Nutrisyon ve Sıvı Desteğikithemsireleri.com/FileUpload/ds394642/File/9_numarali... · 2013-01-14 · I.KEMĠK ĠLĠĞĠ NAKLĠ HEMġĠRELĠĞĠ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERĠ

I.KEMĠK ĠLĠĞĠ NAKLĠ HEMġĠRELĠĞĠ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERĠ

Hemotopoetik Kök Hücre Nakli Hastalarında

Nutrisyon ve Sıvı Desteği

Y. Hemşire Sevda Alkan Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

Erişkin Hematoloji Bilim Dalı ve Kemik İliği Transplantasyon Merkezi (34.Kİ.E.1)

Sorumlu Hemşiresi


Sunu Akışı

Beslenme

Besin öğeleri

Sıvı desteği

Kit hastalarında beslenme ve beslenme sorunları

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Enteral ve parentaral beslenme

Kit hastalarında beslenme kuralları


Beslenme

Hastalıkta

Komplikasyonları önlemek/azaltmak

Yaşam süresini ve kalitesini artırmak

Sağlığın korunarak devamını sağlamak

http://www.hafif.org/imaj/makaleci/besin-piramidi.jpg


BESİN

Yenebilen ve yenildiğinde yaşam için gerekli besin öğelerini taşıyan bitki ve hayvan dokuları

BESiN ÖGESi

Besinlerin içinde bulunan karbonhidrat, protein, yağ, vitamin ve mineraller


Çalışmalar

kanser tedavisi sırasındaki beslenme önerilerinin

besin alımındaki artışı sağlayarak,

tedavinin sonuçlarını güçlendirdiği,

tedaviye bağlı semptomları ↓,

yaşam kalitesini ↑

J Clin Oncol 2005;23:1348-1349.

Kanserli hastada sağ kalım ve yaşam kalitesine BESLENMENİN etkisi önemli


Besin Öğeleri

► Karbonhidratlar

►Proteinler

►Yağlar

►Vitaminler

►Mineraller

►Su


En önemli enerji kaynağı Günlük enerji %55-70 1 gr karbonhidrat ortalama = 4 kalori

Fazla alınırlarsa; vücutta glikojen ve yağa dönüşürler.

Karbon Hidratlar


Proteinler

Vücudumuzun yapı taşı Günlük enerjinin %10-15’i 1 gr protein 4 kalori Kas dokusunun korunması ve güçlenmesi için gerekli İmmün sistemin korunmasında Hormonların taşınmasında görev yapar


Protein kaynakları

Yumurta

Et süt ,süt ürünleri

Bitkisel kaynaklı

protein ve tahıllar


• Karbonhidrat ve yağın az alınması durumunda proteini, enerji için kullanmak zorunda kalırız

• Protein enerji için kullanıldığında vücuttaki asıl görevini yerine getiremez


Yağlar

• Enerji verirler (1 gr yağ 9 kalori verir) • Günlük enerjinin % 25-30‘u yağlardan karşılanır • Yağda eriyen vitamin emilimi için mutlaka yağ alınmalıdır • Deri altı yağ tabakası vücut ısısı kaybını önler • Midenin boşalmasını geciktirir, tokluk hissi verir • Organları dış etkenlerden korur • Vitamin ve lezzet taşır


Yağlar

Doymuş yağ asitleri

Tereyağı Kuyruk yağı

Tekli doymamış yağ asitleri

Zeytin yağı Balık yağı

Fındık yağı

Çoklu doymamış yağ asitleri

Soya yağı Ayçiçek yağı

Mısırözü yağı


Yağda eriyen

Vitaminler

• A Vitamini

• D Vitamini

• E Vitamini

• K Vitamini

Suda eriyen

Vitaminler

• C Vitamini,

• B Grubu Vitaminler

• (B1, B2, B6, B12 gibi)

• Folik asit

Vitaminler


Bazı vitaminler

(A,E,C)

Zararlı maddelerin etkinliğinin azaltılmasında yardımcı

(Antioksidan)


Yeteri kadar alınması zorunludur.

