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Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique. L. Essaadouni, service de Médecine Interne, CHU Mohamed VI Marrakech. Lupus érythémateux systémique. Maladie auto-immune Diagnostic: clinique, anti-DNA natifs Critères ACR: classification Survie: 90% à 10 ans - PowerPoint PPT Presentation
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Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique
L. Essaadouni, service de Médecine Interne, CHU Mohamed VI Marrakech
Lupus érythémateux systémique
Maladie auto-immune
Diagnostic: clinique, anti-DNA natifs
Critères ACR: classification
Survie: 90% à 10 ans
Mortalité: infection, athérome
Antiphospholipides: traitements propres
Physiopathologie
Prédisposition génétiqueFacteurs environnementaux: hormones, infections, médicamentsAuto-immunité: auto-anticorpsHyperactivité des lymphocytes Bactivité inappropriée des lymphocytes T: IL10,
IL2, IL4,TGFb…Excés d’apoptose
Lupus érythémateux systémique
Traitements conventionnels: non spécifiques
Perspectives: traitements pathogéniques
LB apoptose LT
Objectifs thérapeutiques
Court terme: confort, guérir la poussée
Moyen terme: prévenir les poussées, insertion sociale
Long terme: limiter séquelles, iatrogénie
Définition des critères thérapeutiques
Critères d’activité (SLEDAI)Critères lésionnels de chronicité: SliCC ACRIndex de qualité de vie: MOS-SF 20
Bombardier C Arthritis Rheum 1992; 35: 630-640Goldman D Arthritis Rheum 1996; 39: 363-369Rowel NR Rev Rhum 1995; 62: 46s-50s
Mesures générales
Education du patient
Règles hygiéno-diététiques
Contraception
Ostéoporose cortisonique
Vaccination
Traitements conventionnels
Acide acétyl-salycilique: Dose: 3-4g/ jour
AINS: Propioniques, indoliques, oxicams, diclofénac
Indications:Formes articulaires mineures
Effets secondaires habituels +++Surveillance créatinineEffets propres chez les malades lupiques: méningite aseptique
Antimalariques de synthèse
Traitement curatif: peau et articulations
Prévention poussées systémiques: N Eng J Med 1991, 324:150-154
Effet antithrombotique, hypolipémiant
Prévention ostéoporose cortisonique: lupus2005; 14:106-12
Traitements conventionnels
Traitements conventionnels
Antimalariques de synthèse
Dosage: Tr d’attaque: hydroxychloroquine: 200-400mg/J, chloroquine: 200-300mg/J
Tr d’entretient:demi dose
Durée: plusieurs années
Examen ophtalmologique de référence
Surveillance ophtalmologique biannuelle
Traitements conventionnels
Corticoïdes:
Formes bénignes: prednisone: 5-15mg/J per os
Formes graves: prednisone: 1-2mg/Kg/J per os, méthl-prédnisolone: 1g IV pendant 3 jours
Effets secondaires: prévention systématique:
Athérome: diététique, HTA, diabète, cholestérol
Ostéoporose: calcium, Vit D, bisphosphonates
Infections: dépistage systématique
Immunosuppresseurs traditionnels
Indications: formes graves
Intérêt: corticorésistance, épargne cortisonique
Effets secondaires: Infections, Néoplasies
Immunosuppresseurs traditionnels
Cyclophosphamide
IV: 0.5-0.8g/m2, tous les mois
Créatinine nadir leucocytaire Hydratation+++, Mesna
Effets secondaires: infections, cystite hémorragique, Kc vessie
néoplasies, stérilité
Immunosuppresseurs traditionnels
• Azathioprine: Imurel
•Dose: 2-4mg/kg/J
Indications: atteinte rénale ( entretient)•Effets secondaires: infections, néoplasies,
toxicité digestive, hépatique et pancréatiques
