【送付方法】

返信用封筒をダウンロード、または市販の封筒に宛名シートを貼付して、ご送付ください。必ずお客さま（差出人）の住所・氏名を、封筒の裏面にご記入ください。

【お問合せ】

ライフカードインフォメーションセンター　電話　0120-17-9193

（ 担当者受付　9:30～17:30 日曜・祝日・1/1～1/3休み）

太枠内のすべてにご入力ください（お名前は印刷後に必ずご記入ください）

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

<ライフカード使用欄>

　20　　　 / 　 /

　未　　一致　　生不一　　住不一　　期限切　　無効　　他：

　未　　一致　　生不一　　住不一　　期限切　　無効　　他：

（ 2012改）

このたびは、ライフカードをお申込みいただき、誠にありがとうございます。カードご入会のお手続き方法をご案内いたします。

Ｗｅｂ受付番号

２０ 年 月 日

： 確認者

電話 ( ) 　 -

会員番号

補完書類

カード申込日 本書ご記入日

記号・番号

受付日時

※必ずご記入

ください

※お客さまから本必要書類の発送後、弊社事務処理タイミング等により、同様の書類が行き違いにて発送される　場合があります。このケースについて、既にお客様より必要書類を発送済みの場合、弊社よりお送りした書類　は破棄願います。※ご提出いただいた書類のご返却はいたしかねますので、あらかじめご了承ください。※本書、口座振替依頼書はご記入内容が見えないように内折りし、目隠し用紙に折り込んでご送付ください。

お 名 前(カード申込者）

２０ 年 月 日

送付先住所

オンライン入会 ライフカード

必要書類ご送付のお願い（兼送付書）

カードのお届けには、必要書類（本人確認書類・口座振替依頼書）のご提出が必要となります。

必要書類到着後、ご自宅へカードをお送りいたします。

この送付書に本人確認書類を貼付し、口座振替依頼書を同封のうえご投函ください。

※受付番号を必ずご入力ください。

送付先住所

「本人確認書類 貼付欄」

※「氏名」「現住所」「生年月日」が記載されていることをもう一度ご確認ください。

※運転免許証等を貼付する場合・・・氏名、住所変更等をされている場合は

裏面のコピーの貼付もお願いします。

※本人確認書類の住所が異なる場合・・・公共料金領収書なども

あわせてご提出ください（住所が全て記載されているもの、領収印が

あるものに限ります。詳細は別紙「注意事項」をご確認ください）

「犯罪による収益移転防止に関する法律（犯罪収益移転防止法）」の施行に伴い、クレジットカードのお申込みに

あたっては、公的書類により、お申込者がご本人であることを確認するよう義務付けられています。誠にお手数ですが、

以下のいずれかの書類のコピーを必ずご提出ください。

●運転免許証 ⇒ 表面コピー（住所変更時は裏面も）

●運転経歴証明書(平成24年4月1日以降発行のもの) ⇒ 表面コピー（住所変更時は裏面も）

●健康保険証 ⇒ 氏名・生年月日・住所記載面のコピー

●住民基本台帳カード(写真付) ⇒ 氏名・生年月日・住所記載面のコピー

●パスポート ⇒ 写真貼付面と所持人住所記載面のコピー

●特別永住者証明書・在留カード ⇒ 表面コピー（住所変更時は裏面も）

●住民票の写しまたは記載事項証明書 ⇒ 発行日から6ヶ月以内の原本またはコピー

●印鑑登録証明書 ⇒ 発行日から6ヶ月以内の原本またはコピー

※上記ご本人確認書類は、有効期限内のもの、住所記載のあるものに限ります。

※ご提出書類は返却できません。

※弊社自らが申請し、お客さまの住民票等の写しを取得させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。

※カードご入会後、運転免許証を新たに取得された場合や、運転免許証が失効し再取得により、免許証番号が変更

　となった時は、弊社までご連絡ください。

上記ご本人確認書類と入会申込書にご記入いただいたご住所が異なる場合は、お申込者のお名前・ご住所の

確認できる下記書類のいずれかのコピーをあわせてご送付ください。（発行日から6ヶ月以内のもの）

◆国税または地方税の領収書または納税証明書

◆社会保険料の領収書

◆公共料金の領収書（電気、都市ガス、水道、固定電話、NHK）

※運転免許証をお持ちの方で、運転免許証の住所が現住所と異なるときは、上記補足資料もご提出ください。

　ただし、公共料金の領収書がご本人さま名義でない場合や、領収書に住所が表示されていない場合は、補足資料

　として、現住所が記載された「健康保険証」や「パスポート」のコピーを「免許証」のコピーと併せてご提出ください。

「ご本人確認書類」のコピーをご送付ください。

①運転免許証等をお持ちの方は、いずれか1点を、必ずご提出（送付）ください。

②運転免許証等をお持ちでない方は、いずれか1点を、必ずご提出（送付）ください。

ご本人確認書類と入会申込書ご記入の住所が異なる場合

　　◆下記をA4サイズ用紙に印刷して、糊付けがはがれないように封筒をご作成ください。

日本郵便株式会社

青葉郵便局私書箱第１号

山折り

山折り

山折り

山折り

お名前

ご住所

差 出 人

このウラにのりを付けて、㋒と貼りあわせてください。

㋒

この部分にのりを付け㋐の裏面と貼りあわせてください。

㋐ ㋑

この部分にのりを付け㋑の裏面と貼りあわせてください。

カードセンター課 Web担当係 行

（はがれないようしっかりと貼り合せください）

（はがれないようしっかりと貼り合せください）

（はがれないようしっかりと貼り合せください）

2 2

5 -

8 7

0 1

青葉

支店

承認

181

差出有効期間

平成24年11月

30日まで

上記期間中に

限り切手の貼

付は不要です。

青葉

支店

承認

181

差出有効期間

平成24年11月

30日まで

上記期間中に

限り切手の貼

付は不要です。

550

平成32年2月

3日まで

青葉郵便局

承認

谷折り

この用紙は、書類をご送付する際にお客様の個人情報を保護するためのものです。この用紙を二つ折りにし、「お届け用紙」と「収入額を証明する書類」をはさんで返信用封筒に入れてください。

谷折り

キリトリ

キリトリ

　　◆市販の封筒をご使用いただく場合

　　　　　　市販の封筒（定形郵便のサイズ）を使用して本人確認書類をお送りいただく場合は、下記宛名シートを切リ取りのうえ、　　　　　　市販封筒に糊付けしてください。　切手の貼付けは不要です。　　　　　　市販封筒には、必ずお客様（差出人）の住所・氏名を、封筒の裏面にご記入ください。

【ご注意】・上記宛名シートは、原寸のまま印刷してください。縮小・拡大印刷はしないでください。・上記宛名シートは切り取り線で切取りのうえ、めくれ・はがれがないよう封筒にしっかりと糊付けてしてください。

日本郵便株式会社

青葉郵便局私書箱第１号

切取り線

カードセンター課 Web担当係

切取り線

●

●

2 2

5 -

8 7

0 1

青葉

支店

承認

181

差出有効期間

平成24年11月

30日まで

上記期間中に

限り切手の貼

付は不要です。

青葉

支店

承認

181

差出有効期間

平成24年11月

30日まで

上記期間中に

限り切手の貼

付は不要です。

549

平成32年2月

3日まで

青葉

局青葉郵便局

承認