İskeletin normal oluşabilmesi, vücut organlarının düzenli çalışabilmesi için gerekli olan madensel maddeler

Mineraller


• Kalsiyum

• Demir

• Potasyum

• İyot

• Flor

• Klor

• Fosfor

• Magnezyum

• Sodyum

• Çinko

Mineraller


Mineral Yetersizlikleri

DEMiR Demir Eksikliği Anemisi, Yorgunluk, iştahsızlık,

Baş Dönmesi

KALSiYUM Kemik ve diş gelişiminde yavaşlama, Osteoporoz,

Diş çürümeleri, Pıhtılaşma bozuklukları

FLOR Diş Çürümeleri

İYOT Basit Guatr Hastalığı

POTASYUM Kas Yorgunluğu, Solunum Yetersizliği

MAGNEZYUM Tetani

KLOR Sodyum ve potasyum yetersizliği ile birlikte

ÇİNKO Kilo Alımı ve Gelişiminde Yavaşlama


Yağlı tohum, kuru baklagiller

Tuz, yumurta

Süt ve süt ürünleri

Muz, patates, yeşil yapraklı sebzeler

İyotlu tuz, balık

Su, deniz ürünleri

Süt ürünleri

Et, yumurta pekmez

Hayvansal gıdalar

Magnezyum Sodyum Kalsiyum

Fosfor Demir Çinko

Flor İyot Potasyum


YARARI

Zararlı artıkların atımı

Dehidratasyonun önlenmesi

Sıvı Tüketimi


Su

Vücudun büyük bir kısmını

oluşturur

Yetişkin insan vücudunun %60 ı sudur


Vücudun günlük sıvı ihtiyacı

2-2,5 litre


Kit Hastalarında Beslenme


Hemopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT), hastaya daha önce ve hazırlık rejimleri sırasında verilen kemoterapi (KT) ve radyoterapi (RT) nedeniyle mukozit ve buna bağlı beslenme problemlerinin sıkça yaşandığı bir tedavi yöntemidir.


Özellikle; allogeneik kök hücre transplantasyonunda (AKHT) ve daha az olmak üzere de otolog kök hücre transplantasyonu (OKHT) yapılan olgularda uzun ya da kısa bir dönem için beslenme desteği gerekmektedir

Transplantasyon sürecinde farklı dönemlerde enerji ihtiyaçları değişir


Kemik İliği Transplantasyon Ünitesi’nde (KİTÜ) yatan hastalar

Yüksek doz kemoterapi, Radyoterapi, Kemoradyoterapi, İmmünsüpresif ilaçlar almaktadır Bu tedavi taburculuktan sonra da devam etmekte olup ortalama 6-12 ay sürmektedir.


• Hastalar bağışıklık sistemleri baskılandığı için enfeksiyona oldukça yatkındır

• İyi bir bakım verilmediği taktirde enfeksiyon ve sepsis nedeniyle hastalar kaybedilmektedir

• Ayrıca hastalık süresi uzadıkça hastanın yaşam kalitesi düşmektedir

Kemik İliği Transplantasyon

Ünitesi’nde (KİTÜ) yatan hastalar

Sağlıklı yaşamın en önemli gereksinimlerinden

birisi iyi beslenmedir


Uygulanan tedavi yöntemi (kemoterapi/radyoterapi) nedeni ile

Beslenme Sorunları

İştahsızlık Ağrı Kas ve kilo kaybı Yetersiz sıvı alımı bulantı/kusma tiksinme/tat değişikliği diyare/konstipasyon mukozit


►Antikor yapımında azalmaya

►Enfeksiyonlara

►Yara iyileşmesinde gecikmeye

►Hastanede kalış süresinde uzamaya

►Prognozun kötüleşmesine neden olur.

(Arends et al.,2006),(Bavbek, 2005)

Kanser hastalarında

beslenme bozukluğu;


Kanser hastalarında

beslenme bozukluğu;

►Kanser hastalarının %20’den fazlası,

primer hastalıklardan çok nütrisyonel

komplikasyonlardan ölmektedir. (Çehreli, 2004)(Oncology textbook, 2008 ,Cancer Pract 1994;2:123-31)

(Arends et al.,2006),(Bavbek, 2005)

Kanser ve kanser tedavilerinin; besin öğelerinin tüketimi, sindirimi, emilimi, metabolize edilme süreçlerinin tümünde olumsuz etkilere neden olduğu bilinmektedir. (Baron ve Pencharz, 2007)


Protein Metabolizmasındaki

Değişiklikler

Vücut protein kullanımının artması,

Karaciğerde protein sentezinde artma,

Kas protein yıkımının devam etmesi,

Plazmada dallı zincirli aminoasitlerin (lösin,izolösin,valin) azalması.

