Ortopediskt Magasin 1 2013

Ortopediskt Magasin 1/2013 1

2 Ortopediskt Magasin 1/2013

Ortopediskt

Ortopediskt Magasin 1/2013 33 Ortopediskt Magasin 1/2013

RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2013 vecka 13, 23, 40 och 52.Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post [email protected]

Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post [email protected]ör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: [email protected]ör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post [email protected]äkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost [email protected]äkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost [email protected]

Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: [email protected]: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post [email protected]:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.

Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Mikael Törneman, tel 073-22 93 222,epost [email protected]. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2013.ISSN 0349-733X

Medarbetare i detta nr:Li Felländer-Tsai, [email protected] Olle Svensson, [email protected] Magnus Karlsson, [email protected] Hans Mallmin, [email protected] Ola Rolfson, [email protected] Anders Wykman, [email protected] Karin Bernhoff, [email protected] Michael Ullman, [email protected] Börje Ohlsson, [email protected] Jenny Utbult, [email protected] Harriet Larsson, [email protected] Kersti Samuelsson, [email protected] Görel Kjellman, [email protected] Tore Dalén, [email protected] Olof Leonardsson, [email protected] Acke Jernberger, [email protected] Marianne Arner, [email protected] Johanna von Kieseritzky, [email protected] Thorsten Schriever, [email protected] Farnoush Tabaroj, [email protected] Jesper Ohlsson, [email protected] Hedvig Örneholm, [email protected] Camilla Bergh, [email protected] Erik Svensson, [email protected] Ingela Byström Dahne, Ulla Tang, [email protected] Magnus Lilja, [email protected] Maria Arpe, [email protected] Lina Magnusson, [email protected] Christoffer Ramirez, [email protected] Daniel Söderlund, [email protected], Margareta Berg, [email protected]

Ska AT försvinna i den nya läkarutbildningen?

FOTO: Börje Ohlsson.

ledarenEU-utbildning à la all inclusive 5

pompes hörnaInget att skratta åt 6

tyskt prisPer Aspenberg hyllad 8 läkarutbildningenSlopad AT på förslag 10

poliopatientenVad kan ortopedtekniken göra? 14

polio Många med resttillstånd 16 protespatienten och tandvårdAntibiotika behövs 20

årets avhandling Om höftfrakturer 22

sko med rullsulaBra för diabetesfoten 24

är du en ledare?Ny kurs 27

dupuytrens kontraktur Ny behandling 28

uppsala 2013En historia för sig 32

vem ska leda ortopedin?Pengarna v/s professionen 34

fantasi eller framtidOm 3D-printing 36

sof-hörnanPatientsäkerhetsstipendium 38

epiphysenKlinikens behov eller forskningens 40

silikonlinerEn studie 42

octfNu också i Sverige 44

armamputeradeProjekt för livskvalitet 45

första gången i asienISPO-möte i Indien 46

det bidde en svenskNy ordförande i ISPO 49

kandidatuppsatserSvenska presentationer 50

transradialt amputeradeNy hylstyp 52

mofVad är det? 55

solskenshistoriaNattlig taxi räddade benet 56

vinspaltenAllt ni inte visste om Schweiz 58

innehåll

Ortopediskt


Bli ett med Genium.Den nya generationen av benprotessystem. Gå som vanligt utan närmare eftertanke, bakåt och framåt, ibland fort, ibland sakta, gå uppför och nedför trappor, kliva över hinder och sitta avspänt – detta är en dröm för protesbärare som knäleds-systemet Genium kan uppfylla.

Nya funktionen OPG (optimerad fysiologisk gång) gör att kraftansträngningen och behovet av koordi-nation för brukaren minskar betydligt, särskilt vid gång i sluttningar eller på ojämnt underlag.

Andra uppskattade egenskaper är:• induktiv laddning av protesen• interaktiv fjärrkontroll• fem inställbara extralägen • batteridrifttid på fem dagar• upp till 150 kg brukarvikt

Otto Bock Scandinavia AB • Tel. 011-280600 • email: [email protected] • www.ottobock.se

n ny läkarutbildning står för dörren. Detta får också konsekvenser för morgondagens specialistutbildning i ortopedi!

Arkitekturen bakom ortopedisk sjukvård är komplex. De flesta kirurgiska ingreppen görs inom ortopedin. Detta är naturligtvis för-

knippat med stora möjligheter. Eftersom andelen relativa indikationer är stort inom ortopedin fordras också ett särskilt ansvar. Rörel-

seorgan är visserligen väsentligen konstanta över tid om man bortser från tillväxt och åldrande, men omvärlden förändras. Från design

av operationssalar och ny teknologi som ställer nya krav på fysisk och kognitiv ergonomi, situationsmedvetande, checklistor och systematiskt lagarbete

till psykomotoriska färdigheter och implantat samt biomaterial. Och så evidensbaserad medicin, indikationer, tyst kunskap och läkekonst förstås.

Maciej Zarembas nyligen publicerade serie i DN om sjukvårdens stora systemskifte – från läkekonst till bokföring var välinitierad. Det är tankeväck-

ande att läsa om svensk sjukvård beskriven i termer av ultraliberal och stalinistisk på en gång. Det gläder SOF att Zaremba citerat Karin Bernhoffs kloka

reflektioner kring den osynliga hand som styr prioriteringar inom sjukvården.

Sjukvården behöver ett väl fungerande ledarskap

Hur skall alla dessa facetter kunna integreras i framtidens ortopediutbildning? Till maximal nytta för patienter, samhälle och skattebetalare? Ett eget

ansvarstagande för det livslånga lärandet är ofrånkomligt. Men fokus på t ex vårdval och sjukvårdens organisation tenderar just för tillfället att göra

bilden en aning suddig vilket zoomar in betydelsen av ett välfungerande ledarskap i sjukvården.

En ny EU-anpassad 6-årig läkarutbildning innebär att AT integreras i grundutbildningen som därmed blir ”All Inclusive”. Detta kommer att tvinga

fram en reform av ST-utbildningen. Nya generationer av läkarstudenter och ortopeder står ständigt för dörren. Deras medfödda egenskaper må vara

relativt konstanta över tid. Men deras förvärvade egenskaper och värderingar förändras kontinuerligt. Att förändra utbildning, träning och praxis är

en trög process.

Vi måste ständigt arbeta med dessa frågor för att kunna locka de mest begåvade och lämpade unga läkarna till ortopedin!

En EU-anpassad läkarutbildning visar också på vikten av internationalisering. Här har UEMS och EBOT en viktig roll att fylla för att skapa gemen-

samma europeiska plattformar och miniminivåer. Hanne Hedin och Rickard Wallenstens långvariga engagemang och arbete i UEMS ortopediska

sektion har varit mycket viktiga för att positionera ortopediska utbildningsfrågor i ett europeiskt perspektiv.

SOF satsar på ledarutbildning

Mot bakgrund av det snabbt förändrade vårdlandskapet satsar SOF nu på en skräddarsydd ledarskapsutbildning tillsammans med IFL Handelshög-

skolan Executive Education. Syftet är att erbjuda en avancerad ledarskapsutbildning för specialister i ortopedi. Kanske kommer några kursdeltagare

också lockas till att senare genomföra en fullständig MBA-utbildning? Mer information om utbildningen presenteras längre fram i detta nummer av

OM eller på www.ortopedi.se.

Den nya EU anpassade läkarutbildningen innebär ”All inclusive” avseende legitimation och en ny ST-utbildning i sitt kölvatten. Dagens sjukvårds-

system ger oss också anledning att reflektera över Hippokrates ed ”…. I renhet och fromhet vill jag tillbringa mitt liv och utöva min konst….”.

Det lär bli en delikat balansgång.

LI FELLänDER-TSAI

(Som den uppmärksamme läsaren redan sett inleder vi det nya året med en ny vinjettbild. Den är tagen av Staffan Larsson.)

EU-utbildningà la all inclusive


E


Ett exempel är definitionen av skratt (ge-lotologi) i nordisk familjebok: ”En följd av täta och stötvis förlöpande utandningar, mer eller mindre högljudda, åtföljda af sammandragningar i ansiktets muskler, särskildt kring munvinkeln.”

Man börjar skratta långt innan man kan tala, och skrattet har uppenbarligen viktiga biologiska och sociala funktioner. Skador/sjukdomar i hypothalamus kan ge impe-riösa skrattattacker, vilket måste vara mer socialt inkapaciterande än många andra former av inkontinens.

Det humoristiska är i hög grad tids-bundet: Filmer som Pompe skrattade sig fördärvad åt som valp blir nu snarast pin-samma när man ser om dem som gam-hund, och likaså de fräckisar som Pompes föräldrar nästan fick epileptiska anfall av ger idag inte några som helst kontraktio-ner i m. risorius. Är det inte märkligt hur tidsandan förändras med klara bäst-före-datum? Många Monty Python och Hasse å Tage-sketcher ter sig idag antikverade och bornerade, nu när man googlar fram dem på YouTube.

Càrl-Gustav Lindstedt berättade att när han turnerade i 50-talets Sverige kunde man aldrig köra samma föreställningar i de

större industriorterna som i de rurala folk-parkerna: det som rev ner skrattorkaner i Malmö, föll platt till marken i Åhus. Herr Lindstedt hade också den professionella fördelen att bara hans apparition fram-kallade skratt. Kanske inte främst för hans jovialiska utseende och mimik per se, men det hade uppenbarligen bildats betingade reflexer likt Pavlovs saliverande hundar. Man förväntade sig att nu skulle det bli kul. Det kunde naturligtvis vara besvärande i vardagslivet:

—Jag skulle vilja köpa ett kilo ström-ming.

—Ha ha ha! Ett kilo strömming! Fniss, fniss, fniss. Strömming, . .

Vad är roligt egentligen? Det är det ovän-tade och absurda som sticker ut. Ett exem-pel är en jordbruksdebatt anno dazumal i riksdagens första kammare.

Jordbruksminister Sköld: –Inget av vad herr Lindman har sagt gagnar de svenska bönderna.

Amiral Lindman: --Det är möjligt, men kunde man strö ut allt vad herr Sköld har sagt på våra svenska åkrar, skulle vi få en härlig gröda.

Skrattet var öronbedövande, debatten var över.

Den blide, hypersensible sagofarbrorn Beppe Wolgers skrev också Bunt ihop dom,

en föga politisk korrekt sketch som Lars Ekborg med briljans och känsla framförde. Herr Ekborg fångade väl inte riktigt dialek-ten, men man hör att proveniensen avses emanera någonstans från norr om Sundby-berg, kanske Uppsala.

Monologen argumenterar för att man ska göra lampskärmar - sånna mä tofs på - av dom skitiga lappdjävlarna. Mopedister, zigenare, hottentotter, stockholmsdjävlar och kärringar över 40 är det också bara att bunt ihop å slå ihjäl.

Men upprinnelsen till Bunt ihop var provinsialläkarens i Strömsund berättelser från primärvården i norra Jämtland: Man-nen som bad att få ta med ett amputerat finger hem till katten; och telefonsamtalet från den som sluntit med motorsågen. Dr Bèrgström frågar ”Är det stor skada skedd?”

”Man kan kast in hatten”.

Radioshower på 40-talet spelades ofta in med publik, tills man kom på att man kunde klippa in skrattsalvor, vilket blev både billigare och bättre. Och sedan början av 50-talet spelas alla TV-komedier in med inklippta skratt. Povel Ramel betraktade skratt på burk som en stor och banbrytande innovation inom gelotologin

En variant är situationskomedin. Det är timing på bråkdelar av sekunder, där long-örer lätt blir till horrörer.

Humorn får också en extra krydda mot en svart bakgrund: Molière dog i en he-moptys bakom scenen efter att ha gjort en succés pyramidale i den inbillningssjuke. En annan gripande rulle är när den kon-genialt klantige komikern och trollkarlen Tommy Cooper dör på scenen under pu-blikens skratt: man trodde att Mr Coopers kollaps ingick i showen, men å andra sidan måste det vara en ljuv hjältedöd för en skå-despelare: mors subita på scenen under pu-blikens jubel.

För övrigt anser Pompe att den groteska överdokumentationen i både journaler och dussintalet kvalitetsregister utmanar löjet. Bunt ihop dom.

Pompes HÖRNA

Tråkig läsning om gelotologi


En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!

– säkra ditt beslut

Ekel

und

& W

ik, 2

012

Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • [email protected] • www.steristay.se

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord

SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!

Effektivt* • Tystgående • Flexibelt* Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft

kring dina sterildukade instrument, vilket motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)


Prisad professor: Per Aspenberg. FOTO: Göran Billeson. Infälld den vackra medaljen.

er Aspenberg tog emot utnäm-

ningen i höstas i Berlin på Tysk-

lands stora årliga trauma och or-

topedkonferens. Med endast den

gamla skoltyskan i bagaget höll han en hel tim-

mes hedersföreläsning där han redogjorde inte

bara för sin forskning inom frakturläkning

utan också passade på att tala forskningsmoral.

Utmärkelsen har delats ut sedan 1986 och

första priset gick till Robert Bruce (Bob) Salter,

Kanada så Per Aspenberg har nu hamnat i den

mest aktade av kungalängder. Anmärknings-

värt är att svenska forskare mottagit medaljen

hela tre gånger. (Prof. Jan Gillquist, Linköping

1991, Lars Lidgren, Lund 1993.) Inget annat

land utom Tyskland självt har så många med-

aljörer.

I sitt tacktal tog Per upp att de största forsk-

ningsframstegen inom ortopedin gjorts när

den korsbefruktats med andra vetenskaper.

Som exempel nämnde han Friedrich Pauwels

själv som inte bara var ortoped utan även

biomekaniker. ”Man måste fråga sig vilket

fält som är framtidens samarbetsvetenskap”,

säger Per. Han tror själv att det i dessa tider

av resursbrist kommer att handla om ”beha-

vioral economics” eller psykologisk ekonomi

på svenska. Den vetenskap som beskriver vad

som styr beslutsfattande, riskbedömning och

människans rationalitet. ”Det räcker inte att

sitta kring lunchbordet och gnälla, man måste

förkovra sig och tillägna sig verktygen för att

kunna förändra”.

Varför fick du detta fina pris?-Troligen av två skäl, det ena är väl att de an-

ser att jag gjort en del bra forskning, det andra

är att de tror att jag kan prata tyska”.

Vilket skulle bevisas! Aspenbergs forsk-

ningskvalitet är det ju ingen som betvivlar och

nu vet vi att även tyskan håller!

Tack Per Aspenberg. Vi är så stolta!

KARIn BERnHOFFSpecialistläkare, Akademiska Sjukhuset,

Uppsala

Tyska ortopederprisar Per AspenbergPer Aspenberg, Linköping har tilldelats Tysk ortopedisk förenings ärofyllda Pauwels-medalj.

PAv Karin Bernhoff

Ortopediskt Magasin 1/2013 9DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-post [email protected] | www.DJOglobal.se

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.)

Dimo Tzotzis Mobil 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping Norrbotten (Tillf.)

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.)

by

Vår smartaste ortos inom post-op

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:

Vår nya post-operativa knä- och armbågsortos X-Act ROM är oerhört flexibel. Du kan ställa in och låsa den med 10 graders intervall. Samtidigt kan skenans proximala och distala band justeras oberoende av varandra vilket gör det möjligt att skapa utrymme för exempelvis ett förband.

Dessutom är X-Act ROM skränkbar på fyra olika ställen vilket ökar möjligheterna att justera den efter patientens behov.

Och med vår unika Quick-clip-spänne blir X-Act ROM extra lätt att ta av och sätta på.

X-Act ROM är helt enkelt vår lättaste, tåligaste och mest exakta postoperativa höft, knä -och armbågsortos hittills.

Beställ ett prov- exemplar hos din produktspecialist


mars 2013 lade Stefan Lindgren,

professor vid medicinska fakulte-

ten, Lunds universitet och den som

fått uppdraget att leda utredningen

av den nya läkarutbildningen, fram sina förslag

för regeringen. Som representant för Svensk

Ortopedisk Förening träffade jag därför Stefan

strax innan jul över en mugg glögg och en lus-

sebulle för att få höra lite om framtidsplanerna

för ortopedin i Sverige.

Är inte läkarutbildningen bra som den är?

-1969 var året då läkarut-

bildningen i Sverige senast

fick ett genomgripande nytt

ansikte. Efter detta har utbild-

ningen varit ganska oföränd-

rad, uppdelade i två separerade

perioder. Först läser man 5,5 år på ett univer-

sitet, med högskoleverket som tillsynsmyndig-

het. Efter det gör man en allmäntjänstgöring

(AT) om minst 18 månader, en utbildning som

landstingen ansvarar för med Socialstyrelsen

som tillsynsmyndighet. När AT är fullgjord når

man sin läkarlegitimation.

-Detta är inte en lyckad uppdelning. Riks-

revisionen har t.ex. påpekat att ansvaret för

Utredningsförslag:

Längre utbildning och slopad ATDen framtida läkar- och ortopedutbildningen – regeringens utre-dare professor Stefan Lindgren ger sin syn. SOF:s vetenskaplige sekreterare Magnus Karlsson har träffat honom och fått svar på sina frågor.

IAv Magnus Karlsson och Hans Mallmin

Stefan Lindgren utredare.


läkarutbildningen är oklar och Högskoleverket

menar att det finns kvalitetssäkringsproblem

med allmäntjänstgöringen, som formellt är en

del av utbildningen till legitimerad läkare även

om AT-läkaren inte längre är student. På detta

sätt uppfyller inte den svenska läkarutbild-

ningen EU:s direktiv som säger att läkarutbild-

ningen ska vara minst sex år med universitet

som huvudman.

Hur ser nya utbildningsupplägget ut?

-Därför är det nu dags att totalt omforma lä-

karutbildningen. Syftet med översynen är att

utbildningen fram till legitimation ska få ett

tydligt och samlat upplägg som bättre stämmer

överens med vårdens behov. Dessutom skall en

tillsynsmyndighet vara ansvarig för hela ut-

bildningen. Förhoppningen inom myndighe-

terna är enligt Lindgren att man redan under

2013 kan inhämta remissvar och komma till

beslut rörande den nya läkarutbildningen mot

slutet av året.

Svensk Ortopedisk Förening kommer då att

få en viktig roll med att motivera behovet av

ortopedi inom utbildningen. När beslutet väl

är fattat kommer lärosätena enligt Lindgren att

behöva fram till 2015 för förberedelser innan

den nya utbildningen kan ta in sina första stu-

denter. Processen går alltså snabbt framåt.

Hur kommer utbildningen att styras?

Den nya förordningen kommer enligt Lind-

gren inte att detaljstyra utbildningen. I stället

kommer den att ge översiktliga krav till lä-

rosätena på vad en färdig läkare skall kunna.

Detta gäller såväl rena kunskapsfrågor som

kompetens. Sedan är det upp till respektive

utbildningsort att sätta samman de specifika

kursplanerna, något som lärosätena gör i sam-

råd med regionen och inblandade vårdgivare.

Men hur omfattande de olika kurserna skall

vara, när de skall komma i utbildningen och

vilken typ av undervisning som skall ges kom-

mer inte att regleras av förordningen. I stället

kommer man att ge förslag på lämpliga utbild-

ningstyper där honnörsordet kommer att bli

”studentaktiverat lärande”.

Vill dock den enskilda undervisningsorten

lägga upp utbildningen med andra metoder är

detta möjligt, så länge man inför myndigheten

(Högskoleverket) kan visa att denna undervis-

ning når de uppsatta målen för läkarutbild-

ningen.

På samma sätt kan man regionalt starta spe-

cifika kurser eller ge olika tyngd åt etablerade

kurser. Det viktiga är inte hur man gör utan att

man uppnår målen. Når man inte de genom

förordningen uppsatta målen kommer Hög-

skoleverket vid sina återkommande inspektio-

ner att ge en erinran, där lärosätet oftast får ett

år på sig att korrigera bristerna. Uppnår man

under året inte kraven mister universitetet sin

examensrätt och med det möjligheter att driva

utbildningen vidare.

Vad är det genomgående temat i den nya utbildningen?

-Grundstenen i den nya utbildningen kommer

att blir studentaktiverat kontinuerligt lärande

med krav på återkommande utvärderingar.

Tanken är att man skall lämna uppdelningen i

speciella kurser som man läser intensivt för att

sen kanske endast flyktigt ägna tankar åt detta

ämne under resten av utbildningen. I stället

skall de centrala kunskapsområdena återkom-

ma gång på gång, där man i det kontinuerliga

lärandet successivt skaffar sig kunskap. Borta

är att läsa t.ex. histologi under en sammanhål-

len period för att i stället återkomma till detta

ämne när det behövs för vidare lärande och

då med en djupare och djupare förståelse ju

längre utbildningen framskrider.

Men återigen framhåller Lindgren att vill ett

lärosäte ordna en specifik kurs är det upp till

den lokala programnämnden att göra detta, ett

initiativ som är helt acceptabelt om man bara

uppnår de definierade målen och håller sig

inom de givna ekonomiska ramarna.

Hur lång blir utbildningen?

Ett av regeringens specifika direktiv var enligt

Lindgren att skapa en 6-årig läkarutbildning.

I dag har Sverige, om allmäntjänstgöringen

inräknas, en av Europas längsta läkarutbild-

ningar. Först 5,5 år på universitet, sedan ofta

vikariat innan allmäntjänstgöringen eftersom

man inte är garanterad AT-plats, och sedan AT

som kan vara upp till 24 månader. I många fall

kan därför legitimationen inte hämtas ut för-

rän 8-10 år efter man startat utbildningen.

Detta är enligt Lindgren inte acceptabelt

med dagens europeiska gemensamma mark-

nad då regeringen vill att den svenska model-

len skall likriktas mot den europeiska. I stället

föreslås en ändrad studiegång från 11 terminer

till 12 terminer och med stor sannolikhet kom-

mer också allmäntjänstgöringen att försvinna.

Men man kan inte, enligt Lindgren, lägga

”ett förkortat AT-block under den sista termi-

nen då det kommer att ske så stora förändring-

arna under samtliga terminer så att det kom-

mer att krävas 12 terminer för att införskaffa

den kunskap som kommer att krävas för att nå

målen för läkarutbildningen.

Ytterligare ett specifikt direktiv från reger-

ingen var enligt Lindgren att den nya läkarut-

bildningen skall leda till ett mer vetenskapligt

betraktelsesätt. Ytlig breddkunskap skall ersät-

tas av fördjupad kunskap, dock med kravet att

alla studenter skall uppnå en viss kärnkompe-

tens. Vi skall helt enkelt få nya doktorer som

tänker mer kritiskt och mer evidensbaserat.

Därför har man redan i examensförordningen

2007 infört vetenskapliga arbeten på bachelor-

nivå under utbildningens första del (en halv

termins forskningsprojekt) och på master-nivå

(en hel termins forskningsprojekt) mot slutet

av utbildningen. Detta är också i linje med

Bolognaprocessen som syftar till harmonise-

ring av de europeiska utbildningarna. Om en

student av något skäl vill hoppa av efter halva

tiden skall studenten enligt direktiven kunna

erhålla en bachelor-examen. Studenter som

fullgjort hela utbildningen lämnar universite-

tet med en master-examen. Därför krävs forsk-

ningsmetodik som en del av utbildningen.

Kommer det att finnas en röd tråd genom utbildningen?

-Ett annat krav i direktivet är att den nya ut-

bildningen skall ge en mer tydlig progression

av kunskap. Studenterna skall inte läsa ett

ämne för att efter kursen kunna ”allt” och se-

dan lägga dessa böcker åt sidan. I stället skall

man återkomma till de centrala frågeställning-

arna på ett mer strukturerat sätt men med oli-

ka perspektiv och med möjlighet för studenten

att för varje gång plöja djupare i frågeställning-

arna. Den nya kunskapen måste sedan utvär-

deras kontinuerligt och i dessa utvärderingar

skall samtliga krav vara uppnådda. Är kraven

inte uppfyllda blir inte studenten godkänd och

får då inte heller fortsätta sin utbildning. Som

student har man rätt att tentera 4 gånger och

gå kursen 2 gånger. Klarar man inte kraven på

dessa försök avskiljs man för gott från utbild-

ningen, krav som faktiskt gäller redan i dag.

På detta sätt vill man att framtida arbetsgivare

tydligare skall veta lägsta nivå som den nya ar-

betstagaren har.

Integrerad kunskap

Man vill alltså bättre integrera kunskaper och

färdigheter, skapa möjligheter för fördjupning

samt kontinuerligt mäta progressionen under


utbildningen. Men förordningen kommer inte

ålägga lärosätena med vad de skall göra – en-

dast ålägga dem vilka mål som skall uppnås.

Som exempel kan man nämna anatomi. Vilken

nivå av anatomisk kunskap krävs för en legi-

timerad läkare? Vad är det för mål man skall

ha uppnått? Definierar man dessa mål måste

sedan alla studenter uppnå dem, inte bara de

med speciellt intresse i ämnet. Däremot skall

man inte sätta upp mål för anatomiundervis-

ningen som bara framtida kirurger har nytta

av.

Man måste också utvärdera att studenterna

verkligen uppnår de definierade målen. Bara

för att man läst en kurs är det inte självklart att

man kan det man skall. Generationer av dokto-

rer har under sin utbildning genomgått dissek-

tionsövningar och pluggat anatomiska böcker.

Men är detta relevant kunskap? Givetvis skall

man kunna anatomi, men vilken nivå krävs av

en färdigutbildad läkare för att kunna gå vida-

re mot olika specialistutbildningar? Skall man

kunna alla foramina i skallens ben och kunna

beskriva kranialnervernas tredimensionella

förlopp? Eller är detta specialistkunskap för

framtida neurokirurger och öronläkare? Om

så är fallet skall detta inte undervisas på läkar-

utbildningen utan under ST-utbildningen.

Hur är det med det anatomiska kunnandet

i dag? Skall studenterna börja dissekera igen?

Ger den höga kostnaden detta innebär till-

räckligt tillbaka till studenterna? Eller kan man

med dagens 3D-teknik och datorkraft lika gär-

na fortsätta med modeller och strukturerade

datorprogram? Detta är frågor som man måste

ta upp när man strukturerar upp den nya ut-

bildningen. Men igen, om efter diskussioner

ett lärosäte då väljer att ha en anatomikurs i

början av utbildningen med dissektioner är

detta enligt Lindgren okey, så länge momenten

återkommer under kurserna för att ge studen-

terna möjligheter till fördjupning och så länge

studenterna når de uppsatta målen.

Kommer allmäntjänstgöringen (AT) att försvinna?

En annan stor förändring är att AT-tjänsten

enligt Lindgren med största sannolikhet kom-

mer att försvinna. Detta är ännu en anpassning

till dagens Europa då det i detta perspektiv är

få länder som har kvar allmäntjänstgöring som

ett krav. En av anledningarna är att AT i det

närmaste är oreglerat utan specificerade krav

på vad tjänstgöringen skall innehålla. Visser-

ligen har man AT-skrivningar, en modell som

testar kunskaper. Däremot har färdigheter inte


utvärderats strukturerat och den tanke som nu

införs i läkarutbildningen med strukturerad

kunskapsprogression och kontinuerlig utvär-

dering, förekommer inte alls under AT. I stället

är det upptill de egna regionerna att sy ihop

en AT-tjänst. Ibland har AT-placeringarna va-

rit utmärkta men ibland har de inte fungerat

alls och i dag har vi ingen kvalitetsmässig kon-

troll på de färdiga AT-läkarnas kunskaper. Rent

administrativt föreligger också ett problem då

även om AT-tjänsten ingår i utbildningen till

legitimerad läkare så har AT en annan tillsyns-

myndighet än universitetsutbildningen.

Hur påverkas specialistläkarutbildningen (ST) om allmäntjänstgöringen (AT)

försvinner?

Nu kommer vi in på spekulationer då specia-

listläkarutbildningen inte ingår i Lindgrens ut-

redningsuppdrag. Men man kan väl ändå gissa

att när AT-tjänsten försvinner kommer nya

krav på ST-läkarutbildningen.

Kunskapsmål som man tidigare inhämtade

under AT-tiden kommer nu att till viss del be-

höva inhämtas under ST-utbildningen. Tankar

pågår därför om alla kirurgiska specialistut-

bildningar skall inledas med ett gemensamt

basår där man inhämtar kunskap i akut om-

händertagande, svenska lagar, regler och för-

ordningar, detta för att skapa en samsyn för

de doktorer som skall praktisera i Sverige i den

idag europeiserade utbildningen.

Enligt Lindgren är vi redan där. I dag har

50% av alla som inhämtar sin läkarlegitima-

tion utbildat sig utanför Sveriges gränser.

Därför ökar behovet att i början av specialist-

utbildningen skapa en gemensam bas för alla

läkare som skall arbeta i Sverige. Men hur detta

skall ordnas i framtiden kommer att bli före-

mål för framtida diskussioner.

Viktigt att minnas är att ortopedikunskaps-

stoffet under grundutbildningen blir all orto-

pedi som den legitimerade läkaren och fram-

tida icke ortopedspecialisten kommer att stöta

på när AT inte lägre finns!

Är detta med en ny och strukturerad utbild-

ning bara fagra ord? När man hör Lindgrens

målande bild av framtiden kan man inte annat

än att ryckas med i entusiasmen. Men många

ser också målen som allmänt hållna rekom-

mendationer där det inom varje utbildnings-

ort kommer att bli huggsexa om utbildnings-

resurserna för att profilera sina egna ämnen.

Tyvärr kan man nog inte helt utesluta ett så-

dant scenario och därför bör Svensk Ortope-

disk Förenings alla medlemmar redan nu fun-

dera på framtiden. Hur skall vi bäst tydliggöra

vikten av en gedigen ortopedisk utbildning?

Skall vi söka samsyn över hela landet så att alla

utbildningsorter får en likartad omfattning av

ämnet ortopedi? När skall ortopedin tas upp i

utbildningen? På vilken nivå? Och om AT för-

svinner, hur skall vi ställa oss till de krav på en

förändrad specialistutbildning som detta kom-

mer att kräva? Detta är för ortopedin oerhört

betydelsefulla frågor som bör lyftas till diskus-

sion inom vår förening.

Viktigt att SOF hörs

Vi tror att SOF de närmaste åren kommer att

bli djupt engagerat i den framtida läkarut-

bildningen som en remissinstans. Dessutom

kommer SOF att bli en av de viktigaste före-

språkarna för att placera ortopedin inom lä-

karutbildningen (i kamp med övriga speciali-

teterna).

Vi tror personligen inte att det nu inlämna-

de dokumentet blir det slutgiltiga förslaget då

detta mer diskuterar de allmänna hållna målen

med läkarutbildningen.

Däremot kommer vår röst att vara ytterst

viktig först som remissinstans och sen när de

olika lärosätena skall framföra och definiera

vad som är kärnkunskap i ortopedi för en

framtida läkare.

Och, denna påverkan kommer nog att vara

minst lika viktig när socialstyrelsen i samråd

med regioner och vårdgivare lägger upp rikt-

linjerna för vad en framtida ortoped skall

kunna. I vår värld hade det ideala varit om alla

landets lärosäten kunde nå en samsyn rörande

ortopedins kärnkunskaper som måste inhäm-

tas under läkarutbildningen men även under

specialistutbildningen. Med en samsyn och

stark gemensam hållning anser vi att det finns

ökade möjligheter att lokalt påverka de olika

programnämnderna vid de olika utbildnings-

orterna så att även i framtiden ortopedin blir

ett av utbildningens viktigaste områden.

Konkurrensen kräver nya insatser

Detta kommer att bli en allt viktigare fråga i

dagens konkurrensutsatta klimat. Vi funderar

därför på, då denna fråga inte är en liten upp-

gift att driva, om inte en av Svensk Ortopedisk

Förening utsedd styrgrupp skulle bildas för att

arbeta vidare med utbildningen av de framtida

ortopederna.

Dessa och andra utbildningsfrågor kommer

i vår att diskuteras vidare i styrelsen men även

på verksamhetschefsmötet under SOF-veckan

i Uppsala, ett möte där även Stefan Lindgren

medverkar med närmare information om den

framtida medicinska och ortopediska utbild-

ningen i Sverige.

Finns det redan nu kollegor i föreningen

som skulle vilja engagera sig mer i dessa frå-

gor går det bra att redan nu anmäla intresse till

SOF´s utbildningsansvarige, professor Hans

Mallmin, Uppsala (hans.mallmin@akademis-

ka.se)

MAGnUS KARLSSOnvetenskaplig sekreterare, SOF

HAnS MALLMInutbildningsansvarig, SOF


Sverige hade vi förhoppningsvis den

sista stora polioepedemien 1953. Den

och flera tidigare lämnade efter sig en

grupp barn som inte helt återhäm-

tade dig från sina infektioner utan fick nedsatt

funktion i framförallt de nedre extremiteterna

men även delvis i de övre. Dåtidens recept var

träning, träning och åter träning för att återfå

så mycket förlorad muskelkapacitet som möj-

ligt. Var det helt omöjligt att göra detta kunde

man tänka sig att försörja med ortoser för att

underlätta förflyttning. Senare noterades di-

agnosen postpolio, utmattningssyndrom i de

kvarvarande musklerna till följd av livslång

överansträngning hos ett stort antal av polio-

patienterna.

Fokus på avlastning och hjälpmedel

Synen på rehabilitering för poliopatienter

förändrades och fokus lades istället på avlast-

ning och systematiskt bruk av hjälpmedel som

kunde underlätta för de kvarvarande aktiva

musklerna. I Sverige idag ser vi åter en ökning

av patienter med sviter efter polio. Det är ofta

unga personer invandrade från andra länder

och det är nu viktigt att vi tar lärdom av våra

erfarenheter och försörjer dessa patienter med

lämpliga hjälpmedel och tränar på ett adekvat

sätt. Det är också viktigt att vi förmedlar det

vi har lärt oss om postpolio till både patienter

och anhöriga för att ge goda möjligheter till

livskvalitet och hälsa genom hela livet.

Generellt är det viktigt att hjälpmedel till

patienter med nedsatt muskelfunktion är så

lätta som möjligt. Då kan den muskelkapacitet

som finns utnyttjas för aktivitet snarare än att

bära onödigt vikt i ortosen. Detta gäller även

de skor eller ändringar av egna skor som pa-

tienten eventuellt försörjs med. I en studie av

friska personer beräknas syrekonsumtionen

vid löpning sjunka med 1% per 100g minskad

vikt per sko. Moderna material som kompo-

sit och olika smarta textilier, kan ofta ersätta

metallskenor och läderkorsetter och på så vis

spara mycket vikt för patienterna att släpa på.

En Knä-Ankel-Fot ortos i kompositmaterial

kan i bästa fall väga hälften så mycket som en

traditionellt tillvekad ortos.

Teamet kartlägger behovet

Naturligtvis är det också viktigt att ortoped-

ingenjören tydligt tar reda syftet men här får

Ortopedtekniken och poliopatientenMed den ökade invandringen ökar också poliofallen i Sverige. Vad kan ortopedtekniken göra för att hjälpa dessa patienter?

IAv Jenny Utbult

Ventilerande lätt textilfoder för ortos. FOTO: Jenny Utbult.


man ofta god hjälp av de polio- och postpolio-

enheter som finns på ett flertal ställen i landet.

Dit kommer patienten för en helhetsbedöm-

ning av både läkare och specialiserade sjuk-

gymnaster och i samråd med det teamet kan

ortopedingenjören diskutera vilken funktion

ett ortopedtekniskt hjälpmedel skall ha för att

bäst tillvarata de funktioner som finns och fö-

rebygga framtida postpoliosyndrom.

Att träna lagom

Jamileh Moini Lindvall, sjukgymnast på post-

poliomottagningen Danderyds Sjukhus i

Stockholm berättar att de idag är noga med att

kartlägga varje individs behov och att en första

kontakt med dem därför innebär flera träffar

och undersökningar med olika professioner.

Från sjukgymnastiskt håll är de noga med att

informera patienterna om lämplig träningsdos

och hjälpa till med övningar som gör att pa-

tienten inte tränar på toppen av sin förmåga

utan kring 50-60%.

På mottagningen finns också möjlighet till

kontakt med kurator, läkare och arbetstera-

peut. Om patienten i fråga är under 18 år finns

istället sjukgymnastkontakten på habilitering-

en och eventuella vidare vårdkontakter styrs

därifrån.

I många fall är de enkla lösningarna mest ef-

fektiva. Om inte detta grundläggande krav

uppfylls kommer hjälpmedlet obönhörligen

hamna i garderoben oavsett hur god intentio-

nen med det var.

Enkla men mycket effektiva lösningar kan

vara skoändringar som utjämnar benlängds-

skillnad för en mera symmetrisk kroppshåll-

ning och gång eller en utökning av under-

stödsytan som säkerställer att foten hamnar

korrekt på underlaget när den sätts i.

Andra exempel är ankel-fotortoser med be-

gränsningar i rörelseomfånget som kan skapa

ett extenderande moment i knäet och på så

vis påverka mera proximala leder och ge ökad

stabilitet för en patient med svag quadriceps

utan att själva ortosen behöver sträcka sig över

knäleden.

Även om muskelsvagheterna finns endast

unilaterala är det också viktigt att förbygga

förslitning och överansträngning på den kon-

tralaterala sidan och de flesta patienterna an-

vänder därför fotbäddar bilateralt.

Moderna leder ökar möjligheterna till symmetriskt gångmönster

Moderna leder med möjlighet att låsa och låsa

upp i gångcykelns olika faser ger också ökade

möjligheter att komma närmare än ett sym-

metriskt gångmönster och energieffektiv gång.

Ett flertal studier av gångare med ortos låst

i sträckt läge och olåst läge visar på en signi-

fikant ökning av syreförbrukningen vid gång

med låst knäled.

Gånghastigheten och antal steg per minut

ses också öka förutsatt att ortoserna väger lika

mycket. Dock ställer de mer komplicerade le-

derna krav på ökat samarbete mellan ortoped-

ingenjör och sjukgymnast för att säkerställa att

patienten har rätt fysiska förutsättningar och

får adekvat träning.

JEnny UTBULTLeg. ortopedingenjör, Huddinge,

TeamOlmed Nord

KällorPhysiological and ergonomics factors in

running shoe design, Applied Ergonomics, Vo-

lume 15, Issue 4, December 1984, Pages 281-

287

RTP, Riksförbundet för trafik och polioska-

dade

Henrik Gonzalez, Tomas Olsson, Kristian

Borg, Management of postpolio syndrome,

The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 6, June

2010, Pages 634-642

Preliminary Evidence for Effectiveness of a

stance control orthosis, McMillan et al, JPO

2004;vol 16, page 6

Kaufman KR, Irby SE, Mathewson JW, et al.

Energy-efficient knee-ankle-foot orthosis: a

case study. J Prosthet Orthot 1996;8(3):79-85

Korsett i förstärkt filt, lika stadig som en läder- eller plastkorsett, men lättare och mer behaglig att bära. FOTO: Karin Roos. Starkare material öppnar för möjlighet att göra enkelledade ortoser och spara vikt på det viset.


Vad gråhårig du är” utbrast en

gammal svenskfödd man när han

slog sig ner i besöksstolen.

”Ja, om några år är jag pensione-

rad sjukgymnast”, utbrast undertecknad.

”Det är allt tur, för när du gått i pension är vi

nog snart döa allihop”, blev det något burleska

svaret.

”Du måste hjälpa mitt ben bli starkt igen”

vädjade en ung, icke svenskfödd man som hal-

tade in med ett atrofierat ben senare samma

dag.

Dessa besök kan på ett sätt illustrera arbe-

tet på dagens och framför allt morgondagens

postpoliomottagningar, vars besökare helt

kommer att utgöras av personer med annan

etnicitet. Detta ställer nya krav på kunskaper

om innebörder och konsekvenser av olika kul-

turer, religioner och traditioner. Lika viktigt

kommer det att vara att också förmedla kun-

skap om både rättigheter och skyldigheter uti-

från vårt lands värdegrund med dess lagar och

regelverk.

I Sverige finns enligt Statistiska Centralby-

rån över 1,2 miljoner immigranter som under

2010 utgjorde 19,2% av befolkningen. Antalet

personer som är födda utomlands med någon

form av funktionsnedsättning är mellan 80 –

90 000 i Sverige och personer som haft polio

ökar på landets postpoliomottagningar främst

i våra storstäder, där mellan 20-30% av besö-

karna har annan etnicitet (RTP 2009). I Sve-

rige finns nu cirka 15 000 personer med rest-

tillstånd efter polio, i Östergötland uppskattas

siffran till 600 personer varav 500 personer

nu är kända vid postpoliomottagningen som

sedan år 2010 finns på Rehabiliteringsmedi-

cinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linkö-

ping.

Under perioden 1999-2009 har olika upp-

gifter samlats in från personers nybesök på

sjukgymnastmottagningen för polioskadade i

primärvården i Östergötland.

Exempel på frågor som efter hand har väckts

är:

• Finns det skillnad i aktuell funktion bero-

ende på etnicitet?

• Vilka likheter och skillnader finns i perso-

ners levnadshistorier utifrån deras poliosjuk-

dom och etnicitet?

Datainsamling

Data har samlats in med kvalitativa skattning-

ar (polioformulär), funktionsbedömning och

ett formulär med frågor om ”poliominnen”.

Polioformuläret är utvecklat av professor

Gunnar Grimby och medarbetare vid post-

poliomottagningen på Sahlgrenska sjukhuset

i Göteborg. Formuläret innehåller bland an-

nat medicinska/sociala bakgrundsdata, samt

frågor och skattningar av funktion från olika

perioder under livet.

Vill Du berätta?

Nästan alla som kom till mottagningen hade

ett behov av att berätta sina ”poliominnen”

som ofta var ”oberättade”. Att initialt bara

lyssna gav värdefull information om personens

bakgrund, både socialt, kulturellt och över tid.

Funktionsbedömningen började alltid med

frågan ”Kan Du ange vilka problem som är

Dina tre största i upplevd turordning?”

Svaren skrevs ner ordagrant, för att sedan

grupperas. Dessa svar var sedan grunden för

En retrospektiv genomgång av insamlade data och erfarenheter har genomförts vid en sjukgymnastmottagning för personer med rest-tillstånd efter polio. Insamlingen av data har skett under en 10-års-period, där fokus på analysen har varit besökarnas etnicitet. Besö-karna som inte var födda i Sverige (icke-svenskfödda) var yngre, hade sämre funktion och behovet av rehabilitering var större jämfört med besökarna som var födda i Sverige (svensk-födda). Många lik-heter fanns däremot i besökarnas ”poliominnen”, skillnaden var att minnena härrörde från olika tidsperioder.

Av Harriet Larsson, Kersti Samuelsson och Görel Kjellman

Resttillstånd efter polio

”

Illustration 1. I framtiden kommer svenskfödda personer med resttillstånd efter polio att utgöra en minoritet på landets postpoliomottagningar, majoriteten kommer i stället att utgöras av icke svenskfödda personer.


funktionsbedömningen som också innehöll

bedömning/test av gång, andningsvolymer,

skolios, smärta, hjälpmedel/ortoser och polio-

engagemang i extremiteter/bål.

Sammanfattning av resultat

Undersökningsgruppen bestod av 453 per-

soner. Personer med annan etnicitet utgjorde

endast 8%, = 38 personer. För gruppen med

annan etnicitet var medelåldern lägre och

året de insjuknat låg senare i tiden, jämfört

med personer födda i Sverige. I gruppen med

svenskfödda var kvinnor klart överrepresente-

rade (Tabell 1).

De tre största problemen som enligt per-

sonerna försvårade aktivitet/delaktighet var

värk/smärta (30%), muskelsvaghet (23%)

och gångsvårigheter (15%). Skillnader fanns

mellan andelen svenskfödda respektive icke

svenskfödda personer när det gällde kategorier

av huvudsakliga problem (Tabell 2)

I båda grupperna upplevdes smärta/värk

som det största problemet. I den svensk-födda

gruppen skattade kvinnorna högre smärta än

männen, däremot fanns ingen könskillnad i

den icke-svenskfödda gruppen. Kanske större

acceptans för att uttrycka smärta oavsett kön,

kan ha en kulturell förklaring? En somalisk

kvinna markerade långt utanför pappret på

visuell analog smärtskattning vilket fick tolken

att utbrista: ”Ni svenskar har smärta på linje,

hos oss finns den i hela kroppen”

Den främsta orsaken till smärta/värk var

överbelastning i leder/muskler på grund av

muskelsvaghet, där mol- och trötthetsvärk i

nedre ländrygg var vanligast. Vid bedömning

av smärta i relation till gånghastighet, fann vi

inget samband mellan dessa i någon av grup-

perna vid en bedömning av självvald normal/

maximal gånghastighet på en 10 meters gång-

sträcka (Larsson & Norlin ). Gånghjälpmedel,

rullstol samt ortoser var signifikant vanligare

(p<0,05) hos gruppen icke svenskfödda.

Vid självskattning av nuvarande funktions-

nedsättning på en 5-gradig skala visade det sig

att icke svenskfödda skattade sin funktions-

nedsättning som mer allvarlig jämfört med

svenskfödda, vilket också överensstämde med

klassificeringen av muskelfunktionen i bål och

extremiteter (Tabell 4 och 5).

Klassificering av muskelsvaghet

En vanlig klassificering vid polio är den som

beskrivits av G Grimby (1994):

Illustration 2. Probleminventering.

Illustration 3. Lärorik kommentar från frustrerad tolk.

Illustration 4. Många icke svenskfödda berättar att ”en spruta” orsakat deras poliosjukdom.

Illustration 5. Varningsord för att undvika polio!

Tabell 1. Könsfördelning, åldersfördelning samt insjuknad år hos svenskfödda och icke- svenskfödda.

Tabell 2. Andel smärta/värk, muskelsvaghet och gångsvårigheter hos svenskfödda och icke- svenskfödda.

Tabell 3. Smärtskattning när det är som mest ont, VAS (0-10).

Tabell 4. Skattad funktionsnedsättning för hela gruppen (n=453).

Tabell 5. Fördelning av grav muskelatrofi på grund av polioengagemang i nedre extremiteter för respektive grupp. P-värde gäller skillnad mellan grupperna.


Ingen polio: Inget polioengagemang i angi-

ven extremitet/bål under den initiala perioden.

Stabil polio: Ingen subjektiv/objektiv ök-

ning av muskelsvagheten efter regress av initial

period.

Instabil polio: Subjektiv/objektiv ökad eller

ny muskelsvaghet efter bästa perioden.

Grav muskelatrofi: Muskelstyrka 2 (0-5-ska-

la) eller lägre i flera av extremiteternas eller bå-

lens funktionellt viktiga muskler. Bedömning

av ökad muskelsvaghet ej möjlig.

Vid en jämförelse mellan personer som var

svenskfödda respektive av annan etnicitet,

kunde man framför allt se att det var signi-

fikant fler personer med grav muskelatrofi i

nedre extremiteter hos gruppen med annan

etnicitet (Tabell 5).

Ålder vid insjuknande hade betydelse för

funktionsförmåga senare i livet hos svensk-

födda, där 18% insjuknande i vuxen ålder (>

20 år). Dessa personer skattade en mer allvar-

lig funktionsnedsättning och hade signifikant

mindre andningsvolym (p<0,001), dessutom

var dessa personer svagare i bålmuskulaturen

vid undersökning (p<0,01), jämfört med per-

soner som insjuknat under sin barndom. Hos

personer med annan etnicitet har det inte varit

möjligt att göra denna analys eftersom det är så

få personer som insjuknat i vuxen ålder.

Skolios var vanligare hos kvinnorna i hela

gruppen, där 66% hade någon form av sko-

lios, strukturell och/eller funktionell, jämfört

med 54% av männen (p<0,05). Personer med

skolios hade som förväntat lägre medelvärde

vid mätning av vitalkapacitet, 2,4 liter jämfört

med de personer utan skolios som hade ett

medelvärde på 2,8 liter (p<0,02). Misstanke

finns att ett snett bäcken i sittande kan vara bi-

dragande orsak till värk i ländrygg och var till

skillnad från benlängdsskillnaden bortglömt

beträffande interventioner. Majoriteten angav

exempelvis att längre bilresor gav ökad rygg-

värk.

Andelen utfärdade remisser efter nybesök

till andra rehabiliteringsaktörer, inom vård,

omsorg och annat samhälligt stöd (assistenter-

sättning, bilstöd, parkeringstillstånd, färdtjänst

etc), var fler för personer med annan etnicitet.

I denna grupp var personerna i arbetsför ålder,

hade mer uttalad muskelsvaghet och ett större

och eftersatt behov av rehabilitering.

Troligen är det främst personer med annan

etnicitet och uttalad muskelsvaghet, som upp-

täckts i Primärvården och som remitteras till

postpoliomottagning. Personer med mer dis-

kreta symptom kan fortfarande vara okända

och därmed inte komma i fråga för rehabili-

teringsåtgärder.

Under den aktuella 10-årsperioden hade 76

personer avlidit, samtliga svenskfödda, deras

ålder vid dödsfallet visade ingen avvikelse jäm-

fört med normalpopulationen.

Berättelser

En vanlig uppfattning som framkom vid frå-

gan om vad som orsakat personernas polio-

sjukdom var att personer med annan etnicitet

ofta svarade att de fått ”en spruta” vid besök

hos läkare som sedan resulterade i pareser.

Däremot visste de inte vad sprutan innehöll,

kanske kan det ha varit något febernedsättande

medel eller poliovaccin. Några kunde svara att

en ”trafikolycka” var orsak till sjukdomen. Att

dessa uppfattningar är vanligt förekommande

har bekräftats bland annat av en läkare från

Irak, som själv är poliodrabbad. En förklaring

kan vara att externa faktorer till sjukdom är

mer accepterade och inte alls lika skuldbelagda

som att vara utsatt för en smitta.

Denna skamsenhet kan jämföras med

smärtsamma minnen hos äldre svenskfödda

när de berättat om skam/skuldkänslor hos de-

ras mödrar då anticimex besökte hemmet för

sanering efter insjuknandet innan polioviruset

blev känt. Många av dagens 30- och 40-talis-

ter kanske minns hur de varnades för att leka i

lövhögar och äta äpplekart, innan polioviruset

upptäcktes i mitten av 50-talet. Om detta har

bl a historiker Per Axelsson skrivit i sin av-

handling (2004).

Poliominnen från epidemisjukhus, vanföreanstalter och hemmet

I den svenskfödda gruppen hade 84% fått

sjukhusvård med en medelvårdtid på 5 må-

nader (spridning 0-36 månader) medan ma-

joriteten i den icke svenskfödda gruppen hade

vårdats i hemmen, ibland efter besök hos lä-

kare. Osäkerhet beträffande den akuta vården

fanns hos alla de personer som hade insjuknat

i späd ålder.

Isolering och starkt kaffe var vad de flesta

svenskfödda berättade om från tiden på epi-

demisjukhusen, en del fick värmeinpackningar

och lavemang. En rullstolsburen man från

Irak, som fick polio strax efter födelsen, berät-

tade att hans mormor eldade i en sandgrop där

han sedan bäddades ner och fick ligga under

lång tid ”detta räddade nog mitt liv” avslu-

tade mannen med. När mannen under funk-

tionsbedömningen fick frågan om han hade

någon gångförmåga, hoppade han kvickt ner

i huksittande på golvet tog tag med händerna

runt vristerna och med utnyttjande av pendel-

kraft i sidled förflyttade han sig mycket snabbt

i korridoren. Detta gångsätt finns beskrivet

i professor Patrik Haglunds skrift ”Barnför-

lamningsföljderna och deras behandling från

medicinsk och social synpunkt ” från 1913 och

har där klassats som ”kråkgång”, andra gång-

sätt var t ex hand-och knägångare. Haglund

var en pionjär inom det ortopediska området

och gjorde kliniskt enkla kategoriseringar av

”vanförheten”.

Sjukgymnaster, bandagemästare och ortope-

der var viktiga personer på vanföreanstalterna

där eftervården ägde rum och kompetens från

polioepidemierna har betytt mycket för dessa

professioners utveckling. Målet med vistelsen

var främst att få lära sig ett yrke för att inte se-

nare ligga samhället till last. Den kirurgiska be-

handlingen gavs tidigast ett par år efter insjuk-

nandet vid återbesök på vanföreanstalten, när

inte gymnastik och ortopediska bandage givet

tillräcklig utdelning. Steloperationer utfördes

för förbättrad funktion liksom förlängning,

förkortning och transferering av senor. Fyra av

de icke svenskfödda personerna hade fått kor-

rigerande ingrepp av gamla felställningar i sina

fötter efter ankomst till Sverige. Viktigt är, att

innan dylika ingrepp sker förvissa sig om att

orealistiska förhoppningar inte finns om resul-

tat hos icke svenskfödda.

Varierande språk- och poliokunskap

Förutom orealistiska förhoppningar om medi-

cinska åtgärder, var bristande kontinuitet till

olika behandlingar och ibland uteblivna besök

mer förkommande hos personer med annan

etnicitet under perioden. Fördomar om han-

dikapp från det gamla hemlandet, som ofta är

relaterat till användning av hjälpmedel gjorde

det svårt för några personer att acceptera ex-

empelvis kryckkäppar, som mer signalerade

handikapp än deras haltande gång.

Båda grupperna har uttryckt besvikelse över

Tabell 6. Utfärdade remisser efter nybesök.


att ofta få träffa nya läkare, nästan alla i den

svenskfödda gruppen hade erfarenheter av att

sjukvården hade otillräcklig kompetens om

deras sjukdom och postpoliosyndromet.

Konklusion och reflektion

Både likheter och skillnader fanns mellan

svenskfödda och icke svenskfödda i denna stu-

die. Antalet icke svenskfödda med resttillstånd

efter polio kommer att öka på våra postpolio-

mottagningar och misstanke finns att personer

med postpoliosyndromets mer ”osynliga sym-

tom” som till exempel trötthet och minskad

ork, kan förbli oupptäckta vid sjukvårdsbesök.

Polio får inte förbli en bortglömd sjukdom

utan måste finnas med som en differentialdi-

agnos i primärvården, när personer söker för

besvär som ingår i postpoliosyndromet och

som inte kan förklaras av andra orsaker eller

av annan sjukdom . Förutom bättre kunskap

om postpoliosyndromets varierande symtom-

bild så måste vi ha ökad beredskap för att icke

svenskfödda har andra behov av vård och om-

händertagande än svenskfödda besökare.

HARRIET LARSSOnleg sjukgymnast, Rehab med klin, US,

Linköping

KERSTI SAMUELSSOnleg arbetsterapeut, docent, Rehab med

klin, US, Linköping

GÖREL KJELLMAnleg sjukgymnast, med dr, avd för sjuk-

gymnastik, Inst för Medicin och Hälsa, HU, Linköping

PER LAGMAnillustrationer

LitteraturAxelsson P. Höstens spöke – de svenska po-

lioeppidemiernas historia. [Avhandling] Umeå

universitet, Humanistiska fakulteten, Historis-

ka studier 2004.

Björkman J. Polio bröt mot föreställningar

om epidemier SvD april 2004. http://www.

svd.se/kultur/understrecket/polio-brot-mot-

forestallningar-om-epidemier_139792-svd

Grimby G, Borg J, Borg K, Ståhlberg E.

”Postpoliosyndromet- Nytillkomna funk-

tionsnedsättningar hos poliodrabbade” Läkar-

tidningen 1992;89(39): 3179-3181

Einarsson G, Grimby G. Disability and han-

dicap in late poliomyelitis. Scand J Rehabil

Med 1990;22(2):113-21

Haglund P. Barnförlamningsföljderna och

deras behandling från medicinsk och so-

cial synpunkt, A.-B. Nordiska bokhandeln in

Stockholm. 1913

Halstead LS, Rossi CD. Postpoliosyndrome:

”Clinical experience with 132 consecutive out-

patients. In research and clinical aspects of the

late effects of poliomyelitis.” edited by

Halstead LS and Wiecher DO. Birth Defects:

Orig Art Series 1987; 23:13-26

Larsson L-E, Norlin R. Hur går det till när

man går - En introduktion till gånganalys. Stu-

dentlitteratur 1996.

RTP Allt du behöver veta om postpolio. En

guide för dig som själv har haft polio eller ar-

betar inom vården. Personskadeförbundet -

RTP 2009

RTP Vaccination. ”Konsensus kring polio-

vaccination.” Konferensrapport Personskade-

förbundet - RTP 1994

Smittskyddsinstitutet. Sjukdomsinforma-

tion om polio. http://www.smittskyddsinstitu-

tet.se/sjukdomar/polio

Thorén-Jönsson A-L, Grimby G. Adapta-

tion and ability in daily occupations in people

with poliomyelitis sequelae. J Rehabil Med

2001;33(1):4-11

Polio orsakas av enterovirus, med tre olika stammar av spinal, bulbär och encephalitisk typ. Smitta sker via luften eller av förorenat avloppsvatten. Majoriteten av de smittade får enbart övergående influensa-symptom, men hos 1-2% går viruset över till centrala nervsystemet och angriper de motoriska framhorns-cellerna i ryggmärgen och orsakar olika grad av pareser. Den sista polioepidemin ägde rum 1953 i Sverige då 5 000 personer insjuknade. Vaccin framställdes i början på -50 talet, allmän vaccinering skedde 1957 i Sverige med avdödat så kallat Salkvaccin. I länder utanför Norden används vanligen levande, så kallat Sabinvaccin, som tas oralt via droppar. Fyra sprutor är obligatoriska, en femte rekommenderas vid resa till länder där polio ännu förekom-mer. (Nigeria, Pakistan, Afganisthan) Postpoliosyndrom (PPS)Läkaren Lauro Halstead, själv poliodrabbad, var initiativtagare till det första symposiet 1984 i Warm Spring, USA, där följande definition fastställdes för postpolio.En säkerställd poliodiagnos, helt eller delvis funktionellt tillfrisknande, en stabil period på minst 15 år, därefter tillkomst av två eller flera hälsoproblem. (Ny eller ökad muskelsvaghet, minskad uthållighet, trötthet, värk i leder/muskler, köldkänsla, funktionsbortfall och för en mindre del andningsproblem. Ingen annan medicinsk förklaring skall finnas. Dessa kriterier har modifierarats och kompletterats under årens lopp. Förklaring till PPS är främst att reserver av framhornsceller saknas. Mellan 60-80% av de polioska-dade drabbas av postpoliosyndrom. I Sverige finns i dag ca 15 000 personer med resttillstånd efter polio och genom invandring kommer an-talet personer med polio från andra länder att öka.

De bästa resultaten får du med utrustning från Scanex

SCANEX Medical Systems ABLa Cours Gata 6, 252 31 Helsingborg

042 - 37 34 [email protected] - www.scanex.se

Marknadens bästa US och MR från Esaote - speciellt utvecklade för ortopeder

SE MER OM ESAOTE

esaotegroup


u har Läkemedelsverket tillsam-

mans med Smittskyddsinstitutet

tagit ett initiativ och samlat in

utlåtanden från olika specialiteter

när det gäller just behovet av förebyggande

antibiotika vad gäller patienter med tidigare

endokardit, hjärtklaffar, ledproteser, organ-

transplanterade i kombination med dental ki-

rurgi. Den förra artikeln i OM var mitt skrift-

liga bidrag där jag representerat ortopedin. Vi

(24 specialitetsföreträdare) träffades också i ett

tvådagarsinternat, där vi försökte enas kring

gemensamma svenska riktlinjer. Efter olika

genomgångar och ett flertal omskrivningar

så har de nya rekommendationerna fastställts

och publicerats på Läkemedelsverkets hem-

sida i oktober 2012. (www.lakemedelsverket.

se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsre-

Antibiotika vid tandvårdI förra numret av OM gavs en bakgrundsbild av ämnet i en artikel av undertecknad. Debatt om behovet av antibiotikaprofylax vid tandvård till protespatienter har förts inte minst internationellt och något riktigt konsensus har inte funnits. Olika rekommendationer har getts både mellan olika länder och också inom olika länder som beskrevs i förra artikeln.

Av Tore Dalén

N


kommendationer/121019_Indiaktioner%20

f%C3%B6r%20antibiotikaprofylax%20i%20

tandv%C3%A5rden%20-%20ny%20rekom-

mendation.pdf)

För ortopedins del så har dessa riktlinjer

utarbetats primärt för artroplastik-patienter,

men kan ju i tillämpliga delar användas för an-

dra patienter.

Sammanfattning ortopediska riktlinjer.

Det är extra viktigt med god munhygien, och

detta bör ju patienterna informeras om redan

före en protesoperation, men även fortsätt-

ningsvis.

Bakteriespridning till ledprotesen sker lätt-

are hos patienter med riskfaktorer och därför

kan antibiotikaprofylax övervägas till dessa

patienter vid tandextraktion, tandstensskrap-

ning och dentoalveolär kirurgi om patienten är

nyopererad med ledprotes (< 3 mån), eller för-

utom tidigare inopererad ledprotes har minst

3 av nedanstående riskfaktorer;

Övervikt, BMI >35-40

Rökning

Anemi

Dålig munhälsa

Primär eller förvärvad immunbrist

ASA ≥3

Hög ålder (> 80-85)

Mycket långvariga käkingrepp

Preparat och doser

Profylax bör ges som en engångsdos 60 minu-

ter före ingreppet.

Förstahandsval: Vuxna; Amoxicillin 2g,

Barn; Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt

Vid penicillinallergi för vuxna Klindamycin

600 mg.

Av intresse kan även vara att efter 3-5 års

förhandlande har nu även AAOS (American

Academy of Orthopaedic Surgeons) och ADA

(American Dental Association) nyligen kom-

mit överens och gett ut gemensamma rekom-

mendationer i december 2012 (www.aaos.org/

Research/guidelines/PUDP/PUDP_guideline.

pdf).

Det är en grundlig genomgång av området

(325 sidor) som sedan avslutas relativt försik-

tigt i tre sammanfattande rekommendationer

där man nu avråder från tidigare föreslagen

generell profylax, man konstaterar att det sak-

nas stöd för användning av yt-antibiotika och

slutligen rekommenderar man god munhygien

hos ledprotespatienter.

Dessa rekommendationer ryms helt inom

de svenska riktlinjerna.

TORE DALénLektor, Umeå Universitet, Sundsvalls

sjukhus


Sverige ådrar sig omkring 18 000 per-

soner årligen olika typer av höftfraktu-

rer, och kostnaden i Sverige under det

första året efter frakturen uppskattas

till över 100 000 kr. Vid pass hälften av höft-

frakturerna är lokaliserade till lårbenshalsen

(cervikala). Huvudmålet med denna avhand-

ling var att utröna vilken behandling som är

bäst lämpad för olika patientgrupper med fel-

ställda cervikala höftfrakturer.

Behandlingen av felställda cervikala höft-

frakturer innebär ett val mellan osteosyntes

(spikning eller skruvning) och höftprotes

(konstgjord höftled). Traditionellt har man i

Sverige tidigare främst använt osteosyntes för

denna frakturtyp. Efter en rad kliniska studier

runt millennieskiftet med mycket dåliga re-

sultat för osteosyntes, har dock behandlings-

mönstret i landet ändrats mot en större an-

vändning av höftproteser generellt.

Principiellt finns två typer av höftproteser:

totalprotes där både ledkulan och ledskålen

byts ut, och halvprotes där endast ledkulan

byts ut. En särskilt stor ökning har skett avse-

ende halvproteser. Höftproteser kan också in-

sättas antingen med eller utan bencement.

Färre komplikationer med protes

I en 10-årsuppföljning av en randomiserad

multicenterstudie, omfattande mentalt klara

och relativt friska patienter över 70 år med fel-

ställda cervikala höftfrakturer, konstaterades

fortsatt bättre resultat med protes även på lång

sikt.

Patienterna som behandlats med osteo-

syntes hade under hela uppföljningstiden fler

höftkomplikationer än de som behandlats

med protes (46 procent jämfört med 9 procent

efter 10 år). Patienter som behandlats med os-

teosyntes utan höftkomplikationer angav mer

smärta och sämre rörlighet fyra månader efter

frakturen, än de med protes utan höftkompli-

kationer, och osteosyntespatienterna nådde

inte vid något tillfälle en bättre nivå än pro-

tespatienterna avseende smärta eller höftfunk-

tion.

Detta motbevisar antagandet att det för pa-

tienten är en fördel i sig, att behålla sitt led-

huvud. Även om en mindre grupp lever tio år

eller mer efter sin höftfraktur visar resultaten

att långtidskomplikationer efter protesbe-

handling inte är något stort problem.

Svenska Höftprotesregistret registrerar to-

tala höftproteser sedan 1979 och halvproteser

sedan 2005. Samtliga kliniker som utför höft-

proteskirurgi i Sverige deltar i registret, och

täckningsgraden avseende individuella höft-

protesoperationer är nära 100 procent.

Risker för omoperation

Med patienter hämtade från Svenska Höft-

protesregistret undersöktes utfallet efter ope-

rationer med totalprotes och halvprotes efter

felställda cervikala höftfrakturer. Vid analys av

detta stora landsomfattande material kunde ett

antal riskfaktorer för omoperation identifieras.

En påverkande faktor var vilken operations-

teknik som användes. Bland annat konstate-

rades att främre lateral snittföring var kopplat

till en lägre risk för omoperation av totalprotes

generellt, och halvprotes på grund av luxation

(urledvridning). Detta innebär att registerdata

stöder nyligen publicerade resultat från kli-

niska studier.

Bakre snittföring har tidigare förmodats

minska den specifika risken för totalprotes-

lossning, vilket också var ett fynd i denna av-

handling. Proteslossning, som är den domine-

rande orsaken till omoperation av planerade

totalproteser, har dock i höftfrakturgruppen

en något mindre betydelse, motsvarande 16

procent av omoperationerna. Omoperation

av halvprotes på grund av lossning var alltför

ovanligt förekommande för vidare analys (en-

dast 9 fall eller 0,4 promille).

Risk med bipolär protes

Analysen innefattade också vilken typ av halv-

protes som använts. Bipolära proteser har ett

mindre innerhuvud som ledar mot ett större

yttre huvud, till skillnad från unipolära pro-

teser som endast har ett stort huvud, ledande

mot ledskålen.

Bipolär protes visade sig utgöra en riskfak-

tor för omoperation, liksom ocementerad pro-

tes; de förra på grund av luxation, infektion

och protesnära fraktur, de senare framförallt

på grund av protesnära fraktur.

Anledningen till problemen med bipolära

proteser är oklar. I Sverige reserveras oftast

halvproteser för de äldsta patienterna, vilket

gör jämförelser med resultat från andra länder

svåra. Risken för omoperation var ökad både

generellt och med avseende på alla de vanli-

gaste orsakerna.

Någon typ av problem med handhavandet

kan misstänkas, då de vanligaste bipolära pro-

teserna sätts samman i såret. För att efterforska

någon för registret okänd påverkande faktor

krävs djupanalys.

Resultaten stämmer dock överens med ti-

digare fynd från Svenska Höftprotesregistret,

där bipolära proteser hade sämre resultat när

de vanligaste protesstammarna med sina res-

Årets avhandling:

Arthroplasty for Femoral Neck FractureEn höftfraktur är ett hårt slag för den drabbade individen, och en ekonomisk belastning för samhället. Det exakta antalet höftfrakturer globalt är omöjligt att fastställa, men för år 2000 har antalet uppskat-tats till 1,6 miljoner, vilket också antas öka framgent.

IAv Olof Leonardsson

Guldchanser!

Årets bästaavhandlingar

belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar.

Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongres-ser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:

• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden

Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, [email protected]


pektive uni- och bipolära huvuden jämfördes.

Risken för omoperation på grund av ace-

tabulumerosion (broskslitage i ledskålen) var

som väntat större med unipolära än bipolära

proteser. Denna komplikation drabbade dock

endast 1,7 promille av patienterna och får så-

ledes anses mindre betydelsefull för den större

delen av de oftast åldrade halvprotespatien-

terna. Den ökade risken för protesnära fraktur

med ocementerade proteser är i linje med an-

dra aktuella studier. Eftersom inte heller någon

klar fördel avseende höftfunktion kunnat visas

med ocementerade proteser talar detta starkt

för att cementerade proteser bör vara första-

handsval.

Större risker för män

Män hade jämfört med kvinnor en högre

risk för omoperation av både totalprotes och

halvprotes. Män löpte också större risk att dö

under det första året efter frakturen. Att resul-

taten generellt sett är sämre för män med höft-

fraktur är välkänt sedan tidigare. Orsakerna till

detta är däremot inte helt klara.

Vidare konstateras att svenska ortopeder

fortlöpande ändrar sin praxis utifrån veten-

skapliga fynd och resultat. Antalet patienter

i Svenska Höftprotesregistret som opererats

med totalprotes på grund av akut fraktur

ökade från knappt 400 år 1999 till nära 800 år

2005.

På liknande sätt sågs ett ökande antal halv-

protesoperationer utförda på grund av akut

fraktur från knappt 3 900 år 2005 till omkring

4 500 år 2009. Som en följd av minskande os-

teosyntesanvändning har också antalet pro-

tesoperationer på grund av misslyckad osteo-

syntes minskat.

Så kallade monoblock-proteser betecknar

halvproteser som tillverkas i ett stycke, utan

möjlighet för kirurgen att modifiera till exem-

pel protesens halslängd. Denna typ av protes

ger ett välkänt dåligt resultat och använd-

ningen av denna minskade under tidsperioden

från 18 procent till under 1 procent. Modulära

proteser avser proteser (uni- och bipolära) till-

verkade i delar, vilka sätts ihop under opera-

tionen.

Denna typ ökade generellt, medan använd-

ningen av bipolära proteser 2009 minskade

drastiskt till förmån för unipolära, vilken nu är

den mest använda halvprotestypen. Särskilt de

sistnämnda förändringarna torde vara en följd

av rapporter från Svenska Höftprotesregistret,

eftersom kliniska studier haft svårt att påvisa

någon skillnad mellan uni- och bipolära pro-

teser.

I ett samarbete mellan Svenska Höftprotes-

registret och det nationella höftfrakturregistret

Rikshöft genomfördes en enkätstudie med pa-

tienter opererade på grund av felställda cervi-

kala höftfrakturer.

Syftet med samarbetet var att kunna inklu-

dera samtliga behandlingsalternativ, det vill

säga förutom totalprotes och halvprotes även

osteosyntes.

Den totala svarsfrekvensen var 79 procent,

vilket får anses som klart godkänt i denna åld-

rade och sköra patientgrupp. Året efter frak-

turen angav patienter med totalprotes mindre

smärta och var mer nöjda med operationsre-

sultatet än de som behandlats med osteosyntes.

Detta gällde patienter både över och under

70 år. I gruppen över 70 år rapporterade to-

talprotespatienterna också mindre smärta och

var mer nöjda än halvprotespatienterna. Detta

talar för att användningen av totalprotes, som

för närvarande väljs till omkring 15 procent av

patienterna med felställda cervikala höftfrak-

turer nationellt, bör öka ytterligare.

Denna ökning bör kunna omfatta både det

yngre och det äldre åldersspannet. Totalprotes

torde vara lämpligt för större delen av de pa-

tienter som är relativt aktiva och mentalt klara,

i princip oavsett ålder. Således bör patientens

biologiska snarare än kronologiska ålder av-

göra behandlingsvalet.

Sammanfattningsvis stöder resultaten i

denna avhandling användandet av höftprotes

som förstahandsmetod vid felställda cervikala

höftfrakturer. Risken för långtidskomplika-

tioner efter höftprotes ter sig inte som något

stort problem och totalprotesanvändningen

bör ökas ytterligare i höftfrakturgruppen. Att

risken för omoperation är högre med bipolära

halvproteser gör att unipolära proteser kan

vara att föredra, framförallt för de äldsta pa-

tienterna som löper en mindre risk för aceta-

bulumerosion.

Slutligen bör frakturrelaterad proteskirurgi

utföras via främre lateral snittföring och med

cementerade proteser.

Avhandlingen försvarades 1 juni 2012 i

Malmö.

OLOF LEOnARDSSOnspecialistläkare, Skånes Universitetssjuk-

hus, Malmö

Guldchanser!




• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:

docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, [email protected]

Guldchanser!




• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden

Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, [email protected]


nkel mekanik förklarar flera av

skons effekter för vilka naturliga

samband finns.

När man står still går kroppens

belastningslinje i framkanten av underbe-

net ned mot underlaget, som möter med lika

stor reaktionskraft. Fotens längsgående valv

gör att kraften fördelas till framfoten och hä-

len. När man går, är det bara en kort tid man

står på bägge fötterna, medan man skiftar över

kroppstyngden från den ena foten till den

andra. Det räcker därför att bara beakta hur

kraftspelet sker inom en fot under stödfasen.

Om man skulle stå med en sko vars sula är

utformad till en pik. så måste kroppens belast-

ningslinje, se Figur 2, gå genom pikspetsen för

att kunna stå still. Så fort kroppen kommer

att luta framåt faller belastningslinjen framför

pikspetsen och skon tippar framåt för framfo-

tens tryck inte kan mötas av någon reaktions-

kraft. Detta kan ske utan någon rörelse i fot-

leden. Däremot måste benmusklerna reglera

sina krafter för att balansera i sidled, så foten

inte vrickas och man faller omkull.

Som att gå på styltor

Om inte precis såsom på en ”pik-sko”, så har

effekten utnyttjats kliniskt vid behov att ge

avlastning av framfoten, t ex. med en gips-

ortos försedd bygel. Figur 3. Med pikskor på

båda fötterna blir gången som att gå på styltor,

framfoten utnyttjas inte i frånskjutet av steget.

En variant av skosula är tippsulan. Den enk-

lare mekaniken kanske underlättar att förstå

rullsulans funktion och vilka faktorer som är

av betydelse.

Figur 4 visar fotbenen stående på en grå

tippsula där rullsulans avrullning bytts ut mot

en tippkant (t) som i fall 1 ligger proximalt om

stödpunkten för metatarsalhuvudena (bakom

t) och i fall 2 distalt om (framför t). Isättnings-

punkten för klacken är angivet med i.

Gående

Ju mer man lutar sig framåt desto närmare

kommer kroppens belastningslinje till tip-

punkten t. Samtidigt läggs alltmer av kropps-

tyngden (K) på metatarsalhuvudena och när

den går genom punkten t, tas här hela tyng-

den K. Sulans tåparti tippar inte nedåt förrän

belastningslinjen passerat framför tippunkten.

I fall 1 sker detta efter att belastningslinjen

gått sträckan (a – b) och i fall2 sträckan (a +

c ). Således kan personen i fall 2 stå med hela

kroppstyngden (K) på framfoten utan att su-

lan tippar och någon avlastning sker inte för-

rän även sträckan (c) tillryggalagts. I praktiken

innebär det att en sådan sko vill glappa vid

hälen, eftersom vadmuskulaturen måste öka

sin dragkraft (F2), och lyfta hälen för att tippa

sulan framåt. Ju längre c är desto större kraft

(F2) krävs, vilket samtidigt ökar trycket på me-

tatarsalhuvudena. Således tippar sulan lättare

framåt ju närmare belastningslinjen i stillastå-

ende, som tippunkten placeras. På samma sätt

minskas belastningen på hälen, om klackens

isättningspunkt ligger nära, helst på, kroppens

belastningslinje, som går genom hälen när fo-

ten sätts i, se Figur 5.

Diabetesfoten behöver skor med rullsulaRedan på 80-talet beskrev Paul Brand effekten av rullsula. Sedan dess har skoförsörjning med rigid rullsula efter läkta diabetiska fotsår visat sig kunna ge tillfredställande skyddande avlast-ning av vävnaden inom det skadade området. Varför inte på nytt ta upp frågan, när nu också sportskoindustrin lovordar sådana skor?

Av Acke Jernberger

E

Figur 2. ”Pik-sko, svårare att balansera än en skridsko.

Figur 3. Bygel-gips-ortos med svart gummiklack.


I en sko, som lätt tippar framåt kan krop-

pens fall framåt inte hejdas genom att gå upp

på framfoten som i en normal sko, utan man

måste ta ett steg framåt. Därför ska patien-

ten varnas, att inte gå nära trappavsatser eller

trottoarkanter vid bruk av rullsula, utan hålla

minst ett stegs avstånd.

Stegets stödfas börjar med att hälen sätts i

mot marken. Med rull-klack som på bilden,

Figur 5, blir reaktionskraftens avstånd (b) från

fotledens rörelse-centrum kortare än vid nor-

mal klack.

Moderna tennisskor har getts en bakåt ut-

dragen klack, se Figur 6.

Reaktionskraften med hävarmen (c) vill

plantarflektera foten i fotleden, medan sträck-

musklerna på underbenet, som ska bromsa

rörelsen, så att inte framfoten klampar i med

fart, har den korta hävarmen (a). För att upp-

väga reaktionskraften måste sträckmusklernas

kraft var c/a gånger större för att motsvara

reaktionskraften. Det finnas troliga samband

mellan benhinneinflammation och bakåt ut-

dragen klack.

Om man går med en instabil skos rullsula,

vad sker då? Vi antar att sulan är rigid. Om den

inte är rigid utan deformeras vid belastning

blir det osäkert hur och vad som sker. I Figur

7 ses en tänkt fot i den träsko Norrköpings

lasarett använde som behandlingssko. Under

stegets stödfas kommer belastningslinjen att

vandra från klackens isättningen (i) till (l) då

foten lyfts. Om man fyller ut sulan med gröna

området u på Figur 7, så sker rullning utan

något avbrott, i annat fall står skon stilla tills

belastningslinjen har passerat (l).

Kroppen vaggar i sidled när man går

Under gång vaggar kroppen i sidled. Skor-

nas och fötternas längdriktning pekar inte i

gångriktningens, se Figur 8. Vid löpning är

dessa riktningar mer riktade framåt och den

dubbla stödfasen försvinner och man stöder

bara på en fot i taget.

Den vågformade linjen i Figur 8 motsvarar

kroppens tyngdpunkt förflyttning framåt un-

der steget och kraften i frånskjutet får den rikt-

ning som foten skjuter ifrån. Avrullningen får

således inte vare sig skons eller fotens längd-

axel och hos en fot med kollapsat fotvalv står

dessutom framfoten abducerad. Men under

löpning med rullsula på skon, sker rullningen

nära nog i färdriktningen.

B Nigg et al. , skriver att under gång med

den instabila MTB-skon finns en ökad dor-

siflexion av foten i första halvan av stödfasen

jämfört med den stabila kontrollskon, Ledrö-

relser visade bara en tendens till minskat rörel-

seomfång för knä och höftled. Stillastående var

Figur 4. Fall 1: tippunkt (t) proximalt om metatarsalhuvudet (framfotsaxeln) och fall 2: tippunkt distalt om metatarsalhuvudet (t).

Figur 5. Isättning av rullklack.

Figur 6. Isättning med utdragen klack.

Figur 7. Träsko med rullsula.


tryckcentrums svängningar fler och väsentligt

större i MTB-skon än i kontrollskon. Elektro-

myografiska intensiteten ökade för alla testade

muskler vid användning av den instabila skon

och avsevärt för tibialis anterior.

Mindre topptryck

I stående ger MBT-skorna 21% mindre topp-

tryck under hålfoten och 11% mindre topp-

tryck under hälen i jämförelse med vanliga

träningsskor, men 76% kompensatoriskt ökat

tryck under tårna, enligt L Stewart et al., såle-

des en tydlig förskjutning av belastningstryck-

et mot framfoten.

N Ramstrand et al. undersökte om MTB-

skor förbättrar balansen. Tjugo kvinnor över

50 år anmodades att bära Masai Barefoot Tech-

nology skor så mycket som i åtta veckorna för

att se om skorna förbättrade balansen, men

inga säkra skillnader observerades vid tre olika

balansprov som utfördes innan och efter vid

jämförelse med kontrollgrupp.

Förbättrad balans under rörelse

En grupp med MBT-skor och en annan grupp

med Reflex Control skor utförde ett 6-veckors-

program för att träna balansen med dessa skor.

I jämförelse med en kontrollgrupp, som inte

utförde balansträning fann S Turbanski et al.

ingen förbättring av balans i stående, men Re-

flex Control gruppen visade förbättrad balans

under rörelse.

Den instabila

skon fungerar

som ett rörel-

sehinder under

daglig aktivitet

och ökar belast-

ningsvariationer

under gång har

T Stöggl et al.

visat, men att det

minskar efter 10

veckors träning

till samma nivå

som konventio-

nella skor.

B Nigg et al.

testade fyrtio manliga golfspelare med icke di-

agnostiserad smärta i ländryggen, av vilka fick

hälften använda instabila skor och andra hälf-

ten reguljära golfskor under 6 veckor.

Spelarnas gradering av ryggsmärtans nivå

vid försöksperiodens slut sjönk i testgruppen

med 17.5 på en 100 mm:s skala och för kon-

trollgruppen med 3,6 mm, men ingen ändring

av den statiska eller dynamiska balansen, ej

heller i förmågan till golfprestation i jämfö-

relse med kontrollgruppen. Man kan således

tryckt våga rekommendera instabila skor till

golfare med ryggbesvär utan risk att det nega-

tivt ska kunna påverka deras golfspel.

ACKE JERnBERGERdocent i ortopedi, f.d. klinikchef,

Norrköping

Figur 8. Riktningar för gång, skor och fötter.

Skor för golfare med ryggbesvär.

Fotbok på USBDe yrkesgrupper

som medicinskt arbe-

tar med foten ska vara

sammanlänkade till ett

skyddsnät som hin-

drar att amputation av

foten blir nödvändigt

i framtiden. Fotvår-

darna är de som be-

handlar flest kunder och ofta fortlöpande

under flera år. Med tillräcklig egen kunskap

och med kännedom om övriga vårdgivares

möjligheter att behandla, kan de mycket

tidigt upptäcka dold diabetes och/eller ar-

terioskleros och hänvisa kunden till läkare,

utöver att dessutom skydda foten mot fort-

satt skada.

En dag år 1977 var en fantastisk upp-

levelse vid “The Ortho-Diabetic Service

Centre, Rancho Los Amigos Hospital, Uni-

versity of California”. Den dagen behand-

lades 104 patienter för sina fotbesvär med

tillgång till alla specialister, från kurator

till ögonläkare, ortopedskotekniker till

kärlkirurg utan remittering, allt utfördes

vid patientens besök. Professor William F.

Wagner deltog aktivt i läggandet av gång-

gipsar enligt det vårdprogram han skapat.

Ambitionen väcktes att införa programmet

i Sverige. Med tiden kom uppmaning från

Skolverket att skriva en lärobok på högst

150 sidor som handledning till medicinska

fotterapeuter, vilket besvarades med Bo-

ken on Foten, 1996. Innehållet i boken har

utökats med beskrivningar av det kliniska

förloppet hos patienter med olika skador.

Fotens anatomi, fotterapi, hudföränd-

ringar, Wagner’s vårdschema vid diabetiska

och/eller arteriosklerotiska fotskador, prin-

ciper för skoterapi Amerikanska diabeti-

kerförbundets krav på undersökningsru-

tiner vid den årliga kontrollen av fötterna

har bifogats i svensk översättning, m.m. in-

går i bokens motsvarnde 350 A4-sidor med

375 färgbilder.

Antalet färgbilder skulle kosta alltför

mycket att trycka och bilderna skulle inte

kunna återges färgrikt i storformat. Boken

säljs som fil på ett USB-minne av Supina-

tor/Radings AB. Pris 448 kr + 6% moms.

ACKE JERnBERGER


ill du som läkare och ortoped vara

med och driva utveckling av fram-

tidens sjukvård och ledning av or-

topedisk verksamhet? Behöver du

utveckla din förmåga att leda och få mer kun-

skap om ledning för att ta på dig ett framtida

ledningsuppdrag?

Svensk Ortopedisk Förening i samverkan

med IFL vid Handelshögskolan i Stockholm

erbjuder ett ledarutvecklingsprogram – Att

leda sjukvård - för yngre specialistkompe-

tenta ortopeder som har potential och intresse

för framtida ledar- och chefsroller. Program-

met syftar till att ge ökad förståelse för sam-

manhanget för ett ledaruppdrag, ge ökad

självkännedom och förstärkt trygghet hos var

och en för ett effektivt personligt ledarskap

samt ge formella och informella verktyg för

styrning av verksamhet.

Nya perspektiv och ökad kunskap

Programmet ger ökad kunskap om vad ledar-

skap i vården innebär, nya perspektiv och ett

värdefullt nätverk av andra blivande chefer.

Programdatum: 18-20 september 2013, 9-11

december 2013 och 5-7 februari 2014.

Avgift: ca 38 000 kr exkl moms (exakt pris

beror på antal deltagare). Internatkostnader

samt kostnad för IDI-test tillkommer. Avgift

och internatkostnader delas upp och fakture-

ras vid tre tillfällen. Sista anmälningsdag: 15

april 2013.

Läs mer på hemsidan

För mer information och anmälningsblan-

kett se Svensk Ortopedisk Förenings hemsida,

www.ortopedi.se eller [email protected].

Är du en framtida ledare? Eller har du som chef en medarbetare med ledarpotential?

V


Ny behandling avDupuytrens kontrakturKollagenas vid Dupuytrens kontraktur- ny lovande behandling eller dyr version av nålfasciotomi?

Av Marianne Arner, Johanna von Kieseritzky, Thorsten Schriever och Farnoush Tabaroj

I

Insprutning av kollagenas, en relativt smärtsam procedur för patienten (Fig 1A).

april 2011 lanserades i Europa injek-

tion av kollagenas som en helt ny be-

handling vid Dupuytrens kontraktur,

ett av de vanligaste sjukdomstillstån-

den i handen. Vi presenterar här våra första

erfarenheter av denna behandling.

Dupuytrens kontraktur (DC) är en godar-

tad fibroproliferativ sjukdom som drabbar

bindvävsplattan i handflatan, den sk palmar-

aponeurosen. Genetisk predisposition, etnici-

tet, kön och ålder anges som riskfaktorer [1].

Miljöfaktorer som diskuterats är t. ex. rökning,

alkoholintag, trauma, diabetes, epilepsi och

antiepileptika [1]. Prevalensen varierar mellan

0,26% och 56% beroende på ålder och studie-

population [2]. Vid DC utvecklas successivt

bindvävsknutor och strängar i handflata och

fingrar, vanligast i ring- och lillfinger.

DC är inte smärtsam, även om viss lokal

ömhet kan förekomma i initiala stadier. Kon-

trakturerna i fingrarna progredierar nästan

alltid, med tidsperspektiv från månader till

år. Patienterna besväras ofta av svårigheter att

ta på handskar, att komma in med handen i

trånga utrymmen, att tvätta sig i ansiktet och

om det gäller höger hand, att hälsa. Detta kan

vara ett stort socialt handikapp för många pa-

tienter.

Behandlingen av DC har hittills varit kirur-

gisk med borttagande av bindvävssträngarna,

sk fasciektomi. Patienter som får DC i tidig

ålder behöver ofta opereras vid upprepade

tillfällen p.g.a. recidiverande kontrakturer. För


varje operation blir kirurgin svårare

och risken för komplikationer som

nerv-kärlskada eller ledstelhet ökar.

Vid flergångsrecidiv väljer man ib-

land att steloperera fingret eller t o m

att amputera det.

Injektion av Clostridium histoly-

ticum kollagenas i bindvävssträngar

vid DC med efterföljande utsträck-

ning av fingret är en helt ny behand-

lingsmetod som utvecklats i USA. Preparatet

XiapexR registrerades i Europa i april 2011.

Lanseringen föregicks av ett stort antal kon-

trollerade studier [3, 4, 5, 6].

Vid introduktionen i Sverige under 2011

uppstod i många landsting diskussion kring

kostnadseffektvitet, vem som skulle ge denna

nya behandling och lämpliga ersättningsni-

våer till vårdgivarna inom sjukförsäkrings-

systemet. Farhågor uttrycktes angående ökade

Fig. 1B efter extensionsprocedur samt nedan tabell 2. T.h. nedan fig. 2, ortoshandske.


läkemedelskostnader och indikationsglidning.

I Stockholm beslöts att den handkirurgiska

specialistkliniken på Södersjukhuset ensam,

och i begränsad omfattning, skulle få ersätt-

ning för kollagenasbehandlingar under 2011.

Krav ställdes på att alla behandlingar skulle

följas upp i det nystartade kvalitetsregistret för

handkirurgi, HAKIR (www.hakir.se).

Under hösten 2011 behandlades konsekutivt

71 patienter (55 män) i ålder 29-91 år med Du-

puytrens sjukdom. Indikation för behandling

var en väldefinierad bindvävssträng med ex-

tensionsdefekt i metacarpophalangeal (MCP)

och / eller proximal interphalangeal (PIP)-led

på minst 20 grader. Majoriteten av patienterna

rekryterades från operationsväntelistan på kli-

niken.

Exklusionskriterier var tidigare operation

i fingret och andra sjukdomar i handen med

påverkan på rörligheten.

Före behandlingen uppmättes aktiv rörlig-

het i samtliga fingrar och grov kraft (Jamar

dynamometer) i handgreppet. Patienterna

fyllde i den enkät som ingår i kvalitetsregistret

HAKIR. Enzymet bereddes enligt tillverkarens

anvisningar för antingen MCP- eller PIP-leds-

sträng. Injektionen gavs utan lokalbedövning

och fördelades inom ett centimeterlångt om-

råde i strängen (fig 1A). Det är helt avgörande

att enzymet appliceras i bindvävssträngen och

inte i intilliggande kärl-nervsträngar eller i un-

derliggande böjsena.

Efter injektionen packades handen in i ett

mjukt förband och patienten återkom efter

24 timmar för sk extensionsprocedur. Efter

att lokalanestesi lagts i handflatan sträcktes se-

dan det behandlade fingret ut så att bindvävs-

strängen rupturerade (Fig. 1B).

Alla patienter fick en ortoshandske med

böjbara metallskenor volart för de behandlade

fingrarna (fig 2). Skenorna applicerades med

maximal extension i fingrarna och patienterna

uppmanades använda handsken dygnet om i

en vecka, sedan enbart nattetid under totalt 3

månader.

För att motverka svullnad och stelhet fick

patienterna såväl muntliga som skriftliga in-

struktioner om högläge och rörelseträning.

Patienterna skickades till handrehabiliteringen

endast vid eventuella problem. Läkarbesök

skedde vid injektion, extension och en vecka

efter behandling. De patienter som fick sår-

bildning fick vid behov återkomma till sjuk-

sköterska för såromläggning.

Samtliga 71 patienter efterundersöktes tre

månader efter behandling avseende rörlighet,

kraft och förekomst av eventuella komplika-

tioner.

Samma enkät som före behandlingen fylldes

i, med tillägg av två frågor om nöjdhet med

behandling respektive med bemötande (enligt

HAKIR).

Frågor ställdes också om upplevelse av obe-

hag vid injektion och vid extension samt om

antal dagar till återgång i dagliga aktiviteter

alternativt antal sjukskrivningsdagar. Samtliga

undersökta patienter hade bara fått en injek-

tion i ett finger.

Resultat

Medelextensionsdefekt i MCP-leder (n=60)

minskade med 47o (95% CI 42-49) från 57 till

10 o och för PIP leder (n=11) med 43o (95% CI

33-53), från 58 till 15o. Resultat för varje indi-

viduellt finger visas i fig 3. Extensionsdefekten

minskade hos alla patienter. Tre MCP leder

hade kvarvarande defekt på 60-65 grader och

erbjöds senare ytterligare en injektion. Grov

kraft var oförändrad före och efter behand-

lingen.

Av 21 patienter i arbetsför ålder var en sjuk-

skriven i 14 dagar. Denne hade ett manuellt

arbete och fick ett relativt stort hudsår vid ex-

tensionen. Patienterna angav återgång i dagliga

aktiviteter efter i medeltal 1,6 dagar (median

0).

Resultaten för enkät före och 3 månader ef-

ter injektion redovisas i tabell 1. Tyvärr före-

kom ett ganska stort bortfall, vilket vi kommer

att minimera till ettårsuppföljningen. Signifi-

kant minskade värden noterades för samtliga

symptom, mest avseende stelhet och hand-

funktion i dagliga aktiviteter. QuickDASH

score minskade med 12,8.

Komplikationer: Samtliga patienter fick

svullnad, hematom och ömhet i den behand-

lade handen, med stor variation i graden

av besvär. Lymfangit/lymadenit förekom

Fig.3.


Tabell 1.

hos två patienter och sju rapporterade viss

känselstörning i fingret.

Alla dessa besvär hade avklingat efter en

vecka. I 24 fall (34%) sprack huden över bind-

vävssträngen i samband med extensionsproce-

duren.

Två av dessa sår var inte läkta förrän efter

ungefär två veckor. Inga infektioner tillstötte

och i inget fall misstänktes böjsenruptur, li-

gament- eller nervskada. Ingen patient fick

någon kvarstående flexionsinskränkning eller

misstanke på CRPS (Complex Regional Pain

Syndrome).

Diskussion

Det finns betydande vetenskaplig evidens för

att kollagenasbehandling effektivt minskar

extensionsdefekt vid Dupuytrens kontraktur

[6,7] och biverkningsprofilen är väl beskriven

[8].

I vår konsekutiva uppföljning uppstod

inga allvarliga komplikationer och vi kunde

bekräfta de goda behandlingsresultaten på

kort sikt. Vi håller nu på att sammanställa ett-

årsresultaten för de 71 patienterna. Ytterligare

drygt 300 behandlingar har sedan dess givits

på vår klinik. Några lärdomar redovisas i tabell

2. Samtliga patienter följs i kvalitetsregistret

HAKIR.

Trots en hög läkemedelskostnad (cirka 7

000 kr/ampull), är kollagenasbehandling-

en på kort sikt kostnadseffektiv eftersom

operationssalsresurser ej behövs och behovet

av handrehabilitering är minimalt. Patienterna

kan klara sina dagliga aktiviteter som vanligt

redan efter några dagar och behöver oftast inte

vara sjukskrivna. Förespråkare för nålfascioto-

mi hävdar att lika goda resultat till en mycket

lägre kostnad kan fås med den metoden. Nål-

fasciotomi har tidigare inte förekommit så

mycket i Sverige, men har varit vanlig ute i

Europa [9].

Metoden går ut på att man med ett flertal

stick med en skarp kanyl perforerar bindvävs-

strängen och därigenom kan räta ut ett eller

flera fingrar.

I en nyligen publicerad randomiserad studie

av nålfasciotomi jämfört med öppen fasciekto-

mi var recidivfrekvensen 85% respektive 21%

efter 5 år [10]. Recidivfrekvensen 3 år efter kol-

lagenasbehandling på drygt 1000 behandlade

fingrar var i en nyligen publicerad studie 35%

[8].

I en relativt färsk metanalys konstaterades

bristen på studier med hög evidensgrad [11]

inom DC behandling. I

denna studie var recidiv-

frekvensen 50-58% för

nålfasciotomi efter 3-5 år,

12-39% för öppen fasci-

ektomi efter 1,5-7,3år och

10-31% för kollagenasbe-

handling efter upp till 4

år. Kollagenasbehandling

tycks således stå sig väl i

jämförelse med andra be-

handlingsmetoder åtmins-

tone på medellång sikt.

Randomiserade långtids-

studier mellan nålfascio-

tomi och kollagenas med

standardiserad definition

av recidiv saknas i nuläget,

men är på gång i Sverige.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis me-

nar vi att kollagenasbe-

handling vid DC är en

lovande ny behandling,

som dock måste hanteras

med respekt med tanke på

potentiella komplikatio-

ner. Det är positivt om vi

framöver kan minska antalet svåra recidivo-

perationer med risk för nervskada, stelopera-

tion eller amputation. Injektionsbehandlingen

ger oss också möjlighet att hjälpa även gamla

och svårt multisjuka patienter som ej anses

klara en operation och efterföljande rehabili-

tering. Recidivfrekvensen efter kollagenasbe-

handling måste följas framöver och jämföras

med andra metoder. Vi behöver också lära oss

mer om injektionsteknik och skapa nationell

konsensus om indikationer och ekonomiska

ersättningsmodeller.

Acknowledgement: Vi vill tacka leg sjukskö-

terska Milica Puric, handmottagningen, Sö-

dersjukhuset för all god assistans.

MARIAnnE ARnERdocent, överläkare

JOHAnnA VOn KIESERITzKyspecialistläkare handkirurgi

THORSTEn SCHRIEVERspecialistläkare ortopedi och handkirurgi

FARnOUSH TABAROJST-läkare handkirurgi

TORKEL EKqVISTfotoenheten, Södersjukhuset

övriga vid Handkirurgiska kliniken,Södersjukhuset, Stockholm


Fas 3-jobb för akademiker i 1600-talets Uppsala

är prinsessan Kristina föddes1626

hade Uppsala funnits ganska länge.

Det var redan ärkebiskopssäte (än

idag) och Universitetet pressade

blomster och utbildade präster sedan 1477.

Arbetslösheten bland akademiker var högre än

idag och man hade fas 3-jobb i olika trädgår-

dar och i Domkyrkan. Folk ville inte flytta till

obygden då heller fastän blombeståndet nog

hade varit bättre där.

Slott med mordisk historia

Slottet, som började byggas av Gustav Wasa

1549, och där de brutala Sturemorden ägde

rum, hade inte startat sin caféverksamhet ännu

trots att byggnaden varit utgångspunkt för Er-

iksgator i flera år. Och även om caféet funnits

var restaurangmomsen fortfarande för hög för

att någon skulle kunna anställas.

Trots pampiga byggnader kunde man inte gå

torrskodd, eller ens hitta vägen mellan Dom-

kyrkan och Slottet. Trots alla karlar skulle det

som vanligt krävas ett fruntimmer för att få

ordning i röran.

Kristina ordnade Uppsalas första stadsplan

Drottning Kristina satte igång med Uppsa-

las stadsplan. Det är tack vare henne ni ledigt

kommer att kunna promenera till alla aktivi-

teter under ortopediveckan. Hon gjorde också

den arbetsmarknadspolitiska åtgärden att bör-

ja tänka på Botaniska trädgården som gav jobb

åt de arbetslösa medicinarna, bl.a Olof Rud-

beck d.ä. (På 1700-talet fick Linné ärva hackor

och spadar men då hade medicinarna börjat

gråblocka på Akademiska sjukhuset.)

Röra i Rom

Drottning Kristina kunde handskas med både

ärkebiskopar och professorer så Uppsala blev

sist och slutligen en mycket fin liten stad.

Och precis som alla duktiga kvinnor i en

mansdominerad värld blev hon modig och

klok.

Och eftersom hon hade lyckats så bra med

karlarna i Uppsala gav hon sig år 1654 i kast

med Vatikanen. (Troligen blev hon head-hun-

För att ni ska veta vilken stad ni kommer att besöka i augusti och för att ni ska bli lite bättre på Trivial Pursuit fortsätter vi framåt i Uppsalas historia.

Av Karin Bernhoff

och Katarina Lönn

N


Kollagenas vid Dupuytrens kontraktur- ny

lovande behandling eller dyr version av nålfas-

ciotomi?

Marianne Arner*, Docent, överläkare

Johanna von Kieseritzky*, Specialistläkare

handkirurgi

Thorsten Schriever*, Specialistläkare orto-

pedi och handkirurgi

Farnoush Tabaroj*, ST läkare handkirurgi

*alla vid Handkirurgiska kliniken, Söder-

sjukhuset, Stockholm

Kontaktperson: Marianne.Arner@soder-

sjukhuset.se

tad till projektet av något bemanningsföretag.)

Men som ni vet är Rom fortfarande en röra

och Vatikanen inte direkt modernt. Det är

svårt att komma in som konsult utifrån och

försöka förändra en verksamhet.

Även den bästa kan gå bet.

Vi är i alla fall glada att hon gjorde Uppsala

så fint och att ni alla i augusti kommer att upp-

www.nordicortopedica.se

leva både vetenskap och slott (men

vi skippar Sturemorden)!

Välkomna!

KARIn BERnHOFFMötesgeneral

KATARInA LÖnnVerksamhetschef

Den anrika domkyrkan i Uppsala.


lla vi som läste Zarembas artikelse-

rie i Dagens nyheter (http://www.

dn.se/kultur-noje/hur-mycket-ar-

en-patient-vard) om sjukvården

kan konstatera att den inte alltid funkar opti-

malt. Det visste vi redan. Visst tog han i lite,

men ingen av oss kan säga att vi inte känner

igen oss i det han beskriver. Framför allt kan vi

alla uppleva en känsla av maktlöshet, att inte

kunna påverka vården för våra patienter.

Soki Choi, civilekonom, som disputerade

på fusionen mellan Karolinska och Huddinge

sjukhus beskrev dilemmat med konkurrensen

mellan management och profession. Läkarna

är sura på administrationen som inget fattar av

sjukvård och administrationen tycker läkarna

är besvärliga som inte fattar sjukvårdsstyrning.

Se artikel i OM 2011. http://www.ortopedisk-

tmagasin.se/nyheter/168/1-2011-konsertpia-

nisten-som-blev-sjukvardsforskare

Sjukvård kontra industri

Historiskt skiljer sig sjukvård från industri. Pa-

tron, fabriksägaren, var inte alltid själv skolad

i ingenjörskonsten. Det var säkert ett plus om

Vem ska leda ortopedin?Om vi vill operera rätt patient på rätt indikation vid rätt tillfälle, vem ska se till att vi får göra det? Ekonomerna? Politikerna? Vi själva?

Av Karin Bernhoff

A

Soki Choi.


OrthoEvidence - hjälper kliniskt verksamma ortopeder

För att på ett framgångsrikt sätt kunna tillämpa evidensbaserad ortopedi krävs att man som ortoped kontinuerligt håller sig à jour med

aktuell forskning. Men att på egen hand kunna vara uppdaterad och värdera all ny vetenskap är en omöjlig uppgift. OrthoEvidence är en fri

utbildningsresurs vars syfte är att hjälpa kliniskt verksamma ortopeder att ta del av och använda sig av evidensbaserad vetenskap inom ortopedi.

OrthoEvidens filtrerar stora mängder publikationer inom ortopedi och angränsande forskningsområden och identifierar de som har hög kva-

litet och som bedöms vara relevant.

De utvalda studierna sammanfattas och presenteras på ett sätt som är lättläst och lättillgängligt. Det gör att OrthoEvidence användare på ett

tidseffektivt sätt kan hålla sig uppdaterade med de mest relevanta forskningsframstegen inom ortopedi!

SOF har sedan några månader inlett ett samarbete med OrthoEvidence och hoppas att SOF-medlemmarna ska ha stor nytta av den här fort-

bildningsresursen. För att få tillgång till allt och kunna läsa rapporterna i sin helhet behöver man skapa en egen användarprofil. Man kan skapa

sitt eget konto genom att gå in på www.myorthoevidence.com. Ange OE Promo Code: soa2013.

OLA ROLFSOnspecialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

ägaren fattade vad som hände i salpetersjude-

riet eller i processen av dynamittillverkning

men så var inte alltid fallet. Patron skötte af-

färerna och sysslade med management. Ingen-

jörerna anställde man ofta från Tyskland.

Samarbetet och den ömsesidiga respekten

för varandras områden, management och pro-

fession, har århundraden på nacken.

Sjukvården däremot var aldrig någon affär

och ägdes av alla och ingen Den styrdes oftast

av den mest kunnige professorn eller överläka-

ren. Professionen stod för både kunnande, ut-

förande och management. Det var helt säkert

inte optimalt men det fanns folk i toppen som

fattade vad som hände på golvet.

Vi kan knappast utbilda alla sjukvårdsadmi-

nistratörer till läkare, men vi läkare kan fak-

tiskt lära oss så mycket om sjukvårdsstyrning

att vi kan påverka och leda.

Det handlar om människor

Per Aspenberg talade i sitt tacktal i Tyskland,

i samband med att han förärades den presti-

gefulla Pauwels-medaljen, om ”behavioral eco-

nomics”, (se sid 8).

Efter decennier av försök att applicera indu-

striella metoder på sjukvård så måste vi kanske

äntligen förstå att verksamheten inkluderar

människor. Jobbigt, men så är det. Både i form

av produkter, utförare och ledare vilket gör

det hela oerhört komplext. Ekonomi som tar

med människan i kalkylen är nog här för att

stanna. Se mer på; (http://www.youtube.com/

watch?v=Fa-mIosWOK8).

Med kunskap kan vi åstadkomma mer

För att kunna förstå hur allt fungerar måste

vi ha kunskap. Utan kunskap framstår vi som

gnälliga barn som tigger efter högre vecko-

peng. De flesta av oss vill ha en läkare som

chef, men få av oss vill vara chefer. Kanske vi

är rädda att göra sådant vi inte tror oss kunna?

Vi tänker nog likadant med våra operativa in-

grepp. Vi gör ju gärna sådant som vi vet att vi

kan och som vi vet är framgångsrikt. Det är

helt rätt inställning.

Men tänk om vi kunde lite mer om styrning

och management. Kanske skulle fler av oss då

vilja ta ett ledarskap? Kanske skulle vår känsla

av maktlöshet minska? Kanske kan vi ta del i

styrningen av vården på ett konstruktivt och

ortopediskt klokt sätt?

Ortopedin drabbas först

Ortopedin är en av de absolut största speciali-

teterna i vårt land. Vi genomför i särklass flest

operativa ingrepp. Vår specialitet är den första

som drabbas när politiska vindar vänder. Den

är lämplig i alla avseenden när det gäller plane-

ring, styrning, privatisering, sammanslagning,

prioritering o.s.v. och kommer alltid att vara

central i sjukvårdspolitik. Dessutom kostar

den massor av pengar!

Ortopeder kommer alltid att behövas i såret,

men vi kommer definitivt också att behövas i

maktens korridorer för att påverka, styra och

förklara.

Så om vi nu vill operera rätt patient på rätt

indikation, vid rätt tillfälle, -vem ska se till att

vi får göra det?

Jag tror, -vi själva!

KARIn BERnHOFFspecialistläkare, Akademiska Sjukhuset,

Uppsala


atienten, en 83-årig kvinna,

hade drabbats av en så svår ske-

lettinfektion att hela käken var

tvungen att opereras bort. Att

rekonstruera käken skulle kräva flera trans-

plantationer, och bedömdes som riskfylld med

tanke på patientens ålder och diagnos.

I stället tog man kontakt med Xilloc, ett

företag som specialiserar sig på medicinska

implantat. Tillsammans med legeringsföreta-

get Layerwise konstruerades en ny käke i titan

- helt i design efter patientens unika struktur.

Tillverkningen av käken tog bara några tim-

mar. Anmärkningsvärt är också att patienten

uppges ha fått tillbaka tal- och sväljförmågan

3D-printing:

Fantasi eller framtid?Det har talats mycket om 3D-printing de senaste åren. Och i takt med att priserna gått ned, har användningsområdena breddats. Ny-ligen blev det medicinens tur i rampljuset, när forskare från Belgien och Nederländerna ”skrev ut” en hel underkäke till en patient.

Av Jesper Ohlsson

P

Exempel på 3D print. FOTO: Mark Simons, Purdue University.


redan dagen efter operation. Vikten på den fär-

diga käken blev 107 gram, vilket är något mer

än en naturlig käke, men sägs inte ha påverkat

patienten negativt. Det här är första gången en

protes av det här slaget ersatt en patients hela

underkäke.

Gjord i datorn

Tekniken kallas 3D-printing, och är ett spän-

nande fält som vuxit rejält de senaste åren. Just

nu finns det ett par olika sorters 3D-printing,

men själva grundprincipen är den samma.

Först görs en ritning av ett föremål i datorn.

Denna ritning omvandlas sedan till tusen-

tals tvärsnitt, ungefär som skivorna av en ost.

Dessa bilder skickas vidare till en datorstyrd

arm, som ger föremålet fysisk form.

Den käke som Layerwise designade gjordes

genom att tunna lager av titanpulver smältes

samman med en laser. Printrar som kan ”skri-

va ut” i metall och glas på det här viset är dyra,

men enklare printrar, som kan skriva ut i plast,

ligger idag på en nivå som privatpersoner har

råd med.

Dessa printrar fungerar på ungefär samma

vis. En ljuskänslig plastmassa ringlas ut i ett

tunt lager, och belyser med en UV-lampa. Mas-

san stelnar, och ett nytt lager är redo att strykas

på. På det här sättet byggs föremålet upp från

grunden i tunna skikt.

Praktisk nytta också på hemmaplan

Plasten i sig är förhållandevis porös, men i

ständig utveckling. Konstnärliga yrken har re-

dan idag stor nytta av att snabbt och billigt få

klämma på en design som annars bara existe-

rar i datorn.

Printrarna kan också bli värdefulla i var-

dagen. I framtiden kanske man inte behöver

byta ut en fullt fungerande diskmaskin för ett

trasigt plasthjuls skull. Kanske räcker det med

att gå in på tillverkarens hemsida och skriva ut

just den design man behöver.

I medicinens tjänst

En av 3D-printerns främsta fördelar är att man

snabbt och billigt kan tillverka enstaka exem-

plar av en unik design. I medicinens värld,

där skräddarsydda lösningar ofta följs av höga

kostnader, är det här en lovande utveckling

som kan innebära bättre vårdmöjligheter.

Ortopeder vid RSHC, Glasgow, uppmärk-

sammades nyligen när de gjorde modeller av

en patients skelettben med en 3D-printer. Be-

net i fråga var av plast, men användes som ett

diagnostiskt hjälpmedel innan operation. Pri-

set blev bara en tiondel av vad dessa modeller

brukar kosta.

Printad njure

Samtidigt arbetar forskare som Anthony Atala

vid Wake Forest School of Medicine på att ta

löftet om 3D-printade organ från dröm till

verklighet.

Atala gav en presentation vid det världskända

TED förra året, och visade då upp en printad

njure, byggd med kroppsegna celler.

Den njuren var inte operationsduglig, men

med vidare forskning kanske organdonationer

en dag bli ett minne blott.

JESPER OHLSSOnFrilansjournalist i Malmö

Med hjälp av 3D-tekniken kan man ta fram avancerade former. På sikt öppnar den helt nya möjligheter för ortopedin.


SOFHÖRNANSOFHÖRNANStipendium för patientsäkerhet

Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förening (SOF) vill sti-mulera fortsatt utveck-ling av patientsäkerheten inom svensk ortopedi, och har därför inrättat ett gemensamt patientsä-kerhetsstipendium.

Stipendiet tilldelas en eller flera ortope-diska kliniker/enheter vars medarbetare belönas för ett multiprofessionellt ut-vecklings- eller förbättringsarbete, som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador.Motiveringen ska innehålla en tydlig re-dogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete ge-nomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv.Ansökningar ställs till SOF:s patient-säkerhetskommittés ordförande ([email protected]) senast 2013-06-01. Ansökan ska författas en-ligt modifierad SBAR-modell (Situation, Bakgrund, Arbete, Resultat) och rymmas på en A4-sida.Mottagaren/na utses av SOF:s styrelse tillsammans med Reumatikerförbundet. Stipendiet kan delas mellan flera klini-ker/enheter. Total stipendiesumma upp-går till 25 000 kronor. Stipendiesumman ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador, och mot-tagande klinik/enhet avgör själv hur detta ska ske.Mottagaren/na tillkännages under Or-topediveckan 2013 i Uppsala. Överläm-nandet av stipendiet sker under hösten på plats hos mottagande klinik/enhet av representant för SOF och Reumatiker-förbundet. Redovisning av hur stipendiet

har använts sker skrift-ligen 2014-11-30.

Rätt svar: 1. Mikulicz klopeang (Johann von Mikulicz 1850 -1905. Tysk-polsk-österrikisk kirurg.)2. Kocher-spatel (Theo-dor Kocher 1841-1917. Schweizisk kirurg.)3. Giglisåg (Leonardo Gigli 1863-1904. Italiensk kirurg och obstetriker.)4. Wibergs rasp (Gunnar Wiberg 1902-1988 svensk ortoped (Lund).)5. Weitlaner hake (Franz Weitlaner 1872-1944 Österrikisk allmänläkare.)6. Lambotte raspatorium (Albin Lambotte 1866-1955 Belgisk ortoped.)7. Gougetång Zaufal-Jansen (Emanuel Zaufal (1837–1910) Österrikisk otolog.)8. Gelpis hake (Ramon Gelpi (1851- ?) Swedish hospital (!), Seattle.)

Tyvärr var det ingen som lämnade in helt rätt svar. Närmast kom: Yvonne Hildebrand. Falun 7 rätt, Christina och Åke Karlbom, Visby, 6 rätt och Johan Liliequist Västervik, 6 rättSom samtliga får varsin SOF-klocka

Tröstpris till Torbjörn Person, Värnamo och Cecilia Gustafsson Ota Hbg

Redaktionens varma tack till docenten Lennart Landin, Malmö-Lund, som kom med idén, och till op.sköterskan Marilene Nilsson, Helsingborg, som plockade fram instrumenten.

AnDERS WyKMAn

Många skador och tillstånd förknippas med vissa yrken, sportsliga aktiviteter eller an-dra verksamheter som t ex Chauffeur´s fracture, Hop-parknä eller Lover´s fracture. Röntgenbilden visar en typ av skada som omfattar spi-nalutskotten i nedre delen av halsryggen. Skadan beskrivs som orsakad av ett inte helt ovanligt arbete, men under speciella, kletiga omständig-heter. Vad kallas denna typ av skada?

Skicka ditt svar till redaktio-nen senast 15 maj. Vi lottar ut fina priser till fem av de rätta svaren.

AnDERS WyKMAn

Ny bildgåta

LösningBildgåta 4/12


Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg [email protected]

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16120 30 STOCKHOLMKontakt: Johan Karlsson [email protected] www.arthrex.se

Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea [email protected].

Biomet Orthopaedics AB Box 306201 23 MALMÖKontakt:Anders [email protected]

Boehringer Ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Eva Millereva.miller@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se

CeramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders [email protected]

De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael [email protected]

Erimed International KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert [email protected]

Heraeus Medical nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Tomas [email protected]

KARL STORz EnDOSKOP SVERIGE AB Box 8013141 08 KUNGENS KURVAKontakt: Pär Magnusson [email protected] www.karlstorz.com

Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor [email protected] www.linksweden.se

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge [email protected] www.linvatec.com

ORTOTECHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Karen [email protected]

RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströ[email protected]

Sectra Imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika [email protected]

Smith & nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim [email protected]

Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Stina [email protected]

TOUL Meditech ABTunbytorpsgatan 31721 37 VÄSTERÅSKontakt: Tomas [email protected]

zimmer Sweden AB Industrivägen 4433 61 SÄVEDALENKontakt: Jan [email protected]

Össur nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus [email protected]

Våra Företagsmedlemmar

Nya medlemmar i SOF

Anton Parushev, Karlshamn, Sena Mujezinovic, Mölndal, Jens Dalman, Borås, Johannes Lindé, Stockholm, Uffe Hylin, Stockholm, Anders Hammarberg, Örnsköldsvik, Anna Dahl, Stockholm, Georgios Palechoros, Eskilstuna, Peter Muchowski, Karlskrona, Moa Svensson, Lidköping, My Larsson, Hudiksvall, Naeem Al-asad, Hudiksvall, Yamin Granberg, Västerås, Catharina Nelson, Karlstad.

SOFHÖRNAN


ånga kliniker uppmuntrar sina

ST-läkare att forska men är

samtidigt inte alltid så villiga att

släppa till arbetstid för detta.

Att forska är väldigt roligt och givande, man

har möjlighet att djupdyka i ett ämne som man

är särskilt intresserad av och kan skaffa sig en

spetskompetens inom just det området.

Forskning och klinisk tjänstgöring, hur går

det ihop? Det finns ganska många ST-läkare

som också är doktorander och på så vis får in

delmål 19 och 20 i sin ST-utbildning.

Socialstyrelsen har skrivit att det är öppet

för varje profession att tolka angående delmål

19 och 20. Svenska Läkaresällskapet och Sve-

Klinikens behov viktigare än tid för forskning?Delmål 19 och 20 enligt nya ST handlar om det vetenskapliga arbete som en ST-läkare ska genomföra under sin ST-utbildning. Hur ser förutsättningarna ut för att vi ska klara detta?

Av Hedvig Örneholm och Camilla Bergh

M

Hedvig Örneholm, en av artikelförfattarna.


riges Läkarförbund kom 2009 ut med direktiv

som rekommenderar att delmål 19 vetenskap-

ligt arbete, inklusive kurs, ska vara minst 10

veckor. Kvalitetsarbete skall ingå i den vanliga

kliniska verksamheten och tid för detta bör av-

sättas inom ramen för ordinarie verksamhet.

Klinikens behov kontra forskningstid

Svårigheterna att få ut forskningstid varie-

rar nog ganska mycket mellan olika sjukhus.

Att den kliniska verksamheten går först är ju

i och för sig lovvärt, det är ju trots allt för pa-

tienternas skull som vi gör det vi gör. Frågan

är då hur vi får fram nya behandlingsmetoder,

hittar nya mediciner, följer upp de nyheter som

införs om vi inte får tid till att forska? Finns

det ett bra sätt att kombinera klinikens behov

av arbetskraft med individens behov av forsk-

ningstid?

De flesta av oss kan nog tänka sig att någon

gång ibland offra lite fritid för sin forskning.

Ibland är det ju faktiskt så att inspirationen

kommer en torsdagskväll eller att labbet råkar

vara ledigt en lördag.

Men att det ska förutsättas att jourkomp,

kvällar och helger regelmässigt ska ägnas åt

forskning istället för att umgås med familjen

är det nog ganska få ST-läkare som är beredda

att ställa upp på. Ändå är det nog så verklighe-

ten ser ut för många. Det är ganska få förunnat

att t ex få forska halvtid eller få regelbundna

forskningsveckor.

Att det ska vara en kamp med schemalägga-

ren för att kunna bedriva sin forskning förtar

lite av glädjen i arbetet.

Spännande med ny kunskap

Trots de hinder man springer på längs vä-

gen är det roligt att forska! Glädjen i att kunna

bidra med ny kunskap, att delta i konferenser

och diskutera med de främsta inom sitt fält är

oerhört spännande och lärorikt.

De resultat man får kan också komma

många patienter till gagn, fler än man hinner

träffa under sin aktiva kliniska karriär. Detta

leder i förlängningen till en bättre vård för våra

patienter och god renommé för hemmaklini-

ken.

HEDVIG ÖRnEHOLMSekreterare Epiphysen

CAMILLA BERGHOrdförande Epiphysen

EPIPHYSEN

www.camp.se

SVERIGE042-25 27 01042-25 27 [email protected]

DANMARK43 96 66 9943 43 22 [email protected]

FINLAND09-350 76 3009-350 76 [email protected]

NORGE23 23 31 2023 23 31 [email protected]

TelFax

nu lanseras

nu ännu bättreform & funktion!

KiddierOCKer™

Ytterligare utveckling i ToeOFF®- Familjen!Dynamisk ankel-Fot-Ortos för Barn

läs mer på camp.se!

Lätt, smidig och lyfter fotensamtidigt som den ger stabilitet åt akelleden.

Kiddie_NEWS_OM_2013.indd 1 2013-02-07 15:19:29


nder vårterminen 2012 slutfördes

och presenterades 13 stycken ar-

beten om bl. a. arbetsmiljö, han-

dikappades situation i u-länder, CAD-CAM-

teknologi och rörelse i proteshylsor.

Med titeln ”Effects of Volume change on ver-

tical displacement using vacuum seal-in sus-

pension in trans-tibial prosthetic” undersökte

Thomas Grahn och Erik Svensson funktionen

Ställningen som byggdes för tester I studien (a). kraften kommer rakt uppifrån I z- riktningen. Kraftplatta (b), vikter (c), nylonband (d), adapter (e).

Blivande ingenjörer:

Studie av silikonlinerSista terminen på ortopedingenjörsutbildningen i Jönköping gör studenterna sitt examensarbete. För 15 högskolepoäng skall teo-rietiska och praktiska kunskaper inom ortopedteknik fördjupas och presenteras på ett vetenskapligt sätt.

UAv Erik Svensson


hos en relativt ny metod att skapa kontakt mel-

lan protesen och det kvarvarande benet.

Metoden är framtagen av det isländska före-

taget Össur och heter Seal-In. Seal-In är en typ

av silikonliner som träs på stumpen för att få

en komfortabel anläggning mot proteshylsan.

Det speciella med Seal-In är förslutningsblad

utanpå linern som hindrar luft att ta sig in till

den distala änden av hylsan vilket skapar ett

undertryck i hylsan vid gång, vilket håller pro-

tesen på plats.

I examensarbetet studerades hur två typer

av Seal-In liner klarar av att adaptera till den

förändring i volym och därmed också om-

kretsmått som sker hos de flesta protesbrukare

över dagen eller över längre tid. Namnen på

dessa liner är Seal-In X5 TT och Seal-In V

Studie på modeller

Studien gjordes på modeller av ett kvarva-

rande ben istället för på protesbrukare. På det

här sättet var det möjligt att exakt kontrollera

volymen och cirkulärmåttet. Tre modeller med

olika volym användes när rörelse mellan liner

och hylsa mättes vid 50N, 100N och 150N ax-

iell belastning.

Seal-in® X5 TT och Seal-In® V hade en

maximal förflyttning inuti hylsan på 2,9 mm

(protesen lossnade vid 150N med den minsta

modellen) respektive 4,7 mm. Maximal för-

flyttning mellan liner och hylsa när cirkulär-

måttet på modellen reducerades med 9% var

2,1mm med Seal-In® X5 TT och 1.0mm med

Seal-In® V. Vid jämförelse av de två linerna

som användes i studien, visade det sig att Se-

al-In® V hade större förflyttning vid minskad

stumpvolym, men stannade kvar i hylsan un-

der alla test.

Sammantaget visade mätningarna på små

rörelser i alla test. Vid 100N, vilket är en större

kraft än vad benet utsätts för under normal

gång, rörde sig modellen mindre än 3,5mm

inuti hylsan.

Testen i studien gjordes endast på en modell

av ett kvarvarande ben. Det hade varit intres-

sant att se hur resultatet sett ut för modeller

med olika omkretsmått. Vid procentuell vo-

lymminskning blir ju minskningen i omkrets

mer på ett kvarvarande ben med större volym.

Jämförande studier behövs

För att kunna jämföra denna metod att skapa

kontakt mellan kropp och protes, med andra

metoder, kunde man i vidare studier göra

samma experiment med de andra typer av li-

ner som finns på marknaden.

Thomas och Erik godkändes för sitt exa-

mensarbete och tog ortopedingenjörsexamen

i Juni 2012. De arbetar i dag som Leg. Orto-

pedingenjör på SOL i Lund respektive OTAB

i Kristianstad.

ERIK SVEnSSOnleg ortopedingenjör, SOL, Lund

Grundläggande proteskirurgi i höft och knäTeori och praktik

Skåvsjöholms kursgård 2013-09-18 - 09-20

Kursen riktar sig till underläkare och ST-läkare i ortopedi och innehåller lika delar teori och praktik gällande mordern proteskirurgi.

KursledarePer Wretenberg och Lars Weidenhielm, Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med Stryker Orthopaedics. Kontakt och anmälan: [email protected]


etta sker genom att anordna kur-

ser, konferenser, stipendier, fellow-

ship och genom att sponsra klinis-

ka och biomekaniska studier och

initiera forskningsprojekt.

OTC hette från början AIOD (Association

Internationale pour l’Ostosynthèse Dynami-

que) och grundades 1986 I Strassburg som

ett fransk-tyskt samarbete. OTC har lokala

“chapters” i flera länder, och har av hävd olika

namn. I Canada, Frankrike och Tyskland heter

det fortfarande AIOD, I USA fallas det FOT

(Foundation for Orthopaedic Trauma) i Japan

JABO/OTC, men i de flesta länder kort och

gott OTC. OTC styrs av en exekutiv kommitté,

en utbildnings- och en forskningskommitté

som rapporterar till en “board of trustees”.

Verksamheten har olika inriktning i olika

länder, och den tydligaste närvaron har nog

varit i Frankrike, Tyskland, Canada, USA och

Hong-Kong. I Canada sker planeringen av

specialistutbildningen till stor del inom AIOD

Canada, med professor Emil Schemitz som

ordförande.

De senaste tre medlemsländerna är Dan-

mark, Sverige och Storbritannien. Humanitära

insatser görs i Kongo och Mellanamerika.

I Sverige har givits två kurser i om kliniska

studier inom ortopedisk kirurgi, där Mohit

Bhandari varit kursansvarig. Sponsring har

gjorts av flera kurser i ortopedisk pedagogik

såsom Training the Trainer-kurserna på Särö,

och kursen för studierektorer som hölls på Er-

sta Konferens i Stockholm i januari.

Den 16 till 18 oktober ges kursen Akut

omhändertagande av svårt sjuk patient, på

Skabersjö utanför Stockholm. Kursen ges i

sambarbete med OTC, Stryker, Smith& Nep-

hew, SOF, OSTS och Comfort Medical AB.

Kontakta Gunnar Sandersiöö för ytterliagre

information:[email protected]

I Danmark har man genomfört en kurs i

vetenskaplig metodik vid universitetet i Århus.

Liknande kurser ges i England. Frakturkurser

ges i Luzern i Schweiz och bäckenfrakturkurs

nyligen i Hong Kong.

Nästa internationella möte för OTC blir i

Köpenhamn 14-15 juni 2013. Programmet

utannonseras nu i mars med föreläsningar av

ortopedkirurger och forskare inom fraktur-

kirurgi från Europa, Nordamerika och Asien.

Aktuella studier och behandlingsmöjligheter

avhandlas inom övre och nedre extremitetens

frakturkirurgi liksom vid bäckenfrakturer.

Kursen är avgiftsfri efter överenskommelse

med verksamhetsledningen på respektive kli-

nik. Resa betalas av kursdeltagarna. Ett antal

hotellrum är reserverade för kursdeltagare.

Nu utannonseras två forskningsstipendier

om vardera 10 000 kr inom frakturkirurgi.

Kontakta Wilhelmina Ekström KS, för ansök-

ningshandlingar.

OTC Sweden är en ideell förening som re-

gistrerades 2011, och då hölls det första kon-

stituerande styrelsemötet. Den sorterar under

OTC Foundation i Schweiz.

Styrelsen består av Michael Ullman ordfö-

rande, Peter Ström ekonomisk ansvarig, Wil-

helmina Ekström vetenskaplig sekreterare och

Gunnar Sandersiöö utbildningsansvarig.

MICHAEL ULLMAn

Styrelsen i OTCF Sweden.

OTCF Sweden är sjösatt

DAv Michael Ullman

OTCF (Osteosynthesis and Trauma Care Foundation) är en stiftelse med säte i Schweiz. Avsikten med stiftelsen är att främja kunska-pen om dynamisk och sluten frakturbehandling.


MAv Ingela Byström Dahne

ålet med projektet är att höja

livskvaliteten hos målgruppen

genom att öka mängden infor-

mation om funktionsnedsätt-

ningen.

- Det vi ville åstadkomma med den här

gruppen är att ge dem en möjlighet att träffas

för att utbyta erfarenheter och lära sig mer om

sig själva och sin funktionsnedsättning säger

Ingela B Dahne som är initiativtagare och le-

dare för projektet.

Ingela är själv överarmsamputerad efter en

olycka för 30 år sen och vet vad hon pratar om.

-Det har varit svårt att få kontakter med and

ra som lever i en liknande livssituation som jag

själv och jag har många gånger saknat sådana

relationer, säger hon. Man kan ibland känna

sig väldigt ensam bland alla tvåarmade män-

niskor som inte förstår hur det är att leva med

en arm.

Möjligheter till möten

– Mycket har hänt under de här åren, fortsät-

ter Ingela . Under våren 2011 bjöd vi in cirka

200 armamputerade/dysmelister till projektet

varav 40 har valt att gå med.

Deltagarna har bland annat blivit inbjudna

till olika tematräffar.

-Det sättet att träffas fungerar väldigt bra,

fortsätter Ingela, för där får man möjligheten

att träffa andra med en liknande funktions-

nedsättning samtidigt som man får lära sig lite

mer om något specifikt tema.

-Man slår två flugor i en smäll kan man

säga, säger hon med ett skratt. Vi har avhand-

lat hjälpmedel, praktiska lösningar i vardagen,

fysisk träning, fantomsmärta och proteser. På

dessa träffar har vi alltid haft fackfolk med.

Som träffen vi hade om proteser, den hade vi på

OT-center och då var det Martin Nilsson och

Christoffer Ramirez, båda ortopedingenjörer,

och Maria Nilseryd Krogsgaard, arbetstera-

peut på Armprotesenheten vid Röda Korsets

Sjukhus, som höll i presentationen. På träf-

fen om fantomsmärta var överläkare Zewar Al

Dabbagh från Karolinska sjukhuset, expert på

området, hos oss och föreläste.

Lunchträffar på stan

-Vi har också haft lunchträffar ute på stan. Där

har vi möjlighet att prata om det som känns

angeläget i en avslappnad atmosfär. Vi har

dessutom erbjudit samtalsgrupp med psyko-

log och det har också funnits möjlighet att gå

på olika föreläsningar.

Det har lagts ner mycket tid på att bygga upp

en webbsida www.rtps.se. Målet är att samla in

och dokumentera så mycket som möjligt om

allt som kan vara bra att veta för någon med

den här funktionsnedsättningen.

-Där samlar jag allt som jag har skrivit och

allt som jag hittar om funktionsnedsättningen

på andra ställen, förklarar Ingela. Där samlas

även alla tips och råd. Under de träffar som

arrangerats så dyker det upp lite tips om hur

man kan göra saker med en arm då och då i

samtalen. Då gäller det att vara lite alert och

lägga det på minnet. Det är viktigt att ha bil-

der på tipsen, tycker hon, så hon har varit runt

hemma hos folk och fotat.

-Det är också många som själva har tagit

bilder och skickat till mig, det är jag mycket

tacksam över. Vi har även haft en tips- och råd

träff. Det var väldigt lyckat, vi tittade på bilder

och deltagarna fick berätta för varandra om

olika uppfinningar, finurliga lösningar och bra

hjälpmedel som de använder i sin vardag.

FOTO: Elisabeth Olsson Wallin.

InGELA BySTRÖM DAHnE

Projekt för armamputerade ska höja livskvalitetenI januari 2011 startade Personskadeförbundet RTP-S ett projekt för armamputerade i Stockholm. Projektet sker i samarbete med Arm-protesenheten vid Röda Korsets Sjukhus och finansieras av Allmän-na arvsfonden. Projektet pågår till 30 juni 2013.

Olle Frödin från Sala har uppfunnit en spade som man kan använda med bara en arm. FOTO: Olle Frödin.


International Conference of Prosthetics & Orthotics 2013, ISPO, hölls i Hyderabad, Indien, med över 1000 delegater från 84 länder. För första gången arrangerades världskonferensen i sydostasien.

J

ISPO:

Världskongress i Indien med över 1800 delegater

Av Ulla Tang

ag vilar ut i mitt hotellrum efter en

lång resa från Göteborg till Hyde-

rabad, Indien. Utanför mitt fönster

ser jag kvinnan som förbereder sitt

dagliga bröd. Hon rensar med säkert handlag

sin säd. Kastar upp säden i vinden, säden lan-

dar på det den flätade rensplattan, de flyktiga

skräpen flyger bort. Kvar blir kornen till det

dagliga brödet.

Resan gick bra. Alla papper har fått sina

stämplar. Men ändå är resandet här annor-

lunda. Det är många stämplar, det är många

kontroller. Jag hänger inte med på vad som

checkas. Allt sker vänligt, tålmodigt och alltid

finns här en hjälpande hand.

På denna multidisciplinära konferens de-

monstreras nyheter; teknologi presenteras och

smarta lösningar sprids över världen. Allt med

syfte att bidra till positiv förändring för män-

niskor i behov av ortopedtekniska hjälpmedel

och rehabilitering. Förutom ortopedingenjö-

rer finns här sjukgymnaster, arbetsterapeuter,

läkare och utställare. Ämnen som diskuteras

är ortoser för nedre extremiteter och övre ex-

tremiteter, hjälpmedel för barn, rehabilitering,

sport, utbildning och ortopedteknisk utveck-

ling i länder med behov.

Hjälpmedel för fötter

Av de runt 450 föredragen lyssnade jag helhjär-

tat och engagerat när fotproblematik och orto-

pedtekniska lösningar för riskfötter presente-

rades. Den neuropatiska foten vid diabetes ger

ökad risk för sår när fotdeformiter och nedsatt

cirkulation sammanfaller. Det är internatio-

nellt erkänt att effektiv prevention uppnås om

personer med diabetes med risk för fotsår er-

bjuds fotvård, lämpliga skor, regelbundna kon-

troller och utbildning.

Hur är preventionen organiserad i Indien idag?

Det saknas utbildning till fotterapeuter eller

ortopedskomakare/tekniker. Intresset hos or-

topedingenjörer att lösa fotrelaterade problem

är traditionellt lågt. Visst det finns undantag.

Det finns entusiaster i landet som kämpar för

att utbilda fotterapeuter, att organisera mul-

tidisciplinära team och verka för utbildning

om egenvård av fötter och skoråd till de mest

utsatta. Med utbildning och enkla insatser kan

många fötter räddas. En amputation av foten

på den indiske bonden är förödande då famil-

jen förlorar inkomst, socialt anseende vilket

leder till raserad framtid.

Projekt pågår där präster uppmanar de

troende att använda skyddande strumpor i

templen. Då skor är förbjudet i templen är en

strumpa ett bra skydd för den neuropata foten

jämfört med att gå barfota.

I Hyderabad med 8 miljoner invånare sak-

nas mottagning för diabetiker med fotpro-

blem. Vid University of Delhi diagnosticerar

Dennis Janisse från USA och Ulla Tang.


ortopeden pågående charcoförändring i foten

hos patienter med diabetes. Immobilisering

med gips läggs på av sjuksköterska alternativt

provar sjukgymnasten ut en oledad ankelfot

ortos.

I Amrita institute of Medical Sciences, Ko-

chi, Kerala, Indien pågår arbete för att utbilda

sjuksköterskor i basal behandling av fotpro-

blem och prevention av fotsår.

Diabetesfotforskning från Sahlgrenska Akademin

Undertecknad presenterade detta vid två ses-

sioner. Vid symposiet ”An update on research

of footwear” hade jag förmånen att berätta

om det regionala projektet i Västragötaland:

D-Foot, ett verktyg för undersökning och risk-

gradering av den diabetiska foten. Tanken är

att verktyget ska användas som en grund för

rekommendation av lämpliga inlägg och skor.

Intresset var stort bland våra kolleger från

Asien, Europa och Amerika. Ett internationellt

nätverk har bildats för utvärdering D-Foot

protokollet.

Tolvmånaders resultat från en longitudinell

jämförande studie utförd på Ortopedteknik i

Göteborg och Lundbergs laboratorium för Or-

topedisk Forskning, Sahlgrenska Universitets-

sjukhuset presenterades.

På Sahlgrenska akademin vid Göteborgs

universitet har ortopedtekniska forskare sedan

2008 studerat fotkomplikationer vid diabetes.

Fokus har legat på att skydda fötterna mot

höga tryck, och därmed minimera risken för

sår under fotsulan vilka på sikt kan leda till att

foten måste amputeras.

Göteborgsforskarna har nu genomfört en

studie med 114 svenska diabetespatienter som

hade en förhöjd risk att utveckla sår under föt-

terna. I studien ingick personer med en med-

elålder på 58 år som i genomsnitt varit diabe-

tessjuka i tolv år. Dessa fick under två år prova

tre olika typer av inlägg. Under studiens för-

sta tolv månader utvecklade bara 0,9 procent

av deltagarna nya fotsår, att jämföra med 3-8

procent som rapporterats från motsvarande

diabetesgrupper.

Bra skor och inlägg kan halvera trycket

Resultaten visar att bra skor och inlägg kan

halvera trycket på foten jämfört med om du

går barfota. Slutsatsen efter tolv månader är

att alla tre typerna av inlägg effektivt fördelar

trycket under fotsulan och därmed minskar

risken för sår. Studien visar också att trots att

83 procent av diabetespatienterna hade för-

hårdnader under fötterna, hade bara 67 pro-

cent erbjudits fotvård.

Göteborg representeras på denna världskon-

gress av ortopedingenjörer, sjukgymnaster, ar-

betesterapeuter och läkare.

Vi smakar på chai the, indiskt ris, currybö-

nor, het grönsakssoppa, masala, omelett och

youghurt till frukost.

Promenerar runt kvarteret. Här spelar skol-

pojkarna cricket på söndagförmiddagarna.

Frukförsäljaren säljer zapato, en inhemsk

frukt. Zapato ser ut som den brunaste potatis,

har en mjukhet som en kiwi och smakar som

en blandning av välmogen kiwi och färsk da-

del. En annan försäljare tar sin morgonnsiesta.

Kvinnor städar barfota. Mobiler ses överallt,

hos försäljaren, hos tuktukchauffören och

mannen som går barfota.

Vid gatan sitter skomakaren, med sina verk-

tyg och attiraljer uppdukat på skynket framför

sig. Håller Nikeskon med fötterna och lim-

mar med snabblim sulan som lossat. Arbetet

är färdigt på 10 minuter och kostar 60 rupie

(7 SEK).

Med blicken mot marken

Automatiskt tittar jag på först på fötterna på

människor jag möter. Många går barfota, and-

ra i sandaler. Starka fötter som arbetar hela da-

gen, starka fötter som går långt. Frånvaron av

hallux valgus är uppenbar. Hälar som är halv-

vägs utanför sandalen är vanligt.

Jag ser många fötter i lätt valgusställning och

hälen i eversion, hälsprickor, djupa, på den för-

tjockade hälen. Jag undrar hur stor risken för

fotsår är? Med 1.2 miljard invånare och en fö-

rekomst av diabetes på 10% finns det i Indien

120 miljoner människor med diabetes.

Neuropati finns hos 50% av personer med

diabetes. Således finns det i Indien 60 miljoner

människor med stor risk at drabbas av fotsår.

Behovet av prevention är oerhört och man be-

farar att fotproblem med sår och amputation

eskalerar till ohållbara nivåer om preventiva

insatser dröjer.

Dennis Janisse, pedorthist från USA presen-

terade ett samarbetsprojekt bland befolkning

i byar i Afrika och sydost Asien. Tillsammans

med hälsopersonal och skomakare från byn

byggs en hållbar kunskap upp. Preventionen

av fotsår med bra fotbeklädnad blir effektiv

om byborna får tillgång till en enkel, funktio-

Fotvård är nästan okänt i Indien.

Omelettchefen vid frukosten.


nell sandal byggd av termoplast EVA och av

innerslang till cykel. Med enkla verktyg som

hammare, sax, bladkniv, håltagare och tång

tillverkas sandalen. Sandalen kan modifieras

med olika typer av rullsula om patienten har

t.ex. framfotssår. Sandalerna användas i det

dagliga arbetet på fälten och blir ett skyddande

alternativ till att gå barfota.

Research for need not for greed

I indien finns en tydlig uppmaning att forsk-

ning ska vara för de stora massornas behov.

Ett utmärkt exempel är Jaipurprojektet, en

protesfot som utvecklats under 40 år. Det är en

vacker historia om bra hållbar forskning och

utveckling för människor. Protesfoten är vack-

ert fotformad, är billig, kan tillverkas lokalt av

tränade tekniker snabbt.

Jaipurprojektet presenterades engagerat av

dr Pooja Mukul MD, rehabiliteringsläkare.

Protesfoten är gjord för barfotagång/sandal-

bruk och är ej tå- eller klacksprängd för att

passa en sko. Foten är utmärkt att användas av

bönder som kör traktor (stabil konstruktion),

av dem som arbetar på risfält (vattenbestän-

dig), för trädklättring (excellent dorsalexten-

sionsförmåga), för bön ståendes på knä (har en

accepterande fotform som är vacker i plantar

vy), kan tillverkas lokalt av bästa material mot-

svarande hitech-gummi från bilindustri samt

hållbart ytmaterial.

Tillverkningstiden i den lokala verkstaden

är 20 minuter! för den kunnige teknikern. I

hållbarhetstest och funktionstest uppfyller den

de ställda kriterierna. Brukaren kan sitta med

korslagda ben eller sitta på huk, vilket är nor-

mal kroppsställning i Indien.

I inledningscermonin presenterade Carson

Harte Cambodia Trust International. Som in-

ternationell direktör leder han utveckling och

utbildning av ortopedingenjörer i sydostasien.

ULLA TAnGlegitimerad ortopedingenjör, Ortoped-

teknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

SK-liknande kurs iFrakturkirurgi

11 – 14 november 2013

Ortopedkliniken,Akademiska sjukhuset, Uppsala

Innehåll:Föreläsningar och gruppdiskussioner i

övergripande ämnen såsom benläkning,

multitrauma samt specifika föreläsningar

för alla vanligt förekommande extremitets-

frakturer.

Praktiska övningar med frakturmodeller på

syntetiskt ben med autentisk operationsut-

rustning och videoinstruktionsfilmer.

Seminarier om pseudartros, postoperativ

infektion och kompartmentsyndrom.

Falldiskussioner med analys av egna med-

tagna exempel.

Programmet kommer att finnas tillgängligt

på www.akademiska.se/frakturkurs

Målgrupp:ST-läkare i ortopedi

Tid: 11-14 november 2013

Plats: Ortopedkliniken, Akademiska sjuk-

huset

Avgift: 6 000 kronor exkl. moms. Lunch in-

går i avgiften.

Anmälan: Anmälan görs på www.akade-

miska.se/frakturkurs senast den 30 maj.

Det finns 24 platser och platserna fördelas

efter principen först till kvarn…

Kursledning: Specialistläkare Jonatan Berg-

lund, överläkare Tomas Borg, överläkare

Per Berg

Kurssekr: Sonia Johansson 018-611 46 86,

[email protected]

Avbokning: Hela kursavgiften debiteras

om avbokning görs mindre än 1 vecka före

kursstart, halva kursavgiften om avbokning

görs 1-3 veckor före kursstart.

Kolleger från ISPO sydostasien. Från vänster Olle Hjelmström, JSPO and head of Dept. of Prosthetics and Orthotics Indonesien; Dr Bakht Sarwar, PIPOS Peshavar, Pakistan Kvinnan är Dr. nur Azah Binti Hamzaid, University of Mandalay, KL Malaysia, mellan dem är Ki Sansathit, Vientiane, Laos och bakom kvinnan är Teppei Morimoto, PSPO Manila, Philippines.


Bengt ny ISPO-presidentTill ny president i ISPO valdes Bengt Söderberg vid den senaste kongressen som passande nog avhölls i sydostasien. Bengt håller ju nu-mera mestadels till på Bangkok Hospital i Phuket, där hans företag Scandinavian Orthopedic Labora-tory har öppnat en klinik.

onferensen genomfördes under

fyra dagar och blev en stor succe.

Det vetenskapliga programmet var

ett av de bästa i ISPO:s historia.

Programmet innefattade 17 olika ämnen med

56 free papers, 27 instructional courses, 21

symposia och 16 workshops, vilket kan tyckas

vara få men kvaliteten var desto högre.

Utställningen var relativt stor med ca 100

internationella utställare från 24 olika länder

med möjlighet för delegaterna att ta del av den

senaste utvecklingen av nya produkter med allt

från nya ortoser till avancerade protesfötter.

Ett antal olika priser delades ut under konfe-

rensen och det eftertraktade Forchheimerpri-

set, priset för bästa kliniska artikel presenterad

under de senaste tre åren i vetenskapliga tids-

skriften Prosthetics and Orthotics Internatio-

nal, gick denna gång till Hossein Gholizadeh,

University of Malaya, Malaysia, för artikeln ”A

new approach for the pistoning measurement

in transtibial prosthesis”.

Ytterligare attraktiva priser var ”Best paper”

KAv Magnus Lilja

Bengt Söderberg, ny ISPO-president.

och ”Best Poster” vilka delades ut av den vete-

skapliga kommiteens ordförande Harmen van

der Linde under avslutningssermonin. Priser-

na gick till bland annat Brian J. Hafner (USA)

för en utomordentlig föreläsning titulerad

“Health Profiles of Persons with Lower Limb

Loss” där han med utvärderingsinstrumentet

Patient Reported Outcomes Measurement In-

formation System (PROMIS) kunde jämföra

650 amputerades livskvalitet med ”normal”

befolkningen i USA.

Priset för ”Best Poster” delades ut till till

Takashi Nakamura (Japan) för postern “Preli-

minary Study of Quantification of Shape and

Elasticity of a Residual Limb of a Transfemoral

Amputee”.

President i två år

I samband med konferensen fick vi i Sverige

ståta med att ortopedingenjör Bengt Söder-

berg valdes till ISPO-president för de kom-

mande två åren.

Den avgående presidenten,. Jan Gertzeen,

Holland, hälsade Bengt välkommen och öns-

kade honom all lycka i den kommande presi-

dentperioden.

-Kul att bli vald som förste svensk, säger

Bengt när Ortopediskt Magasin får tag på ho-

nom hemma på Phuket, Thailand, där han har

sin huvudsakliga verksamhet numera.

-ISPO bildades 1972, så det var kanske på

tiden!

-Fast det var ju ingen direkt överraskning

eftersom jag har suttit i styrelsen i tre år som

incoming president. Nu sitter jag två år som

president, och sedan ytterligare två år i styrel-

sen som past president!

En något märklig procedur, kan det tyckas.

Presidentskapet är helt oavlönat, men ändå i

stort sett ett heltidsjobb:

-Jag jobbar med det på kvällstid måndag till

torsdag samt lördag. Söndag är det ofta mö-

ten...

Förutom detta driver Bengts företag SOL en

verksamhet på Bangkok Hospital, har startat

ett nytt företag för rörelseanalys, driver butiker

och har ingenjörsverksamhet i Polen.

-Ja, och så föreläser jag med jämna mellan-

rum i Bangkok, flikar Bengt in.

Litet smolk i bägaren var förstås att SOL för-

lorade upphandlingen i Skåne.

-Inte för egen del, mest för alla patienter och

personal man lärt känna och arbetat med de

senaste 20-25 åren.

Medlemmar i 100 länder

ISPO har föreningar i 56 länder, och medlem-

mar i ytterligare 44. Man samarbetar intimt

med WHO och IRC, internationella Röda Kor-

set. Målet är lika rättigheter för alla med någon

form av handikapp.

Man får stöd både från USAID och Nippon

Foundation.

Några av de viktigaste områdena man arbe-

tar med är amputationer, klumpfot, postpolio,

diabetesfoten, leprafoten och multidisciplinära

tillstånd.

Konferensen avslutades med en invitation

från Jean Pierre Lissac om att deltaga i nästa

världskonferens som kommer att gå av stapeln

i Lyon, Frankrike den 22-25 juni 2015.

MAGnUS LILJAPhD, CPO, Director of Össur Academy and

Clinical Specialists


SPO är en global tvärvetenskaplig or-

ganisation som syftar till att förbättra

livskvaliteten för personer i behov av

ortopedtekniska hjälpmedel. I febru-

ari hölls den 14:e världskongressen i Hydera-

bad i Indien där cirka 1800 personer från över

85 länder deltog.

Anna Fransson var en av de före detta stu-

denter som själv finansierat sin resa för att

delta på den stora kongressen.

-Det var skoj och väldigt lärorikt att få resa

iväg och delta i en så stor kongress. Jag fick

möjlighet att ta del av erfarenheter och forsk-

ning från världens alla hörn och nischer sam-

tidigt som jag fick uppleva ett nytt land och en

ny kultur. Det var väldigt givande och spän-

nande, berättar Anna Fransson.

Anna Fransson var tillsammans med Bea-

trice Andersson i Nepal 2012 på MFS-studier

för att skriva sin uppsats.

-Det var mycket mycket nervöst att presen-

tera uppsatsen. Men samtidigt ärofyllt och ro-

ligt.

Nepal är ett av världens fattigaste länder.

Landets extrema topografi gör omgivningen

otillgänglig och ett stort problem för personer

med funktionshinder vilket ställer höga krav

på protesers passform.

Syftet med studien var att utforska erfaren-

heter hos personer i behov av protesservice i

Nepal. Detta i relation till fem specifika artik-

lar ut FN:s konvention om rättigheter för per-

soner med funktionshinder som berör hälsa,

personlig rörlighet, rehabilitering, utbildning

samt arbete och sysselsättning.

Servicen för hälsa och rehabilitering uppfyl-

ler kraven från konventionen förutom att det

inte tillhandahålls uppföljning. Däremot fanns

brister i områdena personlig rörlighet, utbild-

ning, samt arbete och sysselsättning, vilket de

deltagande i studien efterfrågade. De efterfrå-

gade även mer avancerad protesteknologi och

uppgav att de i vissa fall kände sig diskrimine-

rade på grund av sitt funktionshinder framfö-

rallt beträffande arbete.

-Jag valde att delta i kongressen och presen-

tera min och Beatrices uppsats för att delge

den information vi fått fram om amputerades

livssituation i Nepal. Jag såg det lite som en

skyldighet efter att ha tagit del av deras his-

toria. Självfallet ser jag det också som en stor

Rebecka Stavenheim, Sofia Wallen, Katrine Randboell Jensen, Anna Fransson, Alma Svensson, Chaufför, Jenny Jonasson, Lina Magnusson & Katharina Göbel på väg till kongressen i tuktuk.

Nyhet på ISPO 2013 i Indien:

Svenskar presenteradekandidatuppsatserI början av februari 2013 fick åtta före detta studenter från Hälso-högskolans ortopedingenjörsprogram presentera sina kandidatupp-satser på den internationella kongressen ISPO2013 i Indien.

IAv Maria Arpe


ära och som en möjlighet för mig själv som ny-

utexaminerad ortopedingenjör att få göra en

presentation på världskongressen.

-Förhoppningsvis ska jag ha nytta av det i

framtiden.

Än så länge finns egentligen inga planer på

en forskningskarriär för Anna. Men hon med-

ger att det finns många

-Mitt deltagande gav värdefulla kontakter

och inspiration som jag troligen kommer för-

söka nyttja både här och nu i min yrkesvardag,

men också framöver då jag hoppas kunna göra

en längre period utomlands som ortopeding-

enjör, berättar hon.

Något Anna tyckte var intressant på kon-

gressen var forskningen som berörde utveck-

lingsländer. Men också forskning om ”robot-

ortoser” som är på frammarsch. Dessa kan

göra det möjligt för till exempel förlamade att

gå med robotstyrda ortoser.

Anna hoppas att all den kunskap hon fick ta

del av på kongressen ska kunna vässa henne i

sin professionella roll. Hon åkte hem med in-

formation om de senaste evidensen på olika

områden. Information som hon nu ska ta till-

vara på och tillämpa där det är möjligt. Men

det är något annat som hon också tar med sig

från Indien.

-Så klart självförtroendeboosten att ha pre-

senterat vår uppsats på ISPO2013.

Studie från Malawi

Gudrun Maria Omarsdottir blev klar ortope-

dingenjör 2010 och läser nu till civilingenjör i

biomedical engineering i Reykjavik.

Gudrun Maria presenterade sin studie med

syfte att undersöka protes- och ortosservicen

i Malawi och identifiera barriärer som förhin-

drar servicen. Barriärer som identifierades var

bland annat patienternas omedvetenhet om

servicens tillgänglighet, långa resor till servi-

ceställen samt svårigheten att finansiera dessa

resor.

Om barriärerna reduceras och tillgången till

servicen ökar skulle patienterna få ökad mobi-

litet och större möjlighet att klara sig på egen

hand.

-Det var en ära att få presentera uppsatsen

på ISPO2013 och att känna att studien gör

skillnad och att det finns ett intresse för den.

Jag har fått en bättre bild av internationella

samhället inom ortopedingenjörsbranschen.

Kongressen har förstärkt mitt intresse för si-

tuationer i utvecklingsländer och att jobba i

dessa länder i framtiden, säger Gudrun Maria.

För Jenny Jonasson och Sofia Wallén var detta

inte den första resan till Indien. De var här på

MFS-studier under 2010 och samlade in data

för att skriva sin uppsats.

-Indien är kulturernas land. Alla sinnen

bombas av intryck när man är där; smak, lukt,

hörsel och syn, säger Jenny.

Sofia håller med:

-Du slutar aldrig att förvånas i Indien. Kon-

stiga saker händer men efter några dagar tycker

du att det är fullt normalt. Det är inge skumt

att nästan knuffas ut i gatan av en ko, halvt ris-

kera livet när du ska korsa en gata eller till och

med att menthosen, godiset, är märkt ”vegeta-

riskt”. Det är väldigt annorlunda mot hemma,

men trevligt, säger Sofia.

I studien de presenterade jämfördes livs-

kvalitet bland tre grupper som levde antingen

i staden, på landsbygden eller i slummen. Alla

deltagarna var drabbade av polio och avsikten

var att utforska vilka faktorer som påverkar

livssituationen. Livskvaliteten mättes inom

fyra områden: fysisk hälsa, psykisk hälsa, so-

ciala relationer och miljö.

Livskvalitet mätt i fysisk hälsa och sociala

relationer visar att staden hade högre livskva-

litet än de som bodde på landsbygden eller i

slummen. När miljö mättes var livskvaliteten

högre i både stad och på landsbygd jämfört

med slummen.

På kongressen fick de svenska delatagarna

möjlighet att träffa kollegor från olika delar av

världen.

-Vi kommer från en liten yrkesgrupp i Sve-

rige men inser att det finns många med samma

intressen världen över, säger Jenny.

Dagarna i Indien bjöd på många föreläs-

ningar och seminarier med stora valmöjlig-

heter. Deltagarna hann upptäcka både likheter

och olikheter från kollegor från andra delar av

världen.

-Det var väldigt spännande att se alla olika

komponenter och produkter som finns utan-

för den svenska marknaden. Även om material

och design skiljer sig lite mellan olika delar av

världen så är det biomekaniska tänker detsam-

ma, säger Sofia.

De åtta ortopedingenjörerna hade sällskap

av två nuvarande studenter på programmet

och Lina Magnusson, doktorand inom orto-

pedteknik och lärare vid Hälsohögskolan. Lina

var där för att presenterade tre studier som in-

går i sin kommande avhandling.

Lina tyckte det var en trevlig kongress och

att det var ett bra program som erbjöds. I stort

är hon mycket nöjd med resan och såg det som

värdefullt att träffa människor personligen.

Människor som hon vanligtvis mejlar mycket

med och har olika samarbeten med. Hon är

även nöjd med sina medresenärers prestatio-

ner.

-Jag tyckte att studenterna gjorde det väldigt

bra. Det är roligt att våra uppsatser blir accep-

terade på ISPO och att studenterna får möjlig-

het att presentera sina resultat. Skickar vi stu-

denter till utvecklingsländer måste vi tillbaka

och delge resultaten och flera av de som varit

fälthandledare till våra studenter i utvecklings-

länder fanns på plats och fick en möjlighet att

lyssna.

För Lina fanns ytterligare en uppgift på kon-

gressen.

-Jag får chansen att förbereda framtida pro-

jekt när jag träffar kollegor från olika delar av

världen. Jag hör mig för om det finns några

särskilda behov som kan leda till nya MFS-

projekt.

-Meningen är ju att studierna vi gör ska

komma värdlandet till nytta.

Lina tror absolut att det finns en möjlighet

att även i fortsättningen ha tidigare studenter

som presenterar sina uppsatser.

-Men det är mycket upp till studenternas

eget intresse, de är ju inte våra studenter längre.

På plats på världskongressen fanns även de

två nuvarande studenter på ortopedingenjörs-

programmet Alma Svensson och Rebecka Sta-

venheim. De befinner sig just nu i Bangalore

i Indien för sina MFS-studier och passade på

att delta.

De är enade om att det var väldigt spännan-

de och lärorikt att delta. Kongressen erbjöd ett

brett utbud av seminarium och utställningar.

Men kongressen erbjöd mer än bara arbete.

-Vi shoppade på en indisk marknad, åkte

tuk tuk och dansade med den avgående ISPO-

presidenten, berättar de.

MARIA ARPEinformatör, Högskolan, Jönköping

LInA MAGnUSSOnortopedingenjör, doktorand, Hälsohögsko-

lan, Jönköping, foto


raditionella hylstyper, likande

Northwesternhylsan (Billock, 1972)

och Münsterhylsan (Gorton, 1966)

begränsar rörelseomfång över arm-

bågen i extension och uppfattas ofta obekväma

för patienter med moderat aktivitetsnivå. För-

delen är möjligheten att minska besväret av

”cubital bunching” vid flexion över armbågs-

leden samt att den rigida strukturen håller de

skelettära strukturerna i underarmen på plats

för att minska distalt tryck på stumpen vid be-

lastning av armprotesen.

Silikonhylsor med suspension enligt ”O-

ringsprincipen” (Jönsson, 2000) medger bra

utrymmen för växande individer och god ex-

tensionsrörelseförmåga.

Begränsningarna kommer i maximal flex-

ion, enligt författaren, då mjukdelarna sät-

ter stop i och med ovan beskrivna ”cubital

bunching”.

Mål för utvecklingen av Transradial Hybrid

Silicon Socket (TRHS- Socket) är att framställa

en suspensionsmetod för transradialt ampute-

rade som kombinerar fördelarna med de tra-

ditionella silikonhylsorna och den anatomiska

stabiliteten från de hårda hylstyperna samt att

ge patienterna ett bättre rörelseomfång.

Fig. 2. Grepptagning under avgjutning med latexslang för markering av suprakondylärt grepp. Infällda bilden fig. 1 test av grepp inför avgjutning.

Ny hylstyp förtransradialt amputeradeÅret var 2012. Nya perspektiv och erfarenheter i material har gett upphov till ett, hos författaren, nytt tänk vad gäller suspensionslös-ning för transradiala proteser.

TAv Christoffer Ramirez


Avgjutningen börjar med en noggrann ana-

lys av patientens stumpstatus, rörelseomfång,

känsliga områden, ärrvävnad /adherenser och

muskelstatus. När patienten flekterat armen

till 45 grader ifrån full extension palperas pa-

tientens ”cubital fold” för att bedöma behovet

av utrymmet för dessa mjukdelar genom att

applicera tryck på vardera sida om biceps-

senan. Trycket bör hamna ovan och längs

med m. Pronator teres och m. Flexor carpi

radialis på mediala sidan samt längs och ovan

m. Brachioradialis på laterala sidan av biceps-

senan.

Vid gipsavgjutningen bör mycket tid läg-

gas på att få ett bra grepp med tummarna på

underarmens anteriora aspekt på vardera sida

om m. biceps brachiis och m. brachialis fäste,

med mothåll mot ulna distalt om olecranon på

armens undersida. Med pekfingrarna palperas

samtidigt området supraepikondylärt. Be pa-

tienten att under belastning av dessa områden

anlägga ett flexionsmoment mot ditt grepp för

att förstärka bicepsenans konturer i gipset.

Tag även fasta på tekniken med en supraepi-

kondylär O-rings suspension, enligt (Jönsson,

2000), med skillnaden att den skall utgå ifrån

de punkter du funnit på vardera sida om m. bi-

ceps bracchis och m. brachialis fäste istället för

att korsa latexslangen över bicepssenans fäste.

Använd gärna en latexslang eller liknande för

att vid avgjutningen förstärka det suprakondy-

lära greppet, enligt Figur 2.

När gipsavgjutningen härdat och är avtagen

gör du en grov trimmning av gipsets proximala

kant för att kunna testa om patienten lätt kan

komma i och ur den tänkta hylsan. Märk att

patienten behöver rotera ned sin arm i gipshyl-

san för att kunna komma förbi det suprakon-

dylära intaget. Detta test görs för att säkerställa

att mothållet vid bicepssenan är tillräckligt för

att hålla de skelettära strukturerna på rätt plats

inne i hylsan enligt med principerna beskrivna

i artikeln, (Miguelez, Lake, Conyers, & Zenie,

2003).

Vid modellering av gipsen kan omkretsmåt-

tet suprakondylärt reduceras med 15%. Behåll

stumpvolymen konstant vid övrig modelle-

ring.

Nästa viktiga steg är tillverkning av silicon-

innerhylsan. 2mm sh50 är lämpligt i standard-

fallet med en vuxenpatient med medelhög

aktivitetsnivå. Shoretal och tjocklek är bäst

framtaget enligt egen erfarenhet och lokala re-

surser, men en riktlinje kan vara att göra hylsan

så tunn som möjligt för att möjliggöra mesta

möjliga extensionsomfång. Se till att proxima-

la delen av hylsan får en aning tjockare profil

för att möjliggöra det suprakondylära greppet

enligt Figur 3. Denna förstärkning ger det su-

prakondlära greppet vid extension av armen.

Vid laminering av inner- och ytterhylsorna

måste ett lager kolfiber läggas innanför den

proximala trimlinjen. Med fördel läggs denna

förstärkning i innerhylsan så att det blir lätt-

are att bedöma stödet vid provningstillfället.

Detta måste göras för att hindra att protesen

”gäspar” i mediolateral led och tappar greppet

om mothållspunkterna på var sin sida av bi-

cepssenan.

Rörelseomfång, jämförande analys

Rörelseomgånget mäts utifrån att en fullt ex-

tenderad arm anger 0⁰. Omfånget testas genom

att patienten själv skall se hur långt han kan

extendera och flektera utan att hjälpa till med

kontralateral arm.

Uppföljande samtal, subjektiv analys

Urval. Patienter som går ifrån traditionell si-

likonhylsa eller traditionell hård hylsa till ny

TRHS- hylsa.

Frågorna ställs under ett uppföljningssamtal

på telefon. Patienten svarar på nedanstående

frågor och lämnar sin subjektiva analys av hyl-

Fig. 3. Test av trimlinjer och mothåll.

Fig. 4. Genomskärning av silikonhylsa. Pil markerar tjockare profil för suprakondylärt grepp.


san muntligt. Användningstiden varierar mel-

lan patienterna.

Frågor som ställs är:

1. På vilket sätt är denna hylsa annorlunda

jämfört med föregående protes?

2. Är påtagningen lättare med den här hyl-

san jämfört med den föregående protesen.

3. Kan du sträcka ut längre (extendera) med

den här protesen jämfört med föregående pro-

tes.

4. Kan du komma närmare munnen med

den nya protesen (flexion) jämfört med före-

gående.

5. Upplevde du ett tryck på stumpspetsen

vid belastning av hand, med föregående hylsa.

6. Upplever du ett tryck på stumpspetsen vid

belastning av hand, med den nya hylsan .

Fem personer har ut frågats enligt ovanstå-

ende format.

Intervjunderlaget pekar emot att patienter-

na upplever TRHS-hylsan som en klar vinnare

jämfört med de tidigare hylstyper patienten

har fått erfara. Negativa anmärkningar är att

hylsans proximala del lätt viker sig in i hylsan

vid påtagning om inte patienten håller emot

med kontralateral hand. Detta indikerar att

hylstypen kan vara olämplig för bilateralt am-

puterade då på och avtagningen försvåras utan

kontralateralt grepp.

Med det testunderlaget artikeln baseras på

samt empirisk erfarenhet bevisas tesen att det

går att framställa en hybridhylsa genom att

kombinera principerna från de rigida hylsty-

perna och de mjuka transradiala hylstyperna.

Utveckling av konceptet fortgår kontinuerligt

för att identifiera de viktigaste variablerna i

vad som får det att fungera.

Värt att notera är det faktum att patienter

med korta stumpar upplever en mycket för-

bättrad funktion i och med att det skelettära

greppet avlastar det distala trycket som många

upplever besvärligt.

Rörelseomfångsförbättringen beror mycket

på det faktum att posteriora väggen är flexibel

och ger efter i extensionen vilket ger en 35⁰ ex-

tra extension kontra extensionsmöjligheten i

Münsterhylsan.

Syftet med det här projektet var att presente-

ra en ny typ av silikonhylsa för att komma ifrån

de inneboende problemen med en silikonhylsa

av O-Ringstyp, samt rörelseomfångsbegräns-

ningarna med traditionella hårda hylstyper,

men att samtidigt utnyttja de fördelar båda

hylstyperna har för att skapa en Transradial

Hybrid Silicon Socket (TRHS- Socket).

Vidare tester i mer kliniska miljöer kan yt-

terligare förklara och belysa de för och nack-

delar konceptet har.

Författaren svarar gärna på vidare frågor

och uppskattar diskussion kring ämnet.

CHRISTOFFER RAMIREzlegitimerad ortopedingenjör, OT-Center

Ortopedteknik AB

Litteraturförteckning

Billock, J. N. (1972). The Northwestern Uni-

versity supracondylar suspension technique

for below-elbow amputations. Orthot Prosthet

, 26:16-23.

Gorton, A. (1966). The Muenster-type

below-elbow prosthesis: a field study. Inter-

Clinic Information Bulletin , 6:12-18.

Jönsson, S. (2000). Hämtat från Ortopediskt

Magasin: http://www.old.ortopedisktmagasin.

se/nyhylsa.html

Miguelez, J., Lake, C., Conyers, D., & Zenie,

J. (2003). The Transradial Anatomically Con-

toured (TRAC) Interface: Design Principles

and Methodology. Journal of Prosthetics and

Orthotics , Vol 15, Num 4, p 148.

Fig. 5. Kolfiberförstärkning av det mediolaterala greppet. Fig. 6 (infälld). Rörelseomfång, test med TRHS-hylsa. Infälld t.h. fig. 7, den färdiga protesen.


öreningen har gamla anor och redan

på sjuttiotalet träffades Mellansveri-

ges ortopeder. Form och frekvens har

varierat och sin moderna utform-

ning fick MOF vid millennieskiftet i Grythyt-

tan på initiativ av dåvarande SOF-ordföranden

Tomas Dolk (tillika Lathundens fader). Sedan

några år arrangerar Uppsala höstmötet medan

vårmötet vandrar runt. Förutom utbildning är

syftet att förbättra kontakterna inom regionen.

På ett eget möte samlas samtidigt regionens

verksamhetschefer och studierektorer för dis-

kussion kring ST-frågor.

Ett vitt Uppsala välkomnade höstens mö-

tesdeltagare. Efter dygn av regn och rusk, kom

så mötets första dag med full vinter och ym-

nigt snöfall. Årets värsta snöoväder drog in

över Mälardalen och deltagare och utställare

verkade fast i snöovädret. Vår trollkarl(!) satt

insnöad på Malmö flygplats, men dök till sist

upp – som genom ett trollslag.

ST-läkarna arrangerar självständigt mötet och

vi i Uppsala lever mer eller mindre hela året

med MOF. Mötet är en starkt sammanhål-

lande kraft i gruppen. En successionsordning

har uppstått där man från deltagaransvarig, via

utställaransvar blir ordförande. Arbetet är ett

bra sätt att lära sig arrangera konferenser, och

framför allt är det väldigt kul! Förhoppnings-

vis kan vi med denna artikel inspirera till fler

möten mellan ST-läkare.

Ortopediska infektioner

Årets höstmöte samlade närmare 150 perso-

ner. 75 ST-läkare, 25 verksamhetschefer och

studierektorer samt 40 utställare från 21 fö-

retag träffades på Norrlands Nation centralt i

Uppsala kring temat ortopediska infektioner.

Ett centralt och viktigt ämne. På torsdagen

gästföreläste infektionsläkare, radiolog och

plastikkirurg tillsammans med ortopeder. Vi

lärde oss mer om septisk artrit, protesinfek-

tioner och öppna frakturer men även svåra

mjukdelsinfektioner och radiologins roll vid

ortopediska infektioner. Slutligen en mento-

metersession där kontroversiella frågor inom

ortopedin diskuterades. På fredagen avhand-

lades diabetesfoten, kotpelarens infektioner

och kronisk osteomyelit. Mötet avslutades av

handkirurg på temat handens infektioner.

MOF:s informella höjdpunkt är, föreläs-

ningsprogrammet till trots, temamiddagen.

Ribban är högt lagd hos deltagare och arrang-

örer. Årets tema var discoklubben Studio 54,

och alla (inklusive hästen!) hade ansträngt sig

mycket. I garderoben solbrända inoljade män

i minimala shorts och rullskridskor. Och så

rullade det på, ut i New York-natten.

I vår arrangerar Västerås mötet på temat tu-

mörkirurgi vilket vi ser

mycket fram emot. MOF

har framtiden för sig

och målbeskrivningens

kurskrav har gett fören-

ingen en ny och viktig

roll att fylla.

DAnIEL SÖDERLUnDAvgående mötesgeneral

ST-läkare, Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Uppsala

Vem är egenttligen MOF?

Mellansvensk Ortopedisk Förening, eller MOF, är idag det största återkommande mötet för ST-läkare i ortopedi i Mellansverige och samlar vår och höst regionens ST-läkare för två dagar med föreläs-ningar, företagsutställning och temamiddag.

FAv Daniel Söderlund


ag minns detaljerna den augustidagen

som om det vore i går. Vid 15-tiden

ringde jouren in till op och frågade

om vi hann med att göra en akut sår-

revision innan opdagens slut. En röntgenplåt

dök upp med en proximal tvärfraktur på tibia,

och enligt uppgift fanns det ett mindre genom-

stick. Patienten var 19 år och hade kört truck

på en lastbrygga, och tippat över kanten ca 1

m ner.

”Ok” sa jag, och när vi startade skulle jag

lyfta benet för tvätt och dukning. Jag minns än

idag min förvåning när jag kände hur hud och

subcutis gled upp och ned som en knästrumpa

längs hela underbenet. Hälhuden hängde som

en påse. Snabblösningen blev sårrevision av en

rund femkronestor huddefekt och en extern-

fixator. Avulsionsskador av den omfattningen

hade jag inte tagit hand om, men jag hade varit

med och handlagt stora huddefekter tidigare

på några MC-olyckor i samarbete med plas-

tikkirurgen under Östra-tiden.

Underbenet blånade

De där augustidagarna i Skene glömmer

jag inte, och inte heller hösten, vintern

och våren som följde. Efter något dygn

blånade cirka 70% av underbenets hud

nedom knät, och jag ringde plastiken för att

få råd. ”Tja, det är ju fredag och jag har stuga

i närheten av Skene så jag kommer förbi. Det

blir ju enklare än en ambulanstransport.” Vil-

ket härligt svar på en telefonförfrågan!

Plastikkollegan som kom gjorde en radikal

resektion av all demarkerad vävnad. När han

var klar fanns bara fotsulan kvar och en smal

bro av intakt hud över fotleden, som löpte upp

i resterande hud av cirka två handflators stor-

lek på baksidan av vaden.

Resten var blottad muskulatur med en öp-

pen fraktur.

Benet i hävert

Eftersom benet inte kunde ligga mot underla-

get satte jag en ventral externfixator och häng-

de upp underbenet i en hävert som sattes vid

fotändan på sängen.

En solskens-historia från Skene lasarettEn vanlig fredagseftermid-dag i april ringde det på min dörr, och utanför stod en ung man i arbetsklä-der: ”- Hej, jag skulle bara säga att vi firar 20 år du och jag.” Jag stod som ett frågetecken, i ungefär 15 sekunder. Sedan kände jag igen honom – Peder från Skene lasarett 1992…

Av Margareta Berg

J


Efter någon vecka började ytorna se rena ut

och jag började hyvla delhud från låren i om-

gångar, och kunde långsamt täcka alla råa ytor.

Det var ett extremt tålamodsprövande jobb

med dagliga bandagebyten i narkos i många

månader.

Muskelfästet kröp nedåt

Ett av de tidiga problemen var att muskelfäs-

tet på främre tibiakanten började krypa nedåt

pga av tyngden av hela underbenets mjukdelar

som hängde i muskelfästet. Till slut låg främre

tibiakanten i dagen, och vi fick skicka Peter på

en ganska kort sväng till plastiken i Göteborg

för en fri latissimus dorsi-lambå. Denna tog

fint och jag fortsatte med täckningen, men ef-

ter en tid visade frakturen tecken på en lång-

sam läkning och en misstänkt osteit. Jag tror

det var tur att plastikkollegorna inte var med

när jag öppnade genom lambån och slevade ut

nekrotisk benvävnad... Men lambåns kärl kla-

rade sig och frakturen läkte efter detta.

Ett annat problem var en hotande fixering

av fotleden i spetsfotsställning, eftersom foten

hängde ned fritt. Vi försökte hålla den i 90° på

olika sätt men alla metoder fallerade.

Till sist, efter cirka tre kvartal på sjukhus,

kunde benet så småningom belastas och pa-

tienten skrivas ut. Vissa problem kvarstod

framför allt i form av en valgisering i fotleden,

ett visst överskott av hud vid hälen och senare

en lilltå som senare fick offras p.g.a. en felställ-

ning.

Naturligtvis var skadan och den tidskrä-

vande läkningen en oerhört stor påfrestning

för en 19-åring, och jag minns att vi ibland

fick ta några bestämda samtal vid sängkanten.

Några år efter olyckan prövade patienten att

jobba som biträde på den ortopedavdelning

han legat på – sannolikt en ganska bra del i

återhämtningsprocessen.

Peder:

- Det värsta var väl att jag inte visste hur re-

sultatet skulle bli. Ni undanhöll mig risken att

jag kunde mista benet under ganska lång tid,

men jag förstod detta efter ett tag. Det var väl

tankarna på detta som snurrade mest.

-Jag har inget minne av svåra smärtor, och

tycker så här i efterhand att jag blev väldigt väl

omhändertagen. Det var också bra att kunna

ligga på mitt hemma-lasarett eftersom det var

så nära till familj och vänner.

En solstråle till er alla

Naturligtvis innehåller historien många fler

detaljer – men bakgrunden, bilderna och da-

gens visit hemma hos mig 20 år efteråt får

räcka som en liten solstråle till er alla. Plastik-

kollegan som körde 7 mil på vägen från sin

stuga får en särskild eloge.

Patienten själv är mycket medveten om hur

nära han var en lårbensamputation, och att

man kommer långt med en stor envishet och

ett oändligt tålamod. Avgörande för slutresul-

tatet var det tursamma med den intakta fotsu-

lan och stortån, med kvarstående full sensibili-

tet och balans i steget.

Med avgjutet inlägg i skon som enda hjälp-

medel har han haft hästgård med tillhörande

såg, och jobbar idag som plåtslagare – dvs

springer på tak och monterar skorstenskåpor

och liknande!

MARGARETA BERGSpec ort kir, Göteborg


å vårt trygga och förutsägbara

Systembolag kan ni finna en del

anständiga viner vars vagga stått

längs Rhône floden. Frankrike och

exporterar ju avsevärda mängder flaskor från

Alsace, Bourgogne, Cote-du-Rhône/Chateau

Neuf-du-Pape och längst i söder Provence.

Jag känner mig dock rätt säker när jag häv-

dar att ni så gott som aldrig snubblat över

några vinflaskor ifrån de schweiziska älvdalar

där Rhône flyter upp. Genève-sjön är ju egent-

ligen bara en uppdämning av Rhône, som lig-

ger i den västra franskspråkiga kantonen Vaud,

medan huvudparten av schweiziska Rhône fly-

ter genom Canton de Valais, även den fransk-

språkig till största delen. Kanton Vallis kallas

den på schweizertyska. Rhone delar de centrala

schweiziska alperna från de södra mot Italien

gränsande alperna.

Skidorterna Verbier ligger strax söder om

Rhône medan de hopbyggda byarna Crans

och Montana ligger på sydsluttningen norr om

floden, nära staden Sion där vi kan söka första

hjälpen vid fall i backen.

I detta område odlas ansenliga mängder

vin av ypperlig kvalitet. Här finns viner som

vi nordbor bara kan komma i kontakt med

genom personliga nedslag i den centraleuro-

peiska verkligheten. Flera av de druvor som

mognar på Valais soldränkta sydsluttningar

har namn som nog är ganska okända för oss,

och några druvor tycks vara helt endemiska

här.

Dessa viner är så populära att de bästa vin-

gårdarna har sålt hela sin produktion tre år i

förväg, och då till vinälskande schweizare i för-

sta hand.

Petite Arvine

Om ni skulle hamna på ortopedkliniken i Sion

med benet i balanserat sträck, så kan ni därför

med förtroende beställa in en flaska lokalt pro-

ducerat Petite Arvine.

Vinet är vitt, ibland nästan ljusgrönt och

med en karaktär som är lika balanserad som

sträcket. Så gott som alltid torrt, men med

en fruktighet som balanserar den behärskade

syran. (Inte den härskande syrran!). Petite Ar-

vine sägs ofta ha toner av grapefrukt och ra-

barber med en komplex sälta. Det är en perfekt

aperitif, och passar dessutom utmärkt till de

lokala charkuterierna. Druvan odlas på totalt

c:a 150 ha, vilket är lite för ett oftast mycket

angenämt vin. Druvan odlas bara i Valais och i

Aostadalen i Norditalien.

Chasselas / Fendant

Om ni inte beställer just Petit Arvine är chan-

sen stor att ni erbjuds ett vitt vin gjort på

Chasselasdruvan. Denna vita druva kan inte

spåras till någon annan region än trakterna

runt Genèvesjön, och DNA-analys bekräftar

detta ursprung, samt att den, tillsammans med

Shiraz, är en av de äldsta druvor som odlas. I

Canton Valais kallas druvan Fendant, avlett

av franskans fendre, vilket betyder att den lätt

PDet okända vinlandet - med okända druvor.

splittras. Den är, på sina drygt 4000 ha, den

mest odlade druvan i Schweiz. Den har en i

sig neutral karaktär, vilket gör att den anses ta

smak från den jordmån den odlas i. Den ger

med rätt handlag viner som är fruktiga, torra

och med väl utvecklad smak. På hemmaplan

ackompanjerar den gärna både fondue och

raclette. Druvan odlas i även i Baden, i Loire,

i USA och på New Zealand, där den ofta får

utvecklas till sötare desserviner.

Chateau de Villa

För den vinentusiast som passerar här med

egen bil, vill jag rekommendera ett besök i den

lilla staden Sierre (Siders på tyska). Den ligger

c:a 10 km öster om Sion. Se kartan.

Här finns Chateau de Villa, ett Oenoteque

som är väl värt ett besök, och då helst med

någon annan vid ratten under återstoden av

dagen. Chateau de Villa, är inrymt i ett patri-

cierhus från 1600-talet. Här finns en vinbutik

där mer än 500! lokalt producerade viner säljs.

MICHAEL ULLMAnÖverläkare på Sahlgrenska Universitetssjuk-

huset, Mölndal

Hej Schweiz!spaltenV i n -




SUPPLEMENTLitteraturhänvisningar som inte finns redovisade i papperstidningen.

Diabetesfoten, sid. 24:

Nigg B, Hintzen S, Ferber R. Effect of an unstable shoe construction on lower extremity gait characteristics. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Jan;21(1):82-8. Epub 2005 Oct 4. Stewart L, Gibson JN, Thomson CE. In-shoe pressure distribution in “unstable” (MBT) shoes and flat-bottomed training shoes: a comparative study. Gait Posture. 2007 Apr;25(4):648-51. Epub 2006 Aug 9.Ramstrand N, Thuesen AH, Nielsen DB, Rusaw D. Effects of an unstable shoe construction on balance in women aged over 50 years. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Jun;25(5):455-60. Epub 2010 Feb 21.Turbanski S, Lohrer H, Nauck T, Schmidtbleicher D. Training effects of two different unstable shoe constructions on postural control in static and dynamic testing situations. Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):80-6. Epub 2011 Mar 11.Stöggl T, Haudum A, Birklbauer J, Murrer M, Müller E. Short and long term adaptation of variability during walk-ing using unstable (Mbt) shoes. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Oct;25(8):816-22. Epub 2010 Jun 26.Nigg B, Davis E, Lindsay D, Emery C. The effectiveness of an unstable sandal on low back pain and golf perfor-mance. Clin J Sport Med. 2009 Nov;19(6):464-70.

Dupuytrens kontraktur, sid. 28:

1. Shih B, Bayat A. Scientific understanding and clinical management of Dupuytren disease. Nat Rev Rheumatol. 2010; 6(12): 715-26.2. Hindocha S, McGrouther DA, Bayat A, Epidemiological evaluation of Dupuytren’s disease. Incidence and preva-lence rates in relation to etiology. Hand. 2009; 4(3): 256-69.3. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, et al. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren’s contracture. N Engl J Med. 2009; 361(10): 968-79.4. Badalamente MA, Hurst LC, Hentz VR. Collagen as a clinical target: Nonoperative treatment of Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2002; 27(5): 788-98.5. Gilpin D, Coleman S, Hall S, et al. Injectable collagenase Clostridium histolyticum: a new nonsurgical treatment for Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2010; 35(12): 2027-38.6. Badalamente MA, Hurst LC. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren’s contracture. J Hand Surg Am. 2007;32(6):767-74.7. Witthaut J, Jones G, Skrepnik N, Kushner H, Houston A, Lindau TR. Efficacy and safety of collagenase clostridi-um histolyticum injection for Dupuytren contracture: short-term results from 2 open-label studies. J Hand Surg Am. 2013 Jan;38(1):2-118. Peimer CA, Blazar P, Coleman S, Kaplan TD, Smith T, Tursi JP, Cohen B, Kaufman GJ, Lindau T. Dupuytren contracture recurrence following treatment with Collagenase Clostridium Histolyticum (CORDLESS study): 3 year data. J Hand Surg Am. 2013 Jan;38(1):12-22. 9. Dahlin LB, Bainbridge C, Szczypa PP, Cappelleri JC, Guérin D, Gerber RA. Current trends in the surgical man-agement of Dupuytren’s disease in Europe: The surgeon´s perspective. Eur Orthop Traumatol. 2012 Mar;3(1):25-3010. van Rijssen AL, ter Linden H, Werker PM Five-year results of a randomized clinical trial on treatment in Du-


puytren’s disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy. Plast Reconstr Surg. 2012 Feb;129(2):469-7711. Chen NC, Srinivasan RC, Shauver MJ, Chung KC. A systematic review of outcomes of fasciotomy, apo-neurotomy, and collagenase treatments for Dupuytren´s contracture. Hand 2011 6:250-255.

Documents

Ortopediskt Magasin 1 2013