nsaid gastropati

GASTROPATI NSAID

Pendahuluan Laporan Kasus

POMR Pembahasan Ringkasan

PENDAHULUAN Gastropati: kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi Penyebab : NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi

Keluhan dan gambaran klinis bervariasi dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi

Epidemiologi Tersebar diseluruh dunia dengan prevelensi berbeda sosial ekonomi,demografi Pria usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam

Di Amerika Serikat: 13 juta orang menggunakan NSAID secara teratur. 70 juta resep ditulis setiap tahun 30 miliar NSAID dijual setiap tahun

peningkatan prevalensi terjadi gastropati NSAID

Faktor Resiko usia lanjut >60 tahun Riwayat pernah menderita tukak Riwayat perdarahan saluran cerna Digunakan bersama-sama dengan steroid Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID Menderita penyakit sistemik yang berat

Fisiologi

Fisiologi Sistem pertahanan mukosa: Lapisan pre epitel Sekresi mukus Sekresi bikarbonat Active surface phospolipid

Lapisan epitel Kecepatan perbaikan mukosa Pertahanan seluler Kemampuan transporter asam basa Prostaglandin Faktor pertumbuhan

Lapisan sub epitel Mikrosirkulasi Ekstravasasi leukosit

Patofisiologi

Gejala Klinis Inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan klinis 30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6 minggu) keluhan dispepsia yang tidak berkorelasi dengan hasil studi endoskopi 40% dari pasien tanpa keluhan GI hasil endoskopi luka parah 50% dari pasien dengan keluhan GI memiliki integritas mukosa normal

Diagnosa Endoskopi kongesti mukosa, erosi-erosi kecil kadangkadang disertai perdarahan kecil-kecil. Lesi seperti ini dapat sembuh sendiri. Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi saluran cerna Sistem grading ini menurut MLS : Grade 0 Grade 1 2 Grade 2 Grade 3 lesi Grade 4 lambung Grade 5 : tidak ada erosi atau perdarahan : erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi: erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi : erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 : erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam : sudah ada tukak lambung

Diagnosa Banding Varises esofagus Karsinoma lambung Zollinger-Ellison Syndrome Ulkus duodenum

Tata Laksana Non-medikamentosa Istirahat Diet (diet lambung) Penghentian penggunaan NSAID

Medikamentosa Gastroprotektif Inhibitor selektif COX-2 Pemberantasan H. pylori

Operatif

Komplikasi Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum penyebab tersering perdarahan GIT atas Perforasi Penetrasi Obstruksi pilorik

LAPORAN KASUS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Etnis/Suku Agama MRS : Ny. Musripah : Perempuan : 65 tahun : Jl. Jambu RT 1/ RW 1 Sumber Sekar Dau :: Kawin : Jawa : Islam : 20 November 2011

ANAMNESISNn. S/15 th/R.28 Keluhan utama: muntah dan BAB kehitaman Pasien mengeluh BAB kehitaman sejak 2 hari SMRS, BAB cair, 23x/hari, volume gelas aqua, lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah 1x/hari, volume tiap kali muntah gelas aqua, berisi sisa makanan, darah (-), lendir (-). Pasien mengeluh perut terasa nyeri di bagian ulu hati, hilang timbul, terasa berkurang dengan pemberian makanan. Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua kaki terutama kaki kanan, sejak 6 bulan yang lalu, nyeri menjalar hingga pinggang bawah. Kesemutan (-). Bengkak di kaki (-). Demam (-), gangguan BAK (-). Sejak 6 bulan yang lalu, pasien sering minum jamu Asam Urat Super yang dibeli di warung , 3-4 x/hari, untuk mengurangi nyeri pada kaki, dan minum obat penahan sakit yang dibeli sendiri di apotik, yaitu obat Meloxicam, sejak 4 bulan yang lalu, diminum ketika pasien merasa nyeri, 3x/hari, tidak teratur. Riwayat MRS 10 hari pada bulan september 2011 di RSSA dengan keluhan nyeri kaki, foto rontgen kaki (-). Riwayat hipertensi (160/90 mmHg) dan DM diketahui saat pasien MRS pertama, rutin kontrol. Pasien tidak ingat berapa kadar gula darah pasien saat itu. Riwayat pengobatan: Piroxicam, Captopril, Glibenclamid dan 1 kapsul tanpa nama. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti pasien, orang tua HT (+) , DM (-).

PEMERIKSAAN FISIKKU: tampak sakit sedang Gizi: kurang Tinggi Badan : + 160 cm Berat Badan : +40 kg (sebelumnya +49kg) BMI : 15,625 kg/m2 Kesadaran: CM, GCS 456 Tensi: 170/90 mmHg Nadi 86x/menit RR: 18x/menit Tax: 36,30C K/L: an +/+, ict -/JVP R + 0cm H2O, 300 Thorax: Cor: ictus invisible, palpable @ ICS V MCL (S), RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single, murmur (-), gallop (-). Pulmo: Simetris SF D=S ss vv rh - - wh - ss vv --ss vv --Abdomen: flat, soefl, BU (+) meningkat. Traube space tympani, liver span 10 cm Extremitas: anemi - - edema - -- Akral hangat Krepitasi + genu D/S

HASIL LABORATORIUMDarah Lengkap: Leukosit: 18900 Hb: 10,9 g/dL Thrombosit: 619.000 /mm3 MCV 86 fL MCH 29 pg GDA 170 g/dl Albumin 3,65

Ureum/ Creatinine: 47,7 / 0,54 SGOT: 12 U/L SGPT: 15 U/L HDL: 41 LDL: 175 TG: 197 SE Na/K/Cl : 136/3,10/102 UL: SG/BJ: 1,020 pH: 5 Leukosit: + Nitrit: Prot/alb: + Glucose: Keton: 3+ Urobilinogen: Bilirubin: + Eritrosit: 2+ 10x epitel: + 40x eritrosit: 5-7/lpb Lekosit: 1-3/lpb

Pemeriksaan Penunjang ECG : Sinus Rhythm, HR 93 bpm CXR: normal Endoscopy 1. Esofagus : Abnormal 2. Esofago- Gastric Junction : Abnormal/Ulcus 3. Gaster : a. Fundus : Normal b. Corpus : Normal c. Angulus : Normal d. Anthrum : Normal e. Pylorus : Normal 4. Duodenum : Ulcus Kesimpulan : Ulcer Esofagus Duodenal Ulcer

CUE AND CLUE Female/65 yo Ax: Vomiting Blacktarrystool , epigastric pain Dyspepsia syndrome History of using jamu and pain reliever drugs PE: NGT + Lab: Hb: 10.9 OT/PT: 12/25 Alb : 3,65 Female/65 yo Ax: History of hypertension (BP: 160/90) History of taking captopril PE: BP 150/90 mmHg Lab: Ur/Cr: 47,7/0,54 UL: prot +

PL

IDx

PDx Endoscopy USG abdomen

PTx Fasting NGTGC/8h3x (-) start fluid diet 6x200cc (1cc=1kcal) IVFD NS 0,9% lifeline Inj. Metoclopramide 3x10mg (iv) Inj. Omeprazole 40 mg IV

PMo Subjective, bleeding, VS,

1.Hematemesis 1 Gastritis erosiva melena 1.1 Drug induced NSAID 1.2 PUD 1.3 Duodenal ulcer

2.Hypertension 2.1 Renoparenchymal st II hypertension 2.2 Renovascular

Funduscopy

Captopril 3 x 25mg

Subjective, VS

Female/65 yo History of diabetes History of taking glibenclamid Female/ 65 yo Ax: Pain at her right knee PE : Crepitation at right genu

3. Diabetes type II poorly controlled 4. OA genu Dextra

GD I/II

Confirm diagnose

VS GD I/II

Ro genu

Reduce bodyweight Lifestyle Topical pain reliever

subjective

FOLLOW UPTang Subjecti gal ve20/1 Lemas 1/11

ObjectiveGCS 456, CM T 110/90 mmHg N 92x/menit RR 16x/menit K/L: an +/+, Tho: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-) Abd: dbN.

Assessment1 Gastritis erosiva1.1 Drug induced NSAID 1.2 PUD 1.3 Duodenal ulcer

PlanningPDx: DL, SE, Ur/Cr, FH, CXR Lumbosacral, OT/PT, Alb, Gds Sentral : GDI/II, Lipid Profile, Endoskopi PTx:O2 2-4 lpm nc Insert NGT -> GC 1x - -> diet cair 6x200cc IVFD NS 0,9 % 30 tpm Inj Omeprazole 1x40 mg Inj Metoclopramide 3x10 mg PO : Paracetamol 3x500 mg Codein 3x10 mg

