ÖZOFAGUS KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

Op. Dr. Cabir YÜKSEL

Prof. Dr. İlker ÖKTEN

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi A.D.

• Özofagus kanseri dünya genelinde kanser nedenli

ölümlerde altıncı sırada

• 50 yaş üzeri erkeklerde, Asya ve Güney

Amerika’da daha sık

• Ülkemizde Doğu Anadolu Bölgesi bu tümörlerin en

sık görüldüğü yerlerden

• Gastrointestinal sistemin en malign seyirli

tümörlerinden

Etyoloji

• tütün ve alkol kullanımı

• nütrisyonel faktörler

• human papilloma virüs gibi bazı viral enfeksiyonlar

• akalazya

• Lye striktürü

• tylosis

• radyasyon maruziyeti

Özofagus karsinomu

• Geniş submukozal yayılım potansiyeli

• Geç semptom vermesi (Anatomik özellikleri nedeniyle)

• Erken dönemlerde özofagus duvarına, mediasten ve komşu organlara

yayılmakta

• Erken lenfatik metastaz nedeniyle bölgesel ve uzak yayılım

göstermesi özofagus duvarına komşu organlara(Aorta,trakea, bronş,

atrium) yayılması

• İleri yaşta görülmesi

• Kardiyopulmoner yandaş hastalıklar bulunması

• kötü prognozlu malignite

• Klinik tablo

– tümörün oluşturduğu özofageal bozukluklara

– tümörün lokal yayılımına

– uzak metastazlara

• Progresif disfaji en önemli semptom (%87)

• Özofagus tümörleri yerleşimine göre 4 ayrı bölgede

incelenir

– Servikal özofagus: ÜDK’den itibaren 13-18 cm

– Üst torasik özofagus: ÜDK’den itibaren 18-24. cm

– Orta torasik özofagus: ÜDK’den itibaren 24-32. cm

– Alt torasik ve abdominal özofagus: ÜDK’den

itibaren 32-40. cm

• En sık Yassı hücreli ve Adenokarsinom

– En sık yassı hücreli kanser

• Genellikle özofagusun üst 2/3’ünde,

• çoğunlukla multisentrik ve

• %25’inden fazlasında senkron tümör

– Özofagus alt 1/3 kısmında ve kardiyada genellikle

adenokarsinom

• invaziv ilerler ve

• multisentrik değil

EVRELEME

Özofagus

1-Mukoza

2-Submukoza

3-Muskuler tabaka 4-Adventisya

**Özofagusun serozası yoktur

** TNM sınıflaması ve tm evrelenmesi bu histolojik tabakaların invazyonuna göre

PRIMER TüMöR (T)

TX:Primer tümör değerlendirilmemiş T0:Primer tümöre ait delil bulunmuyor Tis:Karsinoma insitu. T1:Tümör lamina propria ve

submukozaya invaze T2:Tümör muskularis propriaya invaze T3:Tümör adventisya invaze T4: Komşu yapılara invaze

Bölgesel Lenf Nodları

1-Servikal Özofagusun BLN: Skalen,internal juguler, üst ve alt servikal, periözofageal ve supraklavikular LN

2-İntratorasik özofagus BLN: Üst periözofageal(azigos veni üzeri), subkarinal ve alt periözofageal(azigos veninin altı) LN

3-Özofagogastrik bileşkenin BLN: Alt periözofageal (azigos veninin altı), diafragmatik, perikardial, sol gastrik ve çölyak LN

• Özofagus Ca en yaygın kullanılan LN haritası, Akciğer Ca kullanılan haritanın üst abdomenide içerisine alan halidir

LENF NODU(N)

NX:Bölgesel lenf nodu metastazı değerlendirilmemiş.

N0:Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmuyor.

N1:Bölgesel lenf nodu metastazı mevcut

(Uzak LN metastazı M1a)

Metastaz(M)

• En sık karaciğer, akciğer ve plevra

• Genellikle uzak metastazdan önce mediastinal yapılara invazyon

UZAK METASTAZ (M)

MX:Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş. M0:Uzak metastaz bulunmuyor. M1:Uzak metastaz mevcut. Üst torasik özofagus tümörleri M1a:Servikal lenf nodu metastazı. M1b:Diğer uzak metastazlar Orta torasik özofagus tümörleri M1a: değerlendirilemedi M1b:Non-rejyonel lenf nodu ve/ veya uzak metastaz varlığı Alt torasik özofagus tümörleri M1a:Çölyak lenf nodu metastazı M1b:Diğer bölgelere olan metastazlar

T1 N0 M0 (Tümör lamina propriya ve submukozaya invaze)

T2 N0 M0 (Tm muskularis propriaya invaze)

T3 N0 M0 (Tm adventisyaya invaze)

T1 N1 M0 T2 N1 M0

T3 N1 M0 T4 N1 M0 T4 N0 M0

T1-4 N0-1 M1a

T1-4 N0-1 M1b

Evreleme Evre 0 Tis N0 M0

Evre I T1 N0 M0

Evre IIA T2

T3

N0

N0

M0

M0

Evre IIB T1

T2

N1

N1

M0

M0

Evre III T3

T4

N1

N1/0

M0

M0

Evre IV

Evre IVA

Evre IVB

T1-4

T1-4

T1-4

N0-1

N0-1

N0-1

M1

M1a

M1b

TEDAVİ

• Optimal tedavinin ne olduğu tartışmalı

• Erken tanı çabalarına rağmen özellikle

ülkemizde özofagus kanserli hastaların

çoğuna lokal ileri hastalık ya da metastatik

evrede

• Klinik olarak evrelendirilmesindeki güçlükler

tedavi kararının verilmesini zorlaştırmakta

• Özofagus kanserinde tedavi yönteminin seçimi

– tümörün evresi

– lokalizasyonu

– tümör segmentinin uzunluğu

– hücre tipi

– hastanın genel durumu

– Daha önce geçirilmiş GİS operasyonları

• Evre I ve IIA hastalarda küratif rezeksiyon

endikasyonu

• Evre IIB ve III hastalarda tedavi planında net, ortak

bir karar yok

• Bazı çalışmalarda bu tümörlerde rezeksiyondan önce

neoadjuvan tedavi

• Neoadjuvan tedavi

– Rezektabilite oranını yükseltmek

– Tümörün lokal kontrolünü sağlamak

– Rekürrens ve uzak metastaz oranını düşürmek

• KT ve RT ile başarılı sonuçlar

bildirilse de en başarılı yöntem

CERRAHİ.

• Metastazı olmayan ve operasyon için

kontrendikasyon bulunmayan hastalara

cerrahi rezeksiyon uygulanmalı

Cerrahi Tedavi

• Temel prensip – yeterli genişlikte rezeksiyon,

– lenf nodu diseksiyonu

– hasta için en uygun yöntemlerle rekonstrüksiyon

Lezyonun lokalizasyonu

– Genelde özofagusun 1/3 alt bölümündeki tümörler

rezektabl iken servikal tümörlerde rezektabilite şansı

daha az (Trakea, ana bronş, aorta, atrium gibi komşu organlara erken

dönemde invazyon nedeniyle)

– T4 olgularda invaze organın yaşamsal önemi ve invazyon

derinliği cerrahi girişimi belirleyen en önemli faktör

– Egzofitik, polipoid lezyonlar infiltratif karsinomlara

göre cerrahiye daha uygun

– Lezyonun boyu, derinliği ve kitlenin total büyüklüğü

tedavinin seçiminde önemli

• 7-8 cm’den daha uzun tümörlerin komşu dokulara

invaze olma ihtimali daha fazla

Özofagus üst uç, hipofarenks ve invaze larenks karsinomları

(ÜDK’den itibaren 13-18 cm)

• Transhiatal: Laparotomi + Apron kesisi

• Transtorasik: Sağ TR+Laparotomi+Apron kesisi (VATS ile özofajektomi ?? + Laparoskopi ??)

**Trakea invazyonu ve seviyesine DİKKAT **

** (Total faringolaringoözofajektomi+ dil köküne mide anastomozu)

• Hastaya hangi girişim uygulanacak ?

– Transtorasik Girişim (Torakotomi ya da VATS ?)

• Mediastinal lenf tutulumu (+)

• Trakeal invazyon

• Torasik girişte lokalize tümör

– Transhiatal Girişim

• Lokalize tümör

• Solunum rezervi kısıtlı ileri yaştaki hastalar

• Kardiak ve pulmoner risk

• Mediastinal lenf tutulumu (-)

17 cm’de yassı hücreli ca

Özofagus 17. cm’de yassı hücreli ca

17 cm’de yassı hücreli ca

18.cm’de yassı hücreli ca

Dil köküne anastomozda sorunlar

• Kalıcı trakeostomiye bağlı sorunlar – Trakeostomi cilt hattında parsiyel/total

ayrılma (iyileşme sürecinde havalandırma ve kanülasyon zamanlaması!!!)

• Regürjitasyon ve beslenme sorunları

Özofagus orta bölge tümörleri (ÜDK’den itibaren 18-32 cm)

• Transtorasik: (En sık tercih edilen)

– Sağ torakotomi+ Laparotomi+ Apron kesisi • (VATS ile özofajektomi+Laparoskopik mide

iskeletizasyonu+Sol servikal kesi)

• Transhiatal: – Laparotomi + Apron kesisi

Özofagus kanserlerinde tümör muskuler

tabakayı geçtikten sonra hızla penetrasyon

göstererek duvara ve çevre dokulara

yayılabilmektedir. İleri evrelerde bazen

transtorasik girişimle bile lateral

diseksiyon çok zor olmaktadır

Orta bölge tümörlerinde skip metastaz varsa anastamoz servikal bölgede yapılmalı

Uzun segment orta bölge tümörlerinde sağ torakotomi-laparatomi-servikal girişim en sık tercih edilen yöntem

25. cm’de yassı hücreli ca

26-33. cm’de yassı hücreli ca

28. cm’de yassı hücreli ca

Özofagus 18-22 cm’de yassı hücreli

Özofagusta Malign Melanom

Servikal Anastomoz

• Avantajları

– Anastomoz kaçağı az

– Anastomoz kaçağı olur

ise iyileşme oranı

yüksek

• Dezavantajları

– Reflü şikayeti sık

– 3 kesi gerektirdiğinden

ameliyat süresi uzun ve

uzun süreli anesteziye

bağlı komplikasyon

oranı yüksek

• Laparotomi – Sağ torakotomi (tercih edilir)

• Özofagus alt ucu - kardia sınırında

Stage I erken lezyonlarda

Sol torakofrenolaparotomi ile

pulmoner ligament seviyesinde anastamoz

Özofagus alt uç tümörleri (ÜDK’den itibaren 32-40 cm)

Özofagus alt ucunda uzun segment invazyonu olan kardiya kanserlerinde komplet rezeksiyon için

laparatomi+sağ torakotomi (intratorasik anastomoz) girişimi daha uygun

Özofagus 38. cm’de adenoca

Özofagus 38. cm’de adenoca

38. cm’de yassı hücreli ca

35 cm’de adenoca

Kardia tümörü

Sağ torakotomi + Laparotomi

(İntratorasik Anastomoz)

• Avantajları

– Torakotomi sırasında lenf bezi diseksiyonu

– Geniş alanda kolay anastomoz

– Geniş segment özofagus rezeksiyonu ile düşük lokal nüks oranı

• Dezavantajları – Anastomoz kaçağı daha

fazla

– Kaçak olur ise ampiyem geliştiğinden tedaviye yanıt oranı az

– Pulmoner komplikasyon oranı daha fazla

Sol torakofrenolaparotomi

• Avantajları – Tek kesi

– Kısa süreli anestezi

– Çabuk iyileşme

• Dezavantajları – Pulmoner ligaman

seviyesinin üzerinde anastomoz yapılamaz

– Rezeksiyon hattı tümöre yeterli uzaklıkta değil ise ilave sağ torakotomi de gerektirir

– Uzun segment tümörlerde lokal nüks riski artar

Transtorasik girişimin bir avantajı da mediastinal lenf bezi diseksiyonudur

• Özofagus cerrahisinde

lenfadenektominin 3 farklı endikasyonu

– Diagnostik lenfadenektomi

– Lokal rekürrensin profilaksisi için

lenfadenektomi

– Prognozu iyileştirmek amaçlı lenfadenektomi

• Lenfadenektomi

– standart (iki sahalı)

– genişletilmiş (üç sahalı)

• Isono ve arkadaşları

– retrospektif olarak inceledikleri 4590 rezeksiyonda

– üç sahalı lenfadenektomili vakalarda

– 5 yıllık sağ kalım oranının %10 daha fazla

• Siewert’in çalışmalarında

• İleri ve erken evreler arasında fark

olmadığı, yalnızca evre IIB’de üç

sahalı lenfadenektominin prognozu

iyileştirici

• üç sahalı lenf bezi diseksiyonu

endikasyonu

– < 70 yaş, küratif rezeksiyon yapılabilecek

üst ve orta torasik tümörler

MİNİMAL İNVAZİV ÖZOFAGUS CERRAHİSİ