Curs 3-Curs Hemoragii Obscure

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hemoragia

Text of Curs 3-Curs Hemoragii Obscure

  • Hemoragia diges,va obscura

    Ofelia Moteanu

  • Deni,a HGIO

    Hemoragie GI cu e.ologie nedecelata, care persista sau recidiveaza

    OGIB clinic manifesta = hematochezia, melena, hematemeza, rectoragia

    OGIB oculta = FOB + absenta de semne clinice de sangerare, anemia feripriva

    EDS si EDI normale

  • Abordarea diagnos,ca in hemoragia diges,va obscura

    Documenteaza obiec.v existenta hemoragiei GI Exclude cauze hematologice ale anemiei Exclude malabsorb.a

    Exclude o sursa de sangerare la nivelul tractului GI superior sau inferior Second look endoscopy

    Examineaza apoi intes.nul sub.re

  • Epidemiologie

    300,000 pts spitaliza./an in US ... 5% cu EDS si EDI normale

    Durata medie pana la diagnos.c este de 2 ani

    Cost mediu /pacient $33,630

    In medie 7,3 teste per pacient

    Schimbare de paradigma de la introducerea VCE si enteroscopiei

  • E,ologia Hemoragiei GI Obscure

    5% din pacien.i care se prezinta pentru hemoragie GI nu prezinta o sursa de sangerare la EDS si colonoscopie.

    Dintre aces.a, 75% se datoreaza leziunilor de la nivelul intes.nului sub.re

    Dintre acestea, 30-60% angiectazii

    Am J Surg 1992;163:9092 Br Med J (Clin Res Ed)1984;288:16631665.

  • E.ologia Hemoragiei GI obscure

    Vasculare Inamatorii Tumori

    Angiectazia Boli inamatorii intes.nale

    Carcinoid

    hemangioame Enteropa.a NSAID GIST

    Leziune Dieulafoy Boala celiaca Limfom

    Enteropa.a HTP Enteropa.a autoimuna Adenocarcinom

    Varice Metastaze

    Enterita post iradiere

    Cauze obscure in adevaratul sens: hemobilia hemosuccus pancrea,cus vasculite

  • E.ologia HGIO intes.n sub.re

    Vasculare Inamatorii Tumori

    Angiectazia Boli inamatorii intes.nale

    Carcinoid

    hemangioame Enteropa.a NSAID GIST

    Leziune Dieulafoy Boala celiaca Limfom

    Enteropa.a HTP Enteropa.a autoimuna Adenocarcinom

    Varice Metastaze

    Enterita post iradiere

    Cauze obscure in adevaratul sens: hemobilia hemosuccus pancrea,cus vasculite

  • Hemoragia diges.va medie

  • History and Physical Examina,on

    The nature of the exact presen.ng symptom is important in deciding a prac.cal, ecient, and cost-eec.ve evalua.on plan Hematemesis indicate upper GI bleed Melena can be anywhere from the nose to the right

    colon Hematochezia can be a lower GI bleed or a fast upper

    GI bleed History of medica.ons (mainly OTC) Family history Skin signs

  • Inves,ga,i

    I. Repeta G & C

    II. CT-E

    III. Capsula endoscopica

    IV. Enteroscopia V. Angiograa

    VI. Hema.i marcate

  • Management HGIO Zilele de aur circa 2000 d.C.

    HGIO Repeta EDS si EDI Enteroscopie push, uoroscopie intes.n sub.re

    Angiograma, enteroscopie intraoperatorie

  • Management HGIO Zilele de aur circa 2000 d.C.

    HGIO Repeta EDS si EDI Enteroscopie push, uoroscopie intes.n sub.re

    Angiograma, enteroscopie intraoperatorie

    Capsula endoscopica 2

    001

  • Management HGIO Zilele de aur circa 2000 d.C.

    HGIO Repeta EDS si EDI Enteroscopie push, uoroscopie intes.n sub.re

    Angiograma, enteroscopie intraoperatorie

    Capsula endoscopica 2

    001

    Enteroscopia 2004

  • Inves,ga,i Repeta endoscopia standard, mai ales daca exista anemie si

    sangerare GI clinic manifesta: o Leziuni ratate: fundus

    por.unea proximala mica curbura antru

    bucla duodenului, peretele posterior al bulbului duodenal

    Biopsii randomizate de intes.n sub.re pot + pentru boala celiaca in pana la 12% din cazuri

    Dg creste la repetarea colonoscopiei cu 6%, si cu 29% la repetarea EDS (ASGE)

    Am J Gastroenterol 1996;91:20992102

  • Leziuni ratate la examinarea endoscopica

    EDS: ulcere Cameron, varice gastrice, ulcer pep.c, angiectazii, leziunea Dieulafoy, GAVE

    Colonoscopie: angiectazii, neoplasme

  • Entero-CT:

    o Sec.uni ne si substanta de contrast enterica in can.ta. mari pentru eviden.erea lumenului si peretelui intes.nului sub.re

    o Contrast enteric + IV

    o 1.5 2 L de PEG sau barium cu concentra.e scazuta

  • Entero-CT:

    o Avantaje: evaluarea intregului perete intes.nal examinarea anselor ileale distale grasimea mezenterica & perienterica

    nu e necesara inser.a de NGT

  • Enteroscopia Push:

    Lungime 150 cm Diagnos.c in pana la 70% din cazuri Angiectazii in pana la 60%

    Exista voci care sus.n alegerea enteroscopiei push in secventa second look

  • Capsula endoscopica

    o Marime 11x26 mm o Imaginile captate sunt transmise via radiofrecventa intr-un

    dispozi.v de inregistrare o Unica folosinta o Examinarea dureaza in medie 8 ore (57.600 imagini) o Ci.rea capsulei 60 120 minute o Obstruc.a de intes.n sub.re cons.tuie contraindica.e

  • Capsula endoscopica

    Rata de diagnos.c intre 45-83%

    Sensibilitate 89 - 95%; Specicitate 75 95% +ve predic.ve value 97% -ve predic.ve value 86%

    Poate iden.ca o leziune cu hemoragie ac.va si poate orienta interven.ile terapeu.ce ulterioare si/sau interven.a chirurgicala

  • Enteroscopia asistata de balon sau spirala

    o Prima descriere in 2001 o 200-cm enteroscop o 140-cm overtub

    Canalul operator permite biopsierea si terapia leziunilor

  • Enteroscopia

    o Abord antegrad: Distanta medie 240 +/- 100 cm Timp mediu de examinare 72.5 +/- 23 min

    Abord retrograd: Distanta medie 140 +/- 90 cm Timp mediu de examinare 75 +/- 28 min

    Enteroscopia totala este posibila in 60-80% din cazuri Complica.i 1-3%: perfora.i, hemoragie, pancrea.ta

    acuta

  • Metanaliza CE vs Enteroscopie 8 studii

    Nu au existat diferente semnictaive in rata de diagnos.c (OR 1,21 [95%CI:0,64-2,29)

    CE rata mai mare de diagnos.c abordare unica:anterograda sau retrograda (OR 1,61 [95%CI:1,07-2,43])

    CE rata mai mica de diagnos.c abordare combinata (OR 0,12 [95%CI:0,03-0,52])

    Enteroscopia totala Chen X, 2007

  • Enteroscopie cu abord anterograd

    ulcer Dieulafoy la nivelul jejunului distal, se monteaza 5 clipuri cu oprirea sangerarii; la retragere se deceleaza o leziune Dieulafoy la nivelul jejunului proximal, se monteaza 2 clipuri cu oprirea sangerarii.

  • Enteroscopie cu abord retrograd

    ileonul terminal - la aprox. 140 cm, unde se deceleaza o forma.une polipoda, cu sangerare laminara, cu diametrul de aproxima.v 5cm, cu baza larga de implantare.

    1. 2.

  • 4.

    5.

    Histopatologie

    3.

    Examinare histopatologica (colora.e hematoxilina-eozina), care a aratat o popula.e celulara (5.), incorpoata intr-un vas limfa.c (4.) si care eviden.aza nuclei celulari hipercromi, mari. de volum, cu contur neregulat, dispusi intr-o citoplasma eozinolica.

    Examinare imunohistochimica, pozi.va pentru markerul endothelial CD31 (3.).

  • Management chirurgical in HGIO

    In prezent poate evitata cu excep.a rezecarii forma.unilor tumorale

    Principala indica.e o cons.tuie pacien.i care con.nua sa sangereze cu inves.ga.i endoscopice si radiologice nega.ve

    Laparoscopia combinata cu enteroscopia poate decela e.ologia in anumite cazuri

  • De re.nut in HGIO/HD medie

    Abordarea trebuie individualizata in func.e de prezentare Intermitenta oculta CE Ac.va Enteroscopia Simptome de obstruc.e CT-E/MR-E

    CE si enteroscopia sunt complementare in evaluarea pacientului cu HGIO

    Evaluarea pacientului cu HGIO trebuie realizata cat mai aproape de episodul de hemoragie

  • Oculta Clinica Risc de sangerare masiva Sangerare GI

    Nuclear scan si/sau angiogra9ie pentru localizarea sangerarii Enteroscopie, chirurgie, EIO

    Observatie, Supplimentare cu 9ier Repeta EDS/EDI si/sau Meckel CT, chirurgie, EIO

    Tratament Repeta EDS/EDI enteroCT / RMN

    Evaluare IS Capsula endoscopica Further evaluation warranted

    +

    -

    + +

    - -

    -

    DA NU

    Ocluzie Fara Ocluzie

    +

    Fara Ocluzie

    GI gastrointestinala; EDS / EDI endoscopie digestiva superioara / inferioara; IS intestin subtire; EIO enteroscopie intraoperatorie