Bunlara bağlı olarakta

• Kanser ve kansere bağlı kilo kaybı ilerledikçe tüm vücut protein turnover’i ve kas yıkımı artar.

(Donald ve Kotler, 2000)

Karbonhidrat metabolizmasındaki değişiklikler

Glikoz intoleransı,

Laktik asidoz,

İnsülin direnci,

Glikoz klirensinin gecikmesi,

Anormal insülin sekresyonu

Bunlara bağlı olarakta • Malignite ve glukoz intoleransı arasında

doğrusal bir ilişki bulunur.

• Tümör yükü arttıkça glukoz intoleransı sıklığı ve ağırlığı da artar.

• Bu bozukluğun tümörlü hücre tipi ile de ilişkisi vardır.

• Glukoz intoleransı kansere eşlik eden kilo kaybının sebeplerinden biridir.

(Apak, 2004), (Donald ve Kotler, 2000)

Kanserin Metebolizmalar Üzerindeki Etkisi


Protein Metabolizmasındaki Değişiklikler

Vücut protein kullanımının artması

Karaciğerde protein sentezinde artma

Kas protein yıkımının devam etmesi

Plazmada dallı zincirli aminoasitlerin (lösin,izolösin,valin) azalması.


• Kanser ve kansere bağlı kilo kaybı ilerledikçe tüm vücut protein turnover’i ve kas yıkımı artar.

(Donald ve Kotler, 2000)



Karbonhidrat metabolizmasındaki değişiklikler • Glikoz intoleransı

• Laktik asidoz

• İnsülin direnci

• Glikoz klirensinin gecikmesi

• Anormal insülin sekresyonu


Malignite ve glukoz intoleransı arasında doğrusal bir ilişki

Tümör yükü arttıkça glukoz intoleransı sıklığı ve ağırlığı da artar

Glukoz intoleransı kansere eşlik eden kilo kaybının sebeplerinden biridir. (Apak, 2004), (Donald ve Kotler, 2000)



• Hiperlipidemi

• Lipid depolarında azalma

• Serum lipid seviyesinde artış

• Hiperlipidemi, immünsüpresyona yol açar.

Lipid metabolizmasındaki

değişiklikler

Özellikle monosit ve makrofajlar üzerinde inhibitör etkilere sahiptir.


• Febril hastalar normal kişilere göre %30 daha fazla kalori harcar

• Kanserli hastalarda yağ daha hızlı okside olur

• Pek çok çalışmada kanser hastalarında lipolizin arttığı gösterilmiştir.


değişiklikler

Beslenme bozukluğu, artmış katabolizma olabildiğince erken tedavi

edilmelidir


Bunun sebepleri

• Azalmış gıda alımı ve malnutrisyon

• Yağsız beden kitlesi kaybının, yağ dokusu

kaybına göre relatif fazlalığı

• Stres artışına bağlı katekolaminlerin ve

• insülin direncinin artışıdır


değişiklikler


Kemoterapi

Radyoterapi

Kişinin psikolojik durumu

Kültürel faktörler

Sosyoekonomik düzeyi

Eşlik eden hastalıklar (Diabet vd)

Kullanılan ilaçlar (Antibiyotikler, antidepresanlar, analjezikler)

Alkol tüketimi göz önüne alınmalıdır

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesinde


Anamnez alma

Hastanın yeme şekli ve alışkanlıkları

Erken doyma hissi gibi şikayetleri

Çeşitli vitamin ve bitkilerin uygunsuz kullanımı

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesinde

Fizik muayene Antropometrik ölçüm

ve Laboratuar bulguları


►Boy

►Kilo

►Yaşa göre vücut ağırlığı

►Yaşa göre boy uzunluğu

►Boya göre ağırlık (rölatif tartı)

►Orta kol çevresi

►Deri altı kalınlığı ve

►Vücut kitle indeksi (VKİ)

Beslenme Değerlendirilmesinde Antropometrik Ölçümler


Karaciğer tarafından sentezlenen önemli bir proteindir

Plazma onkotik basıncı sağlar

Strese, enfeksiyona, kemoterapi ajanlarına, protein kaybettirici enteropatiye ve karaciğer disfonksiyonuna bağlı olarak değişir

Laboratuar bulgularında Albümin

Albümin değerinin 3 g/dl’nin altında olması malnütrisyonu yansıtır (Başaran, 2004), (Yıldırım, 2004)


Transferin;

Karaciğerden sentezlenen bir ß- globulindir. Plazmada demirin transportunu sağlar.

