Når de blir gamle så faller de ned? - Forside og... · 2020. 2. 4. · å reise seg fra stol. Henvise? ”Men bare en gang og jeg er ikke ustø…” Menneskelig nær – faglig

Når de blir gamle så faller de ned? Er ortopediske og geriatriske pasienter like forskjellige som epler og pærer? Marte Mellingsæter, overlege og avdelingsleder, geriatri

Menneskelig nær – faglig sterk

Hvor forskjellige er epler og pærer?

Ikke veldig


Hvor forskjellige er ortopediske og geriatriske pasienter?

Ikke veldig


Nøkkeltall fra hoftebruddregisteret 2018

•66,5% kvinner •80 år •30 dagers mortalitet: 8%

Fallutredning akutt og subakutt

Risiko? Forebygge Fall likevel?

Hindre at det skjer

igjen


Vi kjenner vel igjen en fallpasient når vi ser henne?


Det kan være vanskelig hvis du bruker disse kjennetegnene…

• Høy alder • Kvinne • Polyfarmasi spesielt psykofarmaka • Multimorbiditet • Kognitiv svikt • Bor på institusjon • Problemer i ADL • Bruker ganghjelpemiddel • Inkontinens • Problemer med gange og balanse • Depresjon • Lav BMI • …


Det viktigste spørsmålet vi stiller

•Falt før?

Risiko?


Hva sier internasjonale retningslinjer?

• Alle eldre skal spørres som de har falt det siste året

• Eldre personer som presenterer seg i en klinisk setting med fall og/eller

gangvansker eller i sykehus etter et akutt fall skal følges opp i tråd med disse retningslinjene

JAGS 59:148-157, 2011


Årlig vurdering av eldre

Har du falt siste år?

Nei Ja

Stor risiko for fall

Asymmetrisk gange Står bredbent

Går svært langsomt Subber

Svai fra side til side Bruker hjelpemiddel Bruker armene for å reise seg fra stol Henvise?

”Men bare en gang og jeg er ikke ustø…”


Henvises til en multifaktoriell utredning hos kliniker(e) med nødvendige ferdigheter og erfaring


Algoritme for subakutt utredning av fall hos eldre Oversatt og modifisert fra American Geriatrics Society og British Geriatrics Societys retningslinjer. JAGS 59:148-157, 2011

Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 717-20 © Tidsskrift for Den norske legeforening


Mye kan og bør gjøres i primærhelsetjenesten

• Anamnese • Ortostatisk blodtrykk/mistanke om synkope • Vurdering av gangfunksjon/balanse • Medikamenter – Nye? (For) mange? • Underliggende sykdom • Kognitiv svikt • Hjemmemiljø


Målrettet medisinsk utredning Identifisere flest mulige risikofaktorer

Anamnese Tidligere, kroniske sykdommer og følgetilstander Medikamenter Grundig og nysgjerrig utspørring om fall(ene) •Hvordan skjer et fall? Noe som er typisk? •Når, hvor? •Hvor ofte, nytt problem? •Ledsagende symptomer? •Skader som følge? •Kan det være synkope? Eller annet? Svimmelhet, epilepsi, alkohol?


Mann, 82 år - multifaktoriell undersøkelse kan ha noe for seg

•Fallhistorie: – På trappen, støttet sin da syke kone, uklare omstendigheter (4 mndr før) – Inne, slo sakrum mot terskel, gangvansker (2 mndr før) – Snublet i støvsuger, armskade (1 mnd før us)

• Undersøkelse – Ikke fullt orientert for tid, MMSE 22/30 – Mulig noe synsfeltutfall mot ve, nedsatt koordinasjon, nedsatt tempo og

pos Grassets prøve venstre hånd, lett spastisitet ve albue, invertert plantarrefleks venstre

– Fysio: sleper lett på ve ben, nedsatt dynamisk balanse, ukritisk


Vurdering/diagnose

•Antatt gjennomgått slag, kjøreforbud •CT caput og daghospital for utredning av antatt slag og demens

•SDH – evakuert •Kontroll etter 2 mndr: Normalisert gange, MMSE 29/30, ingen

flere fall


Ortostatisme? Ortostatisk BT og mistanke om synkope

• Liggende BT og puls • (umiddelbart etter oppreising) • Stående BT og puls etter 1 min • Stående BT og puls etter 3 min

• Positiv test: Reduksjon på 20 systolisk og eller 10 diastolisk

eller et fall til < 90 mmHg systolisk MED SYMPTOMER


Kvinne 82 - og så lurer vi på hvorfor de faller?

