Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik

Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik

Dr. Hasan Kaya

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ HEMATOLOJİ ABD

Hastalık ilk defa 1910 yılında Herrick tarafından tanımlanmıştır.

Ülkemizde hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalışmalar M. Aksoy

tarafından 1950’li yıllarda Çukurova bölgesinde yapılmıştır.

Yıllarca, hekimler tarafından orak hücreli kadınlar gebe

kalmaması için uyarılmış ve cesaretleri kırılmıştır.

Uzun hayat beklentisi ve düzelmiş bir hayat kalitesi ile birlikte,

bu hastalarda gebelik oranları da artmıştır.

Bu gebelikler anne ve fetüs için artmış risk teşkil etmektedir.

TanımTanım

Orak hücre hastalığı HbS ile beraber

olan kalıtımsal geçiş gösteren bir grup

hastalığı tanımlamaktadır. Orak hücre

anemisi ise HbS’in homozigot şeklini

tanımlar (HbSS).

Orak hücre hastalığının diğer formları

HbS ile birlikte klinik olarak anormal

olan diğer hemoglobinlerin

heterozigot durumlarını içermektedir.

Otozomal resesif geçiş gösteren

bir hastalıktır.

ß globin geninde bir mutasyonla

oluşur.

Mutasyon neticesinde beta-

globin zincirinin 6. aminositi olan

glutamik asit valin ile yer

değiştirmiştir (β6Glu→V).

EpidemiyolojiEn sık Afrika’da görülür.

Dünya Sağlık Örgütü verilerine

göre yılda doğan orak hücre

hastası sayısı 275.000’dir.

Sağlık Bakanlığı verilerine göre

orak hücre hastalığı en sık

Mersin (13.6), Hatay (%10.6) ve

Adana illerindedir (%10).

2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI

TOPLAM

HASTALIK ADI SAYISI

SICKLE CELL DISEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 1374

TALASEMİ MAJOR 269

TALASEMİ İNTERMEDİA 60

Hb H 224

TOPLAM 1927

HASTA BEBEK SAYISI

AİT OLDUĞU YIL SAYISI

2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 16



Orak Hücre Dağılımı

Homozigo

t

(HbSS)

Heterozigo

t

HbAS)

Çift heterozigot

(HbSC,HBSD,…….)

A.B. D.Siyah 3-9 8-16

Beyaz 1-8 8-10 8-14

AvrupaUK

(Pakistan-

siyah)

3-7 6-15 10 - 12

Diğer 2-8 3-8

Karaibler 1-5 3-8

Afrika 1-10 10-25 < 1

Kamerun 2-5 10 -15.5 Nadir

İskemi /Perfüzyon hasarında yer alan olaylar

Klinik

Orak hücre hastalarında klinik oldukça değişkenlik göstermektedir. Aynı

ailenin hasta bireyleri arasında dahi farklı klinik gidiş görmek mümkündür.

Amerika yapılan bir taramada 3578 orak hücre anemisi hastasının % 39’unda

hiç ağrılı bir atak olmamasına rağmen, bu hastaların %1’inde yılda 6’dan daha

fazla ağrılı kriz görülmüştür.

Genel olarak fetal hemoglobin düzeyi düşük, lökosit sayısı yüksek, renal

yetmezliği olan, akut göğüs sendromu ve konvulsiyon görülen hastalarda

ölüm riski yüksektir.

Ortalama yaşam 50 yaş ortalarıdır.

Hematolojik bulgular

1. Aplastik kriz

2. Hemolitik kriz

Splenik sekestrasyon

krizi

3. Ağrılı (vazo-okluziv) kriz

Hematolojik olmayan bulgular

1. Gelişme geriliği

2. Kemik ve eklem anormallikleri

a. Ağrı

b. Salmonella enfeksiyonu

c. El-ayak daktilitis

d. Femur başı aseptik nekroz

e. Osteoporoz

f. Artropatiler

3. Genitoüriner

a. Renal papiller nekroz

b. Priapism

4. Karaciğer-dalak:

a. Otosplenektomi

b. Splenik sekestrasyon

c. Hepatomegali

d. Kolelithiazis

5. Kardiopulmoner

a. Kardiomegali

b. Kalbte üfürümler

c. Pulmoner infarktasyon: Akut Göğüs Sendromu

6. Santral Sinir Sistemi:

a. İnme

b. Konvulsiyonlar

c. Koma

7. Göz

a. Retinal hemoraji

b. Skleralarda ikter

8. Cilt:

a. Bacak ülserleri

Hemoglobinopati Tanısında Kullanılan Testler

Oraklaşma (sodyum metabisufit kullanarak) veya solubulite testi

(konsantre fosfat tampon,hemolizat ajan ve sodyum ditiyonate

kullanarak) testi

Elektroforez (selüloz asetat elektroforezi (pH 8.4) veya agaroz jel

elektroforezi (pH 6.0-6.5),

İzoelektrik fokuslama

Yüksek basınçlı likit kromatografisi (HPLC)

DNA analizi

Hemoglobinlerin Göç Etme Paternleri

Prenatal Tanı

Birinci trimesterde koryon villustan veya

ikinci trimesterde amniyosentezden elde

edilen fetal DNA kullanılarak prenatal

tanı yapılabilir.

Aynı zamanda:

preimplantasyon tanı

maternal kandaki fetal hücreler

Gebelikte Orak Hücre Hastalarının Takibi

Gebelik öncesi

Gebelik

Doğum

Doğum sonrası

Anne ve bebek için ilave risk faktörleri

Perinatal mortalite, prematüre doğum, fetal büyüme geriliği ve annede

akut ağrılı kriz sayısında artış saptanmıştır.

Spontan düşük, hastanede yatma süresinde artış, anne ölümü, sezaryen

ile doğum sayısında artış, infeksiyon, tromboembolik olaylar ve gebelik

esnasında kanamalarda artış bildirilmiştir.

Bazı çalışmalarda preeklampsi ve gebelik ilişkili hipertansiyon

oranlarında artış olduğu rapor edilmiştir.

OH kronik, hayat boyu süren bir durumdur ve gebe kalmayı

planlayan kadınlar da dahil olmak üzere başvuran her hasta

bilgilendirilmelidir.

Kronik hastalık komplikasyonlarının izlemi ve bilgi edinme

amacıyla, bu hastalar en azından yılda bir defa hematoloji uzmanı

tarafından kontrol edilmelidir.

Repredüktif plan ve kontraseptif seçimi düzenli ayaktan

takiplerin bir parçası olmalıdır.

Gebelik planlayanlara verilecek bilgiler

Dehidratasyon, soğuk, hipoksi, aşırı efor ve stressin orak hücre kriz sıklığını

arttırdığı,

Gebelikteki bulantı ve kusmanın dehidratasyona yol açtığı ve krizleri

presipite edeceği,

Ağırlaşan aneminin riskleri, olabilecek krizlerin ve akut göğüs sendromun

(ACS) artmış riskleri ve gebelik süresince artmış enfeksiyon riski (özellikle

idrar yolu enfeksiyonu),

OH hastalığının bebeklere olası etkileri,

Kronik hastalık komplikasyonları için güncel değerlendirmenin gerekliliği.

Kronik hastalık komplikasyonları değerlendirmesi

Ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyon taraması

• OH'li hastalarda pulmoner hipertansiyon insidansı artmıştır ve artmış mortalite ile

ilişkilidir.

• ECHO’da triküspit geri akım hızının (tricuspit regurgiant jet velocity) 2,8

m/saniye’den fazla bulunması pulmoner hipertansiyonun bir göstergesidir.

Kan basıncı ve idrar analizi

• hipertansiyon ve/veya proteinüriye sahip kadınları belirlemek amacıyla

yapılmalıdır.

Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri

Retinal tarama

• proliferatif retinopati özellikle HbSC’li hastalarda olmak üzere OH'li hastalarda

sıktır ve görme kaybına yol açabilir.

Demir yüklenmesi için tarama

• belirgin demir yükü olan kadınlarda gebelik öncesi agresif demir şelasyonu

tavsiye edilebilir.

Kırmızı hücre antikorları için tarama

• alloimmünizasyon gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve yenidoğan

hemolitik hastalığı için risk oluşturabilir.

Genetik tarama

• OH'li hastaların eşleri mutlaka hemoglobinopati yönünden

değerlendirilmelidir.

Antibiyotik proflaksisi ve immünizasyonun önemi

OH'li hastalar hipospleniktir ve özellikle N. menengitis,

S.pneuomonia ve H. influenza gibi kapsüllü bakteriler ile

enfeksiyon riskleri mevcuttur.

OH'li çocuklarda penisillin proflaksisinin yararına dair açık

kanıtlar mevcuttur; fakat diğer yaşlardaki hastalarda veya gebe

kadınlarda kullanılmasına dair yeterli kanıt mevcut değildir.

H. influenza ve meningokok aşısı tek doz olarak; önceden

yapılmadıysa primer aşılamanın parçası olarak yapılmalıdır.

Pnömokok aşısı 5 yılda bir yapılmalıdır.

Hepatit B aşısı tavsiye edilmektedir ve kadının immün durumu

gebelik öncesi belirlenmelidir.

Vitamin replasmanı

Folik asit (5 mg) günde tek sefer hem gebelik öncesi hem de

gebelik süresince nöral tüp defekt riskini azaltmak ve artmış folat

gereksimini karşılamak amacıyla verilmelidir.

OH'li kadınlarda gebelik dışında kronik hemolitik anemi folat

eksikliği için risk oluşturduğundan günlük en az 1 mg dozunda

önerilmektedir.

Gebelik öncesi gözden geçirilmesi gereken ilaçlar

Hidroksiüre kullanılıyorsa gebe kalmadan 3 ay önce kesilmelidir.

• OH veya başka bir endikasyonla hidroksiüre kullanan kadınların bir kısmının

gebelik süresince ilaca devam ettiği ve bunlarda bebek üzerinde bir yan etki

oluşmadığını gösteren raporlar da yayınlanmıştır.

• Hidroksiüre kullanırken gebe kalan kadınlarda ilaç hemen kesilmeli ve yapısal

bir anomali araştırmak amacıyla USG yapılmalıdır; fakat sadece hidroksiüre

maruziyetinde terminasyon endike değildir.

ACE inhibitörleri ve ARB’ler kesilmelidir.

• anlamlı bir proteinürisi olan OH'li hastalarda (protein-kreatinin oranı 50

mg/mmol üzerinde) rutin olarak kullanılmaktadır.

Antenatal bakım

Antenatal bakım kadın doğum uzmanı, yüksek riskli antenatal

bakım deneyimi olan ebe ve hematoloji uzmanından oluşan bir

multidisipliner takım tarafından sağlanmalıdır.

Multidisipliner bakımdaki gelişmeler maternal ve fetal sonuçların

düzelmesi ile ilişkili görülmektedir.

Afrika bölgesinde; OH ile ilgili bilgilendirme ve eğitme; beslenme

durumunu geliştirme, sıtmadan korunma ve bakteriyel

enfeksiyonların erken tesbitini içeren aktif prenatal yönetimin;

OH ile ilişkili morbidite ve mortalite üzerine olumlu etkileri

görülmüştür.

ABD’de ülke çapında 2000-2003 yılları arasında OH tanılı bütün

gebeliklerin retrospektif verileri multidisipliner bakım

uygulamaların sonuçları olumlu yönde etkilediğini göstermiştir.

Çoğu kadın gebelik öncesi bakım olmadan

hamile kalmaktadır. Bu nedenle aşılama,

aşırı demir birikimi incelemesi ve kırmızı

hücre otoantikorların araştırılması antenatal

dönemde en kısa sürede yapılmalıdır.

Canlı aşı doğumdan sonraya bırakılmalıdır.

Antenatal hemoglobinopati taraması

OHA’li hasta gebelik öncesi görülmedi ise; eşine de elektroforez

yapılmalıdır.

Eş taşıyıcı ise

• Prenatal tanı

• Gebeliğin sonlandırılması (ideal olarak gestasyonun 10. haftasına kadar).

Pre-eklampsi riski artmış olan kadınlarda, aspirin duyarlılığı yoksa

gebeliğin 12. haftasından itibaren düşük doz aspirin alması

önerilmelidir.

• OH'li hastalarda aspirinin pre-eklampsi riskini azalttığını gösteren bir

kanıt bulunmamakla birlikte bu kadınlar muhtemelen pre-eklampsi

gelişimi için artmış riske sahiptirler.

Gebelik süresince kullanılabilecek ilaçlar

OH'li gebe kadınlarda venöz tromboembolizm riskinin arttığına dair

bazı kanıtlar mevcuttur.

• 1977-1989 yılları arasında Bahreyn’de maternal ölümleri inceleyen bir

çalışmada OH'li kadınlarda ölümlerin 5/12’si pulmoner emboliye

atfedilmiştir.

Venöz tromboembolizm açısından riskli olduğu düşünülen

gebelerde varis çorabı önerilmektedir.

Hastalara hastanede yatışları süresince düşük moleküler ağırlıklı

heparin kullanımı uygulanmalıdır.

Demir durumu değerlendirilmeli ve sadece demir eksikliği tespit

edildiğinde demir replasmanı önerilmelidir.

NSAİİ’lar fetal gelişim üzerine olumsuz etkileri ile ilgili endişeler

nedeniyle sadece 12 -28. haftalar arasında önerilmelidir.

Günlük folik asit alımı önerilmelidir

Antenatal dönemdeki ek değerlendirmeler

OH'li kadınlar sıklıkla düşük kan basıncına sahiptirler; bu nedenle

kan basıncındaki artma eğilimi, hafif bile olsa dikkatlice takip

edilmelidir.

Her vizitte proteinüri varlığı araştırılmalıdır.

Daha önceden bilinen proteinürisi veya renal bozukluğu olan

kadınlar daha sık izlenmelidir.

İdrar yolu enfeksiyonu ve bakterüri insidansında artış olduğu

göstermiştir, bu nedenle idrar analizi her vizitte yapılmalı ve orta

akım idrarı aylık olarak kültüre gönderilmelidir.

Gebelikte ultrason takibi

Kadınlara gestasyonun 7-9. haftalarında

viabilite yönünden USG görüntülemesi

yapılmalıdır.

Rutin birinci-trimester görüntüleme gebeliğin

11-14. haftalarında yapılmalı ve anomali

yönünden ayrıntılı görüntüleme gestasyonun

20. haftasında önerilmektedir.

Gebeliğin 24. haftasından sonra her 4 haftada

bir seri fetal büyüme görüntülemesi

önerilmektedir.

Gebelikte kan transfüzyonunun rolü

Gebelikte rutin profilaktik kan transfüzyonu

önerilmemektedir.

Komplikasyonlardan dolayı exchange

transfüzyon gerekiyorsa, gebelik döneminde

de sürdürülmelidir.

Alloimmünizasyon OH’de sıktır ve hastaların

%18-36’sında oluşur.

Rh subgrup ve Kell uyumlu kan transfüzyonu

yapılmalı.

Transfüzyonda kullanılan kan CMV negatif

olmalıdır.

• Transfüzyon için kabul görmüş mutlak bir hemoglobin seviyesi

yoktur ve karar klinik bulgularla birlikte verilmelidir.

• Hemoglobinin 6 g/dl altına düşmesi veya bazal seviyeden 2

g/dl’den fazla azalması sıklıkla transfüzyon ihtiyacı için rehber

olarak kullanılabilir.

Gebelik süresince akut ağrılı krizin optimal yönetimi

Ağrılı krizler gebelik süresince OH’nin

en sık görülen komplikasyonudur,

kadınların %27-50’si gebelik süresince

ağrılı kriz geçirir ve bu hastane

başvurularının en sık nedenidir.

Soğuk çevre, aşırı egzersiz,

dehidratasyon ve stress gibi presipite

edici faktörlerden kaçınmak önemlidir.

OH'li gebe kadınlarda ağrılı kriz

yönetimini inceleyen randomize

kontrollü çalışmalar yoktur; bu

nedenle gebelerde akut ağrılı kriz

tedavisi gebe olmayan kadınlara

uygulanan öneriler takip edilerek

yapılmalıdır.

Hasta değerlendirilip ve mümkün olan en kısa sürede ağrı

tedavisine başlanmalı.

Analjezik ilacın etkiliği, hastalığın komplikasyonları ve hipoksi

yönünden hasta düzenli bir şekilde monotirize edilmeli.

Oksijen inhalasyonu ağrının süresini etkilemez.

Yüksek doz kortikosteroid ciddi ağrının süresini azaltabilir, ancak

bu ilacın kesildikten sonra ribaunt atakların görülmesi nedeniyle

bu ilacın kullanımı sınırlıdır.

Hafif ağrılar sıklıkla dinlenme, oral sıvı ve parasetamol veya zayıf

opioidler ile tedavi edilir.

NSAİİ’lar sadece gebeliğin 12-28. haftaları arasında kullanılabilir.

Basit analjezi ile ağrıları geçmeyen tüm kadınlar, ateşi olanlar,

atipik ağrısı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı semptomları olanlar

hastaneye sevk edilmelidirler.

Sıvı alımı en az 60 ml/kg/24 saat olacak şekilde sağlanmalıdır, sıvı

oral olarak da alınabilir; eğer kadının oral alımı yeterli değil ise

inravenöz olarak da verilebilir.

Pre-eklampsili kadınlarda sıvı yüklenmesi riski mevcuttur.

Oksijen saturasyonu monitörize edilmelidir ve eğer oksijen

saturasyonları hastanın bazalinin altına veya %95’in altına

düşerse hastaya maske ile oksijen verilmeli ve bu uygulamayla

yeterli oksijen saturasyonu sağlanamıyorsa hasta erkenden

yoğun bakıma alınmalıdır.

Hasta enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ateşi

varsa veya enfeksiyona dair yüksek klinik şüphe bulunuyorsa

hastaya terapötik antibiyotik verilebilir.

Beyaz hücre sayıları OH'li hastalarda sıklıkla yükselir ve bu her

zaman enfeksiyonu işaret etmez.

Hastaneye ağrılı krizle başvuran OH'li kadınlara tromboflaksi

sağlanmalıdır.

Yatış Endikasyonu

Akut göğüs sendromu, pnömoni gibi anormal akciğer bulguları olanlar

Anormal nörolojik muayene bulguları olanlar

Ciddi infeksiyon bulguları olanlar

Dalakta sekestrasyon krizi olanlar

Aplastik krizi olanlar

Vazo- oklüziv ağrılı krizi olup, 4-6 saatte 2’den fazla opioid ilaç gereksinimi olanlar

Sıvı verilemeyen hastalar (örneğin kalp yetmezliği gibi)

Kesin tanı konulamayan hastalar

Opiatlar teratojenik değil ve konjenital malformasyon yapmaz.

Ancak, fetal hareketlerinde geçici süpresyona ve fetal kalp

atımında azalmaya neden olabilir.

Eğer anne gebeliğin geç dönemlerinde uzun süreli opiat tedavisi

almış ise yenidoğanın opiat kesilme belirtileri açısından izlenmesi

gerekir.

SICKLE CELL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS:SICKLE CELL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: DIAGNOSIS, DIAGNOSIS, GGUIDELINES FOR COMPREHENSIVE CARE,UIDELINES FOR COMPREHENSIVE CARE, AND AND PROTOCOLS FOR MANAGEMENT OF ACUTEPROTOCOLS FOR MANAGEMENT OF ACUTE AND CHRONIC COMPLICATIONS. AND CHRONIC COMPLICATIONS. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines WorkgroupConsortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics sponsored by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN)Network (MARHGN)

Akut Göğüs Sendromu

Akut göğüs sendromu; göğüs radyografisinde

yeni bir infiltratın eşlik ettiği, ateşle birlikte

öksürük, takipne ve göğüs ağrısı gibi respiratuar

semptomların kombine olduğu klinik bir

durumdur.

Akut ağrılı krizden sonra, en sık görülen

komplikasyondur ve gebeliklerin %7-20’sinde

rapor edilmiştir.

Hastaneye en sık 2.yatış nedenidir ve ölümlerin %

25’inden sorumludur.

Akut Göğüs Sendromunda Tedavi

Oksijen tedavisi; hipoksemi, taşikardi, taşipne.

Analjezi; NSAİİ ile kontrol altına alınamayan ağrılara narkotik ajanlar.

Hidrasyon; özellike yaşlı hastalarda akciğer ödemi yönünden dikkat.

Bronkodilatatör ve kortikosteroidler; havayolu obstrüksiyonunu düşündüren

hastalarda düşünülmelidir.

Antibiyotik; klamidya ve mikoplazmayı içerecek spektruma sahip makrolid ve

kinolon grubu antibiyotikler seçilebilir.

Kan transfüzyonu, hafif derecede hipoksi bulguları olan hastalarda basit

transfüzyon düşünülmelidir. Hastanın takibinde radyolojik olarak multipl lob

tutulumun oluşması, hastalığın hızlı bir seyir göstermesi veya solunum yetmezliği

bulgularının gelişmesi (PaO2 < 70 mm Hg in an adult) exchange transfüzyonunu

gerektirir.

OH'li kadınlar arasında artmış

pulmoner emboli riski mevcuttur.

Eğer kadın akut hipoksi ile

başvurmuşsa, pulmoner emboli

olasılığı mutlaka akılda tutulmalıdır.

Bu durumda tanıyı kesinleştirecek

araştırmalar yapılıncaya kadar

terapötik olarak düşük-moleküler-

ağırlıklı-heparin başlanmalıdır.

Akut inme

Hem emboliye hem de kanamaya bağlı akut

stroke gelişebilir ve akut nörolojik bozukluk ile

başvuran her OH'li kadında bu tanı

düşünülmelidir.

Akut stroke acildir ve hızlıca exchange kan

transfüzyonu yapılması uzun vadeli nörolojik

hasarı azaltabilir.

Eğer stroke’tan şüpheleniyorsa, acil kranial

görüntüleme yapılmalı ve acil exchange

transfüzyon gereksinimini değerlendirmek

amacıyla hematoloji uzmanı aranmalıdır.

OH’ye sekonder akut stroke durumlarında

tromboliz gerekli değildir.

Risk faktörleri Artmış serebral kan akım hızı (> 200 cm/sn)

Daha önce geçirilmiş iskemik atak

Düşük hemoglobin seviyesi

Yeni gelişen akut göğüs sendrom epizodu ve sayısı

Genetik faktörler; Hb SS,

Sessiz infarkt

Yüksek lökosit sayısı

Geçirilmiş bakteriyel menenjit öyküsü

Nokturnal hipoksemi

Artmış kan basıncı

Akut anemi

OH'li kadınlarda akut anemi eritrovirüs enfeksiyonu kaynaklı

olabilir. Retikülositopeni ile karakterize aplastik kriz oluşur.

Tedavisi kan transfüzyonudur ve kadın izole edilmelidir.

Eritrovirüs enfeksiyonunda ek risk fetüse vertikal geçiştir ve bu

hidrops fetalis ile sonuçlanabilir.

Aneminin diğer nedenleri de sorgulanmalıdır.

İntrapartum bakım

Doğum için doğru zamanı gösteren kontrollü randomize

çalışmalar yoktur.

Mevcut çalışmalar özellikle gebeliğin ileri dönemlerinde

olabilecek komplikasyonların perinatal mortaliteyi arttırdığı

yönündedir.

Genel fikir, çoğu yüksek-riskli durumda olduğu gibi, gestasyonun

38-40. haftalarında bebeği doğurtmanın hastayı geç gebelik

komplikasyonlarından koruduğu ve hastalıkla ilişkili olumsuz

perinatal olaylara engel olduğudur.

OH’nin kendisi vajinal doğum veya

sezaryen sonrası vajinal doğum

girişimi için kontrendikasyon

olarak kabul edilmemelidir.

Eğer atipik antikorlar mevcutsa,

doğum öncesi kross uygun kan

hazırlanmalıdır.

Kalça protezi olan kadınlarda

(avasküler nekroz nedeniyle)

doğum için uygun pozisyonları

tartışmak önemlidir.

OH’li kadınlarda doğum yapılacak yeri gösteren randomize

kontrollü çalışmalar yoktur.

OH komplikasyonlarını ve yüksek riskli hamilelikleri yönetebilen

hastanelerde doğum yapmaları tavsiye edilmektedir.

Doğum sırasında kadınlar sıcak tutulmalı ve yeterli sıvı

verilmelidir. Sezaryeni gerekli kılabilecek artan fetal distress riski

sürekli intrapartum fetal kalp atım monitörizasyonunu gerekli

kılar.

