ofta curs 3

7/23/2019 ofta curs 3

http://slidepdf.com/reader/full/ofta-curs-3 1/16

Oftalmologie – curs 3

Patologia corneei

Segmentul anterior e

format

cornee, sclera,

camera anterioara,

iris,

pupila,

cristalin

Segmentul posterior e

format

vitros, uvee posterioara ,

coroida,

retina,

nerv optic

1

7/23/2019 ofta curs 3


CheratiteDefniție= reprezintă inamațiile corneei.

Clasifcare

1. Dupa cauza generatoare / etiologie

Exogene:

in traumatisme oculare care intereseaza si

corneea

prototipul acestora este ulcerul corneean

Endogene

in care agenții patogeni ajung la cornee pe cale

vasculară sau nervoasa.

Din această categorie: keratita herpetica2. După localizarea procesului inamator

uperfciale in care procesul inamator e localizat pe

partea superciala a corneei !epiteliu, m" "auman, strat

superior al stromei corneene#.

Parenchimatoase/stromale/interstițiale: procesul

inamator e situat profund in parenchimul cornean.

Cheratitele exogene

!. "lcerul corneean$rototip: ulcer corneean.

Se mai numeste si uclerul seceratorilor pt ca aparea frecv la

cei care secerau datorită unor mici traumatisme oculare

Defniție: e o keratita superf icială supurativă.

Cauza/ag etiologic:

cel mai frecv pneumococ.

stalococ,

pseudomonas aeruginosa la purtatorii de lentile de contact

!cand se prescriu lentile se face instructaj pt a preveni keratita

"acteriana#

#actori de risc

dacriocistata cronica$ o"strucție cronica la nivelul cailor de

drenaj =% la orice pacient cu ulcer corneean primul gest este

să vericăm permea"ilitatea cailor de drenaj lacrimale

Clinic

De"ut: dupa un microtraumatism ocular soldat cu o mica

ucleratie care asociaza sindromul de afectare corneeana:

7/23/2019 ofta curs 3


scaderea acuității vizuale

lacrimare,

fotofo"ie,

"lefarospasm,

durere oculara,emne

&ongestie perilim"ica 'nconjurata de o zona de edem

corneean

&ornee: gri, zonă de ulcerație

( edem

)est la uoresceina ( : este un test de diagnostic cert 'n

acest caz. Se instilează o picătură de uoresceină !su"st

portocalie# 'n fundul de sac conjunctival *i se spală cu+ilină. ona care prezintă soluție de continuitate reține

colorantul *i se colorează 'n verde. -olosim acest test

mereu cnd vrem sa facem diagnostic diferențial 'ntre o

ulcerație sau o cicatrice corneeană.

/ipopion = puroi 'n camera anterioară sau e+udat

inamator aseptic generat prin reacția inamatorie

uveală pentru că orice reactive inamatorie corneeană e

'nsoțită de inamația uveei anterioare !irisului, corpuluiciliar#

0ioză

1/ipopion si mioza: legate de activitatea irisului

E%olutie

Daca pacientul nu se prezinta la oftalmolog si nu se face

tratament=% ulcerul merge in profunzime *i se extinde pana la

nivelul membranei Descemet pe care o impinge si formeaza

descematocel ( picatura pe fața posterioară a corneei#.2a un moment dat descematocelul poate perfora, moment in

care pac reclama scaderea acuității vizuale.Datorită perforației corneene =% umoarea apoasa iese prin

perforatia respectiva.

Daca perforatia e spre periferie acolo se insinueaza irisul si

incearca sa astupe perforatia si se poate vindeca prin leucom

aderent !cicatrice in care este irisul# = scenariu "un.

7/23/2019 ofta curs 3


Scenariu tragic: se dezvoltă o inamație f puternica a uveei,

purulenta 3 endoftalmita care cuprinde toata mem"rana uveala si

poate sa duca la pierderea fct a ochiului.

