ÖZETLEMENİN TEMEL

İLKELERİ

ÖZETLEMENİN TEMEL

İLKELERİ

Belirlenen olgular, kayıt işlemleri için hazır

hale getirildikten sonra ÖZETLEME

aşamasına geçilir.

BİR KANSER KAYIT MERKEZİ HANGİ VAKALARI TOPLAR ?

Bütün Karsinom / Sarkom vakalarını ; ICD-O morfoloji bölümümde MALİGN olarak belirtilen bütün primer olguları ICD 10’da C kodlular=Kanser

Seçilmiş; (KKM’ nin gereksinimlerine göre) in-situ, bening yada “ davranışı belli olmayan ” malign yada bening olduğu belirlenememiş primer olguları ....vs. Bütün kafa içi beyin tümorleri (meningiom, Shwannom vb.)ICD 10’da D kodlulardan bazıları D 02-, D 06-, D 42-, D43-, D46-, D47-,

Doğru özetleme yapabilmek için

Gerekli bilgileri içeren formlar

Doğru özetleme yapabilmek için

Gerekli bilgileri içeren formlarÇıkış özeti

Dosya kapak kağıdıEndoskopi raporlarıHekim order kağıdıHematoloji raporlarıKemoterapiKonsültasyon raporuLaboratuvar raporlarıNükleer görün. raporlarıHekim günlük gelişme notları

Patoloji raporuPoliklinik kaydıRadyasyon ted. KaydıSevk belgeleriSitoloji raporuTedavi kaydıYatış kağıdıÖlüm raporuOtopsi raporu

Hangi başlıklar toplanmalı?

Başlıklar iki temel gruba ayrılır: Farklı ülke ve bölgelerdeki bütün

merkezlerde toplanması önerilen ZORUNLU başlıklar.

Her merkezin kendi kararına göre bu ortak listeye ekleyebileceği İSTEĞE BAĞLI başlıklar.

Zorunlu başlıklar nelerdir?

Kişiye ilişkin: Adı, soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi / yaşı, adresi, yaşadığı yer (şehir / köy), kayıt no;

Hastalığa ilişkin: Morfoloji ve topografi tanıları (ICD-O), kişinin kaçıncı kanseri olduğu;

Tanı koymaya ilişkin: Tanı tarihi, tanı koyduran yöntem;

Forma ilişkin: Doldurulduğu tarih, dolduran kişi.

İsteğe Bağlı Başlıklar

Her kanser kayıt merkezi, ortak başlıklar dışında İSTEĞE BAĞLI BAŞLIKLAR toplayabilir. ve bu başlıklara ait bilgi toplar.

Bunların neler olacağına, her merkez kendine göre karar verir.

Özetlenecek Bilgiler

Kişiye ilişkin bilgiler (Sosyo-demografik Bilgiler)

Tümöre ilişkin bilgiler

Hastane kayıtları

İzlem bilgileri

Hastane Hastane kayıtlarıkayıtları

KurumuBirimiDosya no: (varsa klinik protokol no)BölümHastane Giriş Çıkış TarihiDoktor

T.C. kimlik Numarası Adı-Soyadı Yaşı Baba adı Doğum tarihi Doğum yeri Cinsiyeti Sosyal Güvenlik No Sürekli oturduğu adres Telefon Mesleği Gebelik durumu Gebelik SayısıEmzirme

Süresi

Kişiye ilişkin bilgiler (Sosyo-demografik bilgiler)

Tümöre ilişkin bilgiler

Tanı aşamaları fizik muayene radyoloji bulguları endoskopi bulguları cerrahi girişim bulguları patoloji / sitoloji laboratuvar bulguları tümör marker’ ları

Fizik muayene

Hastanın başvuru sırasındaki yakınmaları, öyküsü, bulguların süresi, ailede kanser öyküsü, kişisel öykü (sigara-alkol gibi), fizik muayene bulguları özetlenir.

Örn1:13/01/2012 Üç aydır halsizlik,balgam ve öksürük şikayeti ile gelen hasta…

Örn2:15/02/2013: 2002 yılında Ankara’da meme kanseri tanısı alan hasta ilaçlarını yaptırmak üzere merkezimize başvurdu.(Not:Hastanın 2002’de nerede oturduğu önemli…)

Örn3:Tüm memeyi kaplayan, aksiller ve supraklaviküler lenf bezi büyümesi yapmış kitle.(Bu yöntemle meme kanseri tanısı almış olabilir.)

Laboratuvar bulguları

Aranması gereken; tümöre yönelik kan kimyası incelemeleri olmalıdır.

Örn;lösemilerde kan kimyasının önemli olması...

Multiple miyelom için kanda M proteni……

Tümör Marker

Kanda ölçülebilen ve kanser tanısında yardımcı olan incelemelerdir.

PSA yüksekliği: Prostat Ca’yı

CA-125 yüksekliği: over Ca’yı

Alfa-Feto Protein yüksekliği: hepatosellüler Ca ve germinal teratokarsinom’u düşündürmesi gibi.

Endoskopi, bronkoskopi, sistoskopi, rektoskopi, kolonoskopi vb. gibi incelemeleri kapsar. Özetleme formu için güvenilir yöntemlerden biridir.

Örn;13.08.2012 Kolonoskopi Rektumun 7 cm ilerisinde sert, malign görünümlü kitle izlendi. Sonuç Rektum Ca

Endoskopi bulguları

Radyoloji bulguları• Radyografi, EKG, ultrasonografi, BT’ler, MR, Mamografi,

Sintigrafi vb. İncelemelerden biri ya da bir kaçı olabilir. Buna göre tarih sırası göz önünde bulundurularak özetleme yapılır.

• Örn: 14/08/2012 PA akc.grafisi: sol akciğer üst lobda kitle.Lenfadenopati mevcut

20/08/2012 Toraks tomografisi: sol akciğer üst lobda maling görünümlü kitle. Sonuç: akciğer kanseri

Cerrahi girişim bulguları

• Burada aranması gereken yapılan işlem ve bulgular (yer, büyüklük, yayılım) dır.

• Örn1:21/08/2012 gastrektomi: midenin korpusunda kitle saptandı.Kitlenin pankreasa ve omentuma invaze olduğu görüldü.

• Örn2:05/01/2013 sol meme mastektomisi yapıldı. Aksiller lenf nodları alındı.Patolojiye gönderildi.

Patoloji/Sitoloji bulguları Kanserin, genellikle mikroskop altında konmuş

ve patoloji tarafından rapor edilmiş olan tanısıdır. Doku incelemeleri, makroskobik ve mikroskobik

raporlar, son olarak patolojik tanı (yani hastalığın adının konması) nın özetlemesi yapılır.

Tümörün yayılımı, Metastazla ilgili bilgileri, Lenf Nodlarının durumu ve Rapor sonlarında bulunan yorumlar mutlaka

incelenmeli ve değerlendirilmelidir. Patolojik evreleme varsa kayıtlara alınmalıdır.

(T1N0Mx vb). Diferansiyasyonuna(derece,grade) dikkat.

Patoloji/Sitoloji bulguları Örn: Pat.geliş tarihi: 10.03.2013 Larinks

sol vokal kort biyopsisi; Orta diferansiye alanlar içeren az diferansiye squamöz hücreli karsinom.

16/01/2013 Mesane TUR materyali; Grade II değişici epitel hücreli karsinom.

10.05.2011 Meme mastektomisi.Patoloji sonucu İnvaziv duktal karsinom Grade 2, axiller lenf bezinde metastaz

Eğer gönderilebiliyorsa patoloji raporu da forma eklenmelidir.

İzlem Bilgileri Son izlem tarihi:

Tıbbi kayıtlarda en son görüldüğü tarih Eğer hasta ölürse son izlem tarihi ölüm tarihi olacaktır.

Durumu 1.yaşıyor 2. vefat Tar:__/___/_____

İlk tanı yeri İlk tanı yeri her zaman tanı İlk tanı yeri her zaman tanı tarihini doğrulamalıdır.tarihini doğrulamalıdır.

YatışTarihi: __/___/_____ Çıkış Tarihi:__/___/_____

Kanser Kayıt Elemanı’ na yönelik bilgiler

Kayıt Elemanı, Kod, Kayıt Tarihi Bu üç bilginin de veri toplama formunda

yer alması gerekir; Özellikle duplikasyon kontrolü, çoğul primer

tespiti gibi herhangi bir nedenle forma geri dönüldüğünde bu kişiler aranacaktır.

Kod, merkez tarafından verilir. Kayıt elemanı ismini ve kayıt tarihini

yazması zorunludur.

Tanı tarihiBir kanserin herhangi bir tıp doktoru ya da kurumu tarafından ilk defa tanındığı tarihtir.

Bu çoğunlukla klinik bir tanıdır ve histolojik olarak hiç doğrulanmayabilir.

Tanı tarihi, kanser kayıtta insidans Tanı tarihi, kanser kayıtta insidans hızının, mortalite hızının ve sağkalım hızının, mortalite hızının ve sağkalım hızının hesabında kullanılır.hızının hesabında kullanılır.