►Prealbumin;

Plazmada tiroksinin transportunda görev alan önemli bir proteindir.

(Yıldırım, 2004)

Laboratuar bulgularında


►Hastanın olan kilosunu korumak

►Genel durumun bozulmasını önlemek

►Malnütrisyon gelişmesini önlemektir

Beslenme Desteğinde Amaç


Hastalık öncesi döneme göre %5 kilo kaybı

Boya göre kilo oranının %90’ın olması veya boya göre kilonun 10 persentilin altında olması

Serum albumin düzeyinin 3.2 g/dl’nin olması

Beslenme Desteğine Başlanması için Gerekli kriterler

Hastalığın prognozu, evresi tedaviye bağlı gelişen yan etkiler ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak her hastaya özel bir beslenme programı oluşturulmalıdır.

Enteral Parenteral


Enteral Beslenme

Besinlerin Oral yol ya da gastrik tüplerle verilmesidir.

Enteral


Endikasyonları

Mekanik ventilasyon gerektiren durumlar Nörolojik hastalıklar Myastenia Gravis, Gullaen Barriae … Kafa yaralanmaları, Multiple Travma, Yanık, Majör Ameliyatlar, Sepsis GIS hastalıkları Fistüller, Kronik Pankreatit, Kanser, Organ yetmezlikleri: Karaciğer, Böbrek, Kalp, Özefagus hastalıkları: Obstrüksiyon, Striktür, Yaralanma, Anoreksia Nevroza Vücut ağırlığının %10’unundan fazlasını kaybeden hastalar.

Enteral


Enteral Beslenme Yöntemleri

Ağız yoluyla enteral beslenme: *Zenginleştirilmiş normal gıda *Sıvılaştırılmış normal gıda *Lezzetlendirilmiş elementler

Tüple enteral beslenme: Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal

Enteral


Parenteral Beslenme

Enteral yoldan beslenemeyen hastaların genellikle santral venöz yoldan Nadiren periferik damar yolundan beslenmesidir


TPN Endikasyonları

Kısa barsak sendromu (intestinal rezeksiyon sonrası) Radyasyon enteriti Akut pankreatit Uzun süreli ileus İntestinal yetmezliği olan her hasta Enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda endikedir.


Parenteral Beslenme Yolları

Periferik Damar Yolu Santral Venöz Kateter


Oliclinomel N4 550 periferik yol

Oliclinomel N7 1000 santral yol

Climix 1 periferik yol

Climix 2 santral yol

Kabiven Peripheral periferik yol

Kabiven santral yol

Ülkemizde Kullanılan Tek Torbalı Çok Bölmeli Ürünler

Parenteral


Parenteral Beslenme Komplikasyonları

Dehidratasyon Sıvı yüklenmesi Alkaloz Asidoz Hipokalsemi Hiperkalsemi Hiperglisemi Hipoglisemi

Aseptik tekniğe uyulmaması nedeniyle enfeksiyon Kateterin yerinden çıkması tıkanması, kıvrılması.. vb mekanik sorunlar


Bazı besin maddelerinin hastadaki immün yanıtı

uyardığı tespit edilmiştir.

Bu maddelerin diyete eklenmesi enfeksiyona karşı

verilen yanıtı güçlendirir.

Beslenme Desteğinde


Arjinin

Makrofajların bakterisidal aktivitesini ve vazodilatasyonu arttırır. T-hücre proliferasyonunu stimüle eder, nitrojen dengesini modüle ederek protein sentezini düzenler.

Omega-3

Yağ asitlerinin immün yanıtı indüklediği gösterilmiştir.

Glutamin

Barsaklardan protein kaybını, bakteri geçişini engeller, fagositozu arttırır.

Örnek


►Transplant hastalarında oral beslenme her zaman ilk seçenek

►Parenteral beslenme ciddi mukozit, ileus yada inatçı kusma durumlarında başlanmalı

►Transplant hastalarında parenteral beslenme Glutamin ile desteklenmeli

►Optimal doz 0,6 gr/kg/gün olmalıdır

ESPEN Klavuz (Guidelıne)

ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)’e göre; Gauvreau J M, Lenssen P et al. Nutritional management of patients with intestinal graft-versus-host disease. Journal of The American Dietetic Association, 1981; 79: 673 – 677.

Imataki, Osamu et al. Nutritional Support for Patients Suffering From Intestinal Graft-versus-Host Disease After Allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. American Journal of Hematology, 2006; 81:747-752.


-Enfeksiyon riskini

-Sıvı retansiyonunu

-Karaciğer hasarını azalttığı

-Daha iyi kas koruduğu

-Daha iyi iyileşme

-Hastanede kalma süresinde azalma

-Daha iyi yaşam kalitesi

-Ekonomik kazanç sağladığı gösterilmiştir

ESPEN Klavuz (Guidelıne) Glutamin destekli beslenmenin;




Hastaların beslenmesinde hangi safhada

olursa olsun,

hasta ve yakınlarını konu hakkında

bilinçlendirmek ve eğitmek gerekir.

Uygun ve iyi bir beslenme ile tedavinin daha etkin

olacağı, iyileşme şansının artacağı,

yaşam süresinin uzayabileceği anlatılmalıdır.

ESPEN Klavuz (Guidelıne)




El hijyeni sağlanmalı

İyi pişmiş bütün et ve sebze yemekleri

Yemekler en az 10 dk düdüklü tencerede pişirilmiş olmalı ve pişirildikten sonra bekletilmemeli

Meyvelerden kalın kabuklu ve sağlam olanlar tercih edilmeli

Süt ve süt ürünleri tek kulanımlık pastorize olmalı

Kit Hastalarında Beslenme 1


El hijyeni sağlanmalı

Yemekler için kullanılan mutfak malzemeleri temiz ve kuru olmalı

Az baharatlı ve az yağlı yemekler tercih edilmeli baharat eklenecekse bile yemekle beraber pişmeli sonradan eklenmemeli

Odun kömür ateşinde pişmiş yiyecekler tercih edilmemeli

Salamura turşu ve kurutulmuş besinler tüketilmemeli



Pişmememiş et, balık ve kümes hayvanları diğer yiyeceklerden ayrı tutulmalı

Günde 2-2,5litre sıvı tüketilmeli kapalı ve tek kullanımlık su tercih edilmeli musluk suyu kullanılacaksa en az 5 dk kaynatılmalı

Yiyecek hazırlayan kişiler el hijyeni kurallarına uymalı

İyi kaynatılmış su ile hazırlanmış içecekler tüketilebilir



Az ve sık aralıklarla beslenilmeli

Pişmemiş ve az pişmiş yumurta içeren krema, mayonez gibi gıdalardan uzak durulmalı

Son kullanma tarihi geçmiş/beklemiş/küflenmiş besinler tüketilmemeli

Renkli masa örtüsü, hafif müzik gibi iştah artırıcı küçük uyarıcılar kullanılmalı

Gıdalar 1 ölçek sirke veya limon suyu 9 ölçek su içinde yarım saat bekletilmeli



Yeşillik ve çilek gibi soyulmadan tüketilen meyve ve sebzeler tüketilmemeli

Kızartma yağı bir defaya mahsus kullanılmalı ve kızartma usulü yapılmış yiyecekler tüketilmemeli

Ekmek,tuz,şeker tek kullanımlık paketlerde olmalı

Tek kullanımlık kağıt havlu kullanılmalı

Lokanta ve açık yerlerde satılan yiyecek ve içeceklerden uzak durulmalı

Baharatlı ve acı besinlerden kaçınılmalı



Kola ve benzeri asitli gıdalar

Alkol ve kafein içeren içecekler

Kabuklu kuruyemişler tüketilmemeli

Kokusu hoş olmayan yiyeceklerden kaçınılmalı

Besinler çok sıcak ve çok soğuk tüketilmemeli

Çiğ et kesilen tahtalar 1/9 oranında sulandırılmış çamaşır suyunda 30 dakika bekletilmeli



Taze peynir/küflü peynir tüketilmemeli

Konserve besinlerden kaçınılmalı

Küf oluşumunu engellemek için buzdolabının içi sabunlu su ile düzenli olarak silinmeli

Su içine bir miktar gliserin karıştırılarak ağız nemlendirilmeli



Siklosporin/Takrolimus tedavisinde greyfurt tüketilmemeli

Soğukta kalması gereken besinler oda ısısında fazla kalmamalı,

Dondurulmuş yiyecekler buzdolabında çözülmeli



KEMOTERAPİK İLAÇLAR-BESİN ETKİLEŞİMİ

Kemoterapi ilaçlarının

etkisini azaltabildiği yada

artırabildiği için ilaç alırken

tüketilmemesi gereken

içecekler;

Greyfurt

Kara dut

Yaban mersini

Nar

Ahududu


Enfeksiyonlara karşı korumayı

Yara iyileşmesini

Kas ve organ bozulmasını önler

Vücuttaki vitamin ve minerallerin tükenmesini önler

Kanser tedavisine karşı direnmeyi sağlar

Malnütrisyonu önler

Mental disfonksiyonların azalmasını sağlar

Sonuç Olarak Kanser Hastasında Beslenme


Diyet

Nötropenik diyet genellikle iyi pişmiş gıdalardan oluşur

Öğle yemeği etleri kaçınılmalı

İyi temizlenmiş, çiğ sebze ve meyve az pişmiş malzemeler ve hazırlama araçları taze ve temiz olmak şartıyla ev ya da restorandan getirilebilir

Küçük bir randomize çalışmada, pişmiş ve pimemiş gıda diyetleri de karşılaştırıldı, çiğ sebze ve meyve kaçınma major infeksiyon ve mortalitede fark yok

KIT Febril Nötropenik Hastalarda IDSA 2011


Diyet

Nötropenik diyet genellikle iyi pişmiş gıdalardan oluşur

Öğle yemeği etleri kaçınılmalı

İyi temizlenmiş, çiğ sebze ve meyve az pişmiş malzemeler ve hazırlama araçları taze ve temiz olmak şartıyla ev ya da restorandan getirilebilir.

Küçük bir randomize çalışmada, pişmiş ve pimemiş gıda diyetleri de karşılaştırıldı, çiğ sebze ve meyve kaçınma major infeksiyon ve mortalitede fark yok

KIT Febril Nötropenik Hastalarda IDSA 2011


Korunma Önlemleri Öneri düzeyi

El yıkama (hijyeni) hastane enfeksiyon yayılmasını önlemede en etkili yoludur.

A II

Standart bariyer önlemleri ve tüm hastalar için takip edilmesi gereken enfeksiyona spesifik izolasyon önlemleri

A III

HKHT alıcıları özel tek kişilik odalar B III

Allojeneik HKHT alıcıları saatte 12 hava değişimi olacak şekilde yüksek verimli partikül hava filtrasyon (HEPA) odalara yerleştirilmelidir Kapılar kapalı tutulmalıdır.

A III

Bitkiler ve kurutulmuş veya taze çiçekler olmamalı (Aspergillus ve Fusarium türleri)

B III

KIT Febril Nötropenik Hastalarda Korunma IDSA 2011


Kök Hücre Taransplantasyon Aktivitesi Gaziantep Üniversitesi 34.Kİ.E.1

Total 6 yatak Ayda 5-6 tx Türkiyede 5.-7. merkez

EBMT CIC 402


Kök Hücre Taransplantasyon Aktivitesi Gaziantep Üniversitesi 34.Kİ.E.1

Total 6 yatak Ayda 5-6 tx Türkiyede 5.-7. merkez

EBMT CIC 402

I.KEMĠK ĠLĠĞĠ NAKLĠ HEMġĠRELĠĞĠ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERĠ T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Doku ve hücre Nakli Şubesi 2011

5 milyon nüfus

Bilimsel, Sosyo-ekonomik ve fiziki şartları incelendiğinde ihtiyaç duyulan KİT sayısı 300

Hematopoetik kök hücre transplantasyonu Türkiyedeki Merkezler


Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim….. Gaziantep Lösemili Kemik İliği Nakil Gurubu (ALKİT)

Documents

Nutrisyon ve Sıvı Desteğikithemsireleri.com/FileUpload/ds394642/File/9_numarali... · 2013-01-14 · I.KEMĠK ĠLĠĞĠ NAKLĠ HEMġĠRELĠĞĠ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERĠ