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Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
• K.J.Klose
•Abteilung Strahlendiagnostik•Medizinisches Zentrum für Radiologie•Philipps-Universität Marburg
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Gliederung
• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen– Morphologisch
– Nosologisch
• Iatrogene Befunde– Life lines - Katheter - Probleme
– Beatmungsinduziert
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Ziele der Röntgendiagnostik
• Thoraxdiagnostik (Übersicht, CT)
– Erkennen unerwarteter Läsionen– Monitoring bekannter Prozesse– Management-Hilfe bei intubierten Patienten
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Spezialfall - Röntgentechnik– Stones positive Kontraste, auch KM, Katheter
– Bones Knochenstrukturen
– Gas negative Kontraste orthotop - dystop
– Mass Weichteilstrukturen
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Radiologisch relevante Strukturen
• Lunge– „Massenhaft INTERSTITIELLE
– GEFÄßE konsolidieren den
– LUFTRAUM“
• Ferner:– Pleurahöhle
– Knöcherner Brustkorb
– Intra- (Mediastinum) und extrathorakale Weichteile
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Differentialdiagnose Lunge - Interstitium
• Streifige Form• „LIFE LINES“
– L ymphangiosis
– Inflammation
– F ibrosis
– E dema
• Noduläre Form– Granulome
– Metastasen
– Pneumokoniosen
• Destruktive Form– Architekturdestruktion
– komplexe Läsion
Radiologische DiagnostikDifferentialdiagnose Lunge - Interstitium - erhöhte Parenchymdichte
• Milchglas + Alveolär + Konglomerat– Sarkoidose– BOOP
• Milchglas + Alveolär– Lungenoedem– Alveolarproteinose– Blutung– Alveolarzellkarzinom– Lymphom– eosinophile Pneumonie– BOOP– Pneumonitis– Sarkoidose
• Milchglastrübung exclusiv– Fibrose (akut)
– exogen allergische Alveolitis
– lipoide Pneumonie
– Infektion (PCP, Viren)
– Raucher-Bronchiolitis
– Vaskulitis
• Alveoläre Verdichtung exclusiv– Infektion (bakteriell, atypisch/Pilze)
– M. Wegener
– ARDS
– Kontusion
• Konglomeratbildung exclusiv– Silikose/Pneumokoniose (PMF)
– Karnifizierende Pneumonie
– M. Wegener
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Differentialdiagnose - Mass (Fokale Läsion)
• Fokale Destruktion des Lungenparenchyms durch RF• Nicht komplett durch Pleura oder Fissuren bedeckt•
• Malignom primär / sekundär• Inflammation einschließlich Pneumonie / Abszeß• Granulom infektiös / nicht-infektiös• Tumor benigne
– Verkalkung zentral, lamelliert– Wachstum über 2 Jahre stabil
• Anomalie AV-Malformation, Sequester
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Differentialdiagnose - Vaskuläres Muster
• Stauung
• Shunt-Vitium
• Lymphangiosis
• pulmonale RR• Emphysem
• Embolie
• COPD
• PV - OL • PA und PV • perivasculäre Infiltration - Kaliber
• Kalibersprung zentral - peripher
• Gefäßrarefizierung - diffus
• Gefäßrarefizierung - segmental
• Bronchiale Zirkulation
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
DDx - Konsolidierung (Alveolarraum)
• Inhalt
• Blut
• Exsudat/Eiter
• Transsudat/H2O
• Sekret/Protein
• Malignom/Zellen
• Ursachen
• Embolie, Trauma
• ARDS, Pneumonie
• Stauung,
• Schleimpropf, Alveolarproteinose
• Alveolarzellkarzinom, Lymphom
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Differentialdiagnose - Bronchiales Muster
• Obstruktion, komplett
• Obstruktion, partiell
• Wandverdickung
• Atelektase– Endobronchiale Tumoren– Granulome– entzündliche Prozesse– Schleimpropf
• Air trapping– COLD– Pneumatocele
• „Tram lines“– Bronchiektase– chronische Bronchitis
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen– Morphologisch
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
DDx-Vorgehen / Morphologisch
• Parenchymläsionen– diffus
– segmental
– fokal
• Höhlenläsionen– Inhaltmenge
– Inhaltart
• Hohlraumläsionen– Kaliber
– Inhaltart
• Lunge– Fibrose, Oedem, Emphysem
– Infarkt, Atelektase
– Tumor, Pneumonie, AV-Malformation
• Pleura– zuviel
– Luft, Erguß, Blut, Eiter, Chylus
• Bronchien– Ektasie, Obliteration
– Schleim, Aspirat, Blut, Zellen, Sekret
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen– Morphologisch
– Nosologisch
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
DDx - Nosologisch (VICTIM In Nomine Dei Punctum)
• V asculär
• I nflammation
• C ongenital
• T rauma
• I atrogen
• M etabolisch
• I mmunologisch
• N eoplastisch
• D egenerativ
• P sychogen
• Infarkt - Embolie, Blutung, Oedem
• Pneumonie, Abszeß,
• Zyste, Sequester, Swyer-James S.
• Kontusion, Laceration, Frakturen
• Baro-, Volo-, OP-Folgen, ARDS
• Oedem, parenterale Therapie
• Sepsis, SIRS
• präexistent - Komplikationen
• präexistent - DDx
• NN
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen– Morphologisch
– Nosologisch
• Iatrogene Befunde– Life lines - Katheter - Probleme
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Life Lines - Katheter - Richtige Lage
• ZVK
• SG-PK
• Tubus
• Cuff
• Pleura
• Gestreckt in VCS vor RA
• In Projektion auf MPA - re/li PA– < 2cm lateral des Hilus
• 2 - 6 cm oberhalb Carina (T3 - T4)
• Nicht über Trachealdiameter– Durchmesser < 2,5 cm
– Ballon-Spitzendistanz < 1,5 cm
• Pneu ventral - Erguß dorsal– Seitloch innerhalb Brustkorb
– Drain außen und innen scharf bei Pneu
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Beatmungsinduzierte Befunde
• PEEP
• Barotrauma
• „Recruitment“, Shunts , O2,– „Patient (Thorax) sieht besser aus“
• Emphysem– Interstitiell
– Pneumomediastinum
– subcutan
– Pneumothorax - Spannungspneu
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen– Morphologisch
– Nosologisch
• Iatrogene Befunde– Life lines - Katheter - Probleme
– Beatmungsinduzierte Befunde
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Diagnostik - Pneumothorax/Spannungspneu
• Pneumothorax– Luft subpulmonal
– Luft basal costophrenisch
– Luft selten im Apex
– Herzrand zu scharf
– costophrenischer Winkel weit
• Sicherung– lat Aufnahme „crosstable“
– ap kontralaterale Seitlage
• Spannungspneu– Massive Luftansammlung
– Mediastinalshift
– Abflachung Herzkonturen
– Tiefertreten des Zwerchfell
• Prädisposition– Beatmung
– Trauma mit Laceration
– Emphysem, Bullae
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische DiagnostikDiagnostik - Pneumonie
• Klinik– häufiges ICU-Problem
– Quelle von Sepsis
– oft nicht eindeutig
• Bei ARDS Koinzidenz mit– Atelektasen
– Aspiration
– Blutung
– Infarkt
– Oedem
– Pleuraerguß
• Rö– unspezifisch, meist fokal / t gering Gravitationsabhängigkeit
– ggfs. Cavitation
– Lokalisation (Mikroprobe)
– Verlauf unter Antibiose
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Diagnostik - Lungenoedem I
• Flüssigkeitsaustausch, normal– Voraussetzung: intakte Membranen
– arterieller Schenkel - Extravasation• phydrostat > ponkotisch
• phydrostat = PCWP
– venöser Schenkel - Intravasation• ponkotisch > phydrostat
– Extravasation < Intravasation = Extravasculäres Lungenwasser
• lymphatische Drainage
• Pathologie• PCWP - EVLW
– Fluten von Interstitium,– später Alveolen– = hydrostatisches Oedem– = cardiales Oedem (CPE)
• Membrandefekt– Permeabiltät – direktes Fluten der Alveolen– Injury-edema (IE)– Non - CPE
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Diagnostik - Lungenoedem II (Ursachen)
• CPE: Pumpversagen des LV
• NCPE: ARDS jedweder Genese– Direktes Trauma
– Bronchiale Genese• Inhalation toxischer Gase und Rauch
• Ertrinken
• Aspiration von Magensaft (Mendelson-Syndrom)
– Vaskuläre Genese• Fett-Embolie
• Endogene Toxine
• Nekrose-Produkte (Pankreatitis, Sepsis, Massentransfusion)
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Diagnostik - Lungenoedem III - DDx
• CPE– Kerley-Linien
– hiläre Unschärfe
– verwaschene Gefäße
– bronchiales Cuffing (S3)
– subpleurales Oedem
– konfl. Basale Infiltrate
– Herz – schnelle Rückbildung unter Rx
• Erklärung– mobiles H2O, gering viskös
– Osmosegradient zentral > peripher
• NCPE– prim. Konsolidierung
– homogene Verteilung
– Bronchopneumogramm +
– Herz normal
– langsame Rückbildung
• Erklärung– hohe Viskosität (Protein, Fibrin ..)
– Kein Kontinuum
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Diagnostik - Überwässerung
• Ursachen
– Substitution bei RR • Trauma
• Schock
• Verbrennung
• Dehydratation
– Retention
• ANV
• Folgen
– Flüssigkeit sammelt sich
• als EVLW im Interstitium
• und im „third space“
– Pleuraraum
– subcutanes Gewebe
Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik
Diagnostik - Überwässerung - Rö-Zeichen
• Zeichen des LE
• Blutvolumen, pulmonal
• Blutvolumen, systemisch – + 2 l intravasal
• „third space-Flüssigkeit“– + 1 l
• EVLW
• Gefäße, pulmonal
• Gefäßband/VCS-Aorta 1 cm (nach Milne)
• lat. Thoraxwandweichteile 1 cm (nach Milne)