한국형 만성 비암성 통증을 위한 CONTENTS 오피오이드 처방 … · 한국형 만성 비암성 통증을 위한 오피오이드 처방 가이드라인 3 서 론 만성

CONTENTS한국형 만성 비암성 통증을 위한 오피오이드 처방 가이드라인

한국형 만성 비암성 통증을 위한 오피오이드 처방 가이드라인

서 론 3

오피오이드 처방 전 고려 사항 4

한국에서 사용되고 있는 오피오이드 10

초기 오피오이드 치료 14

오피오이드 로테이션 (Opioid Rotation) 20

치료 효과의 평가 22

부작용 25

오피오이드 사용 장애 26

오피오이드 감량/중단 29

결 론 31



3

서 론

만성 비암성 통증을 위한 오피오이드 (Opioid) 처방 가이드라인이 미국, 유럽, 일본 등에서 발표된 바 있

고, 우리나라에서는 아직 공식적으로 발표된 바가 없다.

이번 오피오이드 처방 가이드라인은 절대적인 처방 기준을 제시하는 것이 아니고, 현재까지 밝혀진 과학적

근거들을 바탕으로 일선에서 통증 치료를 담당하는 의사가 만성 비암성 통증 환자에게 오피오이드를 처방하

는 데 방향을 제시하는 것이다. 이를 위하여 현재까지 국내외에서 발표된 다양한 연구 자료들을 검토하였고,

국내에서 오피오이드를 처방하는 데 고려하여야 할 문제점들도 반영하였다. 사안에 따라 근거 자료가 불충분

한 경우는 대한통증학회 산하 오피오이드 연구회 전문가들의 토론을 통해 권고안을 제시하였다. 따라서 개개

환자에 대한 처방은 담당 의사가 환자의 여러 상황을 고려하여 최종적으로 결정해야 한다. 이 처방 가이드라

인은 실제 의사의 오피오이드 처방 행위를 제한하는 목적이나, 건강보험 심사의 기준으로 사용되어서는 안

되고, 또한 특정 환자의 오피오이드 처방 행위에 대한 법률적 판단을 위해 이용되어서도 안 된다.

이 처방 가이드라인을 통해 오피오이드 과잉 처방이나 부적절한 처방, 혹은 처방의 지연으로 인한 문제를

예방할 수 있을 것이며, 또한 오피오이드에 대한 통일된 용어를 사용함으로써 환자를 치료하는 임상 의사와

연구자들 사이에 의사 소통의 혼란을 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 오피오이드 처방에 대한 국내 자료는 아

직 부족한 관계로 이 처방 가이드라인에는 많이 반영되지는 않았지만, 향후 개정판에는 보다 많은 국내 자료

들이 반영될 것으로 기대한다. 이번 처방 가이드라인은 국내에서 처음으로 제정되는 것이므로, 향후 새로운

처방 방법이 개발되거나, 새로운 연구 결과가 발표되는 경우 그에 따라 수정, 보완되어야 할 것이다.

대한의사협회 의학용어 위원회에서 발간한 의학용어 5집 수정판에 따르면 Opioid의 한글용어는 아편유사

제로 표기하고 있다. 하지만 용어의 어감에 의한 불필요한 부정적인 인식을 방지하고 환자와 의사에게 의약

품에 대한 중립적인 인식을 주기 위하여 본 대한통증학회 산하 오피오이드 연구회에서는 원어 발음을 차용하

여 오피오이드로 표기하기로 하였다. 또한, 부분작용제-길항제 (Partial agonist-antagonist)는 언급에서 제

외하였고 트라마돌 (Tramadol), 울트라셋 (Ultracet), 코데인 (Codeine)은 오피오이드 유사제로 명명하였다.


4

롤랜드 모리스 장애 설문지 (Roland Morris Disability Questionnaire)

www.chirogeek.com/001_Roland-Morris-Questionnaire.htm

Pain, Enjoyment and General Activity (PEG)

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2686775

Graded Chronic Pain Scale (Washington State Guidelines)

www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/OpioidGdline.pdf

간이 통증 조사지 (Brief Pain Inventory)

medicine.iupui.edu/RHEU/Physicians/bpisf.pdf

Physical Functional Ability Questionnaire

www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_09_10/pfq_f.pdf

Bieri 얼굴 통증 척도 (Bieri Pain Scale)

www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/pain/faces.pdf

Pain Management Resource Directory (includes assessment tools)

www.compassionandsupport.org/index.php/for_professionals/pain_management

AUDIT Alcohol Consumption Questions

www.ewashtenaw.org/government/departments/wcho/ch_auditc.pdf

CRAFFT Adolescent Substance Abuse Screening Tool

www.childrenshospital.org/views/february09/images/CRAFFT.pdf

Patient Health Questionnaire-2 for Depression Assessment

www.cqaimh.org/pdf/tool_phq2.pdf

Sample Pain Treatment Agreements

http://hrsa.dshs.wa.gov/pharmacy/ChronicPainAgreement.pdf

www.painmed.org/library/sample_agreements/controlled-substances-agrmt110803.pdf

www.dopl.utah.gov/licensing/forms/OpioidGuidlines_summary.pdf

오피오이드 처방 전 고려 사항

1. 병력 청취

자세한 병력 청취와 신체 문진을 통해 통증의 원인과 성상을 파악해야 한다. 통증에 대한 중재적 시술의 과

거력, 최근의 오피오이드 제제의 복용 여부를 포함한 약물력 등을 조사해야 하며 통증이 완화되거나 악화되

는 특정 상황이 있는지 파악해야 한다.

기능수행 정도 (Functional status)와 통증 강도 (Pain intensity)를 평가하기 위해 숫자통증등급

[Numeric rating scale (NRS)]나 시각통증등급 [Visual analog scale (VAS)] 등과 더불어 다음과 같은 여러

평가 도구 (Assessment tool)들을 사용할 수도 있다 (표 1).

표 1. 통증강도와 기능수행 정도 측정을 위한 여러 평가 도구들

출처: Preventing misuse of prescription opioid drugs. City Health Information 2011; 30: 23-30.

해당 한글 용어가 없거나 번역하기가 애매한 경우 뉘앙스를 살리기 위해 영어로 표기하였음.


5

해당칸에

체크하시오

여성일 경우

점수

남성일 경우

점수

물질남용의가족력 • 알콜

• 불법 약물

• 처방된 약물

( )

( )

( )

1

2

4

3

3

4

물질남용의 과거력 • 알콜

• 불법 약물

• 처방된 약물

( )

( )

( )

3

4

5

3

4

5

나이 (16-45세 일 경우

체크하시오)

( ) 1 1

사춘기 이전 성적 학대의

여부

( ) 3 0

정신 심리 장애 • 주의력 결핍 장애, 강박

장애, 양극성 장애, 조현병

• 우울증

( )

( )

2

1

2

1

합산 점수

합산점수에 따른 위험도 분류

• 낮은 위험도: 0–3

2. 정신 심리적 평가

정신 심리적인 문제가 있는 환자는 그렇지 않을 경우보다 오피오이드를 남용할 가능성이 높다. 따라서 처

방을 시작하기 전에 우울, 불안, 신체화 여부에 대해 평가해보아야 한다. 인격장애가 있는 경우는 추가적인 신

경정신과 협진을 하는 것이 필요하다.

수면은 기능 유지에 중요한 요인이며 특히 섬유근육통과 같은 전신적인 통증이 있는 경우나 노령인 경우

정상적인 수면의 유지는 매우 중요하다.

3. 중독 위험 평가 (Addiction risk screening)

흡연 유무와, 알코올이나 기타 약물을 남용한 적이 있는지 조사하여야 한다. 과거 오피오이드류의 남용이

있었는지 조사하는 것은 매우 중요하다.

비록 효용성에 대해 제한적인 효과를 보여주고는 있으나 오피오이드 중독 가능성에 대한 선별검사 설문지

를 사용할 수 있다 (표 2).

표 2. 오피오이드 중독 위험평가를 위한 설문지의 예


6

• 중등도 위험도: 4–7

• 높은 위험도:≥8

출처: Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: Preliminary validation of the opioid risk

tool. Pain Med 2005; 6: 432-42.

4. 의학적 필요성

어떤 지침에서도 일차적인 치료 (First line treatment)로 오피오이드를 고려하는 경우는 없다. 중등도 이

상의 통증, 기질적 요인이 의심되는 경우, 물리 치료나 운동 치료, 중재적 치료 등에 충분한 치료 효과를 보이

지 못하였을 때 등 가능한 모든 치료방법을 사용한 후에도 결과가 불만족스러울 경우 차선책으로 고려되어야

할 것이다. 더불어 위에 언급한 정신 심리적인 장애 여부를 면밀히 평가하여 심인성 통증을 감별하여야 한다.

오피오이드 투여를 시작하기 전에 통증의 원인이 되는 병변이나 질환을 가능한 명확하게 판별하여야 하며

단순히 요통, 슬관절 통증 등과 같은 비 특이적인 진단은 피하도록 한다.

5. 처방 검색 시스템 (Prescription Drug Monitoring Program)

오피오이드 처방을 하기 전에 환자가 과거에 복용한 약물을 파악하는 것이 매우 중요한데 처방 검색 시스

템은 매우 유용하다. 이러한 검색 시스템의 사용은 약물 남용과 의사 쇼핑을 줄이는데 도움이 된다는 연구들

이 나오고 있으며 2012년 현재 미국에서는 38개 주에서 처방 검색 시스템이 사용 가능하다. 한국에서도 최근

전자 처방전이 활성화됨에 따라 환자의 약물 이력에 대한 접근이 편리해지고 있으며 전국적인 통합 정보망의

구축이 향후 시급하다 할 것이다.

6. 혈액-소변 검사

오피오이드 처방에 대한 많은 치료지침들에서 소변 약물 검사 (Urine Drug Testing, UDT)는 처방을 시작

하기 전에 투여에 따른 위험을 줄이기 위해 시행되는 것이 좋다고 권유하고 있다. 검사 결과의 적절한 해석을

위해서는 약리학, 약동학, 약물 상호작용등에 대한 정확한 이해가 중요하다 (표 3).

의사 환자 관계를 손상시키지 않기 위해서는 병원에 따라 오피오이드 투여를 시작하는 모든 환자를 대상으

로 이러한 소변 약물 검사를 시행하는 정책을 수립할 수도 있을 것이다. 이러한 경우 불필요한 낙인 효과

(Stigma effect)를 방지할 수 있을 것이나 현실적으로 국내 시행하기에는 어려움이 있다. 대안적으로 오피오

이드 중독이나 남용이 강력히 의심되는 경우 제한적으로 시행할 수 있을 것이다.


7

Drug screening cut-off

concentrations

ng/ml

urine

confirmation

cut-off

concentrations

ng/ml

urine

Urine detection

time

Immunoassay(I)

Chromatography(C)

Hydrocodone 300 50 1-2 days I&C

Oxycodone 100 50 1-3 days I&C

Morphine 300 50 3-4 days I&C

Methadone 300 100 5-10 days I&C

Hydromorphone 300 100 1-2 days I&C

Meperidine 300 100 1-2 days I&C

Codeine 200 50 1-3 days I&C

Benzodiazepine 200 20-50 Up to 30 days I

Barbiturate 200 100 2-10 days I&C

Marijuana 50 15 1-3 days for casual

use; up to 11

weeks for chronic

use

I&C

Cocaine 300 50 1-3 days I&C

Amphetamine 1000 100 2-4 days I&C

Methamphetamine 1000 100 2-4 days I&C

Heroin * 10 25 1-3 days I&C

Phencyclidine 25 10 2-8 days I&C

표 3. 소변 약물 검사: 약물 남용의 선별, 확진 기준 (Screening and confirmation cut-off concentration)이

되는 농도, 검출 시간

*6-NAM,the specific metabolite is detected only for 6 hours.

출처: American Society of Interventional Pain Physician(ASIPP) Guidelines for Responsible Opioid

Prescribing in Chronic Non-Cancer Pain: Part 2-Guidance. Pain Physician 2012; 15: S67-116.

7. 처방 결정 과정

일본통증학회 가이드라인에서는 비암성 통증환자의 경우 다음과 같은 내용을 환자에게 주지시키고 투여

를 시작하는 것이 바람직하다고 권유하고 있다.

(1) 오피오이드 처방의 시작, 용량 조절, 중지 등은 의사가 결정한다.

(2) 오피오이드 치료의 최종적인 목적은 삶의 질 개선이다.


8

비암성 만성 통증에 대한 의료용 오피오이드에 관한 동의서

나는, 나의 담당의사가, 내가 걸린 (질환명)의 치료를 위해 오피오이드를 처방하는 것에 동의합니다. 나

에게 처방되는 오피오이드 (약제명)은 「마약 및 향정신약 단속법」에 의하여 사용이 규제되고 있기 때

문에, 처방 시에는 아래에 정해진 사항을 반드시 준수하는 것에 동의합니다.

【담당의사에게 정확한 정보를 공개】

*나는 담당의사가 올바르고 안전하게 오피오이드를 처방하기 위해 반드시 아래에 기재된 정보를 거짓

이나 꾸밈없이 보고하겠습니다.

1) 나는, 시판약을 포함하여 현재 복용하고 있는 모든 약물의 명칭과 복약 상황을 보고하겠습니다.

2) 나는, 나 혹은 가족이 알코올 또는 물질에 대한 의존증에 걸린 적이 있는 경우, 이를 보고하겠습니다.

3) 나는, 과거에 정신질환 치료를 받았거나 현재 받고 있는 경우, 이를 보고하겠습니다.

4) 나는, 현재, 교통사고나 산업재해 등과 관련한 문제를 안고 있는 경우, 이를 보고하겠습니다.

(3) 오피오이드 치료의 목적을 명확히 한다.

(4) 오피오이드 치료의 목적을 확실히 이해한다.

(5) 오피오이드 치료를 하는 동안에는 의사가 설정한 정기적인 진료를 받는다.

(6) 둘 이상의 의료시설에서 오피오이드 처방을 받지 않는다.

(7) 오피오이드 장기 처방으로 인해 여러 가지 부작용이 발현될 수 있다.

(8) 오피오이드 처방은 앞으로 환자가 살아있는 한 계속되는 치료가 아니다.

(9) 오피오이드를 절대로 타인에게 양도하지 않는다.

(10) 제형 변경, 사용법 변경은 허용되지 않는다.

(11) 오피오이드 치료가 중지되거나, 처방이 변경되어 필요 없어진 오피오이드는 신속히 처방의사 (의료시

설)에게 반환한다.

또한 투여 시작 전 다음 예시와 같은 동의서 (그림 1)를 받는 것이 향후 치료 순응도를 향상시키는데 도움

이 될 것이라 권고되기도 하지만 아직 근거는 제한적이다.

그림 1. 비암성 통증 치료를 위한 오피오이드 처방에 대한 동의서의 예


9

5) 나는, 임신했거나 임신했을 가능성이 있는 경우, 모유 수유를 하고 있는 경우, 이를 보고하겠습니다.

【오피오이드 처방에 따르는 부작용과 위해성에 대한 이해와 합의】

*나는, 나에게 처방되는 오피오이드에는 다음과 같은 부작용이 발현될 가능성이 있다는 점을 이해합니다.

또한 되도록 부작용이 발현되지 않도록 하기 위한 대책을 이해하고, 실천하겠습니다.

구역질ㆍ구토, 변비, 졸음, 의존, 호흡억제, 내성 등

의존: 오피오이드의 복용을 중지하는 것이 곤란해지는 것

호흡 억제: 오피오이드를 복용함으로써 호흡이 얕아지고 빨라져, 호흡을 하기 힘들어지는 것

내성: 지금까지와 동일한 양을 복용해도 효과가 적어지는 것

나는, 오피오이드를 복용함으로써, 졸음이나 집중력 저하를 느낀 경우에는 자동차 운전이나 위험한 작

업을 하지 않는 것에 합의합니다. 또한 이 같은 증상은 오피오이드의 복용을 시작했을 때, 용량을 늘렸

을 때, 중추신경계에 영향을 주는 기타 약물이나 알코올을 복용했을 때에 심해진다는 것을 이해합니다.