2.Hypertension st II2.1 Renoparenchymal hypertension 2.2 Renovascular


Tang Subjecti gal ve21/1 Lemas 1/11

ObjectiveGCS 456, CM T 120/90 mmHg N 88x/menit RR 16x/menit K/L: an +/+, Tho: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-) Abd: dbN. DL : 12.700/8,7/27,5%/574.000


PlanningPDx:Fecal Smear, UL, GD I/II, Lipid profile, DL, Endoskopi TS Gastro, USG Abdomen, Ro Genu D/S

PTx:O2 2-4 lpm nc IVFD NS 0,9 % 30 tpm NGT -> GC - -> start diet cair 6x200cc Inj Omeprazole 1x40 mg IV Inj Metoclopramide 3x10 mg IV PO : Paracetamol 3x500 mg Captopril 3x25 mg Glucosamin 1x1 tab KIE Endoscopy




ObjectiveGCS 456, CM T 120/80 mmHg N 88x/menit RR 16x/menit K/L: an +/+, Tho: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-) Abd: dbN.


PlanningPDx:DL post tranfusi, Ro Pelvis AP/lat, GDI/II ulang

PTx:O2 2lpm nc k/p IVFD NS 0,9% 20 tpm Lepas NGT -> diet lunak 1700 kcal/hari Inj Omeprazole 1x40 mg IV Metoclopramide 3x10 mg IV PO : Paracetamol 3x500 mg Captopril 3x25 mg Glucosamin 1x1 tab Simvastatin 0-20mg Tranfusi PRC 2 labu s/d Hb 10 gr/dl Daftar Endoscopy




ObjectiveGCS 456, CM T 130/90 mmHg N 90x/menit RR 16x/menit K/L: an +/+, Tho: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-) Abd: dbN. DL : 10.300/10,7/32,9%/494.000 GD I : 90 Hasil Endoscopy kesimpulan: Ulcer esofagus,duodenal ulcer


PlanningPDx: PTx:IVFD NS 0,9% 20 tpm Diet lunak 1900kcal/hari Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Metoclopramide 3x10mg IV PO : Captopril 3x25mg Paracetamol 500mg/ Codein 10mg 3x1 cap k/p Glucosamin 1x1 tab Simvastatin 0-20mg Tranfusi PRC 2 labu s/d Hb 10 gr/dl



Tang Subjecti gal ve24/1 1/11

ObjectiveGCS 456, CM T 120/80 mmHg N 90x/menit RR 16x/menit K/L: an -/-, Tho: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-) Abd: dbN.


PlanningPDx: PTx:IVFD NS 0,9% 20 tpm Diet lunak 1900kcal/hari Inj Omeprazole 1x40mg IV Inj Metoclopramide 3x10mg IV PO : Captopril 3x25mg Paracetamol 500mg/ Codein 10mg 3x1 cap k/p Glucosamin 1x1 tab Simvastatin 0-20mg Acc KRS



PEMBAHASAN

TEORIAnamnesa: Riwayat konsumsi NSAID sebelumnya Keluhan subyektif (pada 15-40% pengguna NSAID), seperti dyspepsia sindrom, mual, muntah, nyeri perut, heartburn Faktor risiko : riwayat ulkus sebelumnya usia lanjut (di atas 60 tahun) penggunaan NSAID dosis tinggi, penggunaan NSAID bersamaan dengan kortikosteroid, antikoagulan, aspirin, platelet inhibitor, dan serotonin reuptake inhibitor infeksi Helicobacter pylori kondisi komorbid seperti Diabetes Mellitus, Heart failure , dan rheumatoid arthritis

PASIENAnamnesa : Keluhan utama: muntah dan BAB kehitaman Riwayat minum meloxicam setiap nyeri dan jamu 3-4x/hari sejak 6 bulan yang lalu faktor risiko (+): usia pasien > 60 tahun, penggunaan NSAID bersamaan dengan kostikosteroid (jamu pegal linu super ini mengandung antalgin dan fenilbutason).

Terapi:

Teori

Vonkeman, 2007 melanjutkan penggunaan NSAID bersamaan dengan pemberian medikamentosa untuk penyembuhan ulkus berupa gastric acid suppressants (PPI maupun H2RA), obat-obat sitoprotektif (sucralfat dan misoprostol), infeksi H.pylori juga harus disingkirkan Penelitian lain penyembuhan ulkus akan lebih cepat dengan pemberian PPI, disbanding H2RA, sucralfat, dan misoprostol

Pasien

pemasangan NGT injeksi metoclopramide 3x10 mg iv omeprazole 40 mg iv

Documents

nsaid gastropati