Hangi olay seçilmiş olursa olsun,

tanı tarihi şunlardan daha sonraki

bir tarih olamaz:

Tedavinin başladığı tarih,

Tedavi etmeme kararının verildiği

tarih,

Ölüm tarihi

Tanı Yöntemi Olgunun “kanser” olarak adlandırılmasına yol açan, en değerli tanı yöntemi kaydedilir. Eğer varsa mikroskobik yöntemler öncelik taşır (Patoloji, sitoloji gibi).İkinci sırada radyoloji ve öteki tetkiklerin sonuçlarıDaha sonra hekimin klinik tanısı gelir. En son sırada ölüm formu yer alır.

-Mikroskobik Yöntemler: (0) Mikroskobik-BBT, (1)Histoloji-primer(2)Histoloji metastaz (3)Histoloji-otopsi(4)Sitoloji-Mikroskobik olmayan yöntemler:(5)Spesifik tümör marker 6a Tanısal Cerrahi(Eks.Laparatomi,Endoskopik

yöntemler vb) 6b Klinik Araştırma (Radyoloji,USG,BT,MR vb.(7)Klinik muayene (8)Ölüm bildirimi(9)Bilinmiyor

Tanıyı Koyduran Yöntem:

Mikroskobik Yöntemler(0)Mikroskobik,BBT:

Kayıtlarda hastalığın histolojik tanımının var olduğu fakat tanı yönteminin bilinmediği olgularda kullanılan tanı yöntemidir.

Örn:Midede taşlı yüzük hücreli karsinom gibi bir tanı var ama hastanın hangi yöntemle tanısı konduğu bilinmiyor ise işaretlenecek.Bir operasyon ya da biyopsi yapıldığı bilgisi olan ama histolojik bir tanıya ulaşılamayan olgularda;

Örn:Opere Akciğer ca derse tanı yöntemi 00 kodlanacak

(1)Histoloji(primer): Biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında tümörün köken aldığı (primer)bölgeden alınan doku örneklerine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir.

Örn:Larinks karsinomunda; larinks biyopsisi.Akut lenfositik lösemide;Kemik iliği biyopsisi.Akciğerin 1/3’nden torakotomi yapılan hasta.

Mikroskobik Yöntemler

(2)Histoloji(metastaz): Metastatik ya da sekonder bir bölgeden alınan biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında alınan doku örneğine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir.

Örn;Larinks karsinomu olgusunda alınan servikal Lenf Nodu biyopsisi.

(4)SitolojiSitoloji:Dokudan daha çok;hücrelerin incelenmesine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir.Örn:Servikal ve vajinal smear,İ.İ.A.B.,bronşial yıkama ve fırçalama gibi...

(5)Spesifik Tümör Markeri: Kanserin klinik teşhisi tümör belirleyicileri ya da laboratuar testlerine dayanır.Kanda (ya da diğer vücut sıvılarında ) ölçülebilen ve kanser tanısında yardımcı olan bazı maddeler vardır.

Örn: Serum Alfa-Feto Protein (AFP):Karaciğer kanseri,

Beta HCG:Koryokarsinom, anormal protein elektroforezi:M

Myelom için.

Mikroskobik Olmayan Yöntemler

Mikroskobik Olmayan Yöntemler

(6)6a Tanısal Cerrahi: Cerrahın cerrahi eksplorasyon veya endoskopiye

(kolonoskopi, endoskopi,medianaskopi, peritonoskopi) dayalı operasyon raporuna dayanıyor ve dokunun patoloji incelemesi yoksa” 6a Tanısal

Cerrahi”yi kodlayın.

6b Klinik Araştırma:Malignitenin tanısı yalnızca tanısal

görüntülemeyle(Bilgisayarlı aksiyel tomografi-BT,manyetik rezonans görüntüleme-MRG,ultrasonografi) doğrulanmışsa

“6b Klinik Araştırma” yı kodlayın.

(7)Klinik Muayene: Özel tetkikler yapılmaksızın hastanın anamnezi ve fiziksel muayenesi gibi klinik yöntemlerle tanı konulan olguları kapsar.

(8)Ölüm Formu: Kansere ait bilgilerin sadece ölüm sertifikası yoluyla elde edilebileceği ve geriye dönük taramalarda bilgi edinilemeyen olguları kapsar.

(9)Bilinmeyen: Kanser için tanı yöntemi belirtilmemiş ve olgunun mikroskobik ya da nonmikroskobik olarak kanıtlanıp kanıtlanmadığı bilinmiyor demektir.

Örn:Radyoterapi kliniklerinde tedavi gören ve uygulanan tanı yöntemlerinden elverişli bilgi edinilemeyen ya da az bilgi edilebilen vakalar gibi.

Mikroskobik Olmayan Yöntemler

Kanserin insan bedeninin hangi bölgesinde (organ ya da organ bölümünde) ortaya çıktığını ifade eder . Bunun için de ICD-O-3 kullanılır.Örn: akciğer üst lobu malign tümorü(ca), memenin üst-iç kadran malign tümörü(ca) vb.

Topografi (Primer Yerleşim Yeri):

Kanserin, genellikle mikroskop altında konmuş ve patoloji tarafından rapor edilmiş olan tanısıdır.

Histolojik (Morfolojik) Tanı:

Diferansiasyon :

Bütün kanserlerin diferansiasyon ya da

derecesini belirlemek üzere tek rakamlı

kod kullanılır. Bu kod morfoloji koduna

eklenir. Böylece 6 rakamlı kod sayısı

tamamlanmış olur. Örn:8140 /3 2 gibi...

Orta derece diferansiyeGrade II

Lateralite Çift organlardan birinde ya da her ikisinde

kanser gelişebilir. Organları tanımak ve

lokalizasyonunu belirlemek önemlidir.

Örn; sol meme inv.duc.Ca

akciğer sağ üst lob, SCC gibi

Dudak derisi sol taraf BCC gibi

Tiroid, larinks, dudak “tek” organdır.

Çoğul primer

Bir hastada eş zamanlı ya da farklı

zamanlarda ve aynı organ ya da

farklı organlarda ortaya çıkan birden

çok primer kanser olgusu, çoğul

primer

(= “multiple primary”) olarak

adlandırılır.

Yani bir kişide iki, üç yada daha fazla

farklı kanser olabilir.

TEDAVİ

Kanser tanısı konulduktan sonra primer veya sekonder(metastatik) kanser dokusunun yok edilmesi veya küçültülmesi için hastaya bir yıl içinde uygulanan tüm tedavilerdir.

Semptomatik tedavi, tümör üzerine etkisi olmayıp, hastayı rahatlatıcı tedavileri kapsar. Ağrı kesici vb.

Dikkat Tanı tarihinden itibaren ilk bir yıl içinde yapılan tedavileri belirtin.

Tedavi Kodlama Yönergesi Hastaya tedavi tiplerinden biri veya birkaçı

uygulandıysa “1” yapıldı kodlayın.

Hastaya semptomatik bir tedavi uygulandıysa “2” semptomatik kodlayın.

Eğer hekim hastayı izleme almaya karar vermişse veya hasta tedaviyi kabul etmemişse “3” tedavi yapılmadı olarak kodlayın.

Tedavi yapılıp yapılmadığına ilişkin bir bilgi bulunamadıysa “9”bilinmeyen kodlayın.

İlk Tedavi Tipi:

Tıbbi kayıtlarda belgelenmiş olan ilk tedaviyi yazın (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi vb.).

İlk Tedavi Tarihi:İlk tedavinin uygulandığı tarihi ifade eder. Bu ameliyat tarihi, TUR,kemoterapi tarihi vb. olabilir.

TEDAVİ TİPLERİ Cerrahi Radyasyon tedavisi Kemoterapi Hormon tedavisi İmmunoterapi Diğer tedaviler

Alkol enjeksiyonu, Coraspin (aspirin) <100mg, Flebotomi, Kan Transfüzyonu, Kemoembolizasyon, Kriyoterapi, Plazmaferez, PUVA, Radyoaktif iyot, Radyoaktif iyot+Lipidiol, Radyofrekans ablasyonu (RFA), Taze donmuş plazma, Tromboferez, Trombosit Transfüzyonu, Eritrosit Transfüzyonu ve Diğer

Tedavi tiplerinden her birinin yanına aşağıdaki kodlamalardan hangisi uygunsa onu yazınız.

Yapıldı ise “1” kodlayın Yapılmadı ise “2” kodlayın Tedavi tipi önerilmiş olup yapılıp yapılmadığı

bilinmiyor ise “3” önerildi kodlayın.

(Not: Medikal onkoloji ve/veya radyasyon onkoloji uzmanına sevk önerildi olarak kabul edilmez.)

Semptomları gidermeye yönelik bir tedavi ise semptomatik “4” kodlayın

Bilinmiyorsa “9” kodlayın

SEER Özet Evre:

Kanserin yayılımı hakkında bilgi verir. Sizin dolduracağınız bilgilere göre

merkez elemanlarınca Özet Evreleme Klavuzuna göre kodlanır.

TEŞEKKÜRLER