4lta complicatie care apare mai ales in cazurile in care

perforeaza : glaucom secundar. $oate sa apara si daca nuperforează. 5laucom sec = cresterea presiunii intraoculare generata

de un anumit o"stacol in calea de iesire a lichidului din ochi

!umoarea apoasa se sintetizează la nivelul corpului ciliar de unde

merge prin oriciul pupilar in camera anterioară si apoi in tra"ecul 6

unghi#. 7 zone cheie: pupila si unghiul tra"ecular 3 o"stacol in

acestea 3% creste presiunea intraoculară.

8n cazul ulcerului, prin mioza apare "locaj pupilar si prin

prezenta celulelor inamatorii la nivelul tra"eculului se o"strueazaporii si genereaza glacuom secundar pe care tre"uie sa il tratam.

&ratamentul ulcerului corneean reprezintă o urgență

deoarece este o afecțiune gravă care poate să determine pierderea

vederii.

&ratament topic

tratament local cu instilatii cu anti"iotic:

3 ciproo+acina , to"ranicina, oo+acina, vigamo+ !cf# a"

cu spectru larg cu ecienta f mare3 8n asociere cu gentamicina sau cefort dilaut

retro"ul"are9

0idriaticecicroplegice:

3 pt a elimina fenomenel inamatorii uveale.

3 ;+: atropina pt ca e cicloplegic de lunga durata si

mentine midriaza mult timp.

3 Se folosesc inlocuitori: tropicamid, ciclogil, ciclopentolat.

3 Daca nu e sucientă midriaza =% la injec<a para"ul"ară

cu anti"iotic se poate adauga putina adrenalina

;pitelizante corneene: pt a favoriza vindecarea ulcerului

$ansament: mereu cand avem rana pe cornee se acopera

ochiul pt ca fav epitelizarea

&ratament sistemic cefalosporine in doze adecvate. Daca

avem ulcer corneean cu "acterii gram negative asociem *i

metronidazol.

$acientul e monitorizat zilnic, i se realizează test la

uoresceină zilnic, pansamentul se lasa atata timp cat e+ista rana

7/23/2019 ofta curs 3


pe cornee. &and ulcerul e vindecat *i testul la uoresceină e negativ

pansamentul se poate scoate.

Cheratite endogene

'eratita herpetica/herpes simplu corneean

)oata lumea face primoinfectie cu herpes pana la ani .

>irusul ramane in organism cantonat in ggl gasser de unde , in

momntul prezentei unor factor favorizanți iese si pe calea nervilor

ciliari ajunge la cornee provocnd o infecție corneeană.

Clinic

Senzatie de corp strain cu durere destul de vie la niv cornee

( simpt corneene: durere, lacrimare !epiforă#, fotofo"ie,"lefarospasm

(3 Scaderea acuității vizuale : depinde de localizare

emne

→ &ongestie perilim"rica

→ 2a nivelul corneei se o"servă o leziune ulcerativa !o reoziune#

de forma dendritiforma !de harta geograca# care mentine

colorantul !uoresceina# inconjurata de edem corneean

→ 8nltrate stromale→ Sensi"ilitate corneană scăzută

8mportant pt diagnosticul poz si diferențial: 'n cazul keratitei

herpetice sensi"ilitatea corneeana e a"olita. &um testam9 )ampon

care se taie sa e n si atingem corneea la niv ulceratiei , pac nu

simte nimic. ?ormal cand atingem corneea apare durere

E%oluție: apar frecvent recidive , indiferent cat de "ine e

efectuat tratamentul.

&ratament

(ocal$

3 unguent cu antiviral: aciclovir sau virgame cu

ganciclovir

3 ;pitelizante : corneregel

3 $ansament pana la vindecarea leziunii

istemic: cu antiviral și AINS 'n cazurile mai severe

Daca se o"servă ca pacientul nu are evoluție favora"ila,

vindecarea ind foarte lenta: se poate face de"ridarea zonei

ulcerative !se indepărtează epiteliul din zona respectiva# adică se

7/23/2019 ofta curs 3


'nlătură epiteliul care e foarte impanzit cu cel herpetice 3%

indepartam cauza de la nivelul plagii pt a favoriza vindecarea.

111 )u *olosim steroizi in cazul keratitei herpetice

superciale pt ca vor impiedica vindecarea plagii si scad capacitata

de epitelizare a corneei.

+erpes ,oster o*talmic - eratita zosteriană

4lta infectie inamatorie la nivelul corneei e infectia cu virusul

varicelo zosterian 3% keratita zosteriana.

De regula e asociata ona osterului cutanat pe traiectul

oftlamicului.#actori de risc

varsta inaintata

prezenta D,

S8D4

@oli care scad imunitatea

Clinic

-aza prodromala se manifestă prin parestezii, dureri pe calea

oftalmicului urmata de aparitia unor vezicule care apoi setransformă in cruste.

0ereu aceasta infecție zosteriana ajunge pana la jumătatea

hemifetei, niciodata nu depaseste linia mediana.

8ntr o astfel de in severa cutanata zosteriana paote sa apara

afectare la nivelul corneei 3% pac internati la infectioase sau derma

sunt trimisi la control ofta 3% mereu se face test la uoresceină si

daca apar mici eroziuni punem diagnosticul de keratita zosteriana

care se manifestă prin:

→ $e cornee apar eroziuni mici, ulcerații stelate, dendritice, cu

diferite localizări care rețin colorantul

&ratament ca in herpesul corneean ( calmante generale pt

ca e f dureros.

7/23/2019 ofta curs 3


Cheratite interstițialeAn cadrul keratitelor profunde, interstitiale se aă keratitele

care apar in cadrul:

silisului congenital,

t"c

leprei.

Clinic

imptome la de"ut

durere fotofo"ie

scaderea acuității vizuale

emne la e+amenul "iomicroscopic:

• Cornee hipotransparentă cu zona de edem stromal

profund

• sunt prezente precipitate eratice care sunt e+udate

care se depun pe endoteliul corneean

• 4par sinechii posterioare$ aderente care apar intre iris

si fata ant a cristalinului si semnica inamații la nivelul

irisului

E%oluție

An general 'n aceste keratite apar neovase : vase a"erante

care nu ar tre"ui sa e+iste, care vin din regiunea lim"ului si se

e+tind su" forma unui manunchi in stroma corneeana.

Dupa 73B sapt neovasele se inchid si raman niste ne linii

al"icioase in stromă pe "aza carora se pune diagnostic retrospectiv

de keratita silitica, t"c sau lepra.

7/23/2019 ofta curs 3


&ratament

;tiologic

2ocal: steroizi si midriatice. Se pot folosi steroizi pentru ca e

keratita profunda, epit intact test la f 6

Sistemic: conform "olii de "aza

'eratita disci*orma

5enerata de virusul herpetic.

4pare după o cheratită supercială herpetică.

$aote sa apara la de"ut ca o keratita discoida dar mai frecvent

apare după o keratită supercială herpetică sau după o keratită

supercială tratată necorespunzător.

Clinic la e+amenul micro"ioscopic la nivelul corneei avem onă inltrat: centrală !corneea e hipotransparentă 'n

regiunea centrală su" forma unui disc#

$recipitate cheratice

;dem stromal

)est la uoresceină negativ

imptome : scaderea marcata a av, durere, larimare,

fotofo"ie.

&ratament ca 'n keratita herpetică supercială cu antiviral *imidriatic:

)opic

3 4cCclovir unguent

3 &iloplegic midriatic: atropina

3 Steroizi

3 $ansament: doar dacă avem *i leziune supercială, altfel

nu e necesar.

Sistemic

3 4ntiviral

3 48?S

Complicații

"%eita anterioara !inamația irisului si corpului ciliar #: este

cea mai frecventă complicație *i e f greu de tratat pt ca in inamația

uveala sunt necesari steroizi, in keratita disciforma daca avem si

leziuni herpetice superciale nu se pot da steroizi.

e %indeca cu leucom !cicatrice corneeana care afect

edemul#.

7/23/2019 ofta curs 3


Patologia u%eei"%eea este una dintre mem"ranele ochiului, o mem"rană

vasculara ! pt ca are in structura ei vase importante care iriga glo"ul

ocular#.

veea este formată din iris, corp ciliar *i coroidă. 8risul *i

corpul ciliar formează uveea anterioară. &oroida formează uveea

posterioară.

8namațiile uveei se numesc u%eite care frecvent insotesc

inamația corneei.

8n funcție de localizarea inamației putem să avem:

8n irisului = irita

8n corpului ciliar = ciclita

8n coroidei = coroidita

8n general cand avem irita avem si ciclita = uveita anterioară.

&oroidita = uveita post.

Etiologie pot e+ogene *i endogene 'n funcție de cauză:

Exogene $ pot septice sau to+ice

Septice apar după :

7/23/2019 ofta curs 3


E perforație de glo" ocular

E operație de cataractă 3% 1 pregătire preop pt a

le preveni

n ulcer cornean perforat

Toxice generate de to+inele "acteriene de la nivelulglo"ului ocular. 4par 'n:

lcer corneean neperforat

Feratite

4rsuri chimice oculare

Endogene

Infecții cronice: t"c, silis

infectii de la niv sinusurilor odontogene, dinți,

prostată, plămni Geumatism

Sarcoidoza

@oli de colagen

to+inele endooculare !to+ine care se eli"ereaza in

prezenta tumorior intraoculare care generează aceste

uveite#

!0!&E

&alou clinic!P&3E de"ut "rusc cu:

durere oculara severa si care e mult mai accentuată noaptea,

fotofo"ie

scăderea 4>

E)E:

congestie conjunctivală predominant perikeratică

2a niv corneei edem endotelial corneean

moarea apoasă din camera anterioară nu e clara, e tul"ure ,

această tul"urare a umorii apoase = fenom thindal

!ris de culoare gri

Sinechii post: aderențe intre fata ant a cristalinului si fata

irisului. Daca ocupa mai mult de HIJ grade din circumferinta

pupilei = secluzie pupilara

Se poate asocia si e+udat inamator in pupila 3% ocluzie

pupilara

7/23/2019 ofta curs 3


Daca in e severa 3 hiopopion : puroi steril in camera ant

!depunere de e+udat

C!C(!&E

Defniție : reprezintă inamația corpului ciliar.

Spre deose"ire de irite unde ochiul e rosu, in ciclita ochiul eal".

emne care sunt tipice pt inamația corpului ciliar :

Precipitate eratice: !keratita interstițială si ulcer cornean#

depunere de e+udate pe endoteliul corneean su" forma de

triunghi cu vrfulf in centrul corneei. $ot avea marimi diferite

ca si nr pot mai putine sau mai multe. Semnica atingerea

de către inamație a corpului ciliar.

exudatele in %itros !fulgi de nea# care apar ca niste ocoaneal"icioase in vitros si oteaza in vitros cand pui pacientul sa

priveasca stanga drepata. $acientul le vede su" forma de

virgule, val. Daca sunt multe astupa vederea cand ajung in

centrul a+ului vizual.

hipotonie cu hipertonie oculare 3 alternanta.

2a niv corpului ciliar se sintetizează umoarea 3% stop secretor

si apoi stimulare a secretiei.

De multe ori in practica, cele 7 in sunt asociate = irido cicliteDiagnostic di*erențial al irido ciclitei se face cu alte

afectiuni care genereaza ochiul rosu:

conjunctivite dar aici acuitatea vizuală e normala, congestia

conjunctivală e de tip supercial, mereu e+ista un tip de

secretie in fct de forma anatomo patol si modif de relief.

keratitele: aici avem congestie conj de tip profund ca in irido

ciclite dar e+ista leziuni la niv corneei si test la f (.

5laucom acut

-orma acuta a glaucomului cu unghi inchis se manifestă prin:

scadere "rutala a vederii,

durere f mare, hemicranie, presiune introculară f mare !normal: pana la 7H mmhg, in

glaucom pana la KJ#. edem epitelial generat de presiunea intraoculara mare, camera ant mica,

pupila midriatica +a !semne total opuse uveitei#Complicații ale u%eitei

7/23/2019 ofta curs 3


H. $anoftalmie, panuveita: de la uveita ant, inamația poate sa

mearga posterior la coroida si sa dea inamația intregii m"

uveale.

7. 5laucom secundar: "locaj la niv pupilei prin sinechii post,

"locaj la niv tra"eculului prin cel in.B. &ataracta compl: opacierea cristalinului: poza: stim ca e

cataracta care apare dupa uveita pt ca pe fata ant se vad

"ulgarasi de pigm care au aparut de pe suprafața post a

irisului unde au fost sinechii, s a pus dilatator, sinechiile s au

rupt dar au ramas amprentele lor.

L. 8n cazurile cele mai severe se poate produce atroe progresiva

a glo"ului ocular.

Din pacate in evolutia uveitelor e+ista recidive .&ratament

• Etiologic in fct de forma uveitei.

8n e+ogene : 4@ si ains

8n endogene: trat "olii de "aza cu eradicarea focarelor

infectioase, inclsuiv dentare

• )rat patogenetic:

trat local cu instilatie de steorizi

sistemic cu ains sau daca in nu poate stapanaita setrece pe trat general cu steroizi: prednison H

mgkgcorp cu scadere progresiva a dozelor

• )rat simptomatic:

pt durere oculara 3% instilare de midriatic !dupa

dilatarea si ruperea sinechii dispare durere#

• )rat complicațiilor:

glaucomul sec care se trat prin midriaza pt a elimina

"locajul ( medic antiglacuomatoasa =% etalocante

&ataracta: sg trat chirurgical. 0om operator ales se

face in mom de liniste: sunt necesare min K luni de

liniste inamatorieEperatia de cataracta pe ochii cu uveita pune multe pro"l,

intra op nu se dilata "ine pupila, raman sinechiile se opereaza f greu3% tre"uie create articii prin care sa se dilate pupila si sa se duca lacapat operatia.

Coroiditele exogene

4g etiologici

7/23/2019 ofta curs 3


Stalococ: populeaza pleoapele si fundurile de sac3 %

operatiile pe glo" deschis au risc de a dezv uveite post

e+ogene 3% "etadinizarea locurilor !pleoape, funduri de sac#

pseudomonas.

$ot sa apara si prin traumatism perforant al 5E cu sau faracorp strain intraocular.

Clinic

!P&3E: de"ut "rusc cu durere oculara, scaderea 4>.

E)E:

;dem palpe"ral destul de intens

&ongestie perilim"ică,conjunctivala

-en thindal pozitiv

0ioza /ipopion

Sinechii post

;+udat papilar si in vitros

E%olutie

$anoftalmie: cuprinderea intregului continut al 5E. 5enereaza

in gen pierderea fct si struct ochiului 5 prognostic se%er.

&ratamen de urgenta:

edicalEtiologic

general cu 4@: cefalosporine si perfuzii cu metronidazol

2ocal: injecții para"ul"are cu cefalosporine, instilatii,

injectii intravitriene cu vancomicina

Trat patogenetic cu steroizi in doza mica.

Simptomatic se folosesc midriatice !topic# *i sistemic:

48?S.

Chirurgical : eviscerație.

Daca apare panoftalmia, pt ca e+ista riscul e+tinderii

spre creier se recomanda evisceratie !tehnica chiru prin care

se curata continutul glo"ului ocular si ramane sclera#.

Coroidita endogena

7/23/2019 ofta curs 3


;tiologie:

to+oplasmoza,

t"c silis,

sarcoidoza,

e+traocul=% coroidita virală cu &0> in cadrul hiv,

coroidita virala cu virus herpetic,

coroidita in cadrul "olii lCme.

)o+ocarioza. )o+oplasma = parazit care e transmis de pisica.

)o+ocarioza : de caine

Clinic

!P&3E: scăderea 4>.

neori nu e+ista scadere 4> pt ca scaderea 4> e concordantacu localizarea procesului inamator =% daca nu e situat in macula ci

in periferia coroidei 4> poate ok doar ca pacientul poate avea

ocoane !muste volante#.

E)E

e+udate 'n vitros

edem coroidian

noduli coroidieni.

-ocar inamator su" forma de nodul inamator cu mrg maisla" delimitate, proeminente inconjurat de o zona de edem

neori cicatrici cu migrare de pigm, poza 7: = "oala a mai

avut puseu de coroidita vindecat cu cicatrie si acum e recidiva 3% f

imp de gasit cauza pt ca altfel poate recidiva

Complicatii

&ataracta

8namatia se poate e+tinde la niv nv optic, retinei =%

neuroretinita.

?iciodata nu v" de coroidita numai pt ca coroida si retinei sunt

apropiate 3% proc in in coroida cuprinde mereu si retina =

corioretinita

&ratament

;tiologic: al "olii de "aza ( trat cu a"

$atog : local:

injectii para"ul"are cu sterioizi: microfos, e+ometazon

cu efect antiin f puternic si in cazurile severe putem

asocia cu trat general cu steroizi cu doze descrescande

7/23/2019 ofta curs 3


3*talmia simpatica

-orma particulară de uveita care apare in traumatisme

intraoculare in principal dar poate sa apara si in perforația ulceruluicornean sau tu intraoculare, plagi cu retentie de corpi străini

intraoculari.

Etiologie

perforația glo"ului oculari

plăgi cu retenție de &S8E !corpi străini#

perforația ulcerului corneean

tu intraoculare

$igm uveal = trigger al uveiteiClinic ochi netraumatizat =ochi simpatizant.

4pare o uveita la ochiul congener ochiului traumatizat = ochi

simpatizant care face uveita si care poate prevenita in cazul

traumatismelor prin e+tracția corpului strain, sutura corecta a plagii

fara interventia irisului sau uveei. &and suturam o plaga uveea se

rezeca sau repusa la locul ei !nu intra in sutura#.

$oate sa apara intre H3BJ ani de la trauma.

Proiaxie: sutura corectă a sclerei.&ratament

sistemic: steroizi

local: steroizi

neori daca nu se linisteste 3% evisceratie la ochiul

traumatizant pt eliminarea fact declansator.

elanom malign coroidian

&ea mai frecv forma de tumoră maligna oculara.

Clinic$

De"ut asimptomatic sau cu scaderea 46 *i cu de*ecte de

camp %izual !lipsa de camp vizual sau aparitia unei um"re in &>#.

E)E

→ 2a e+amenul fundului de ochi: formatiune tumorală de diferite

marimi, initial mai mica, ulterior su" forma de ciuperca cu

"aza larga de implantare, du"la vascularizatie !masă

coroidiană elevată#

→ 4spect de ciupercă

7/23/2019 ofta curs 3


→ Dezlipire de retină :daca tu e mai avansata poate genera

dezlipire de retina secundara care e +a si imo"ila.

Complicații

5laucom secundar

Dezlipire retina ;+tensie tu in or"ita

0etastaze la distanta: cel mai frecv la nivel hepatic 3%

pac cu tu maligna mealnica iriana se e+ploreaza si

catul

Pt diagnostic poziti% pe langa e+amenul ocular se fac si

altele:

3ecograe oculara in care se vede prezenta tumorii

3angiouorograa: e+aminare cu su"st de contrst!uoresceina# care se inj in plica cotului si coloreaza vasele, incl de

la niv retinian. Se face datorita du"lei vascularizatii.

3ct sau rmn de craniu si or"ita, pt a vedea localizarea *i

e+tensia tumorii..

&ratament 'n fct de marime

• $ana la 7 mm: radioterapie cu placute de co"alt asezate in

dreptul tumorii

• tumori mari: enucleatie !scoaterea 5E# ( rezecare cat maimult din nv optic

• Daca apar e+tensii or"itare se face exenteratie: se scoate tot

continutul or"itei inclusiv periostul si se tapeteaza peretii cu

piele de pe pleoape

• &azuri cu metastaze: chimioterapie

Documents

ofta curs 3