【오피오이드의 입수 및 보관방법에 관한 합의】

*나는 반드시 하기에 정해진 사항을 준수하고, 올바르게 오피오이드를 입수 및 관리하겠습니다. 나는 오

피오이드를 나의 담당의사로부터 혹은 담당의사가 부재중일 때는 대리 의사로부터만 입수하겠습니다.

담당의사가 모르는 사이에 담당의사 이외의 의사, 치과의사에게 오피오이드에 대한 처방전을 요구하지

않겠습니다.

1) 나는, 처방 받은 오피오이드를 가족이나 친구를 포함한 다른 자와 공유 또는 양도ㆍ판매하지 않겠습니다.

2) 나는, 처방 받은 오피오이드를 분실하거나 도난 당하지 않도록 엄중하게 관리하겠습니다. 만에 하나,

분실이나 도난이 발생한 경우에는 처방을 받은 약국에 신속히 신고하겠습니다.

출처: 일본통증학회 만성 비암성 통증에 대한 오피오이드 처방 가이드 라인


10

약품명 투여간격 제형

Codeine 4-6 시간 인산코데인정 (Codeine phosphate tab.) 20 mg,

데코인정 (Decoin tab.)

Codeine + ibuprofen +

Acetaminophen

8 시간 마이폴캡슐 (Mypol cap.), 마이프로돌캡슐

(Myprodol cap.), 씨아이에이캡슐 (CIA cap.),

코노펜캡슐(Conofan cap.), 타코펜캡슐 (Tacopen

cap.)

Dihydrocodeine 12 시간 디코데서방정 (Dicode SR tab.)

8. 치료목표

치료의 효과는 NRS나 VAS와 같은 통증 강도측정이나 Oswestry Disability Index, Neck Disability

Index같은 기능 수행 평가로 평가할 수 있다. 비암성 만성 통증에서 통증의 완전한 개선은 사실 매우 드물다.

따라서 대개 30% 이상의 통증 강도의 감소나 30% 이상의 기능상의 개선을 목표로 하는 것이 적절하다고 제

시되고 있다.

참고문헌

1. American Society of Interventional Pain Physician(ASIPP) Guidelines for Responsible Opioid

Prescribing in Chronic Non-Cancer Pain: Part 2-Guidance. Pain Physician 2012; 15: S67-116.

2. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: Preliminary validation of the opioid

risk tool. Pain Med 2005; 6: 432-42.

3. Preventing misuse of prescription opioid drugs. City Health Information 2011; 30: 23-30.

한국에서 사용되고 있는 오피오이드

1. 오피오이드의 분류

국내에서는 코데인 (codeine)이나 코데인, 트라마돌 복합제에 대해서는 오피오이드로 분류하지 않고 있으

나 다른 국가의 가이드라인에서는 오피오이드 계통에 포함하여 다루는 경우가 많으므로 본 가이드 라인에서

는 오피오이드 유사제로 분류하여 다루기로 하였다.

현재 국내에서 사용되는 오피오이드 유사제 (표 1)와 오피오이드 (표 2)는 다음과 같다.

표 1. 국내에서 사용되는 오피오이드 유사제


11

Tramadol

50, 75, 100, 150, 200 mg

4-24 시간 트리돌캡슐(Tridol cap.), 페니마돌캡슐(Penimadol

cap.), 트로돈캡슐(Trodon cap.), 지판캡슐(Zipan

cap.), 엑소펜캡슐 (Exopen cap.), 트리돌솔루블정

(Tridol Soluble tab.), 지트람씨알서방정 (Zytram

CR tab.), 트리돌서방정 (Tridol SR tab.),

산도스트라마돌서방정 (Tramadol SR tab.),

지트람엑스엘서방정 (Zytram XL tab.),

콘트람엑스엘서방정 (Kontram XL tab.),

트라씨알정 (TRA CR tab.), 트라마콘티서방정

(Tramaconti CR tab.)

Tramadol 주사제 Tramadol HCl주

Tramadol +

Acetaminophen

6 시간 이상 울트라셋세미정 (Ultracet Semi tab.),

울트라셋이알서방정 (Ultracet ER tab.),

울트라셋이알세미서방정 (Ultracet Semi ER tab.),

울트라셋정 (Ultracet tab.)

약품명 투여간격 제형

Morphine IR 주사제 Morphine sulfate 주

Morphine HCl 주

Morphine IR 15 mg 2-3 시간 황몰핀정(Morphine sulfate tab.), 에스몰핀정

(S-morphine tab.)

Morphine SR 10 mg 12 시간 엠에스알서방정 (MSR SR tab. 10mg),

파마엠에스10서방정 (MScontin CR tab. 10mg),

오피둘서방캡슐 (Opidul SR cap. 10mg),

Morphine SR 30 mg 12 시간 엠에스알서방정 (MSR SR tab. 30mg),

파마엠에스30서방정 (MScontin CR tab. 30mg),

오피둘서방캡슐 (Opidul SR cap. 30mg)

Oxycodone (속효성) 5 mg 4-6 시간 아이알코돈정 (IRcodon tab. 5mg), 엠피돈정 (MPdone

tab. 5mg), 오코돈정(Ocodone tab. 5mg)

Oxycodone (속효성) 10 mg 4-6 시간 아이알코돈정 (IRcodon tab. 10mg)

Oxycodone (서방형) 12 시간 옥시콘틴서방정 10, 20, 40, 60, 80 mg (Oxycontin CR

tab. 10,20,40,60,80 mg)

오코돈서방정 10, 20, 40 mg (Ocodone CR tab.

10,20,40 mg)

Oxycodone 주사제 옥시넘주 (Oxynorm)

표 2. 국내에서 사용되는 오피오이드


12

Oxycodone + Naloxone 12 시간 타진서방정 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20 mg (Targin SR

tab. 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20 mg)

Fentanyl 첩포제 72 시간 듀로제식디트랜스패취 12, 25, 50, 100 μg/h

(Durogesic D-trans Patch 12, 25, 50, 100 μg/h)

펜타덤패취 12, 25, 50, 100 μg/h (Pentaderm Patch

12, 25, 50, 100 μg/h)

마트리펜패취 12, 25, 50, 75, 100 μg/h (Matrifen

Patch 12, 25, 50, 75, 100 μg/h)

명문펜타닐패취 12, 25, 50 μg/h (Myungmoon

Fentanyl Patch 12, 25, 50 μg/h)

펜타듀르패취 12, 25, 50, 75, 100 μg/h (Fentadur

Patch 12, 25, 50, 75, 100 μg/h)

펜타맥스MAT패치 12.5, 25, 50, 100 μg/h(Fentamax

MAT Patch 12.5, 25, 50, 100 μg/h)

펜타베라패취 12, 25, 50, 75, 100 μg/h (Fentavera

Patch 12, 25, 50, 75, 100 μg/h)

펜타스패취 25, 50 μg/h (Fentas Patch 25, 50 μg/h)

Fentanyl

(oral transmucosal)

최소

15 분

액틱구강정 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μg (Actiq

Oral Tab. 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μg)

Fentanyl

(Transbuccal)

펜토라박칼정 100, 200, 400, 600, 800 μg (Fentora

Buccal tab. 100, 200, 400, 600, 800 μg)

Fentanyl

(Sublingual)

앱스트랄설하정 100, 200, 300, 400 μg (Abstral

Sublingual tab. 100, 200, 300, 400 μg)

Fentanyl

(Intranasal)

인스타닐나잘스프레이 50, 100, 200 μg/1.8

ml(Instanyl Nasal Spray 50, 100, 200 μg/1.8 ml)

Fentanyl 주사제 펜타닐시트르산염주 (Fentanyl Citrate inj.)

Hydromorphone 4-6 시간 저니스타아이알정 2 mg (Jurnista IR tab. 2mg),

딜리드정 2 mg (Dilid tab. 2mg)

24 시간 저니스타서방정 4, 8, 16, 32, 64 mg (Jurnista SR tab.

4, 8, 16, 32, 64 mg)

Hydromorphone 주사제 딜리드주1, 2 mg/ml (Dilid inj. 1, 2 mg/ml)

Hydrocodone

+ Acetaminophen

4-6 시간 하이코돈정 5/325, 7.5/325 mg(Hycodone tab. 5/325,

7.5/325 mg)

Pethidine 주사제 pethidine hydrochloride

Buprenorphine 첩포제 노스판패취 5, 10, 20 μg/h (Norspan Patch 5, 10, 20

μg/h)


13

2. 투여방법

(1) 경구투여

가장 편하고 경제적이다. 연하곤란, 조절 불가능한 구토 등으로 경구투여가 불가능할 경우 덜 침습적인 다

른 방법을 고려할 수 있다.

(2) 직장투여

오심, 구토가 있거나 수술 전후 금식일 때 이용할 수 있다. 용량은 경구투여 시와 동일하다.

(3) 피부투여

펜타닐 (Fentanyl) 패취가 현재까지 유일한 피부 투여용 제제였으나 최근 노스판 패취가 시판되어 사용되

고 있다. 펜타닐 패취의 경우 최대 용량은 300 μg/h이며 그 이상의 용량을 투여해야 하는 경우는 다른 투여

방법을 고려한다.

(4) 비강내투여

펜타닐 제제가 있다.

(5) 경구점막투여

펜타닐이 유일한 경구점막용 제제이다. 사용시 구강점막에 문지르거나 혀 밑에 넣어 복용하고 가급적 삼키

지 않도록 주의한다. 작용시간은 5-15 분이며 최대 효과는 20-30 분이면 도달하고 약 2 시간 정도 효과가 지

속된다.

(6) 정맥주사

근육주사는 통증이 있고 흡수가 불확실해서 추천되지 않는다.

(7) 정맥주사

정맥주사는 여러 가지 장점이 있다. 경구투여가 불가능하거나 용량이 많아 정제의 양이 너무 많거나 급속

히 용량을 증가 시켜야 할 경우 사용한다. 모르핀 (Morphine), 하이드로몰폰 (Hydromorphone), 펜타닐

(Fentanyl), 수펜타닐 (Sufentanyl), 옥시코돈 (Oxycodone) 등이 사용된다.


14

(8) 피하주사

정맥주사와 마찬가지로 경구투여가 불가능하거나 지속적인 주입이 필요한 경우에 사용된다. 정맥주사에

비해 최고 혈장 농도에 이르는 시간이 느리므로 지속적인 주입장치 사용시 잠금 시간 (Lockout time)을 좀 더

길게 주어야 한다.

(9) 경막외 주입

모르핀은 척수후각의 오피오이드 수용체에 직접 작용하여 진통효과를 나타낸다. 경구 투여 용량의

1/10-1/100으로도 동등 진통효과를 얻을 수 있다.

(10) 척수강내 주입

대개 황산 모르핀 (Morphine sulfate)이 사용된다.

(11) 뇌실내주입

두경부 종양에 의한 통증에 사용된다. 대개 황산 모르핀이 사용된다.

초기 오피오이드 치료

1. 약물의 선택

만성 비암성 통증과 암성 통증에 있어 오피오이드 치료의 개념은 전혀 다르다. 암성 통증은 통증이 경감될

때까지 단기간에 오피오이드 진통제를 증량해간다. 그러나 비암성 만성 통증의 경우에는 사용하기 전에 비오

피오이드 진통제를 우선적으로 사용한다. 비오피오이드 진통제로 통증 조절이 되지 않으면 오피오이드 치료

를 고려하고, 부작용을 견딜 수 있는 최소 용량부터 시작한다. 투여 개시 초기에는 효과가 확인되지 않더라도

충분한 관찰기간을 두고 서서히 증량해야 한다. 왜냐하면, 단기간에 증량하여 발생하는 급성 내성의 발생과

그로 인한 의존을 예방하는 것이 가장 중요하기 때문이다.

초기 오피오이드의 선택과 용량은 환자 개개인의 처한 환경, 동반 질환, 오피오이드 사용 과거력, 치료목표

와 의학적 부작용, 통증의 정도 등을 고려하여 개별적으로 접근해야 한다. 오피오이드의 처방은 일정기간 시

험적 사용하는 시기를 둔 후 속효성 오피오이드 (Short acting opioid)로 시작하는 것을 원칙으로 한다. 보통

시험적 사용시기는 5 주 정도이다. 처음 처방 시 저용량으로 시작하고 서서히 용량을 증가해야 부작용을 줄일

수 있으며, 용량을 적정하는 시기에는 술이나 다른 진정제를 함께 사용하지 않도록 해야 한다.


15

초기 오피오이드의 사용은 우선 코데인이나 트라마돌과 같은 오피오이드 유사제를 우선 처방하도록 한다.

트라마돌과 비오피오이드 진통제 혼합제제 역시 우선적으로 처방 가능하다. 코데인은 대사산물인 모르핀에

의해 진통효과를 가진다. 따라서 코데인 투여시 모르핀 투여와 동등한 주의가 필요하다. 역가는 모르핀의

1/6이다. 코데인은 간의 약물대사효소 CYP2D6에 의해 대사되어 모르핀이 되기 때문에 CYP2D6의 대사활

성이 낮은 환자에서는 진통효과가 약하다. 한국인의 일부 (약 6%)가 CYP2D6의 대사활성이 낮은 것으로 추

정된다.

트라마돌-아세트아미노펜 복합정은 오피오이드 유사제로 분류되며 μ오피오이드 수용체의 작용, 노르아

드레날린-세로토닌 재흡수 억제에 의한 억제계의 활성작용과 아세트아미노펜의 작용에 의해 진통효과를 가

진다. 약물의 의존 및 남용, 금단증상은 적은 것으로 알려져 있다. 트라마돌 자체는 오피오이드 수용체에 대한

친화성이 약하고 대사산물인 M1이 높은 친화성을 가진다. 트라마돌도 간의 약물대사 효소 CYP2D6에 의해

대사되기 때문에 CYP2D6의 대사활성이 낮은 환자에서는 진통효과가 약하다.

심한 통증을 호소하는 환자는 처음부터 오피오이드 사용을 고려할 수 있다. 오피오이드는 가격 대비 효과

를 고려하여 모르핀이 적절하며 대체 약제로 옥시코돈이나 하이드로몰폰이 있다 (그림 1).

그림 1. 오피오이드 선택의 계단식 접근법

출처: National Opioid use guide group: Canadian guideline for safe and effective use of opioids for

chronic non-cancer pain [internet]. McMaster University; 2010

모르핀은 강 오피오이드로 분류되며 모르핀 처방 시 단기적 또는 장기적 부작용을 고려해야 한다. 옥시코

돈은 모르핀과 구조적으로 유사한 강 오피오이드로 모르핀 대용으로 사용 가능하며 역가는 모르핀의 1/2이

다. 하이드로몰폰은 모르핀에서 합성한 강 오피오이드로 옥시코돈의 2-3 배, 모르핀의 5-7 배의 역가를 보인

다. 소량으로 강력한 진통효과가 있고 활성화되는 대사산물이 없어 비교적 안전하게 사용할 수 있다.

순수 작용제 (Pure agonists)는 오피오이드에 대한 천정효과 (Ceiling effect)가 없는 것으로 알려져 있다.

예외에 속하는 것이 메페리딘 (Meperidine)이고 활성화 산물인 노르메페리딘 (Normeperidine)에 의한 중추


16

오피오이드 용량 (mg) 모르핀과의 동량 지속기간 (h)

Morphine 20-30 - 2-4

Codeine 200† 10 mg codeine :

1 mg morphine (10 : 1)

3-4

Hydrocodone 30‡ 4-6

Oxycodone 20 1 mg oxycodone :


3-4

Hydromorphone 7.5 1 mg hydromorphone :


3-4

Meperidine 300† 2-4

자극으로 인해 불안, 초조, 경련의 위험이 있으므로 만성 통증조절 시 추천되지 않는다.

작용제 복합제제 (Combination agonists)나 작용제/길항제 혼합제제 (Mixed agonist/antagonist)는 추천

하지 않는다.

펜타닐 패취를 초기부터 사용할 경우 과용량의 우려가 있으므로 일반적으로 초기부터 사용하는 것을 추천

하지 않는다. 다만 영양공급 불량이나 구토 등으로 인해 약을 경구 복용하지 못하는 경우에 한해서 허용하며,

경구 모르핀 동량으로 최소 2 주 이상 하루 60 mg 이상 사용했던 환자에게 사용해야 한다.

2. 시작 용량

오피오이드의 용량은 환자의 건강상태와 기존의 투약상태, 치료목표 달성, 예상되는 부작용에 따라 개별적

으로 달라진다. 오피오이드의 용량은 효과가 나타나는 용량의 가능한 가장 적은 용량으로 시작하고 점차 늘려

나간다. 가장 먼저 오피오이드 유사제로 분류되는 트라마돌 또는 트라마돌/아세트아미노펜 혼합제로 트라마

돌 50 mg을 하루에 4 번 복용하도록 하고 복용 사이 간격은 4 시간 이상으로 하며 하루 최대 용량은 400 mg

을 초과하지 않도록 한다. 코데인의 용량은 경구 20 mg이고 하루 최대용량은 60 mg으로 하나 환자의 증상 나

이를 고려하여 변환할 수 있다. 경구 모르핀의 초기용량은 5-10 mg을 4-6 시간 간격으로 투여하고, 하루 총

용량이 20 mg을 넘지 않도록 하며 용량 증가속도는 하루 5-10 mg 정도로 하며 정주 모르핀은 2-5 mg 또는

동량의 오피오이드로 시작한다. 모르핀과 동등한 용량의 오피오이드는 표 1에 나와있다. 돌발성 통증은 하루

총 용량의 10-20%에 해당하는 제제로 조절하는 것이 적당하며, 하루 3 번 이상의 돌발통이 있다면 지속형 제

제를 증량한다. 초기 치료에 나타나는 효과가 부족하더라도 용량을 점차 늘리기 전에 충분한 관찰이 필요하다.

표 1. 경구와 패취형 오피오이드의 동등 용량 비교


17

Fentanyl

(transdermal)

1μg/transdermal =

morphine

2 mg/24 h orally

25 μg/h 패치 : 45-60 mg 모르핀

(하루용량)

48-72

*지속기간은 용량 의존적이다; 고용량일수록 지속기간은 길다. †고용량의 코데인과 메페리딘은 임상적으로

추천하지 않는다. ‡Hydrocodone의 동등용량의 자료는 없다.

펜타닐 패취의 초기 용량은 이전에 사용한 오피오이드의 용량과 투여방법에 따라 결정해야 한다. 부프레노

르핀 패취 (노스판 패취)는 5 μg 패취를 부착하고, 7 일마다 교체한다. 환자의 진통 효과와 증상에 따라 적정

량을 증감하되 최대 용량이 20 μg을 넘지 않도록 한다.

3. 초기 치료의 기간

초기 치료는 수 주에서 수 개월에 이를 수 있으나, 통증이 변화가 없거나 증가한다면 증량을 고려한다. 통

증의 완화뿐만 아니라 환자의 삶의 질이 향상되고 있는지 확인하여 치료를 지속할지 결정해야 한다. 오피오

이드 사용 환자의 80%에서 적어도 한가지 이상의 부작용을 경험하므로 변비등의 부작용, 중독증상, 내과적

동반질환의 변화의 유무를 반드시 확인하여 초기치료 기간의 유지를 결정한다.

4. 동반 처방

오피오이드를 사용하면서도 지속적인 통증이 유지되는 환자에게는 비오피오이드 진통제를 동반 처방해야

한다. 일정 기간 동안 특정 오피오이드로 적절한 통증 개선이 없다면, 통증 전문가와 협의 하에 다른 오피오이

드를 추가할 수 있다. 오피오이드 용량을 충분히 올려도 적절하게 통증조절이 되지 않는 경우에는 오피오이

드와 더불어 케타민 (Ketamine)을 사용해 볼 수 있다. 스테로이드 (Corticosteroid)는 특정한 통증 원인에 한

해서 오피오이드와 동반하여 사용할 수 있으나, 주의가 필요하다.

경련의 과거력이 있는 환자에서 트라마돌은 사용하지 않도록 하며 삼환계 항우울제 (Tricyclic anti-

depressant), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI), 마오억제제

(MAO inhibitor)와 같이 처방 시 경련의 위험성을 높일 수 있다. 환자의 상태와 필요에 따라 선택하도록 하나

벤조디아제핀 (Benzodiazepine)은 마약성 진통제의 치사량을 낮추므로 초기 사정 시 반드시 확인하여 용량

을 줄이거나 끊은 이후 오피오이드를 사용하도록 한다.

5. 오피오이드 제제의 용량 적정 (Titration) 및 하루 사용 제한 용량

오피오이드 제제 시작과 증량 시 의사는 이득과 위험도를 평가하기 위해 1-4 주간 관찰해야 한다. 또한 장

기간 치료를 하는 환자는 1-2 개월마다 혹은 그 이전에 치료를 지속할지 여부를 검토해야 한다. 아울러 환자


18

와 논의해 가능한 한 약물용량을 줄이거나 끊도록 해야 한다.

비암성 만성 통증에 오피오이드 진통제를 처방하는 경우, 통증의 병태가 변화하여 통증이 더 심해진 경우

외에 다른 이유로 투여량을 변경하는 것은 바람직하지 않다. 환자가 통증을 호소한다고 해서 오피오이드 진

통제를 증량하면, 과다 복용이나 남용ㆍ의존 문제에 직면할 가능성이 있다. 각 환자 별로 설정한 적정 용량으

로 일상생활을 다시 영위하고, 장기간에 걸쳐 같은 용량으로 계속 처방하거나 서서히 감량하거나 중지를 검

토하는 것이 바람직하다.

American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine의 Clinical Guideline for the

Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Non-cancer Pain에서는 모르핀 환산용량 (Morphine

milligram equivalent, MME)으로 하루 200 mg 이상을 투여할 경우, 남용ㆍ의존 위험성이 치료에 따른 유익

성보다 더 커지며, 이 같은 경우에는 오피오이드 치료에 대해 다시 생각해볼 필요가 있다고 서술하고 있다.

Japan Society of Pain Clinician의 Guidelines for the Prescribing Opioid Analgesics for Chronic

Non-cancer Pain에서는 하루 MME 120 mg을 상한선으로 정하고 있다. 최근에 발표된 미국질병관리본부

(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 기준에서는 MME로 하루 90 mg 이하로 더욱 엄격히

제한하고 있다.

6. 각 임상 질환 별 오피오이드의 실제 적용

(1) 신경병증 통증 (Neuropathic pain)

대상포진 후 신경통, 복합부위 통증 증후군, 당뇨병성 신경병증으로 대표되는 각종 신경병증 통증에서 항

경련제 (anticonvulsants), 항우울제 (antidepressants) 등으로 조절이 잘 되지 않는 경우, 2차 또는 3차 약제

로 오피오이드의 선택을 고려해 볼 수 있다. 오피오이드의 진통 효과는 신경병증 통증에 사용되는 다른 약물

에서 얻을 수 있는 진통효과와 거의 동등한 것으로 알려져 있다. 처음으로 오피오이드를 투여하는 환자의 경

우 속효성 경구용 morphine 5-15 mg 혹은 동등 진통 용량의 속효성 경구/주사용 기타 오피오이드 제제를

투여해 보고 대략적인 1 일 투여량이 결정되면 서방형 제제로 교체하여 투여한다. 주기적으로 환자와 상담하

면서 진통 조절 정도, 부작용의 발현 등에 대한 평가를 계속해야 한다.

(2) 만성 근ㆍ골격계 통증 (Chronic musculoskeletal pain)

슬관절, 고관절 등의 만성 골관절염, 만성 근근막 통증 증후군 등에서 기존의 비스테로이드성 소염 진통제

(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), 아세트아미노펜 등의 치료에도 반응하지 않는 경우 제

한적으로 오피오이드의 사용을 고려해 볼 수 있다. 단독 사용은 고려되지 않으며 기존의 사용 약물들과 병합

치료가 권장된다.


19

(3) 지속성 술 후 통증 증후군 (Persistent postoperative pain syndrome)

개흉술, 탈장 수술, 사지 절단 수술, 유방 절제 수술, 개심술 등의 수술 이후 2 달 이상 지속되는 수술 부위

통증에서 오피오이드 이외의 치료로도 통증 조절이 되지 않는 경우 부분적으로 오피오이드의 사용을 고려해

볼 수 있다.

(4) 요통 (Low back pain)

기존의 약제로도 조절이 되지 않는 요통 환자에서 속효성 또는 서방형 오피오이드 제제 모두 통증 조절에

효과적인 것으로 알려져 있다. 단독으로의 사용 보다는 다른 약제와의 병용 요법을 시행하는 것이 재활 치료

나 행동 요법을 시행 시 발생하는 통증의 조절에 도움이 된다.

(5) 경추통 (Neck pain)

만성 경추통에서 오피오이드의 사용에 대한 연구는 거의 없다. 단기간 옥시코돈 5-10 mg을 사용했을 때

급성 경추통의 조절에 효과적이라는 연구가 있으며, 만성 편타성 손상 (Whiplash injury)이 있는 경우 모르핀

0.3 mg/kg의 정주시 50% 이상의 통증 감소가 있었다고 보고하고 있다. 따라서 만성 경추통에서 오피오이드

이외의 약제로 통증 조절이 원할하지 않는 경우 제한적으로 오피오이드 제제의 사용을 고려해 볼 수 있다.

(6) 두통 (Headache) 및 안면부 통증 (Orofascial pain)

만성 두통에서 일차 치료가 효과적이지 않거나 일차 치료 약제에 대해 금기증인 경우 보조 진통제로 사용

을 고려해 볼 수 있다. 삼차신경통이나 비정형 안면통에서는 오피오이드 제제의 사용이 추천되지 않는다.

7. 기록

환자의 오피오이드 사용에 대한 평가, 오피오이드 처방 이유, 전반적인 통증치료 계획, 진료 의뢰, 주기적

인 환자 상태 평가 등은 문서화하여 기록하여야 한다.

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오피오이드 로테이션 (Opioid Rotation)

임상에서 사용하는 오피오이드의 진통효과나 부작용의 정도는 환자 개인이나 사용하는 약제에 따라 다르

게 나타난다. 이러한 특징을 이용하여 진통효과의 향상이나 부작용의 감소를 통해 통증조절의 질적인 향상을

이루기 위하여 현재 사용하는 오피오이드를 다른 종류의 오피오이드로 바꾸는 것을 오피오이드 로테이션 (그

림 1)이라 하며 다음과 같은 경우에는 로테이션을 고려해야 할 시기이다.


21

1. 부작용에 대한 대책을 충분히 하여도 부작용이 감소하지 않는 경우

2. 적절한 투여량의 증량을 하여도 충분한 진통효과가 없는 경우

3. 신장 기능저하로 졸음이나 신경독성의 증상이 일어나는 경우

4. 동일약제로 투여경로의 변경이 불가능한 경우

그림 1. 오피오이드 로테이션의 개념도

1. 동등 진통용량 계산

약제를 바꾸려 할 때는 일단 현재 들어가고 있는 오피오이드의 총량을 계산하고 바꾸려는 약제를 동등 진

통 용량 계산식을 통해 계산하고 계산된 양의 50-75%의 양으로 시작한다. 부작용과 진통 정도를 보아가면서

적절히 바꾼 새 오피오이드를 적정하면 된다 (동등 진통 용량은 표1,2를 참조 혹은 보건복지부, 국립 암센터

에서 제공하는 “암성통증관리” 앱에서 동등 진통 용량을 계산할 수 있음).

예를 들어 62세 남자환자가 만성 골반통증으로 모르핀 20 mg을 하루 두 번 복용하고 있는데 이를 하이드

로몰폰으로 바꾸려 한다면 경구 하이드로몰폰 : 경구 모르핀 = 1 : 5이므로 하루에 하이드로몰폰 4 mg이 동

등 진통 용량이 된다. 계산 용량의 75%로 시작한다고 보고 총 3 mg 정도를 분할투여 하면 되고 적절한 진통

효과와 부작용을 보면서 적정하면 된다.


22

Transdermal

Fentanyl

Morphine

IV/SubQ Oral

12 μg/h 10 mg/d 30 mg/d

25 μg/h 20 mg/d 60 mg/d

50 μg/h 40 mg/d 120 mg/d

75 μg/h 60 mg/d 180 mg/d

100 μg/h 80 mg/d 240 mg/d

Opioid Agonists Parenteral Dose Oral DoseFactor

(IV to PO)Duration of Actions

Morphine 10 mg 30 mg 3 3-4 h

Hydromorphone 1.5 mg 7.5 mg 5 2-3 h

Fentanyl - - - -

Methadone - - - -

Oxycodone - 15-20 mg - 3-5 h

Hydrocodone - 30-45 mg - 3-5 h

Oxymorphone 1 mg 10 mg 10 3-6 h

Codein - 200 mg - 3-4 h

Oral Hydromorphone : oral morphine = 1 : 5

Oral Hydromorphone : oral oxycodone = 1 : 4

Oral Morphine : oral oxycodone = 1.5 : 1

표 1. 펜타닐 패취와 경구, 정맥 혹은 피하 주입 모르핀의 동등 진통 용량

표 2. 경구 오피오이드와 비경구 오피오이드의 동등 진통 용량 및 역가 비교

치료 효과의 평가

1. 약물의 조절과 효과의 평가(Dose titration and monitoring)

일정한 주기로 투약이 적절하게 되고 있는지를 확인하는 것은 모든 오피오이드를 투여 받는 환자에게 필수

적이다. 환자들은 여러 약제를 복용하고 있는 경우가 많고 약제 간 상호작용에 의한 이상반응이 발생할 위험


23

이 있으므로 항상 유의하여야 한다. 약물의 용량을 조절할 때에는 부작용을 최소화하면서 최적의 효과를 나

타낼 수 있는 최소용량을 알아내는 것이 필수적이다.

매번 방문할 때 마다 새로운 약물의 추가 또는 투약 중인 약물의 교체와 같은 환자의 약물 투약 이력을 반

드시 확인하여야 한다. 벤조다이아제핀, 약국에서 판매하는 진정제, 알코올 섭취의 이력을 확인하여야 하고,

매주 복용하는 이들 약물의 총량을 확인하여야 한다. 오피오이드를 처음 시작할 때나 증량 시에는 1 주일 마

다 투여량을 결정한다. 약물 남용의 위험이 적은 환자와 약물의 용량변화가 적은 환자는 내원 간격을 길게 할

수 있지만, 되도록 1-2 개월 이내로 진찰을 하는 것이 바람직하다. 또한 약물관련 이상행동 (Aberrant

drug-related behaviors)의 위험이 높은 환자와 약물용량의 변경이 빈번한 환자는 더 짧은 내원 간격이 요구

된다. 매 진료마다 약물관련 이상행동 (Aberrant drug behavior), 진통 (Analgesia), 약물부작용 (Adverse

effects), 일상생활능력 (Activities of daily living)을 기술하여야 한다.

과거 정신병력 또는 물질사용장애의 병력이 없는 비암성 만성 통증환자에서 경구 오피오이드가 효과적이

며 중독의 가능성은 적다고 보고된 이후, 만성 통증환자에서 오피오이드의 사용량은 급격히 증가하였다. 그

결과 오피오이드의 과량 복용으로 인한 사망자 및 부작용으로 인한 병원 방문이 증가하였다.

하루에 모르핀 환산 용량 (Morphine milligram equivalent, MME) 50-100 mg을 투약 받는 경우에는 하

루 MME 20 mg 이내로 투여 받는 환자에 비해서 과량 투여의 위험이 1.6에서 4.6 배 정도로 증가하는 것으로

나타나 용량이 높을수록 과량투여의 위험도 높다고 볼 수 있다. 따라서, 비암성 만성 통증에서 오피오이드 처

방의 최대치는 제한 될 필요가 있다. 어느 용량이든지 처음 오피오이드를 처방할 때는 과량투여의 위험을 경

고해야 한다. 또한 MME가 하루 50 mg이상으로 용량을 증가시킬 때에는 반드시 환자에게 발생할 위험과 기

대되는 이익에 대해서 다시 평가해야 한다. 또한 MME가 하루 90 mg 이상으로 용량을 증가시킬 때에는 조심

스럽게 용량조절을 해야 한다. 대부분의 연구에서는 비암성통증의 경우 하루 MME 180 mg 이내에서 조절되

는 것으로 보고 되고 있다. 용량이 자주 또는 급격히 증가하는 경우에는 통증의 호전이 있더라도 잘못된 약물

사용 또는 약물의 유용을 의심해 보고 더 자주 평가하고 비약물적 치료 및 다과적 진료를 시행하는 것이 권장

된다.

환자가 벤조디아제핀을 복용하고 있는 경우 오피오이드를 동시에 처방하는 것은 중추신경억제를 방지하

기 위해서 피해야 한다. 벤조디아제핀을 중단할 때에는 금단현상을 예방하기 위해서 서서히 중단하여야 한

다. 환자의 불안해소를 위해서 벤조디아제핀을 투여하였을 때에도 감량하거나 중단하여야 하며, 정신과적인

치료나 불안을 치료하기 위해서 다른 약물을 사용하여야 한다.

부작용이 심하거나 용량을 증량하여도 통증이 감소되지 않는다면 다른 마약성 진통제를 시도해 보는 것이

좋다. 이는 Cytochrome P의 유전적 다형성 (Genetic polymorphism)에 따른 대사의 활성차이가 오피오이

드의 약효를 감소시키거나 부작용을 증가시키는 경우도 있고, 오피오이드 간에는 교차내성이 없는 것으로 알


24

려져 있기 때문이다.

본 대한통증학회 산하 오피오이드 연구회에서는 미국 질병 관리 위원회 가이드라인을 국내 상황에 맞게 변

형하여 오피오이드 처방에 대한 체크 리스트를 제시하고자 한다 (별첨 체크리스트).

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부작용

오피오이드를 사용하여 비암성 통증을 치료할 때 부작용에 대한 대처를 적절히 하지 못하면 약제 투여를

계속하지 못하게 되어 통증치료의 효과가 매우 떨어지게 되므로 부작용에 대한 대책이 통증 치료의 성공여부

에 매우 중요하다. 특히 소화기 계통의 부작용은 적절한 투여 용량에서도 올 수 있으므로 미리 대책을 세우는

것이 바람직하다.

급성 오피오이드 중독이라고 판단될 때에는 활력증후 관찰, 산소투여, 정맥로 확보 후 날록손 (Naloxone)

을 투여한다. 성인은 통상 1 회 0.2 mg을 정주한다. 효과가 불충분할 경우 수 분 간격으로 0.2 mg을 추가 투

여한다. 위중한 증상이 확인될 때에는 ACLS (Advanced cardiovascular life support)를 실시한다.

1. 구역, 구토

오피오이드 투여를 처음 시작하거나 증량할 때 주로 나타난다. 항구토제에 비교적 잘 반응하고 3-4 일 정

도 지나면 내성이 생기면서 호전된다. 오피오이드 투여 전에도 많은 환자에서 구역이나 구토가 나타날 수 있

는데 이는 통증이나 대사성 장애, 항암치료, 방사선치료, 장폐색, 위궤양 등의 원인이 있을 수 있다. 메토클로

프라마이드 (Metoclopramide)나 5-HT3수용체 대항제 (ondansetron), 도파민 D2수용체 대항제 (domperi-

done)를 투여하여 치료한다.

2. 변비

오피오이드를 투여하면 변비가 거의 발생한다고 예측하고 오피오이드 치료와 동시에 치료한다. 오피오이

드로 인한 변비는 변연화제와 운동자극제를 투여하며 효과가 없으면 락툴로오스 (lactulose)를 투여한다.

3. 정신증상, 졸림

모르핀 투여 초기나 증량 시에 고령자, 전신 쇠약자에게서 인지, 기억, 사고장애, 환각, 졸림 등의 증상이 일

어날 수 있다. 졸림은 증량할 때나 투약 전 통증으로 인해 잠을 잘 자지 못한 경우에 주로 나타나며 대부분

2-3 일 내에 내성이 생기면서 호전되지만, 지속될 때는 메틸페니데이트 (methylphenidate)나 모다피닐


26

(modafinil)을 투여한다.

정신적 의존은 정상적인 사람에서는 유발될 수 있지만 통증이 있는 경우에는 거의 나타나지 않는 것으로

보고 되고 있으며 신체적 의존 현상은 통증이 있는 경우에도 일어나지만 그 정도는 남용을 했을 때 보다 훨씬

경미하며 투여량을 줄이면 금단현상도 막을 수 있다고 보고 되고 있다.

4. 호흡 억제 작용

주로 μ수용체에 작용되어 나타나는 현상으로 뇌의 호흡 중추에 직접 작용하며 이산화탄소 (CO2)에 대한

반응성이 저하되어 호흡 억제가 나타난다. 호흡 억제는 진통 용량에서부터 일어날 수 있으므로 과량에 의한

호흡 억제가 일어나지 않게 주의해야 한다.

5. 가려움증

진통 용량에서 피하 혈관이 확장되고 일부에서는 히스타민 분비가 일어나 땀이 나거나 피부 가려움증이 생

길 수 있다. 히스타민 H1 수용체 대항제나 소량의 날록손으로 치료할 수 있다.

6. 신경독성

최근에 보고되는 증상으로 인지장애, 심한 진정, 환각, 정신 착란, 근 경련, 통각 과민, 이상 감각 등의 증세

를 보인다. 주로 장기간 고용량의 오피오이드를 투여 받거나, 대사장애, 신부전증을 동반한 환자에 나타난다.

약제의 변경, 충분한 수액공급, 용량 감소 등의 방법으로 치료한다.

참고문헌

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오피오이드 사용 장애

오피오이드의 사용은 오피오이드 사용장애를 발생시킬 수 있다. 정신질환의 진단 및 통계편람 제 5 판

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5)의 정의에 의하면 오피오이

드 사용 장애는 오피오이드 의존 (Opioid dependence)과 오피오이드 남용 (Substance abuse)을 별개의 질

환이 아니라 증상의 경중에 따른 연속된 하나의 질환으로 통합한 것이다.


27

임상적으로 현저한 손상이나 고통을 일으키는 문제적 오피오이드 사용양상이 지난 12개월 사이에 다음의

항목 중 최소한 2개 이상으로 나타난다.

1. 오피오이드를 종종 의도했던 것보다 더 많은 양, 혹은 오랜 기간 동안 사용함

2. 오피오이드 사용을 줄이거나 조절하려는 지속적인 욕구가 있음. 혹은 사용을 줄이거나 조절하려고

노력했지만 실패한 경험들이 있음

DSM-5의 광범위한 정의 때문에 2개의 기준만 만족하면 오피오이드 사용 장애의 경증 장애에 속하게 된다

(표 1). 장기간 오피오이드를 사용하고 있는 환자에서 자연적으로 발생하는 내성 (Tolerance)과 금단현상

(Withdrawal)이 오피오이드 사용장애의 진단기준에 포함되어 있기 때문에 장기간 오피오이드를 복용하는

환자는 모두 오피오이드 사용 장애에 포함되는 문제가 발생한다. 따라서, 오피오이드가 통증치료를 위해서

적절하게 사용되고 있다면 내성과 금단현상은 진단기준에서 제외하여야 한다. 내성과 금단현상을 진단기준

에서 제외하더라도 오피오이드 사용 장애의 DSM-5 기준에 의하면 만성적으로 오피오이드를 복용하는 경우

생애 유병률은 21%로 높게 나타난다.

오피오이드 사용장애는 환자가 사용하고 있는 약물의 잘못된 사용에서 기인하는 경우가 흔하게 발생하므

로, 의사는 환자가 약물의 사용방법을 정확하게 사용하고 있는지를 밀접하게 관찰하여야 한다. 오피오이드를

적절한 사용을 보장하고 남용을 방지하기 위해서는 밀접한 감시가 필수적이다. 약물 세기, 규칙적인 외래방

문, 소변 약물검사가 도움이 되며 이러한 방법으로 약물남용을 50% 가량 감소시킬 수 있었다. 오피오이드에

대한 중독의 위험을 선별하는 설문지를 사용하여 중독에 취약한 환자를 선별하는 것도 방법이지만, 아직까지

신뢰도가 높은 설문지는 개발되고 있지는 않다. 소변 약물 검사는 약물 남용의 위험도가 높은 환자에게 시행

할 수 있는 방법이지만, 높은 비용, 검사의 부정확성 및 비의료용 오피오이드를 구하기 힘든 대한민국의 현실

을 반영하면 효과적인 방법이라고 보기는 어렵다.

