunsFara raspuns
8.Tratament: Traumatismele cranio-cerebrale trebuie tratate cu
maxim de seriozitate si atentie deoarece au de nenumarate ori
implicatii dintre cele mai grave, in literatura de specialitate,
peste jumatate din numarul deceselor fiind inregistrate ca urmare a
traumatismelor cranio-cerebrale. In functie de gravitate, unele pot
fi ingrijite in mod corespunzator si acasa, insa pentru altele se
recomanda doar tratament de specialitate. Este foarte importanta
evaluarea si tratarea precoce a leziunilor secundare cerebrale,
care pot determina agravarea starii generale a
pacientului.Tratament la domiciliu: Masurile luate imediat dupa
incident sunt in functie de localizarea exacta a leziunii,
profunzimea si gravitatea ranii, astfel: sangerarile cu localizare
strict sub scalp (extracranian) vor determina aparitia de hematoame
sau echimoze. De obicei, acestea dispar in timp, pe masura ce rana
se vindeca. Aplicarea precoce de pungi cu gheata poate reduce
semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte important ca
pungile cu gheata sa nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomanda
infasurarea lor intr-un prosop sau intr-o alta bucata de material,
pentru a evita contactul direct dintre gheata si piele. In cazul in
care nu este la indemana o punga cu gheata, se pot folosi si pungi
continand alimente congelate, efectul fiind acelasi. Aplicatiile nu
trebuie sa depaseasca 20-30 de minute si pot fi repetate, in caz de
nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea locala are rol
antiinflamator si analgezic, aceasta metoda avand efect maxim
imediat dupa accident si utilitate mai redusa la peste 24 de
ore.Pachetele cu gheata se pot realiza si acasa, prin simpla
combinare a unei 1/3 de cana de alcool izopropilic cu 2/3 cana cu
apa si turnarea amestecului intr-o punga speciala inchisa etans,
astfel incat sa nu curga. Apoi se introduce in congelator cateva
ore, in vederea inghetarii. Este important de retinut ca aceste
combinatii au potential toxic si din acest motiv trebuie interzis
accesul copiilor la ele.Pachetele cu gheata disponibile in farmacii
au continutul bazat pe substante chimice de refrigerare. Sunt
realizate special pentru trusele de prim-ajutor si nu necesita
pastrarea la rece pentru a-si realiza si mentine temperatura.
Acestea pot fi aplicate direct pe piele, fara a mai folosi un
prosop, insa, daca plaga sangereaza activ, se recomanda, totusi,
interpunerea unui material de bumbac. Pachetele de gheata
comercializate in prezent sunt de unica folosintaIndicatiile
tratamentului la domiciliu: Tratamentul la domiciliu este indicat
in special in cazul in care hematomul sau escoriatiile au aparut ca
urmare a cazaturilor pe suprafete moi sau a tararilor", cand
pacientul nu si-a pierdut nici un moment constienta si nu prezinta
decat dureri locale, tumefactie, fara semne de afectare
neurologica. Agravarea simptomatologiei, precum si aparitia unor
acuze noi, impun prezentarea la camera de garda.Tratarea
hematoamelor se poate realiza acasa doar cand acestea nu au
dimensiuni importante si cand ocupa o zona de dimensiuni restranse.
Cand hematomul este considerabil, pacientul este sfatuit sa apeleze
la un serviciu medical de specialitate, deoarece aceasta colectie
trebuie drenata si local se indica aplicarea unui pansament
compresiv, in vederea reducerii riscului suprainfectarii.Tratament
de specialitate: Abordarea terapeutica de specialitate depinde
foarte mult de gravitatea, localizarea si tipul leziunii
incriminate.Traumatisme inchise, minore si medii:Traumatismele
cranio-cerebrale minore si inchise (fara pierderea constientei si
fara existenta unei solutii de continuitate la nivelul scalpului)
sunt, de obicei, tratate la domiciliu, pacientul primind
instructiuni si atentionari speciale privitoare la evolutia
simptomelor. Recomandarile specialistilor includ in aceste
situatii:- repaus prelungit la pat, consumarea de lichide in
cantitati crescute si administrarea, la nevoie, de analgetice cu
efect moderat, cum ar fi paracetamolul - in vederea reducerii
durerii si tumefactiei se indica refrigerarea locala.In cazul
traumatismelor inchise, de gravitate medie spre severa, avand
dimensiuni crescute si prezentand pierderea constientei, se
recomanda pacientului internarea, cu scopul de a urmari evolutia
procesului local si a starii generale, prin efectuarea examenului
CT (computer-tomograf) si a investigatiilor biologice
corespunzatoare. Tratamentul plagilor:In cazul plagilor, acestea au
indicatii specifice:- se realizeaza toaleta locala a plagii,
investigandu-se atent rana, in vederea descoperirii unor corpuri
straine in interiorul plagii, precum si a coexistentei altor
leziuni- plaga se inchide folosind fire speciale de sutura,
adaptate tegumentului- de asemenea, este indicata realizarea
injectiei antitetanos, mai ales daca ultima a fost facuta cu 5-10
ani in urma.Traumatisme severe inchise:Pacientii care prezinta
traumatisme craniene severe inchise sunt internati pentru evaluarea
starii generale, tratamentul specific al leziunii si supraveghere
medicala in vederea prevenirii deteriorarii starii
pacientului.Exista si cazuri in care traumatismul cranio-cerebral
are drept consecinta cresterea presiunii intra-craniene. In astfel
de situatii se introduce un cateter special pentru determinarea
valorii exacte a presiunii intracraniene. Acesta ajunge in contact
direct cu creierul dupa ce, in prealabil a fost trecut printr-un
orificiu realizat in craniul osos. Informatiile furnizate de acest
dispozitiv servesc la aprecierea necesitatii unei interventii
neurochirurgicale cu scopul de a decomprima creierul.Administrarea
tratamentului anticonvulsivant are indicatie in cazul contuziilor
traumatice insotite de convulsii recurente. Daca episodul
convulsivant a fost izolat, instituirea medicatiei specifice nu se
impune.Tratamentul antibiotic nu este necesar in cazul
traumatismelor inchise, fara solutii de continuitate, deoarece in
astfel de conditii nu se realizeaza diseminarea intracraniana a
germenilor din mediu. Totusi, unii medici prefera sa apeleze la
antibioticoterapie pentru a preveni aparitia oricarui fel de
complicatii infectioase ulterioare.Traumatisme cu hemoragie
intracraniana:Masurile terapeutice in cazul unui traumatism cu
hemoragie intracraniana difera considerabil de cele mentionate
anterior. In aceasta situatie, medicul neurochirurg trebuie sa ia
in considerare un numar mare de factori inaintea inceperii
tratamentului. De importanta vitala sunt localizarea exacta a
vasului sau vaselor implicate in sangerare, zona cerebrala
afectata, intensitatea si severitatea simptomatologiei, precum si
evolutia acesteia in timp. Aprecierea corecta a altor leziuni
asociate este de asemenea importanta. Gravitatea hemoragiei
intracraniene impune, prin rasunetul asupra starii generale si in
special a starii neurologice a pacientului, interventia
chirurgicala.In paralel cu evaluarea starii pacientului, se
recomanda monitorizarea presiunii intracraniene, administrarea de
medicatie specifica anticonvulsivanta si antibioticoterapie in scop
profilactic. In unele situatii se recurge chiar si la intubarea
pacientului pentru a preveni aparitia leziunilor cerebrale datorate
hipoxiei. In vederea aprecierii corecte a hemoragiei se poate
realiza angiografia vaselor cerebrale.Leziunile cranio-cerebrale
penetrante se rezolva chirurgical, fie ca este vorba de proceduri
minim invazive, fie ca sunt interventii laborioase si implica de
obicei indepartarea corpilor straini din plaga, realizarea
hemostazei si sutura plagii. In cazul plagilor deschise, pe langa
leziunea propriu-zisa apar si complicatii intracraniene secundare,
de tipul hematoamelor (ca rezultat direct al hemoragiilor). De
retinut!:Focarul plagilor de dimensiuni importante trebuie sa fie
atent investigat, curatat, materiile straine restante trebuie
indepartate si hemostaza trebuie realizata cu maxim de atentie. Si
in cazul acestor pacienti se recomanda administrarea de
antibiotice, atat pre cat si post-operator, anticonvulsivante,
precum si monitorizarea atenta a presiunii intracraniene si
ventilatia asistata.9.Profilaxie:Riscul de a suferi o comotie poate
fi redus daca:- se va purta casca in timpul mersului pe bicicleta,
skateboard, snowboard sau in timpul practicarii skiului- se va pune
centura de siguranta in timpul mersului cu automobilul- nu se va
conduce in stare de ebrietate sau dupa consumul dedroguri- se vor
asigura locurile periculoase din apartament: folosirea luminii in
zonele intunecoase, captusirea colturilor ascutite, securizarea
scarilor, repararea suprafetelor denivelate sau accidentate.
