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et que la supplémentation souhaitable reste encore trop peu réalisée, l’impact cardiovasculaire du manque de vita-mine D reste encore incertain, malgré un certain nombre de données épidé-miologiques. En fonction du taux de 25-hydroxyvitamine D, on parle de carence sévère (<10 ng/ml), de déficit (10 à 20 ng/ml), de déficit modéré (20 à 30 ng/ml). Le taux idéal est entre 30 et 50 ng/ml. Le manque de vitamine D expose à un risque accru de syndrome métabolique, de diabète de type 2.

seul et celui avec stenting associé (tableau 3).

Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al.

Stenting and medical therapy for athero-

sclerotic renal-artery stenosis. N Engl J

Med 2014;370:13-22.

Nutrition et prévention

Si près de 50 % de la population euro-péenne des plus de 50 ans a des taux plasmatiques trop bas de vitamine D,

The ASTRAL investigators. Revascularization

versus medical therapy for renal-artery

stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-62.

CORALL’étude CORAL (Cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions), qui s’est fixé des critères de jugement essentiellement cliniques et pronostiques, vient probablement clore le débat de la revascularisation des sténoses athéromateuses des artères rénales.Les 947 malades de CORAL (âge moyen : 69 ans) sont inclus si leur sténose de l’artère rénale est associée à une HTA (PA systolique) nécessitant un traitement par au moins deux antihypertenseurs ou à une atteinte de la fonction rénale. Le bénéfice du stenting en complément du traite-ment médical seul (groupe témoin) est évalué sur un critère primaire de jugement composite combinant mortalité de cause cardiovasculaire ou rénale, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC), hospitalisation pour insuffi-sance cardiaque, insuffisance rénale progressive ou nécessité de trans-plantation rénale. Au décours d’un suivi de 43 mois (médiane), la fréquence de survenue du critère composite clinique ne diffère pas entre le groupe traitement médical

Tableau 2. Traitement des sténoses athéromateuses de l’artère rénale avec ou sans angioplastie dans ASTRAL.

Angioplastie/stent + antihypertenseurs

Antihypertenseurs seuls p =

Inclusion

Patients (n =)– Age (ans)– Créatinine (μmol/l)– PA (mmHg)

40370

179149/76

40371

178152/76

0,750,85

0,07/0,63

Procédure Complications (n =) 38 (9 %), 2 décès

SuiviPente 1/créatinine = f(t)*Dialyse (n =)Evénements CV majeurs

-0,07 x 10-330 (8 %)

238 (141 pts)

-0,13 x 10-331 (8 %)

244 (145 pts)

0,06

0,96

A 5 ansPatients (n =)– Créatinine (mmol/l)– PA (mmHg)

71200

140/75

62190

140/72

*Index à relation linéaire à la fonction rénale.

Tableau 3. Evolutions comparées des malades ayant une sténose de l’artère rénale en fonction du stenting dans CORAL.

Stent + traitement médical

Traitement médical seul

p =

Patients (n =) 459 472

Age 69,3±9,4 69± 9

Diabète (%) 32,4 34,3

Sténose bilatérale (%) 22 18,1

Critère primaire de jugement, composite* (n =)

161 (35,1 %) 169 (35,8 %) 0,58

Mortalité cardiovasculaire (n =) 41 (8,9 %) 45 (9,5 %) 0,60

Mortalité rénale (n =) 2 (0,4 %) 1 (0,2 %) 0,60

IDM (n =) 40 (8,7 %) 37 (7,8 %) 0,70

AVC (n =) 16 (3,5 %) 23 (4,9 %) 0,23

Insuffi sance cardiaque (n =) 39 (8,5 %) 39 (8,3 %) 0,99

Insuffi sance rénale progressive (n =) 77 (16,8 %) 89 (18,9 %) 0,34

Nécessité de dialyse ou transplantation (n =)

16 (3,5 %) 8 (1,7 %) 0,11

* : composite clinique cf. texte.

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jusqu’à l’âge de 30 ans, avaient une mortalité cardiovasculaire réduite.L’apport préventif en vitamine D devrait être envisagé dans une pers-pective cardiovasculaire. L’exposition solaire (en évitant les brûlures) ne nécessite pas des durées longues et des ensoleillements tropicaux. Une exposition courte en milieu de journée est suffisante (le matin et en fin d’après-midi, les UV sont réfléchis par l’atmosphère). Les crèmes solaires limitent l’action des UV sur la synthèse de la vitamine D. Pour des expositions peu intenses et courtes, il faut disso-cier bénéfice (U V solaires avec exposi-tion courte et faible ensoleillement, pour vitamine) et risque (exposition pour bronzage, avec crème protec-trice). L’exposition solaire répétée pour bronzage et les UVA artificiels augmentent le risque de mélanome. Le bénéfice cardiovasculaire de la supplémentation orale en vitamine D est pour l’instant encore relativement incertain.

Lindqvist PG. On the possible link

between vitamin D deficiency and

cardiovascular disease. Circulation 2014;

129: e413-4.

•

Les insuffisants cardiaques, les hyper-tendus et les sujets présentant des facteurs de risque cardiovasculaire ont des taux de vitamine D plus bas que les sujets témoins. Les compli-cations cardiovasculaires, en particu-lier coronaires, sont plus fréquentes en hiver qu’en été. L’incidence du diabète est plus élevée chez les sujets dont la vitamine D est basse, ou ceux qui se protègent du soleil. Le taux d’HbA1c diminue pendant l’été. On note enfin une relation inverse entre taux plasmatique de vitamine D et hypertension, obésité ou tour de taille.Malgré le fait que les liens de causa-lité entre ces relations ne soient pas établis, on ne peut être qu’intrigué par l’amélioration des chiffres tension-nels des hypertendus exposés au soleil (mais pas aux UVA) et la diminution d’incidence du diabète en aval d’une complémentation vitaminique D, tant chez l’adulte que l’enfant. Une étude suédoise a par ailleurs montré que les enfants, adolescents et adultes jeunes ayant été en vacances « soleil-bains de mer » au moins une fois par an

La supplémentation de jeunes obèses en vitamine D réduit leur résistance à l’insuline et améliore leur rapport leptine/adiponectine. Le manque de vitamine D favorise l’hypertension artérielle en activant le système rénine angiotensine aldostérone.L’étude de cohorte danoise Copenhagen City HeartStudy a enrôlé 10 170 sujets de 1981 à 1983 avec un suivi ultérieur de 29 ans (moyenne). Les sujets dont les taux de vitamine D sont trop bas ont un risque cardiovasculaire accru, avec une majoration de 64 % du risque d’IDM, de 57 % de décès prématuré, et de 81 % d’insuffisance cardiaque fatale. Les 5 409 hommes âgés (moyenne 77 ans à l’inclu-sion) de la cohorte de Whitehall ont une mortalité vasculaire et non vasculaire inversement corrélée à leur taux de vita-mine D plasmatique au cours des 13 ans de leur suivi. Inversement, la supplémen-tation réduit de 20 % cette mortalité vasculaire et non vasculaire. Plusieurs études épidémiologiques ont enfin montré un lien entre taux de vitamine D abaissé, dépression et troubles cognitifs.

Lavie CJ, DiNicolantonio JJ, Milani RV,

O’Keefe JH. Vitamin D and cardiovascular

health. Circulation 2013;128:2404-6.