오피오이드에 대한 내성 (tolerance)은 면밀히 관찰해야 한다. 환자가 동일한 진통효과를 얻기 위해서 더

많은 약물을 요구한다면, 환자가 약물을 지시대로 복용하는지 다른 오피오이드를 투여하여도 내성이 발생하

는지 확인하고 필요하다면 의료진의 감시하에서 오피오이드의 투여효과를 확인하여야 한다

오피오이드 사용 장애를 진단하기는 어렵다. 대부분의 환자들이 오피오이드 사용 장애와 관련된 증상이나

이상행동을 숨기려고 한다. 또한 이상행동이 발견되더라도 충분하게 치료되지 않은 통증이나 인지장애와 같

은 상태에 의한 것일 수도 있다. 따라서 이상행동에 대해서 잘 살펴보아야 하고, 필요하면 전문가에게 의뢰하

여야 한다. 특히 환자가 다른 약물에 중독이 되어 있으면 오피오이드는 다른 중독이 치료 되거나 호전된 이후

처방하여야 한다.

표 1. 오피오이드 사용장애 DSM-5 진단 기준


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3. 오피오이드를 구하거나, 사용하거나, 그 효과에서 벗어나기 위한 활동에 많은 시간을 보냄

4. 오피오이드에 대한 갈망감, 혹은 강한 바람, 혹은 욕구

5. 반복적인 오피오이드 사용으로 인해 직장, 학교 혹은 가정에서의 주요한 역할 책임 수행에 실패함

6. 오피오이드의 영향으로 인해 지속적으로, 혹은 반복적으로 사회적 혹은 대인관계 문제가 발생하거나

악화됨에도 불구하고 오피오이드 사용을 지속함

7. 오피오이드 사용으로 인해 중요한 사회적, 직업적 혹은 여가 활동을 포기하거나 줄임

8. 신체적으로 해가 되는 상황에서도 반복적으로 오피오이드를 사용함

9. 오피오이드 사용으로 인해 지속적으로 혹은 반복적으로 신체적, 심리적 문제가 유발되거나 악화될

가능성이 높다는 것을 알면서도 계속 오피오이드를 사용함

10. 내성. 다음 중 하나도 정의됨

a. 중독이나 원하는 효과를 얻기 위해 오피오이드 사용량의 뚜렷한 증가가 필요

b. 동일한 용량의 오피오이드를 계속 사용할 경우 효과가 현저히 감소

11. 금단. 다음 중 하나로 나타남

a. 오피오이드의 특징적인 금단 증후군

b. 금단 증상을 완화하거나 피하기 위해 오피오이드 (혹은 비슷한 관련 물질)를 사용

주의점: 이 진단기준은 의학적 감독하에 오피오이드를 사용하는 경우에는 적용하지 않는다.

현재의 심각도를 명시할 것

경도: 2∼3개의 증상이 있다.

중등도: 4∼5개의 증상이 있다.

고도: 6개 혹은 그 이상의 증상이 있다.

참고문헌

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minimal interacting dose. Clin Drug Investig 2009; 29: 3-16.

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오피오이드 감량/중단

1. 오피오이드 감량

견딜 수 없는 부작용이 지속될 때에는 신속히 오피오이드를 감량한다. 오피오이드의 주 부작용인 구역, 구

토, 변비, 졸음은 환자의 삶의 질과 일상 생활 활동을 저하시킨다.

고령자는 오피오이드 치료 중에 인지기능 저하, 섬망 등 정신증상의 발현을 경험하는 경우가 있으며, 낙상

등의 사고로 이어지지 않도록 환자 및 그 가족들과 상담하여 감량을 시도해야 한다.

오피오이드 진통제를 중지하면 이에 대한 신체 의존으로 인해 금단 증후군이 발현될 가능성이 있다. 오피

오이드의 고용량 사용, 장기간 사용이 위험인자로 작용하나 저용량 사용 중인 환자에게도 일어날 수 있다.


30

오피오이드 감량 시에는 평소보다 더 주의 깊게 관찰할 필요가 있으며, 환자 및 가족에게 충분한 설명이 필

요하다.

2. 감량 방법

사용했던 매 주당 오피오이드 총량의 10-50%를 줄인다. 급속감량은 과다복용 등의 부작용이 발견될 때 시

도하며, 2-3 주에 걸쳐 감량한다. 환자가 수년 동안, 장기간에 걸쳐 오피오이드를 복용했다면 느린 감량이 필

요하며, 이는 매 주당 오피오이드 총량의 10% 감량 또는 매 월당 오피오이드 총량의 10% 감량이다. 임산부는

오피오이드 금단 시 돌발성 유산 및 조산과 관련이 있을 수 있다.

느린 감량은 오피오이드 금단 증상 (약물에 대한 갈망, 불안, 불면, 복통, 구토, 설사, 발한, 산동, 떨림, 빈

맥, 털세움)을 최소화 할 수 있어 추천된다. 감량 시작은 매 주당 오피오이드 총량의 10% 감소로 목표를 잡는

것이 합리적이다. 이러한 감량은 환자의 상태에 따라 고려해야 하며, 일단 감량 목표에 도달하면 잠시 휴지기

를 갖고, 이후 다시 느린 감량을 시작한다. 하루 1 회 이하로 오피오이드를 복용하게 된다면 오피오이드를 중

지해 볼 수 있다.

마취하 초급속 해독은 사망을 초래할 수 있으므로 시도하지 않으며 임산부의 경우 산모 및 태아의 안녕을

고려하여 감량 계획을 수립한다.

감량 성공 후에도 환자들은 고용량 오피오이드 갈망 및 이전 사용했던 용량으로 갑작스럽게 회귀할 수 있

으므로, 비오피오이드 치료를 병행하고, 감량과 관련된 불안감에 대한 정서적 지지를 제공 해준다. 환자가 오

피오이드 의존성이나 중독의 증후가 보인다면 이에 대한 치료 및 과량 투여 예방을 위한 날록손 사용을 고려

해 볼 수 있다.

3. 오피오이드 중단

오피오이드 처방을 시작할 때부터 발생 가능한 부작용 및 투여 중지 가능성에 대해서도 꾸준히 경과 관찰

및 상담을 계속해가는 것이 필요하다. 오피오이드 처방 중지를 검토하는 시기는 심인성 통증일 때, 충분한 통

증완화를 얻지 못했을 때, 부작용을 견딜 수 없을 때, 남용/의존 등을 포함하는 약물 및 치료 순응도가 나빠졌

을 때, 삶의 질이나 일상 생활 활동이 더 악화되었을 때, 통증 수용에 의해 오피오이드의 필요성이 없어졌을

때 이다. 또한 남용/의존이 의심될 때 의사의 판단 하에 소변검사를 시행하여 확인해 볼 수 있을 것이다.

참고문헌

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결 론

만성 비암성 통증 치료가 국내에서 점차 증가하고 있고, 따라서 일선의 의사도 점차적으로 오피오이드 처

방을 많이 접하고 있다. 한국인의 만성 비암성 통증을 위한 오피오이드 처방은 구미와는 차이가 있는 것으로

생각되며, 이를 반영한 한국 처방 가이드라인이 필요하다. 이에 대한통증학회 산하 오피오이드 연구회는 국

내에서 처음으로 만성 비암성 통증을 위한 오피오이드 처방 가이드라인을 제정하게 되었다. 이 가이드라인은

현재까지의 임상증거들을 바탕으로 일선에서 오피오이드를 처방하는데 도움을 주고자 기획되었다. 이번 가

이드라인은 일선 의사들의 비판적인 임상 적용 및 연구, 국내외 최신 지견의 반영 등으로 더 많은 임상 증거들

이 확보됨에 따라 향후 지속적으로 수정, 보완 되어야 할 것이다.

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한국형 만성 비암성 통증을 위한 CONTENTS 오피오이드 처방 … · 한국형 만성 비암성 통증을 위한 오피오이드 처방 가이드라인 3 서 론 만성