Immunosuppresseurs traditionnels
Méthotrexate: Novatrex
Formes rhumatologiques non contrôlées par AMS
Dose:7.5 à 15 mg/semaine
Toxicité: hématologique, digestive, cutanée, hépatique, infections, pulmonaire
Mycophénolate mophétyl: Cellcept
Inhibe la prolifération du lymphocyte B
Dose: 1.5-2.5g/J
Efficacité: fonction rénale, protéinurie, épargne cortisonique
Effets secondaires:digestifs, infectieux, cytopénie
Mycophénolate mophétyl: Cellcept
Indications actuelles: néphropathie lupique
Traitement d’attaque: d’emblée ou après echec du cyclophosphamide
Arthritis Rheum 2003; s690
Traitemet d’entretient :
Am Rheum Dis 2003; 62:534
Rechute après CPM
Soc Nephrol1999; 10: 833-839
Anticorps monoclonaux
antiCD 20: Rituximab= Mabthera-inhibition de la prolifération du LB
-indications principales Thrombopènies sévéres: Ten.Care. Rheumatol 2004; 43: 244
Anémies hémolytiques auto-immunes J Hematol: 2002;116:465
Glomérulonéphrites proliférativeslupus 2003, 12:779
antiCD 20: Rituximab= Mabthera
Traitement d’attaque375mg/m² 1fois/semaine x 4Traitement d’entretient375mg/m² tous les 3 moisEffets secondaires:
Fièvre, céphalées, arthrite, hypotensionCytopénies auto-immunesNeutropénieshépatotoxicité
Manipulations hormonales
DHEA: Pasterone :Diminution de l’activité du lupus
Epargne cortisonique
Indication: formes mineurs
Effets secondaires: acnée, hirsutisme, céphalées, métrorragiesArthritis Reum 2004; 50: 2858-68
Lupus 1999; 5: 181-187
Manipulations hormonales
Bromocriptine: Parlodel
Inhibe la production de la prolactine
Hyperprolactinémie: sévérité du lupus
Autres thérapeutiques
Immunoglobulines intraveineuses
Indications: thrombopénies sévères
Syndrome catastrophique des APL
Pertes fœtales répétées
Polyradiculonévrites
Attente d’une splénectomie
Perspectives
•Fludarabine, cladribine: atteintes rénales
•Anti IL10: peau, articulations, épargne cortisonique
•Intensification thérapeutique avec autogreffe de moelle
Traitements adjuvants
Agir sur les facteurs de risque CVX
HTA: 120/80, IEC
LDL cholestérol<1.3
Glycémie: <1.26
L’acide Omega 3: action anti-inflammatoire et hypolipémiante
Vitaminothérapie antiradiculaire: Vit E, Vit C
Acide folique: hyperhomocystéinémie
Arrêt tabac
Traitements adjuvants
Ostéoporose cortisonique
Mesure DMO avant corticothérapie
Calcium, Vit, D, bisphosphonates
Épargne cortisonique
Arrêt tabac
activité physique régulière
Traitement hormonal substitutif
Traitements locaux
À visée rhumatologique: infiltrations, synoviorthèses,chirurgie orthopédique, greffe de moelle
À visée dermatologique: photo protection, dermocorticoïdes
En pratique
-Formes bénignes cutanées et articulaires:
Aspirine, AINS, AMS
Prednisone: 0.3 mg/kg/j
Méthotréxate
-Sérites: prédnisone: 0.5mg/kj/J
Indications
Indications
Formes viscérales graves:
Bolus de solumedrol (K+, ECG)
Prednisone 1mg/kg/j
Hydroxychloroquine:Systémique
Immunosupresseur: rein, SNC
Shéma habituel: CPM tous les mois IV pendant 6 mois puis tous les 3 mois pendant 2 ans
Alternative par MMF
Cas particuliers
SAPL: aspirine, héparine, antivitamines K
Insf rénale: IEC, transplantation
Grossesse: Prednisone:0.2mg/j, hydroxychloroquine, surveillance+++
Contraception: progestatifs purs
Lupus cutanés résistants: thalidomide, dapsone, rétinoïdes, sulfasalazine
conclusion
•Nombreuses inconnues
•Traitements conventionnels: amélioration du pronostic
•Traitement à visée physiopathologique: avenir