Uzun süren doğumlarda (12 saatten fazla) ağrılı kriz riski artar,

fakat bu sıklıkla dehidratasyona sekonderdir.

Kadın iyi hidrate edilmiş ve doğum ilerlemekteyse takibe devam,

eğer doğum iyi ilerlemiyor ve doğum yakın değilse sezaryen

düşünülmelidir.

Doğum esnasında, eğer oral hidrasyon tolere edilmemiş veya

yetersizse, sıvı dengesi gözetilerek intravenöz sıvılar

uygulanmalıdır.

İntrapartum periyot süresince oksijen ihtiyacı artar ve doğumda

annedeki hipoksiyi saptamak için pulse oksimetre kullanmak

uygundur.

Oksijen satürasyonu %94 ve daha az ise arteriyel kan gazı

bakılmalı ve oksijen tedavisi başlatılmalıdır.

Doğumda rutin antibiyotik proflaksisi kanıtlarla

desteklenmemekte, fakat vital bulgular yakından

gözlemlenmelidir.

Yüksek ateş (37,5 oC’den fazla) araştırma gerektirir.

Analjezi ve anestezi

OH'li kadınlara gebeliğin 3. trimesterinde

anestezik değerlendirme önerilmelidir.

Pethidine kullanımından kaçınılmalıdır,

fakat diğer opiatlar kullanılabilir.

Genel anestezi normal doğumlardakine ek

riskler taşımaktadır ve mümkünse

kaçınılmalıdır.

Regional analjezi sezaryen için tavsiye edilir.

Doğumda orak hücre krizi antepartum kriz

rehberindeki gibi tedavi edilir.

Postpartum bakım

Vajinal doğum sonrası 7 gün, sezaryende 6 hafta düşük moleküler

ağırlıklı heparin uygulanmalıdır.

Puerperium süresince akut kriz ve OH’nin diğer komplikasyon

riski bulunduğu için antenatal bakımda tanımlandığı gibi eşit

derecede bakım ve dikkat sağlanmalıdır.

Puerperium süresince antitrombotik çoraplar gereklidir.

Ağrılı kriz bir çalışmada %25 olarak rapor edilmiştir ve genel

anestezi sonrası daha sıktır.

Krizler gebe olmayan kadınlardaki gibi yönetilmelidir. NSAİİ’lar

postpartum dönemde rutin olarak uygulanır ve emzirme

süresince kullanılabilir.

Emzirme OH’si olmayan kadınlardaki gibi teşvik edilmelidir.

Yenidoğanda Tarama

Taramanın amacı yenidoğan döneminde orak hücre hastalığı olan infantları

belirlemektir.

Yenidoğan taraması ile erken tanı koyularak zamanında proflaktik penisilin

tedavisine başlanılması, aşıların erkenden uygulanması, splenik

sekestrasyon yönünden anne ve babaların eğitilmesi ve hasta bulunan

çocuklara daha kapsamlı dikkat verilmesi gibi bir çok avantajlar sağlar

Postpartum kontrasepsiyon

Kontraseptif tavsiyeler sıklıkla primer bakımın sorumluluğudur.

OH'li kadınlarda oral kontraseptif ilaçların venöz tromboembolizmi arttırdığına

dair yeterli kanıt yoktur.

Progesteron içeren ilaçlar güvenli ve etkilidir (oral, parenteral, rahim içi araçlar)

Bir randomize çalışmada intramusküler depo-medroxyprogesteron-asetat (DMPA)

alan kadınların daha az ağrılı epizodlara sahip olduğu gösterilmiştir.

Östrojen içeren kontraseptifler 2.kuşak ajanlar olarak kullanılabilir.

OH'li kadınlarda genel popülasyondaki gibi bariyer metodları güvenli ve etkilidir.

Sonuç

Orak hücre hastalığı perinatal morbidite ve mortalite yönünden

önemli bir risk faktörüdür.

Bakım multidisipliner olmalıdır.

Riskli çiftler için genetik danışmanlık ve prenatal tanı mutlaka

sağlanmalıdır.

EVLİLİK ÖNCESİ TARAMA SAYISI

2005 2006 2007 2008 2009 2010

28.261 28.839 30.733 32.016 28.199 24665

EVLENEN KİŞİ SAYISI 2005 2006 2007 2008 2009 2010

26.852 28.296 30.094 28.730 27.696 27.042

TOPLAM TARAMA SAYISI2005 2006 2007 2008 2009 2010

37.255 36.345 35.255 33.304 34635

TAŞIYICI SAYISI2005 2006 2007 2008 2009 2010

3135 4899 6039 7704 5562 4603

ÇİFT TAŞIYICI- 2008 2009 2010

1935 598 644 491

ÇİFT TAŞIYICI SAYILARI ALFA TALASEMİLER DAHİL SAYILARDIR.BUNLARI ÇIKARDIĞIMIZDA TAKİP EDİLEN TOPLAM ÇİFT TAŞIYICI SAYIMIZ 2010 YILI SONU İTİBARİYLE 1150 DİR.

TÜRKİYE GENELİ 2002 VERİSİ : 4512 VAKA %57' Sİ TALASEMİ MAJOR %23 'Ü ORAK HÜCRE ANEMİSİ % 11'İ TALASEMİ İNTERMEDİA


ANTAKYA TALASEMİ

HASTALIK ADI SAYISI

ORAK HÜCRE HASTALIĞI 977

TALASEMİ MAJOR 203


Hb H 195

KAYITLI TOPLAM HASTA 1467

HASTA BEBEK SAYISI






İSKENDERUN TALASEMİ

HASTALIK ADI SAYISI

SİKLE CELL DİEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 397

TALASEMİ MAJOR 66


HB H 29

KAYITLI HASTA TOPLAM SAYISI 505

HASTA BEBEK SAYISI





Orak Hücre Anemisinde ideal ilaç nasıl olmalıdır?

Genel özellikler: Tek ajan, ucuz, oral uygulanan, günlük tek dozda kullanılan

Laboratuvar etkinliği: Hb F ve total hemoglobin miktarını arttıran, lökosit ve

retikülosit sayısını azaltan, LDH miktarını düşüren

Klinik etkinlik: Anemiyi düzelten, hastaneye başvurma sayısını, vazo-oklüzyon

ve hemolizi azaltan

Hedeflenen tedavi: Tüm yaş gruplarında etkili olan, akut olayları ve kronik organ

hasarını önleyen

Süreklilik: Rezistans ve tolerans gelişmeyen

Yan etkiler: Çok az, kısa süreli ve sınırlı toksisite, geniş terapötik indeks

Güvenirlik: Major, kısa süreli toksik etkisi olmayan ve uzun dönem sekel ve

komplikasyon göstermeyen

Hidroksiüre Hücre döngüsünün S fazına spesifik antineoplasitk bir ajandır.

Ribonükleotid redüktaz enzimini inhibe ederek DNA sentezini bozar.

Daha matür eritrosit prekürsörlerin gelişimini durdurur ve ihtimalen Hb F

sentezi için daha yüksek kapasiteye sahip olan erken eritroid

progenitörlerin proliferasyonunu indükler.

Hb F üretimi artar (α2γ2) .

Hidroksiürenin diğer etkileri:

◦ Nötrofil sayı ve aktivasyonunu azaltır.

◦ Retikülosit sayısı ve retikülosit adezyonunu azaltır, MCV’yi azaltır.

◦ Endotel adezyon moleküllerini (VCAM-1, laminin, thrombospondin)

azaltır.

◦ Eritrosit hidrasyonunu ve deformebilitesi arttırır.

◦ Hemoglobin miktarını artırır. LDH ve bilirübin seviyesi düşürür.

◦ NO salınımını arttırır.

Hidroksiüre

Uzun süreli takip neticesinde çocuklarda mükemmel bir büyüme, normal bir

seksüel maturasyon, mortalitede azalma ve yaşam kalitesinde düzelme

gözlenmiş.

İnfertilite yapıp yapmadığı tartışmalıdır. Eşlerden birinin hidroksiüre

kullandığı 94 gebelik olayının hiç birinde teratojenik durum saptanmamıştır.

Varılan nokta orak hücreli hastalarda tedavi dozlarında hidroksiüre

kullanımının malignite riskini artırmadığı yönündedir.

Documents

Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik