OPTIUNI TERAPEUTICE IN PARALIZIA DE NERV III

Irina Velcea, Luminita Teodorescu, Daniela Cioplean – Clinica Oftapro, Bucuresti

REZUMAT

Abordarea tulburarilor de motilitate oculara care apar in strabismele paralitice reprezinta una din cele mai dificile decizii terapeutice. Scopul tratamentului este de a crea o arie de vedere binoculara centrata la nivelul pozitiei primare. O analiza atenta a deficitului de motilitate oculara este esentiala pt alegerea procedeului chirurgical adecvat. Strabismul paralitic este dificil de tratat datorita incomitentei unghiului strabic in diferitele directii ale privirii, si anume o marire a deviatiei strabice in directia unde miscarea este limitata. In plus, posibilitatea ca deviatia strabica sa aiba componenta orizontala si verticala asa cum se intampla in paralizia de nerv III reprezinta inca un obstacol greu de depasit. In final, pacientii cu o paralizie veche pot avea o componenta restrictiva datorata contracturii muschiului antagonist. Recunoasterea acestui fenomen este importanta pentru ca planul chirurgical trebuie sa tina cont de restrictia aparuta.

CUVINTE CHEIE:-strabism paralitic-incomitenta-deviatie orizontala si verticala-contractura muschiului antagonist

ABSTRACT

The treatment of ocular motility disorders, which occur in paralytic strabismus, presents a therapeutic challenge. The goal of treatment is to create a area of single binocular vision that is centered around the primary-gaze position. Careful analysis of the ocular motility deficit is crucial in selecting the appropriate surgical procedure. Paralytic strabismus is difficult to treat because of the incomitance of the deviation depending on the direction of gaze, respectively an increase of the deviation in the gaze with limited motility. Moreover, the possibility that horizontal and vertical components may be present, like in third nerve palsies, is another obstacle. Finally, in patients with long-stand paralysis, the ocular motility defect may have a restrictive component due to contracture of the antagonist muscle. Recognition of this phenomenon is important because any planned surgical procedure must deal with the induced restriction.

KEY WORDS:-paralytic strabismus-incomitance-horizontal and vertical deviation-contracture of the antagonist muscle

Deoarece oculomotorul comun asigura inervatia majoritatii muschilor oculomotori (cu exceptia muschiului drept extern si a oblicului superior ), cat si inervatia muschilor intrinseci, paralizia completa a acestui nerv va prezenta un deficit complex de motilitate asociat cu exotropie, hipotropie, ptoza palpebrala si midriaza. Paraliziile partiale pot interesa grupe musculare sau chiar cate un muschi izolat.

ETIOLOGIE

Cunoasterea etiologiei paraliziei contribuie la alegerea unei decizii terapeutice adecvate.La adulti cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de afectiuni vasculare: hipertensiunea, diabetul, arteritele inflamatorii,anevrisme. La copii etiologia poate include factori congenitali( transmitere autosomal dominanta sau recesiva ) sau traumatismul la nastere. Traumatismele sunt o cauza comuna a paraliziilor de nerv III dobandite atat la adulti cat si la copii. Migrena, neoplasmele, fistula carotido-cavernoasa sunt implicate mai rar.

CARACTERISTICI CLINICE

Paralizia completaPoate fi centrala,cu afectarea fibrelor pupilare sau periferica, fara afectarea pupilei. Pacientul prezinta exotropie mare asociata cu hipotropie si ptoza palpebrala. La incercarea de adductie,globul poate prezenta inciclotorsiune deoarece muschiul oblic superior este indemn. Paralizia poate fi singura sau acompaniata de paraliziile altor nervi cranieni.Excluzand traumatismul la nastere, forma congenitala are cateva trasaturi caracteristice: este de obicei bilaterala, gradul de afectare a diferitilor muschi poate varia, pot aparea diferite manifestari- de la o simpla ptoza pana la o paralizie totala-desi este prezent acelasi biotip, in randul membrilor aceleiasi familii.Paralizia partiala Implicarea ramului superior al nervului III este de obicei asociata cu paraliziile altor nervi cranieni. Paralizia ramului inferior este mai frecventa si se prezinta cu paralizia de muschi drept intern, drept inferior si oblic inferior si cu midriaza.Regenerarea aberantaConsta in retractia pleoapei superioare si constrictia pupilei la incercarea de adductie sau infraductie. Apare in perioada de recuperare a unei paralizii posttraumatice sau in anevrisme sau tumori ale sistemului nervos central. Este data de refacerea axonilor lezati cu redirectionare aberanta.

DIAGNOSTIC

Evaluarea clinica-pentru stabilirea etiologieiEvaluarea strabismului-cover-test cu prisme-evaluarea senzoriala

-examinarea ductiilor si versiilor-analiza velocitatii sacadice-testul ductiilor fortate

TRATAMENTUL

Atitudinea in cazul paraliziei de nerv III este influentata de faptul ca gradul de implicare a celor 4 muschi poate fi diferita. De aceea, trebuie evaluat atent gradul de afectare a fiecarui muschi si de asemenea, prezenta contracturii secundare a muschiului drept extern. Daca exista o afectiune neurologica progresiva, atunci scopul tratamentului trebuie modificat, in lumina conditiei generale a pacientului.

TRATAMENTUL NECHIRURGICAL

Este indicat in timpul primelor 6 luni de la instalarea paraliziei si atunci cand nu exista optiunea chirurgicala ( in afectiuni neurologice sau in disruptia centrului fuziunii)OcluziaPoate fi necesara pentru a elimina diplopia. Ocazional, imaginile pot fi atat de indepartate incat pacientul nu este deranjat de diplopie. In acest caz, ocluzia nu este necesara. Daca diplopia persista dupa realinierea chirurgicala, se poate folosi o lentila de contact ocluziva.PrismeleAlinierea axelor vizuale cu prisme poate fi dificila pentru ca de obicei este nevoie atat de o corectie orizontala cat si verticala. Daca exista diplopie torsionala, realinierea axelor vizuale in plan orizontal si vertical nu rezolva aceasta componenta a diplopiei.In paralizii partiale ale nervului III cu functie reziduala a muschiului drept intern si cu o arie semnificativa de vedere binoculara, pacientii pot beneficia de ajutorul prismelor. Scopul este de a restaura fuziunea in pozitie primara sau aproape de aceasta. Diplopia persista de regula, in alte directii ale privirii. Deviatia(atat orizontala cat si verticala) poate fi corectata prin adaugarea de prisme Fresnel la ochelari. Prismele pot fi folosite temporar daca exista un potential de restabilire a fuziunii si contractilitatii musculare. Daca recuperarea nu se produce si chirurgia este contraindicata, prismele pot fi incorporate in ochelari.Toxina botulinicaIn faza acuta a paraliziei de nerv III sau in paralizia izolata a muschiului drept intern, injectarea de toxina botulinica in muschiul drept extern scade sau elimina deviatia orizontala in pozitie primara. Deviatia verticala ramasa poate fi corectata cu prisme sau chirurgical. In unele cazuri, corectarea deviatiei verticale nu e necesara; pacientul adopta o mica schimbare in pozitia verticala a capului pentru a obtine fuziunea.Injectarea toxinei in muschiul drept superior nu este indicata pentru ca determina aparitia ptozei palpebrale.

TRATAMENTUL CHIRURGICALNecesita masuratori multiple in primele 6 luni cand asteptam stabilizarea deviatiei. Se citeaza cazuri cu recuperare spontana la un an de la debutul unei paralizii partiale

traumatice. Scopul acestui tratament este realinierea axelor in pozitie primara, cu restabilirea fixatiei bifoveolare.Paralizia completaProcedeele chirurgicale folosite in acest caz includ:-recesie supramaximala a muschiului drept extern pentru limitarea abductiei ± transpozitia superioara a muschilor orizontali-rezectia si transpozitia muschiului oblic superior la insertia muschiului drept intern pentru a realize o forta adductoare cronica-rezectia muschiului drept intern este eficienta daca muschiul drept intern este partial functionalIn al doilea timp operator,se poate asocia recesia muschiului drept extern contralateral pentru o mai buna aliniere a axelor vizuale.-chirurgia ptozei dupa chirurgia strabismului- se prefera subcorectia pentru a evita aparitia complicatiilor corneeneParalizia partialaStrategia folosita in cazul paraliziei partiale este de a asocia rezectia muschiului paretic cu recesia muschiului antagonist( care prezinta contractura secundara), indiferent daca paralizia afecteaza un muschi orizontal sau vertical.Afectarea musculara multipla:In functie de gradul de afectare al diferitilor muschi, sunt propuse urmatoarele procedee:1. Muschiul drept intern cu functie pastrata: ▪Muschiul drept inferior cu functie reziduala: pacientul va prezenta exotropie si hipertropie.In acest caz, tratamentul chirurgical consta in rezectia muschiului drept inferior, recesia muschiului drept extern si rezectia muschiului drept intern. ▪ Muschiul drept inferior paretic: recesie-rezectie orizontala cu transpozitie la nivelul insertiei muschiului drept inferior ( unii autori propun si o recesie a dreptului inferior contralateral pentru alinierea axelor vizuale)2. Muschiul drept intern paretic: rezectie a muschiului drept superior si inferior si transpozitia lor la nivelul insertiei muschiului drept intern3. Exotropie mare cu inciclotorsie: tenectomia muschiului oblic superiorAlti autori sugereaza transpozitia muschiului drept superior la dreptul intern si a dreptului extern la dreptul inferior atunci cand exista o paralizie a ramului inferior al nervului III.Regenerarea aberantaPacientii cu regenerare aberanta si o recuperare partiala a functie muschiului drept intern pot prezenta ridicarea pleoapei la incercarea de adductie. O recesie larga a muschiului drept extern combinata cu o rezectie a dreptului intern corecteaza exotropia si diminueaza ptoza.

COMPLICATII

Sunt reprezentate de complicatiile generale ale chirurgiei strabismului la care se adauga cele specifice paraliziei de nerv III:- reducerea deviatiei strabice poate fi realizata numai in una din directiile privirii- diplopia semnificativa ce poate aparea postoperator la cei cu disruptia centrului fuziunii datorita proximitatii celor doua imagini- contractia ariei de vedere binoculara fara diplopie postoperator

- aparitia unei diplopii torsionale dupa transferul muschiului oblic superior

CONCLUZII

Pentru stabilirea diagnosticului de paralizie de nerv III trebuie urmat un algoritm logic:1. investigarea etiologiei2. determinarea tipului de paralizie(completa sau partiala) si evaluarea afectarilor musculare3. diagnosticul diferentialO data ce diagnosticul pozitiv a fost stabilit, variate strategii terapeutice pot fi aplicate.Scopul tratamentului trebuie sa fie realist.Nu toti pacientii necesita interventie chirurgicala. Rezolvarea chirurgicala a deviatiei nu asigura recuperarea sau mentinerea fuziunii. Disruptia centrului fuziunii poate determina diplopie intratabila prin pierderea amplitudinii fuziunii.Nevoile vizuale cotidiene si reintegrarea in munca sunt mai importante decat decizia estetica. Pacientul, informat asupra complicatiilor postoperatorii, trebuie sa ia parte la decizia terapeutica.

BIBLIOGRAFIE:

1.Clinical Strabismus Management- Arthur L. Rosembaum, Alvina Pauline Santiago, Ed. W.B. Saunders, 19992.Strabismus Surgery- Edward G. Buckley, Oxford University Press, 20043.Surgical Management of Strabismus- Eugene M. Helveston, Ed. Mosby, 19934.Binocular Vision and Ocular Motility- Theory and Management of Strabismus- von Noorden, Ed. Mosby, 19965.Strabismul- Cristina Vladutiu, Ed. Napoca Star, 19996.Harley’s Pediatric Ophthalmology, Ed. Lippincott, Williams@ Wilkins, 2005