Sliten, faller orker ikke noe… •Falt ved sengen og på do •Tynn, dårlig matlyst •Tenker på å søke sykehjem •Liggende blodtrykk 104/56 og

stående etter 1 minutt 79/47...

Multidoseliste: • Calcigran Forte 1 x 1 • Paroxetin 40 mg x 1 • Nexium 40 mg x 1 • Paracet 1 g x 4 • Atacand 8 mg x 1 • Neurontin 400 mg 2 x 3 • Zolpidem 10 mg x 1 • Amlodipin 10 mg x 1 • Esidrex 12,5 mg x 1 • Glucosamin 400 mg x 3 • Albyl E 75 mg x 1 • Oxycontin 10 mg x 2


Enkle tester som kan predikere fall

• ”Timed up and go” TUG • ”Stops walking when talking”? • Reise seg fra stol uten å skyve fra med

armene? • Ganghastighet!


Ganghastighet – en skrøpelighetsmarkør - sier mye om fallfare

Figur fra Elisabeth Bø, OUS

0,8 m/s

Ganghastighet <0,8 m/s er assosiert med økt fallfare, økt mortalitet, økt risiko for å havne på sykehjem og økt risiko for komplikasjoner etter hjertekirurgi (Studenski; JAMA 2011, Afilalo;JAC 2010)

0,6 m/s


Skrøpelighet

Tap av muskelmasse

Mindre styrke

Lavere

ganghastighet

↓ Aktivitet ↓ Energi

Under- eller

mangelfull ernæring

Aldring

Sykdom

Funksjonstap Avhengighet

Inaktivitet


Medikamenter Nye? For mange?

• > 4 er selvstendig risikofaktor for fall

• Bensodiazepiner, sovemedisin, smertestillende

• Antihypertensiva (betablokkere, alfablokkere, nitrater, ACE-h, AII-bl, diuretika)

• Midler som senker blodsukker (HbA1C >7)

• Andre


Det er krevende å holde seg på bena…mange medisiner gjør det verre

Blodtrykk

Hjerterytme

Funksjonelle ben

Klar hjerne og skjerpede sanser

Salter og blodsukker


Kognitiv funksjon bør også testes – for å

• Vurdere beslutningskompetanse • Gi tilpasset informasjon • Vurdere om pårørende skal involveres • Sikre oppfølging

Og fordi…

…demens er en vesentlig årsak til fall

Kognitiv svikt vil nesten alltid påvirke pasientforløpet


Hjemmemiljø Identifisere flest mulige risikofaktorer

• Hjemmeforhold, fallfeller? • Hjelpebehov (ADL) • Hjelpemidler • Ernæring, vitale mål • Vold

• Kan man sende en ergoterapeut hjem?

• Vi må formidle fallrisiko videre til primærhelsetjenesten når pasienten drar


Fallpoliklinikk er målrettet virksomhet

Et problem Tverrfaglig arbeid Konklusjon mens du venter…


Målrettet medisinsk utredning – ved en fallpoliklinikk Identifisere flest mulige risikofaktorer

• Kardiovaskulær status – vurdere EKG, ortostatisk blodtrykk/puls • Mistenke synkope • Karotismassasje (hvis indisert) • Teste kortikal, cerebellar og extrapyramidal funksjon • Perifer sensibilitet, propriosepsjon, reflekser • Synsfeltutfall, nedsatt syn, kontrastsyn • Kognitiv vurdering

• Detaljert us av muskelstyrke, leddfunksjon, gange, balanse og mobilitet • Føtter og fottøy • Kartlegge opplevd funksjon og frykt for å falle • Tester for perifer svimmelhet


Intervensjon som nytter • Multifaktoriell undersøkelse og intervensjon (A) • Trening: styrke, balanse og gange (A) • Medikamenter (B)

• Psykoaktive – reduseres/seponeres • Generell gjennomgang, reduksjon eller seponering

• Hjemmeintervensjon (A) • Pacemaker ved karotishypersensitivitet (B) • Vitamin D, minst 800 IU/dag til de som har lave nivåer (A) eller mistanke om

lave nivåer og fall/gangvansker (B) • Kataraktkirurgi Personene som utfører undersøkelsen skal implementere selv eller forsikre

seg om at oppfølgingen gjøres av kvalifiserte og knytte til trening (A)


Det er fortsatt trening som gjelder

Sherrington C et al. Br J Sports Med 2017


Sammen kan vi komme frem til en konklusjon…

Basert på en tverrfaglig gjennomgang og oppsummering

Av og til kurere Ofte lindre Alltid trene

Fallutredning akutt

Risiko? Forebygge Fall likevel?

Hindre at det skjer

igjen


Hvor forskjellige er ortopediske og geriatriske pasienter?


Vi (geriatere) må ikke overse den lille forskjellen

• Alder 79, 65% kvinner • 134 hoftebrudd • 45% hadde vært innlagt eller på legevakt i løpet av siste år • 1/4 av disse på grunn av fall


Vi vet lite om hva som skjer med de som faller

De glipper lett! •Over halvparten som kommer til legevakt/akuttmottak (ED) med fallskade følges bare opp for skaden1

•De får ikke oppfølging i tråd med guidelines og fallrisikoen øker2

•De som ikke engang kommer til et akuttmottak vet vi enda mindre om

1Paniagua; Am J Em Med, 2006 2Salter; Osteoporos int 2006


Vi (geriatere) må ikke overse den lille forskjellen

• Funnet på gulvet og innlagt medisinsk

avdeling… • …det er jo KJEMPEFLAKS!

• Vi må gjøre alt vi kan for at den intakte

hoften forblir intakt!! • Unngå at neste innleggelse blir på

ortopedisk avdeling


Akutt fallutredning – etter et fall – akutt funksjonssvikt

Sammen med: - Orker ikke spise/drikke - Ny eller forverret inkontinens - Delirium (akutt forvirring)

Fallet er ofte symptom på noe akutt uavhengig av bruddstatus!


Fallutredning akutt og subakutt -

Akutt – når fallet har skjedd

Subakutt – prioriteringsveilederen

•Akutt underliggende sykdom? – Infeksjon – Akutt kardiovaskulær sykdom – Synkope? Arytmi? – Elektrolyttforstyrrelse, hypoglykemi – Blødningsanemi – Ortostatisme – Epilepsi

•Medikamenter? – Nye? Feil? For mange?

•Uflaks? Ustø? Hjemmemiljø?

To tanker i hodet samtidig…


Risiko

Risiko hjemme… …enda verre på sykehus

Bakgrunnen for screeningen: • Falt før? Ganghjelpemiddel? • Identifiserer vi fallfare?

Risiko?


Risikofaktorer for fall – noe vi kan gjøre noe med?

Tiltak • Behandle sykdom og

forebygge delirium

• Huskeliste for pasientrom • Inkl. informasjon

• Legemiddelgjennomgang

• Tidlig og sikker mobilisering

Sykehus – stor tilleggsrisiko •Akutt sykdom •Delirium •Ukjente omgivelser •Glatte gulv •Mangel på kjent ganghjelpemiddel •Mindre å støtte seg til •Polyfarmasi

– NYE MEDISINER

•Sengeleie – eller egentlig det å reise seg opp igjen!!

Forebygge på kort sikt


Intervensjon mot skade ved fall

• Hoftebeskytter • Forebygge osteoporose • Trygghetsalarm • Øve på å reise seg fra gulvet • Endre underlag


Hoftebeskytter

Injury prevention. Vol 14.doi:10.1136/ip.2007.018275


Osteoporosebehandling

• Optimal bruddbehandling • Blodprøver • Utredning av benskjørhet • Behandling av benskjørhet • Fallforebygging med

henvisning til fallpoliklinikk

• Lavenergibrudd.no


Hovedbudskap – hvis noen falt(!) av • Reagere på fall! • Tenke på fall, spørre om fall • Starte utredningen enkelt og billig • Henvise noen – uforståelige fall/alvorlige fall/synkope • Styrke- og balansetrening er nesten alltid nyttig og nødvendig • Alle dagsenter/eldresenter bør ha tilbud om styrke og balansetrening


La ikke det beste bli det godes fiende

Ortostatisk blodtrykk

Medisinliste!!

Ganghjelpemiddel?

Reise seg fra stol uten å skyve fra med armene?

Kan det være synkope?

Blodsukker – HbA1c


Det ligger både verdighet og helse i å holde seg på bena



Det viktigste spørsmålet vi stiller

•Falt før?

Risiko?

Infome


Kilder:

• Akyol (2007) Falls in the elderly: What can be done? International Nursing Review 54, 191-196

• Jørstad et al Measuring the Psycol. Outcomes of Falling: Syst ReviewJAGS 53:501-510, 2005 • Sherrington et al, Effective Exercise for the Prevention of Falls: Meta-Analysis, JAGS

56:2234-43, 2008 • Ganz, Will My Patient Fall? JAMA, January 3, 2007-vol 297, no 1 • Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons, JAGS 59:148-157,2011 • Smebye K, Granum S, Wyller TB, Mellingsæter M. Medisinske funn i en tverrfaglig

geriatrisk fallpoliklinikk. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:705 – 9 • Helsedirektoratets rapport om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. 2014 • Pettersen, Falltendens hos gamle. Tidsskriftet nr 6, 2002; 122:631-4 • Broomfield SJ, Bruce IA, Malla JV, Kay NJ: The dizzy patient. Clinical Otolaryngology

2008;33, 223-27 • NICE, Clinical Guideline 21, Falls: the assessment and prevention of falls in older people • Tinetti M. ”The Patient who falls: ”It’s always a tradeoff”.” JAMA 303(3): 258-266 • Svimmelhet. Goplen Hefte

Synkope hos eldre

Marte Mellingsæter, overlege, PhD, avdeling for geriatri, Ahus


Fall

Synkope

Bevisstløshet


Mange gode grunner til å tenke kardiovaskulært ved fall

• Synkope fører til fall • Overlapp mellom synkope og fall • Amnesi for bevissthetstap • Sjelden øyenvitner til fall/synkope

• Underliggende ustøhet øker risiko for fall ved

hypotensjon


Synkope

• Forbigående tap av bevissthet og postural tonus som skyldes global, cerebral hypoperfusjon

• Hurtig innsettende, kortvarig og selvbegrensende


Ortostatisk hypotensjon

Fall i BT (20 mmHg syst/10 diast)ved oppreisning fra liggende eller et fall til <90 mmHg syst

•Medikamentutløst •Sekundær autonom svikt (diabetes, amyloidose, ryggmargskade) •Primær autonom svikt (Parkinson, Lewy-bodydemens) •Hypovolemi •Etter fysisk aktivitet/måltid/langt sengeleie

•Nyoppstått – tenk blødning

•Ikke et velfungerende system •…eller et system satt ut av (s)pill


Refleksmediert

• Vasovagal (ubehagelig lukt, syn, emosjon) • Situasjonsutløst • Karotid sinus synkope (=Karotishypersensitivitet + synkope/fall)

• Uhensiktsmessig refleks i et ellers velfungerende system – gir bradykardi og vasodilatasjon • Vanligste i alle aldersgrupper – type varierer • Mer karotishypersensitivitet og postprandial synkope hos eldre


Kardiale synkoper

• Arrytmier – Taky- og bradykardi – Ledningsfeil/pacemakersvikt – Medikamentutløste – Syndromer

• Strukturelle hjertesykdommer

– Klaffesykdom – Hjerteinfarkt – Kardiomyopati – Perikardsykdom/tamponade – Lungeemboli


Anamnesen står sentralt

• Hvis utgangspunktet er fall – tenk på muligheten for bevissthetstap som årsak

• Hvis bevissthetstap – kan anamnesen evt. avklare om det er synkope • Hvis synkope - brukes anamnesen for å prøve å avklare etiologien • Er det noe i anamnesen som tyder på risiko for kardiale hendelser og død?


Forfølg bevisstløsheten i anamnesen

• Ledsagende symptomer? (kvalme, svimmelhet, (kald)svette, smerter, hjertebank, sløret syn, aura)

• Posisjon/aktivitet • Tidsaspekt, nytt problem? • Hyppighet • Alvorlige skader? • Varighet av bevisstløshet • Tilstand etterpå (gradvis oppvåkning, kvalme, hudfarge, palpitasjoner,

hodepine) • Tilfeller av plutselig død i familien • Komorbiditet • Medikamenter

Anamnesen gir diagnose i 40 % av tilfellene


To spørsmål

Var pasienten virkelig bevisstløs?

Hvis bevisstløs, var det synkope?


Er det bevissthetstap, men verken raskt innsettende, kortvarig eller med fullstendig restitusjon…

• Kan det være hyperventilasjon, hypoglykemi, hypoxi • TIA i vertebraliskretsløpet • Intoxikasjon

• Psykogene anfall


ESC guidelines


Er det kortvarig bevissthetstap, men ikke synkope…

• …så er det kanskje epilepsi? • ”Aura”? • Er sirkulert (hudfarge, puls) • Tonisk-kloniske kramper,

– starter samtidig med bevissthetstap – ikke helt kortvarig – bilaterale, generelle

• Tungebitt, cyanose, munnfråde • Etter anfallet: Vedvarende konfusjon (”postiktal”) og evt muskelverk (CK)


Kan det ha vært en synkope?

Ett er nødvendig: Bevissthetstap ⇒tap av postural tonus • Raskt innsettende • Spontan, rask og fullstendig restitusjon • Skal ikke være forårsaket av ytre traume

forbigående, global, cerebral hypoperfusjon


Videre diagnostikk

Primærutredning i tillegg til anamnese: • Klinisk undersøkelse • EKG • Ortostatisk blodtrykksmåling

Videre undersøkelser – dirigeres av anamnesen • Rytmeovervåking (mistanke om arytmi) • Ekko cor (kjent eller mistenkt strukturell hjertesykdom) • Karotismassasje > 40 år • Blodprøver


Årsaker til synkope hos eldre • Ortostatisk hypotensjon 20 %?

– Aldersrelatert – Medikamentutløst

• Refleksmediert synkope (inkl. karotishypersensitivitet) 50 %? • Hjertesykdom/arrytmier 30 % • Ofte flere sannsynlige årsaker


Diagnose etter primærutredning

• Når anamnese og funn passer og det ikke er grunn til å mistenke hjertesykdom


Reflekssynkope

Karotid sinus synkope


Karotishypersensitivitet

• Definisjon: – Asystole > 3 sekunder og/eller – Blodtrykksfall, systolisk > 50 mm Hg

– Symptomreproduksjon

• Carotid sinus syndrom:

– funn av karotishypersensitivitet – Mekanisme som sannsynliggjør sammenheng – Sykehistorie med uforklarte fall eller synkoper


Undersøkelse - karotismassasje

• Bevissthetstap, uforklarte fall, presynkope • Kontraindikasjoner:

– Hjerteinfarkt, slag eller TIA siste 3 mndr – Tidligere VF eller VT – Stenoselyd Doppler; > 70 % stenose er kontraindikasjon,


Undersøkelse - karotismassasje

Kontinuerlig EKG og slag-slag blodtrykk Hvile flatt 5 min • Karotismassasje (CSM) høyre side, 5-7 sek • CSM venstre side Vippe til 70° - eller stående • CSM høyre • CSM venstre Hvile 10 minutter Normalisering av BT, puls mellom intervensjonene


Mann 84 år - det ble skummelt å gå på fest!

• Anamnese – 4 bevissthetstap i stol, vin og middag – Siger ikke sammen, blir blek, ingen rykninger, vannavgang x 2, kommer

til seg selv når lagt ned • Henvist for synkopeutredning • TS: Slag med ordleting 4 år siden, bevissthetstap i bil og under surfing, noe

angst, ryggplager • Undersøkelse

– Normal somatisk og nevrologisk status – Telemetri 1 døgn 5 sek AF, VT-løp 5 slag – Reist hjem, henvist for karotismassasje:


Karotismassasje liggende bradykardi


Karotismassasje 70° sinusarrest


Holdepunkter for kardial synkope

• Kjent hjertesykdom • Anstrengelsesrelatert synkope • Synkope i liggende (evt. sittende) • Intet prodrom (evt. palpitasjoner) • Familiehistorie, plutselig død i ung alder • Ingen postiktal uklarhet • Relativt kortvarig synkopehistorie • Tegn på hjertesykdom ved undersøkelse eller EKG

= Innleggelse nødvendig


Kardiale tester

• Ekko cor • 24 timers EKG • AEKG • Loop-recorder • R-test • (Pacemaker/ICD)


Behandling Kardial synkope

– Behandle påvist tilstand Ortostatisk synkope:

– Korriger utløsende årsak (medikamenter) – Hydrering – Forholdsregler – ”Motpress”

Carotid sinussynkope: – Pacing: Når + anamnese og CSM+ med symptomer

Vasovagal reflekssynkope: – Hydrering/salt – Benmuskler – Pacing?


Hovedbudskap

• Synkopene gjemmer seg blant uforklarte fall • Primærutredning gir diagnosen i >50 % av tilfellene • ..og styrer videre utredning

• Årsaken til synkope sitter nedenfor halsen og utredes derfor ikke med EEG,

CT/MR caput • Identifiser kardiale synkoper - innlegges • Karotismassasje er anbefalt som primærutredning > pas over 40


Referanser og gode kilder

• ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; vol. 39:1883-1948 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Syncope-Guidelines-on-Diagnosis-and-Management-of

• Cardiac Causes for Falls and Their Treatment. Clin Geriatr Med 26 (2010) 539-567

• The evaluation and treatment of syncope, ESC second edition, 2006. Edited by; Benditt et al

• Utredning og behandling av synkoper: Behov for forbedringer. Gjesdal/Steen, hjerteforum no2/2010/vol 23

Documents

Når de blir gamle så faller de ned? - Forside og... · 2020. 2. 4. · å reise seg fra stol. Henvise? ”Men bare en gang og jeg er ikke ustø…” Menneskelig nær – faglig