Ortopediskt Magasin 2 2010

Ortopediskt Magasin 2/2010 1

2 Ortopediskt Magasin 2/2010

©2010 Biomet Orthopaedics AB. Oxford™ är ett varumärke som tillhör Biomet.

* Jämfört med total knäartroplastik

1. Kim, K.T. et al. A Prospective Analysis of Oxford Phase 3

Unicompartmental Knee Arthroplasty. Orthopedics. 30(5

Suppl): 15–18, 2007.

2. Price, A.J. et al. 20-year survival and 10-year clinical

results of the Oxford uni knee arthroplasty. Paper No.

046. 73rd Annual AAOS Meeting. Chicago, IL. 2006.

Oxford® Partial Knee

Kontakta oss för mer information om det

mest använda partiella knäet i världen.

Kan du behandla dina knäartrospatienter med ett Oxford® Partial Knee?

Mindre postoperativ smärta1*

Mindre benresektion1*

Mer naturlig rörelse1*

Kliniskt beprövat vid 10, 15 och 20 år2

biomet.se 0416 258 50©2010 Biomet Orthopaedics AB. Oxford™ är ett varumärke som tillhör Biomet.

* Jämfört med total knäartroplastik

1. Kim, K.T. et al. A Prospective Analysis of Oxford Phase 3

Unicompartmental Knee Arthroplasty. Orthopedics. 30(5

Suppl): 15–18, 2007.

2. Price, A.J. et al. 20-year survival and 10-year clinical

results of the Oxford uni knee arthroplasty. Paper No.

046. 73rd Annual AAOS Meeting. Chicago, IL. 2006.

Oxford® Partial Knee

Kontakta oss för mer information om det

mest använda partiella knäet i världen.

Skulle du kunna behandla dina knä-artrospatienter med ett Oxford® Partial Knee?

Mindre postoperativ smärta1*

Mindre benresektion1*

Mer naturlig rörelse1*

Kliniskt beprövat vid 10, 15 och 20 år2

biomet.se 0416 258 50

Ortopediskt Magasin 2/2010 33 Ortopediskt Magasin 2/2010

RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2009 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norr-lands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post [email protected]

Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post [email protected]ör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: [email protected]ör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post [email protected]äkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost [email protected]

Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: [email protected]: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post [email protected]:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.

Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost [email protected]. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Läm-ning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 2 2010.ISSN 0349-733X

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, [email protected] Mats Geijer, [email protected] Ylva Aurell, [email protected] Adel Shalabi, [email protected] Hans-Jürgen Wiltz, [email protected] Lars Öhberg, [email protected] Åke Karlbom, [email protected] Anna Sprinchorn, [email protected] Alexander Börve, [email protected] Camilla Bergh, [email protected] Gustav Trehn, [email protected] Gunilla Göthe, [email protected] Ola Rolfson, [email protected] Karin Bernhoff, [email protected] Anders Wykman, [email protected] Per Lindersson, [email protected] Björn Salomonsson, [email protected] Ann-Charlott Söderpalm, [email protected] Erling Hallström, [email protected] Daniel Bring, [email protected] Cecilia Rogmark, [email protected] Jessica Crafoord, [email protected] Bo Andersson, [email protected] Linda Mathisen, Peter Nixon, [email protected] Anna Bille, [email protected] Tore Dalén, [email protected]

Tack vare röntgen vet vi numera vad som

döljs under kostymen.FOTOMONTAGE: Mikael

Törneman.

ledarenBilderare nytt yrke? 5

tema röntgen24 sidor om då, nu och framtiden 8

på randning i GenéveVackrare röntgenbilder än hemma 30 enda ortopeden med läppstiftRapport från Australien 34

epiphysenST-läkare som försökskaniner 36

sk-kurserLäs och lär 38

soif-spalten Nytt blod i styrelsen 39 sof-hörnanLedfonden på marsch 40

nof i århusYngre får egen styrelseplats 44

recensionHandbok om trauma 48

guldchansenFyra nya avhandlingar presenteras 50

stipendieregnPengarna duggar tätt i Göteborg 53 ortopediveckanSpännande program 58

ovanlig disputationForskarkändis valde Sverige 61

amputee sports clinicOS-kandidater deltog 62

dagrehab i NyköpingGåskolan gav resultat 64

vinspaltenHar som alltid på fötterna 66

entreprenör och ortopedMargareta Berg i högform 54

soif-spaltenMed sikte på 2011 62

vinspaltenStändigt denne Zlatan 66

innehåll

Ortopediskt


Vinn värdefull operationstid genom att använda dig av ett instrument-

bord med inbyggt ultrarent luftflöde.

Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i förväg under

säkra hygieniska förhållanden och minimera ställtiden mellan

operationerna.

Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 luft i kritiska

målområden, såsom i sårområde och över instrument under upp-

dukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att

öka antalet hepafiltrerande luftväxlingar och reducera partikelhalten

i hela operationssalen.

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

Toul 300 är vårt instrumentbord medintegrerat laminärflöde för effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.

”Med hjälp av tekniken från Toul kan vi öka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken för postoperativa infektioner”Carina Fröberg, operationssjuksköterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, Gävle Sjukhus

* definition av ultraren luft och gällande 3

luft (cfu = colony forming units, dvs, bakte-riebärande partiklar)

M:s temanummer om bild- och funktionsdiagnostik får det att vattnas i munnen på mig. Vilka vack-

ra bilder! Man kommer att tänka på Magrittes berömda målning av en pipa, med den förklarande

texten att det inte var en pipa - utan, naturligtvis, en avbildning. De fantastiska framsteg som gjorts

inom röntgenologin under de senare decennierna gör att avbildningen förefaller vara mer verklig än

objektet i sig. Utvecklingen inom bild- och funktionsdiagnostik är enligt min mening en av de störs-

ta innovationer som skett inom medicinen under senare år! Men har vi utnyttjat de nya verktygen?

Väl medveten om OM:s puristiska tradition skulle jag aldrig ens våga drömma om att använda

termen diagnostic imaging. Men nu när strålar allt mer ersätts

av ljudvågor, magnetfält och många andra modaliteter börjar

termen radiologi att te sig allt mer obsolet. Även om namnet

skelettet syns ovanligt bra på vanlig bonnröntgen, så ger de nya

teknikerna möjligheter att bedöma inte bara anatomin utan även

patologi och fysiologi. Skelettet var ju den första applikationen

på Röntgens nya strålar, och redan några år efter upptäckten

fanns det röntgenapparater på många svenska sjukhus. Men nog

är ortopedin nu på efterkälken när det gäller att utnyttja de nya teknikerna jämfört med exempelvis

neurokirurger och kärlkirurger?

Ortopedin ligger efter

Termen bild- och funktionsdiagnostik är kanske heller inte heltäckande, eftersom bildstyrd behand-

ling säkerligen kommer på bred front. Vi får bygga om operationssalarna för att få plats med den nya

utrustning som kommer att krävas. Men idag ligger vi ortopeder knappast i framkanten när det

gäller att använda möjligheterna för interventioner. Många andra specialiteter har varit mer fram-

gångsrika än vi vad gäller bildstyrd behandling.

Tillsammans måste vi fi nna nya kliniska applikationer. Problem saknas sannerligen inte! Posi-

tionsbestämningar med hjälp av CT och allt kraftfullare datorer. Nya kontrastmedel, kanske med

användande av nanoteknik och läkemedel som är målsökande specifi ka antikroppar. Med kraftigare

MR-kameror kanske man kan snurra andra atomer än protoner och få en uppfattning av metabo-

lismen, som vid PET-kamera.

Bara fantasin sätter gränser

Det fi nns inga gränser, annat än möjligen fantasin. Kom ihåg att chefen för patentverket i New York

i början av 1900-talet slutade sitt jobb för att han ansåg att alla uppfi nningar och upptäckter redan

var gjorda. Det är radiologerna - den termen kan man väl ha kvar, det är väl knappast troligt att de

vill kalla sig bilderare, bildare eller bildörer - och kliniker som tillsammans måste fi nna de kliniska

applikationerna. Det kan inte någon uppfi nnar-Jocke göra. Speciellt som tolkningen av de enorma

datamängder som kommer fram är vansklig: majoriteten av SOF-medlemmarna har ju MR-föränd-

ringar - symtomatiska som asymtomatiska. På samma sätt som datorer och miniräknare har gjort

att huvudräkning och överslagsberäkningar blivit allt viktigare, så måste de vackra bilderna sättas i

sitt sammanhang. Utan kliniska korrelat blir de meningslösa eller direkt vilseledande. Ett skräckex-

empel härförleden var en cancer recti som diagnostiserades på MR!

OLLE SVENSSON

Bilderare nytt yrke?


O

Ingen pipa.


Tema RÖNTGEN:Tema RÖNTGEN:

Diagnostik och be hand-ling – nu och framtidenModern radiologisk diagnostik är oundgänglig för en fungerande ortopedisk verk-samhet. Moderna avbildningsmetoder har ökat intresset för och utvecklingen av muskuloskeletal radiologi.Röntgenundersökningar av skelettet har alltid varit en dominerande undersök-ning inom radiologin. Inom muskuloskeletal radiologi fortsätter röntgenundersök-ningarna att vara den vanligaste undersökningstypen, trots nya modaliteter som datortomografi , ultraljud och magnetisk resonanstomografi , medan röntgenunder-sökningarnas betydelse minskat kraftigt inom andra organområden.

Sammanfattningsvis är muskuloskeletal radio-

logi en mer än 100-årig disciplin, som under de

senaste decennierna fått ett nyuppvaknande tack

vare den tekniska utvecklingen inom alla om-

råden. Den tekniska utvecklingen är fortfaran-

de snabb och spännande, med möjlighet till allt

mera avancerad bildhantering. Det enda molnet

på himlen är egentligen bristen på radiologer.


än vid användning av röntgenfi lm. Utan att

bli alltför teknisk kan det vara tillräckligt att

veta att kolsvarta överexponerade partier (t.ex.

fi ngertopparna på en handundersökning) i

princip aldrig förekommer längre. Även mjuk-

delarna ses nu alltid på röntgenbilderna. Dato-

rerna förmår också att räkna fram bilder från

mycket färre röntgenfotoner än var möjligt

med fi lm och förstärkningsskärmar, vilket gör

öntgenundersökningarna utfördes

under nästan 100 år på fotografi sk

fi lm, med smal exponeringslatitud

och tidskrävande framkallningsprocesser, och

därefter fysiskt tung arkivhantering. Sedan

början av 1990-talet har den tidigare röntgen-

fi lmen och förstärkningsskärmarna ersatts av

digitala metoder: först bildplattan, där rönt-

genstrålarnas energi lagras av fosforföreningar,

innan bilden tas fram i en speciell avläsare, och

under senare år istället av direktdigitala detek-

torer, där detektorn oftast är fast installerad i

röntgenbordet eller i ett väggstativ, och bilden

framställs så gott som omedelbart efter expo-

neringen.

En fördel med digital röntgen är att bilder-

nas gammakurva har ett helt annat utseende

Företagen som fi nns kvar

att vita underexponerade partier också tillhör

det förgångna.

En förutsättning för införandet av digitala

röntgenbilder, och som gjort det möjligt att

hantera CT- (computed tomography, datorto-

mografi ) och MRT-undersökningar (magne-

tisk resonanstomografi ) med tusentals bilder,

har varit utvecklingen av moderna datorer och

billiga hårddiskar, med möjlighet för lagring av

stora datamängder på disk, och med möjlighet

för sekundsnabb åtkomst av vilken bild som

helst i röntgenarkivet.

RIS och PACS

Alla röntgenbilder hanteras i det datapro-

gram som går under namnet PACS som utgör

Fig. 1. En modern RIS-PACS-installation. Den vänstra monitorn lämnar RIS-information som remissuppgifter, tidigare röntgenutlåtanden, bokade undersökningar med mera. Den högra monitorn är en högupplösande 6-megapixelskärm, som motsvarar två diagnostiska monitorer.

1. Digitalomvandling

R


själva bildhanteringsprogrammet Med hjälp av

PACS granskar man bilder och visar bilder på

konferenser och ronder (Fig. 1).

I Sverige används PACS så gott som alltid

synkront med ett annat dataprogram, RIS,

som utgör själva journalsystemet, och inne-

håller funktioner för tidbokning, diktering

osv. Under bildgranskningen i PACS kan man

manipulera sina bilder med förstoringar, föns-

tersättningar (ljus och kontrast), ändra bild-

skärpa, fl ytta bilder, ändra fönsterdelning mm.

Man kan också göra mätningar – sträckor,

vinklar, ytor, volymer mm.

Webblösningar

Till de fl esta moderna PACS fi nns webblös-

ningar, antingen så att hela PACS är webbase-

rat och tillgängligt för alla, eller att det fi nns

speciella webbmoduler med något begränsad

funktionalitet. I framtiden kommer sannolikt

mycket av funktionaliteten som nu delas mel-

lan RIS och PACS att smälta samman i ett pro-

gram.

PACS utvecklas ständigt med nya funktio-

ner, och när de basala bildhanteringsfunktio-

nerna nu blivit stabila och ganska fulländade

börjar mera avancerad funktionalitet införas i

PACS. Redan fi nns hos vissa leverantörer MPR

(multiplanar reformatted images) och VR (vo-

lume rendering, 3D) att tillgå som standard i

PACS för användning framför allt vid CT, men

även vid MRT (Fig. 2-3).

Speciella ortopedmoduler

Det fi nns ibland speciella ortopedmoduler

även i PACS, för direkt protesmallning och ib-

land mera avancerade ortopediska mätningar.

Fusion av bilder från skilda undersökningar

är nog nästa avancerade funktion som kom-

mer att introduceras i PACS men ännu bara

fi nns i speciella arbetsstationer. Man kommer

där att kunna lägga ihop bildinformation från

olika CT-undersökningar för att t.ex. studera

tumörtillväxt. Man kommer också att kunna

göra fusion mellan CT och MRT, och inom

nukleärmedicinen är fusion redan standard på

speciella arbetsstationer, för att kunna lägga

ihop PET-information (positronemissionsto-

mografi ) med CT-information till PET-CT-

bilder (Fig. 4).

Andra avancerade moduler som än så länge

bara fi nns i fristående program är t.ex. virtuell

colonoskopi med CT, och CAD (computer ai-

ded diagnosis).

Röntgenlabbet

Vid röntgenundersökningarna underlät-

tas röntgensköterskans arbete mycket av den

moderna tekniken, eftersom alla moderna

röntgenlabb är utrustade med motoriserade

takhängda stativ, dataprogrammering och au-

topositionering.

Ett normalt labb brukar vara utrustat med

ett röntgenbord som innehåller en direktdigi-

tal detektor samt ofta ett väggstativ med ytter-

ligare en detektor (Fig 5). Bägge detektorerna

används med hjälp av ett röntgenrör som sitter

på ett motoriserat takstativ. Sköterskan väljer

patient i patientlistan på datorn, väljer typ av

undersökning, och röntgenröret ställer sig där-

efter i rätt position för undersökningen.

Endast vid ett fåtal undersökningar be-

höver man använda lösa detektorer, t.ex. vid

höftaxial bilder.

Fig. 2. Multitrauma-CT. Exempel på MPR-bilder i coronalplan och sagittalplan, visade med mjukdelsfönster respektive skelettfönster.

Fig. 3. Högersidig acetabularfraktur av främre pelartyp. Exempel på VR-bild i 3D, där femur avlägsnats på bilden för att framställa frakturen tydligare.

Fig. 4. En patient med calcarea i pectoralissenan. a) CT visar en liten förkalkning på humerus medialsida. b) Fusionsbild där PET-information från fl urorid-PET lagts ihop med CT-bilden, så att både anatomiska och fysiologiska data kan presenteras samtidigt.

Fig. 5. Ett modernt röntgenrum, med motoriserat takstativ med autopositionering. I bordet fi nns en direktdigital detektor med en upplösning på drygt 2000 x 2000 pixlar, som ger en i princip omedelbar röntgenbild efter exponering. Till vänster, utanför bild, fi nns ett väggstativ med ytterligare en detektor, som används för lungröntgenbilder och stående bilder.


BIOLOX® delta* Ceramic with improved mechanical

properties4

Over 20 years of clinical history with proven

Metasul® Metal-on-Metal Technology3


Longevity® Highly Cross-linked polyethylene2


highly porous Trabecular Metal™ Material1

Bringing Together Proven Technologies

Continuum™

Acetabular System

Innovation on the move. Learning from experience. Always going the extra mile. Not resting on the laurels of past successes. That’s Zimmer. Together with renowned orthopaedic surgeon pioneers, Zimmer has been writing orthopaedic history for over 75 years. With ideas and the spirit of invention. 06.01958.012 © 2010 Zimmer GmbH

1 Macheras GA, et al., Radiological evaluation of the metal-bone interface of porous tantalum monoblock aceta bular component, J Bone Joint Surg Br., 2006, 88(3), 304–309

2 Bragdon CR, et al., Minimum 6-year Followup of Highly Cross-linked Polyethylene in THA, Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007, 465, 122–127

3 Grübl A, et al.: Long-term follow-up of metal-on-metal total hip replacement, J Orthop Res, 2007, 25, 841–8

4 Kuntz M, Validation of a New High Performance Alumina Matrix Composite for Use in Total Joint Replacement, Seminars in Arthroplasty, 2006, 17, 141–145

* BIOLOX delta is a trademark of CeramTec AG.

www.zimmer.com


en tekniska utvecklingen av rönt-

genbildframställningen har tagit

några steg framåt även under

senare år. I och med att röntgen-

fi lmen försvann försvann också möjligheterna

att ta långa bilder på skoliosryggar och ben för

vinkelmätning vid knäproteskirurgi. Detta har

lösts på olika sätt – en tillverkare har ett ge-

nomlysningslabb som scannar rygg eller ben

och lägger ihop 20-30 smala bilder till en lång

bild som är ortografi skt ganska korrekt. Andra

sätt har varit att ha en hållare för fl era bildplat-

tor som exponerats samtidigt och sedan digi-

talt sätts ihop i en dator. Den senast utvecklade

metoden är att använda en direktdigital detek-

tor som exponeras i tre olika lägen från samma

rörposition, och där den slutliga bilden således

har samma geometri och ser ut som den man

tog på en lång röntgenfi lm (Fig 6).

Tomografi n (skiktavbildning), som använ-

des fl itigt innan datortomografi ns intåg, har

också upplevt en renässans. Det fi nns nu di-

gital tomografi , som kallas tomosyntes, som

utförs med 60 lågdosexponeringar från olika

bildvinklar mot en stillastående detektor. Från

dessa exponeringar kan upp till 60 tomogra-

fi ska bilder räknas fram, med en valbar tjock-

lek mellan 1 och 10 mm. Metoden har an-

vänts inom mammografi n under åtminstone

ett decennium. Sedan 2007 fi nns metoden

även vid användning av fullformatsdetektorer

(42 x 42 cm), och har snabbt kommit att bli

standard¬undersökning vid lungröntgen vid

t.ex. metastasfrågeställning, vid de röntgen-

avdelningar som är utrustade med en sådan

funktion (Fig. 7). Även inom skelettradiologin

kan man ha stor nytta av tomosyntes, t.ex. vid

misstänkt scaphoideumfraktur, vid undersök-

ning av osteoporotiska bröstryggar på äldre

patienter och röntgenundersökning av ster-

num och sternoclavikularleder (Fig. 8-10).

Andra typer av teknisk utveckling av röntgen-

undersökning är genomlysningen, som nu sker

med hjälp av direktdigital detektor istället för

bildförstärkare, och ytterligare former för bild-

rekonstruktioner från direktdigitala detektorer

som cirkulär tomosyntes från C-båge som kan

ge både 3D-bilder och bilder som liknar axiala

CT-snitt.

Dosbesparing

Sammanlagt har metodutvecklingen från fi lm

D

Fig. 6. Helbensundersökning där tre separata exponeringar automatiskt har lagts ihop till en bild.

2. Röntgen-undersök -

ningar

Fig. 7 a-b. 34-årig kvinna, opererad för synovialt sarkom på underbenet fem år tidigare. a, ovan) Konventionell lungrönt-gen undersökning visar två nytillkomna lungmetastaser basalt-medialt i höger lunga. b, nedan) Tomosyntes visar ytterligare multipla metas taser i båda lungfälten, vilka ej är synliga på röntgenundersökningen.

Fig. 8. 10-årig pojke med misstänkt scaphoideumfraktur. a) Röntgenundersökning efter 10 dagar visar inga säkra förändringar. b) Tomosyntessnitt visar nytillkommen callusutveckling i en odislocerad fraktur.

Fig. 9. 84-årig kvinna med myelom. a) Röntgenundersökning har svårt att avgränsa övre bröstryggen till följd av osteoporos och fi brotiska lungstrukturer. b) Med tomosyntes kan man avgränsa kotkropparna väl.


till detektor inneburit en dosbesparing så att

samma bildkvalitet som tidigare nu kan upp-

nås med ungefär en fjärdedel av röntgendosen.

I framtiden fi nns inga ytterligare stora dosbe-

sparingar att vänta inom den konventionella

röntgenundersökningen. Det fi nns snarare ett

problem med ibland underexponerade och

brusiga bilder, eftersom jakten på onödig rönt-

genstrålning varit intensiv under många de-

cennier, och de moderna bildsystemen förmår

att räkna fram bilder ur nästan enbart kvant-

brus. Den stora ökning av medicinsk strålning

till befolkningen vi sett under de senaste två

decennierna kommer i princip enbart från

ökad användning av CT, och då främst CT av

thorax och buk.

Mobil röntgen

Bedsideröntgen på vårdavdelningar och på

IVA är under snabb utveckling. Röntgenfi l-

men har ersatts av bildplattor, och under se-

nare år även av direktdigitala detektorer som

är kopplade till en avläsare med sladd, eller

som trådlöst överför rönt-

genbilderna till avläsa-

ren. Direkt överföring av

röntgeninformationen till

avläsaren leder i förläng-

ningen till möjligheten

att via ett trådlöst nätverk

på sjukhuset eller via 3G-

och 4G-nätverken över-

föra bilderna direkt till röntgenavdelningen

för mera omedelbar diagnostik. Bedsideun-

dersökningar kan numera även utföras på

sjukhem och andra boendeformer – det enda

som krävs är installation av 16 A eluttag, och

inköp av en lätt och mobil röntgenapparat. I

Lunds kommun har ett pilotprojekt nyligen

utvärderats, och därefter utvidgats till en fast

verksamhet som även omfattar omgivande

kommuner. En röntgensköterska kan där köra

röntgenapparaten som väger 90 kg ut till sjuk-

hemmet i en liten varubil och röntga patien-

ten på plats (Fig. 11). För närvarande fungerar

trådlös överföring inte tillräckligt bra för att

kunna utnyttjas utan bilderna får överföras till

PACS när man kommit åter till sjukhuset, men

tanken är att i framtiden kunna granska bil-

derna on-line. Även mobil CT börjar nu göra

sitt intåg; i första hand som dedicerad skall-CT

för användning på neurointensivvård. Mobilt

ultraljud har ju funnits tillgängligt i decennier.

Röntgen och/eller CT och MRT

Många röntgenundersökningar görs inte läng-

re. T.ex. röntgen skalle är helt ersatt av CT hjär-

na. Röntgen halsrygg i traumasammanhang är

till stor del ersatt av CT halsrygg liksom rönt-

gen bäcken vid högenergitrauma har ersatts av

CT bäcken. Röntgenundersökning av sacroi-

liacaleder är till stor del ersatt av MRT eller

CT av sacro iliacalederna, och röntgenunder-

sökning av ländryggen är delvis ersatt av MRT

ländrygg. Idag används röntgenundersökning

av skelettet främst vid extremitetstrauma och

lättare trauma i kotpelaren, vid artritdiagnos-

tik och terapikontroll vid reumatoid artrit, vid

Fig. 10 a-b. 35-årig kvinna med värk från sternoklavikularlederna. a) I frontalprojektion är sternoklavikularlederna svåra att avgränsa, och uppvisar inga säkra förändringar. b) Med tomosyntes kan lederna avgränsas väl, och endast lätta degenerativa förändringar påvisas.

Använda förkortningari artiklarna om röntgen

CT - datortomografi MDCT - multidetektor-CTMPR - multi-planar reformationMRT - magnetisk resonanstomografi PACS - picture archiving and communication systemRF - radiofrekvensRIS - radiology information systemVR - volume rendering


pre- och postoperativ utredning vid proteski-

rurgi, vid tumörmisstänkta förändringar, och

vid oförklarad led- eller skelettsmärta.

Många ledutredningar sker direkt med MRT

utan föregående undersökning, t.ex. MRT axel,

MRT knä, MRT armbåge.

Är det då viktigt att ha en röntgenundersök-

ning tillgänglig för att kunna göra en bra be-

dömning av MRT-undersökningen?

Kapacitetsproblem för muskuloskeletal MRT

De fl esta radiologer skulle nog helst vilja ha

en röntgenundersökning att se på först, men

ingen vet om det är viktigt eller inte. För-

modligen skulle muskuloskeletal radiologisk

diagnostik vinna på om fl era frågeställningar

kunde undersökas med MRT tidigare i förlop-

pet, men än så länge fi nns ett stort kapacitets-

problem i Sverige beträffande muskuloskeletal

MRT, där det främst vid universitetssjukhusen

är svårt att bereda tillräcklig plats för de mus-

kuloskeletala undersökningarna.

Enkelt, billigt - och ofta bäst

I tumörsammanhang är förhållandena dock

ofta det omvända. Till sarkomcentra på uni-

versitetssjukhusen kommer ofta extensivt ut-

redda patienter, där man dock missat att göra

något så enkelt och billigt som en röntgenun-

dersökning. Det fi nns trots allt mer än 100 års

erfarenhet av tumördiagnostik på röntgenun-

dersökningar! Allt för ofta måste MRT- och

CT-utredningen kompletteras med en rönt-

genundersökning för att kunna ställa bättre

diagnos!

Slutsatsen är att röntgenundersökning av

skelettet är en mogen, säker, (oftast) lättdiag-

nostiserad, billig och tillgänglig undersök-

ningsmetod, som inom överskådlig framtid

kommer att utgöra ryggraden vid diagnostik

av trauma, artritsjukdomar och oklar smärta.

Betydelsen och indikationerna kommer grad-

vis att minska till förmån för MRT och även

CT och ultraljud, men graden och hastigheten

av förändringen beror mycket på tillgång och

tillgänglighet av de andra modaliteterna.

Fig. 11. Mobil röntgenapparat för användning på sjukhem.



lan Cormack utvecklade 1963

en matematisk metod för bild-

rekonstruktion utifrån projek-

tioner av objekt avbildade med

röntgenstrålning. Utan att känna till detta

utvecklade Godfrey Hounsfi eld mellan 1967

och 1971 en CT-scanner som byggde på en

matematisk rekonstruktionsmetod. Denna

presenterades 1972 på den årliga röntgenkon-

gressen Radiological Society of North America

(RSNA). Musikbolaget Electric and Musical

Industries (EMI) fi nansierade utvecklingen

och tillverkningen av den första kommersiella

datortomografen till stor del med hjälp av in-

täkterna från The Beatles LP Abbey Road.

Den första EMI-scannerns användning var

dock begränsad till undersökningar av huvu-

det. Patientens huvud placerades i en vatten-

fylld plexiglascylinder (Fig 12). Varje snitt tog

ca 4 minuter och rekonstruktionstiden var 7

minuter. Upplösningen var låg med en bildma-

tris på 80x80 pixlar, jämfört med 512x512 eller

1024x1024 idag. Sveriges första datortomgraf

installerades 1975 på Karolinska Sjukhuset i

Stockholm. Hounsfi eld och Cormack delade

1979 Nobelpriset i medicin och fysiologi.

Principer för CT

Vid en konventionell röntgenundersökning re-

duceras den tredimensionella anatomin till en

tvådimensionell bild. För att bedöma en tredi-

mensionell struktur måste man använda fl era

bilder, vanligtvis två mot varandra vinkelräta

projektioner, till exempel en frontal- och en

sidoprojektion. Det är tätheten i de olika väv-

naderna som avbildas.

En datortomograf består av ett gantry, en

fl yttbar bordsskiva och en rekonstruktions-

dator (Fig. 13). Vid datortomografi undersök-

ningen roterar röntgenröret och detektorn,

som är placerade i datortomografens gantry,

runt patienten (Fig. 14). Röntgenröret gene-

rerar ett solfjäderformat röntgenstrålknippe

och med detektorn registreras strålknippets

absorption i patienten. En enkelslitsdetektor

har ca 800 mätpunkter. Under en 360 graders

rotation mäts absorptionen i ca 1000 olika

projektioner. Efter insamlingen av rådata sker

bildrekonstruktionen, som resulterar i en tvär-

snittsbild ortogonal till patientens längsaxel.

Datortomografi undersökningar återger mjuk-

delskontrasten betydligt bättre än konven-

tionell röntgen, medan den spatiella upplös-

ningen är något sämre. Utveckling av snabbare

datorer och släpringsteknik för ström- och

dataöverföring till och från gantryt var start-

punkten för spiralscanningen. Röntgenröret

A 3. Dator-tomografi

Fig. 13. En modern 128-kanalers multi-slice CT.Fig. 13. En modern 128-kanalers multi-slice CT.


roterar då kontinuerligt samtidigt som bords-

skivan fl yttas genom gantryt, och en spiralfor-

mad datavolym samlas in (Fig. 15).

Kombinationen av spiralscanning, snabba ro-

tationer (2,5- 4 varv per sekund) och fl erseg-

mentsdetektorer (multislice-detektorer) har

resulterat i kortare undersökningstider, större

scanlängder med tunna snitt och isotropiska

voxlar (volume elements) med en voxelstor-

lek på till exempel 0,625x0,625x0,625 mm.

Bildkvaliteten har förbättrats kraftigt sedan

den första kliniska användningen (Fig 16 a-d).

Varje voxel innehåller vävnadens täthetsvärde

som anges i Hounsfi eld units (HU). Vatten

har värdet 0, luft-1000 och kompakt ben upp

till +3000. Delar av de uppmätta värdena kan

genom fönstersättning presenteras som en

gråskala mellan vitt och svart. Fönsternivå

(window level = WL) anger gråskalans mitt

och fönsterbredden (window width=WW)

kontrasten (Fig. 17 a-b). Med multiplanara

reformatteringar (MPR) kan undersöknings-

området avbildas i valfritt plan med samma

upplösning som de primära transversella snit-

ten (Fig 18 a-c). Volume rendering eller 3D-

reformateringar ger en bra tredimensionell

uppfattning framförallt vid frakturdiagnostik,

men saknar detaljinformation, och skall ej an-

vändas separat för diagnostik utan alltid kom-

bineras med MPR-bilder i olika plan (Fig. 19

a-c).

Frakturdiagnostik

Datortomografi n är en etablerad metod inom

den muskuloskeletala diagnostiken. Korta

undersökningstider, bra tillgänglighet, fram-

förallt vid akuta sjukdomstillstånd, är meto-

dens fördelar jämfört med MRT. Nackdelen

är den höga strålbelastningen patienter utsätts

för. En komplett multitrauma-CT kan ge en

patientdos som motsvarar mellan 200-300

lungröntgenundersökningar. Därför är det

Fig. 14. Gantry utan skyddskåpa. Wikipedia.

Fig. 15. Principen för spiral-CT. Wikipedia.

Fig. 17 a-b. Exempel på skilda fönstersättningar på sagittal rekonstruktion av CT knä. a) Skelettfönster 600/3000. b) Mjukdelsfönster 40/400.

Fig. 16 a-d. Exempel på förbättrad bildkvalitet under åren. a) CT-hjärna 1975; b) 1998, c-d) 2005 med axial bild och coronal MPR.


viktigt att välja undersökningsmetoden med

omsorg. Frakturdiagnostiken utgör en stor del

av datortomografi undersökningarna. En mul-

titrauma-CT som inkluderar hjärna, halsrygg,

thorax, buk och bäcken innehåller den nöd-

vändiga informationen för att kunna användas

för frakturdiagnostik i axialskelettet men även

för frakturdiagnostik i axlar, höftleder och

proximala lårben. Remissinnehållet och fråge-

ställningen styr undersökningens utförande,

varför korrekta uppgifter med adekvata fråge-

ställningar är viktiga (Fig. 20 a-c). Datortomo-

grafi n kan vara ett mycket bra komplement vid

svårdiagnostiserbara frakturer, där konventio-

nell röntgen inte har kunnat visa en fraktur,

men där den kliniska frakturmisstanken kvar-

står. Exempel på detta är patienter med an-

kyloserande spondylit, anatomiska områden

som är svåra att avbilda och i situationer där

en MRT eller scinitigrafi inte är genomförbara

(Fig. 21 a-b, Fig 22 a-c, Fig 23 a-c, Fig 24 a-c).

Andra indikationer

Att underlätta val av behandlingsmetod el-

ler preoperativ kartläggning är ytterligare

datortomografi indikationer. Metoden tillåter

en ganska exakt mätning av till exempel frag-

mentstorlek, ledengagemang, frakturutbred-

ning eller märghålans diameter. 3D-bilder kan

Fig. 18 a-c. Exempel på tre rekonstruktionsplan i MPR, a) axial, b) coronal och c) sagittal rekonstruktion.

Fig. 19 a-c. MPR i olika plan och VR med 3D-rekonstruktion efter axeltrauma. a) Axial, coronal och sagittal MPR samt 3D, b) Förstorad 3D-rekonstruktion. c) Förstorad axial MPR.

Fig. 20 a-c. Multitraumapatient. a) Burstfraktur i nedre bröstryggen med ett intraspinalt fragment. b-c) Bakväggsfraktur i acetabulum, coronal MPR och 3D-rekonstruktion.


COPAL®Eftersom mycket beror på revisionen

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik

Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg

COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

35287_AZ_COPAL_Ortopediskt_Magasin_SE.indd 1 09.03.2010 11:38:08 Uhr


Fig. 21 a-b. Halsryggsfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit.

Fig. 22 a-c. Ländryggsfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit. a) Konventionell röntgenundersökning. b-c) CT med sagittal MPR påvisar en odislocerad fraktur parallellt med disken.

Fig. 23 a-b. Medial extra artikuklär klavikelfraktur. a) Frakturen är svårbe dömd med vanlig rönt gen undersökning. b) CT med coronal MPR ger bättre information.

vara användbara för ett tydliggöra felställning-

ar (Fig. 25 a-d, Fig 26 a-b). CT används också

inför artrodesoperationer samt vid postopera-

tiva kontroller, som till exempel pseudartros-

ingrepp (Fig. 27 a-d, Fig. 28 a-b). Patienter

med pacemaker eller olika implantat, som till

exempel cochleaimplantat, får inte genomgå

Fig. 24 a-c. Äldre svårundersökt patient med misstänkt höftfraktur där det är omöjligt att få diagnostiska röntgenbilder. a) Kraftigt utåtroterad höftled vid röntgenundersökning. b-c) Frakturen syns på CT med coronal och sagittal MPR.

D

Fig. 25 a-d Distal intraartikulär femurfraktur. a) Axialt snitt, (b) sagittal MPR, (c) coronal MPR, (d) 3D-rekonstruktion.

Fig. 26 a-b. Epifyseolysfraktur Salter Harris IV. a) Konventionella röntgenundersökning. b) CT med axialt snitt samt coronal och sagittal MPR.

Fig. 27 a-b. Artrit i tibiotalar- samt fi bulotalarleden. CT med a) sagittal MPR och b) coronal MPR.


en MRT. Som alternativa undersökningsme-

toder erbjuds CT-myelografi med intrathekal

kontrast vid ryggdiagnostik och CT-artrografi

med intraartikulär kontrast vid leddiagnostik

(Fig. 29 a-d).

Sammanfattningsvis har införandet av da-

tortomografi bidragit till en stark utveckling

inom den radiologiska diagnostiken och te-

rapin, men på bekostnad av en ökad strålbe-

lastning till befolkningen. En CT skall inte ge-

nomföras på lösa indikationer, utan man bör i

första hand skall välja den diagnostiska metod

som ger ingen eller minst strålbelastning.

Fig. 28 a-b. Postoperativ kontroll efter scaphoideumpseudartrosoperation. a) Konventionell röntgenundersökning. b) CT med coronal MPR visar en fortfarande synlig spalt.

Fig. 29 a-d. Cervikal CT-myelografi . a) Konventionell röntgenundersökning. b) CT med sagitell MPR visar spondylotiska och spondylartrotiska förändringar, men inget diskbråck. c-d) CT med axiella MPR visar forminala förträngningar bilateralt.


aktivitet vid synovit och tenosynovit bedömas.

Med doppler kan kärlanatomin i anslutning till

förändringar lätt kartläggas utan någon tillför-

sel av kontrast, det vill säga helt icke-invasivt.

Att diagnostisera ett traumatiskt pseudoaneu-

rysm i ljumske eller knäveck och skilja detta

från ett ganglion görs med ultraljud på att par

minuter (Fig. 32). Ultraljudskonstrast har ut-

vecklats för att man även med ultraljud skall

kunna se perfusion i vävnader. Kontrasten som

ges intravenöst består av små gasbubblor om-

givna med ett fosfolipidskal. Flertalet bubblor

har en storlek så att de har en resonansfrekvens

i samma storleksordning som det diagnostiska

ultraljudet och är tillräckligt små för att passe-

ra kapillärbädden. Kontrastförstärkt ultraljud

har utvecklats för leverdiagnostiken, där det

är mycket känsligt för att upptäcka metastaser.

Publikationer om hur ultraljudskontrast kan

användas för att se perfusion inom rörelseap-

paraten har publicerats, artritdiagnostiken är

ett exempel. En annat är möjligheten att diag-

nostisera en tidig tendinos.

Sonoelastografi baseras på principen att

kompressionen av vävnaden ger en förskjut-

ning av strukturer. Denna förskjutning i väv-

naden (strain) är mindre i hård vävnad än i

mjuk och kan färgkodas. Några preliminära

studier visar hur patologisk vävnad på detta

sätt lyfts fram, när gråskalan inte ger tillräcklig

kontrast. Metoden är dock relativt outvecklad

et senaste decenniets snabba ut-

veckling inom ultraljudstekno-

login har inneburit väsentliga

förbättringar av de diagnostiska

möjligheterna, inte minst inom rörelseappa-

ratens område. Högupplösande linjära givare

med frekvenser upp till 18 MHz ger en mycket

detaljerad bild av senor, senskidor, muskler

och ligament. De möjliggör diagnoser av små

skador som partiella sen- och ligamentruptu-

rer (Fig 30, Fig 31 a-b).

Nya tekniker

Med en allt känsligare färgdoppler kan neo-

vaskularisering i tendinosomvandlade senor

upptäckas och t.ex. graden av infl ammatorisk

D 4. Muskulo-skeletaltultraljud

Fig. 30. Defektläkt tibialis anteriorruptur. Längssnitt.

Fig. 31 a-b. a) Springligamentruptur. b) Jämförande frisk sida.


och kräver ytterligare studier för att bli kliniskt

tillämpbar. En intressant utvecklingslinje är

fusionsbilden, där en realtids ultraljudsbild

läggas ovanpå en datortomografi -eller MRT-

bild. På detta sätt kan ultraljudsvägledda

punktioner utföras i utvalda fall mot områden

som annars kan vara svåra att punktera som

t.ex sacroiliacaleder och fasettleder.

Ultraljud senor

Ultraljud är en bra metod att undersöka yt-

ligt belägna senor, exempelvis hälsenor, patel-

larsenor, quadricepssenor, samt axelledernas,

fötternas och händernas senor. En fördel med

ultraljud är att metoden är dynamisk, vilket

gör det möjligt att kombinera ultraljud med en

samtidig klinisk undersökning. Vid undersök-

ning av ytligt belägna senor, kan man använda

linjära, högupplösande ultraljudstonhuvuden,

vilket ger möjlighet att i normala senor identi-

fi era senornas normala fi brillära struktur (Fig.

33 a-b) och att påvisa strukturförändringar,

exempelvis vid rupturer och kroniska smärt-

tillstånd.

Vid akuta totalrupturer behövs i regel inte

någon ultraljudsundersökning av hälsenan,

om anamnesen är karakteristisk och det ut-

förs en noggrann klinisk undersökning (Fig.

34). Tyvärr är det alltför vanligt med missade

totalrupturer och stora partiella rupturer, vil-

ket medför svårbehandlade tillstånd och svåra

handikapp för patienterna. Patienterna bör

därför undersökas med ultraljud om diag-

nosen inte är helt klar. (Fig. 35, Fig. 36). Vid

mindre och medelstora partiella rupturer är

det ofta svårt att kliniskt ställa rätt diagnos. En

missad diagnos kan medföra att patienten får

felaktig behandling. I fl ertalet fall är de partiel-

la rupturerna belägna inom hälsenans dorsala

omfång, den del av senan som har den största

belastningen (Fig. 37 - 41).

Fig. 32. Pseudoanerysm i ljumsken efter frakturkirurgi.

En unik liten nyhet!Nu har vi lanserat en mindre förpackning av Oxycodone ratiopharm 10 mg. Det här är den minsta förpackningsstorleken av oxikodon på marknaden. Förpackningen lämpar sig för t ex korttidsbehandling och som provförpackning.

Eftersom Oxycodone ratiopharm inte är auto-matiskt utbytbar måste du som förskrivande läkare ange ”Oxycodone ratio-pharm” på receptet. Oxycodone ratiopharm (oxikodon) depottablett 10 mg, 20 mg, 40 mg och 80 mg. Receptbelagt läkemedel. Indikation: svår smärta där

endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt. Narkotiskt analgetikum, NO2A AO5. Beroendeframkallande läkemedel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Andningsdepression är den mest väsentliga risken med opioider. Oxycodone ratiopharm får ej tas tillsammans med alkoholhaltiga drycker. Datum för översyn av produktresumé 2009-10-22. Ingår i förmånssys-temet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris.

www.ratiopharm.se

NYHET! 14-PACK

Fig. 33 a-b. Normal hälsena. Längssnitt.

Fig. 34. Total ruptur av hälsenan. Missa inte inspektionen vid klinisk undersökning!


I knät är rupturer av framför allt quadri-

cepssenan inte helt ovanliga och måste ofta

åtgärdas kirurgiskt. Ultraljud och MRT är bra

metoder att påvisa rupturer. Ultraljud bör an-

vändas som förstahandsmetod då metoden är

snabb och kostnadseffektiv (Fig. 42).

Kronisk tendinos

Kronisk tendinos i hälsenan är vanligt före-

kommande hos aktiva idrottsmän och motio-

närer, men även hos helt inaktiva människor.

Tillståndet fi nns nästan aldrig före 30 års ålder.

Vid en kronisk tendinos är hälsenan mer eller

mindre förtjockad och strukturen är oregel-

bunden. Därtill fi nns en ökad vaskularisering i

senan vilket går att påvisa med färgdoppler, där

man med ultraljud kan se blodfl ödet i små kärl

i senan. Det fi nns förstås blodkärl även i nor-

mala senor, men där är fl ödet alltför långsamt

och blodkärlen alltför små för att det skall vara

möjligt att registrera blodfl ödet. Kronisk ten-

dinos kan drabba hela hälsenan, men är van-

ligast i mellanportionen (Fig. 43) och distala

Fig. 35. Total ruptur av hälsenan med c:a 2,5 cm diastas. Längssnitt.

Fig. 36. Total ruptur av hälsenan med c:a 2,5 cm diastas. Tvärsnitt.

Fig. 39 a-b. Partiell hälseneruptur i mellan-portionen dorsalt, längssnitt. a) Gråskala.b) Färgdoppler.

Fig. 40. Liten partiell hälseneruptur dorsalt. Längssnitt.

Fig. 41. Skärskada hälsena. a) Tvärsnitt. b) Längssnitt.

Fig. 37. Hälsena. Gammal missad totalruptur. Stor diastas. Längssnitt.

Fig. 38 a-b. Partiell ruptur inom bakre omfånget av hälsenan. A Tvärsnitt. B: Längssnitt.

Fig. 42. Quadricepssena med total ruptur i fästet i patella och ca 3 cm diastas. Längssnitt.

Fig. 43 a-b. Hälsena med tendinos i mellanportionen, längssnitt. a) Gråskala.b) Färgdoppler.

Fig. 44. Hälsena. Distal tendinos med kronisk bursit, förkalkningar och Haglunds deformitet. Doppler. Längssnitt.

Fig. 45. Hopparknä. Strukturförändring vid apex patellae, längssnitt. a) Gråskalebild.b) Färgdoppler.


delen. I det senare fallet är tillståndet ofta mer

komplext, då det ofta fi nns en kombination av

tendinos, kroniskt förändrad retrokalkaneär

bursa, förkalkningar i senan samt sk Haglunds

deformitet. Alla dessa tillstånd kan fi nnas en-

skilt eller i kombinationer och går att påvisa

detaljerat med ultraljud (Fig. 44).

Vid kroniska smärttillstånd i knäleden som

hopparknä är ultraljud den bästa medoden för

att påvisa patologiska förändringar. På samma

sätt som vid kronisk tendinos i hälsenan går

det att påvisa strukturförändringar och kärlin-

växt i patellarligamentet, vanligen i anslutning

till apex patellae (Fig 45 a-b).

Nya behandlingsprinciper vid kronisk tendinos

Kronisk tendinos i hälsenan och patellarsenan

(hopparknä) har ofta medfört att idrottare va-

rit tvungna att avsluta sin karriär, då det inte

har funnits några bra behandlingsmetoder.

Det är bara kirurgi som tidigare har haft någon

betydelse, men behandlingsresultaten har ofta

varit dåliga. Excentrisk träning, som utveck-

lades under 90-talet, har däremot varit fram-

gångsrik. Ny kunskap i samband med utvärde-

ring av excentrisk träning vid kronisk tendinos

har visat ett samband mellan strukturföränd-

ringar, förekomst av neovaskularisering och

kronisk smärta. Detta har stimulerat till ny in-

riktning på forskningen. Man har kunnat på-

visa att det fi nns nervvävnad och nervsubstans

tillsammans med den ökade vaskulariseringen,

som går in anteriort i hälsenan och posteriort

i patellarsenan. Den nya behandlingen går ut

på att injicera en liten mängd (maximalt 2 ml/

behandlingstillfälle) skleroserande substans,

Polidocanol ( Aethoxysklerol) mot blodkärlen

vid inträdet i senan (Fig.46 a-c). Polidocanol

är därtill ett lokalbedövningsmedel, vilket

ger en omedelbar, men övergående smärtfri-

het. Behandlingen upprepas två till tre gånger

(maximalt fem gånger) med 6 – 8 veckors mel-

lanrum. Patienterna tillåts att belasta för fullt

redan efter 14 dagar, medan det efter kirurgi

tar minst 6 månader. Resultatet av behandling-

arna är mycket bra då 80 % av patienterna blir

helt besvärsfria (Fig. 47 a-c). Forskningen har

sedan gått vidare och kronisk tendinos i häl-

senan kan nu även behandlas med minikirurgi

där man med kniv eller med en skärande nål

skär ett snitt omedelbart framför senan, där

det preoperativt påvisats strukturförändringar

och neovaskularisering i senan. Hopparknä

behandlas på samma sätt, men med artro-

skopisk teknik, där man avlägsnar struktur-

förändrad vävnad bakom patellarsenan med

shaving under samtidig ultraljudskontroll. Vid

båda behandlingsmetoderna har patienterna

Fig. 46 a-c. Injektionsbehandling av tendinos i hälsena. a) Injektionsteknik. b) Före injektion. c) Omedelbart efter injektion.

Fig. 47 a-c. Injektionsbehandling av tendinos i hälsena. a) Före injektion. b) 6 månader efter injektion. c) 36 månader efter injektion.


fått belasta fullt efter 14 dagar. Även vid dessa

behandlingar är behandlingsresultaten mycket

lovande. Fortsatt forskning pågår.

Även vid tennisarmbåge går det med ultra-

ljud påvisa strukturförändringar och ökad vas-

kularisering i ECRB-senan (Fig. 48 a-d). Även

vid dessa tillstånd kan behandling utföras med

ultraljudsstyrd sklerosering av blodkärlen.

Ultraljud av axelleden

Ultraljud är en lämplig undersökningsmetod

för diagnostik av framför allt traumatiska rup-

turer av rotatorkuffen i axeln. Undersökningen

ger information om rupturens omfattning och

lokalisation (Fig. 49 a-b, 50 a-b, 51 a-b, 52 a-c).

Det är även möjligt att bedöma kvalitén hos

muskulaturen inför eventuell plastik. Ultraljud

är däremot inte en lämplig metod för diagnos-

tik av labrumskador.

Ultraljud vid neonatal höftledsinstabilitet

Ultraljudsundersökning av höftlederna med

samtidig stabilitesprövning har förändrat be-

handlingen av ny-

födda barn med

misstanke om in-

stabilitet. Det fi nns

idag två ultraljuds-

metoder vid diag-

nostik av neonatal

höftledsinstabilitet

– lateral metod och

anterior metod.

Den senare meto-

den är från början

utvecklad i Sve-

rige och har fått

stor betydelse för

såväl diagnostik

som behandling.

Ultraljud möjlig-

gör att man kan

avbilda och gra-

dera instabiliteten samtidigt med en klinisk

undersökning med stabilitetsprövning enligt

Barlow. Införandet av ultraljud vid stabilitets-

undersökningar på nyfödda har medfört att

överbehandling undviks och behandlingstiden

har förkortats från tre månader till sex veckor

(Fig. 53 a-b). Ett annat område inom pediatri-

Fig. 48 a-d. Tennisarmbåge. a) Gråskelebild.b) Färgdoppler. c) Gråskalebild på kontralaterala normala gemensamma extensorfästet på laterala humerusepikondylen och d) färgdoppler.

Fig. 50 a-b. Supraspinatussenan (SS) i längssnitt. a) Tonhuvudets position.b) Ultraljudsbild.

Fig. 49 a-b. Supraspinatussenan (SS) i tvärsnitt. a) Tonhuvudets position. b) Ultraljudsbild.

Fig. 51 a-b. Totalruptur av supraspinatussenan, som saknas helt. a) Tvärsnitt. b) Längdsnitt.

Fig. 52 a-c. Stor ruptur av supraspinatussenan. a) Tvärsnitt. b) Längdsnitt. c) Tvärsnitt med jämförelsebild.

Fig. 53 a-b. Ultraljudsundersökning av nyfödd. a) Undersökningsteknik. b) Normal ultraljudsbild. A=colllum femoris, B=caput femoris, C=acetabulum.


ken där den dynamiska bilden är värdefull är

vid undersökning av reponeringen av felställ-

ningen vid klumpfot.

Ultraljud eller magnetkamera?

Indikationerna för ultraljudsundersökning

och magnetkameraundersökning av rörelseap-

paraten överlappar delvis varandra. Vilket skall

man då som remisskrivare välja? En del av sva-

ret fi nns i det nu ganska stora antalet artiklar

som jämför de båda metoderna. När det gäller

axeldiagnostik, särskilt diagnostik av rupturer

inom rotatorkuffen, har studier från skilda in-

stitutioner visat att såväl stora som små, icke-

genomgående rupturer kan diagnostiseras

med stor säkerhet med båda metoderna. En

förutsättning är att den som ställer diagnosen

väl behärskar den valda metoden. Ett problem

är att den tekniska utvecklingen är så snabb

att redan när en studien har publicerats har

tekniken förfi nats – magnetkameraundersök-

ningarna kan nu göras med en fältstyrka på 3

Tesla och ultraljudet med ny avancerad ultra-

ljudsteknologi. Några allmänna riktlinjer att

hålla sig till vid val av modalitet kan emellertid

utkristalliseras: Ultraljud är en lämplig metod

för ytliga strukturer och frågeställningen bör

vara riktad. En begränsning med ultraljud är

att synfältet begränsas av storleken på tonhu-

vudet. Vid undersökning av ytliga senor ger ul-

traljud ofta mer information än MRT framför

allt vid kroniska tillstånd. Med ultraljud till-

sammans med färgdoppler går det att påvisa

strukturförändringar i senorna och inväxt av

blodkärl, där MRT endast påvisar en förtjock-

ning av senan. Detta medför bland annat att

det med MRT är svårt att skilja mellan kro-

nisk tendinos och missad ruptur (Fig. 54 a-b,

Fig 55 a-b). MRT är däremot en bättre metod

vid diagnostik av djupare belägna senskador,

exempelvis hamstringsrupturer. När det gäller

ben är ultraljudet utmärkt för att visualisera

kortikalt ben och därmed även avsaknaden

av detsamma. Destruktioner vid osteit och

erosioner vid artriter låter sig väl visualiseras

liksom kortikala skador som t.ex. impressions-

Fig. 54 a-b. Hälsena med tendinos. Jämförelse mellan a) MRT och b) ultraljud.

Fig. 55 a-b. Hopparknä. Jämförelse mellan a) MRT och b) ultraljud.

och slitfrakturer. Ljudvågorna refl ekteras totalt

vid övergången mellan mjukdelar och korti-

kalt ben, vilket gör att man med ultraljud inte

kan se strukturer som benmärg eller djupt lig-

gande strukturer, vilka skyms av skuggor från

kortikalt ben eller förkalkningar. Hit hör t.ex.

labrum i såväl höftled som axelled, samt kors-

band och menisker.

Dynamisk undersökningsmetod

Den största fördelen med ultraljud som diag-

nostisk metod inom rörelseapparaten är tvek-

löst att den är en dynamisk undersökningsme-

tod. Patologisk rörlighet av senor eller leder,

intermittenta tillstånd som kan provoceras

fram vid vissa rörelser, impingement etc kan

svårligen framställas och dokumenteras med

någon annan metod. För att bedöma graden

av ruptur och hur stor diastasen är i en mus-

kel- eller senruptur är ultraljudsundersökning

utan och med aktiv muskelkontraktion till stor

hjälp (Fig. 56). Dynamiken i ultraljudsunder-

sökningen ligger inte minst på undersökarsi-

dan! Den som utför underökningen har stor

glädje av att möta patienten! Anamnesen kan

kompletteras och eventuella fynd korreleras

till patientens besvär.

Vid ett försök att kvantifi era hur mycket

mer undersökningen ger genom att man aktivt

lyssnar på patienten blev siffran att ytterligare

cirka 20% relevant information togs fram på

detta sätt.

Ultraljudets ”akilleshäl” är utan tvekan den

relativt långa upplärningstiden. Precis som för

den som tränar svingen i golf, ger en daglig trä-

ning under vägledning resultat! Det fi nns inga

självgående ultraljudsgivare och inga självspe-

lande golfklubbor.

Fig. 56. Ultraljudsundersökning av en patient med quadricepsruptur.


rundprincipen är att MRT regist-

rerar radiovågor från väteatomer i

kroppen. Namnet återspeglar fysi-

ken bakom metoden. De vanligaste

namnen är NMR, MRT, MR. NMR ”Nuclear

Magnetic Resonance” är beteckningen på det

fysikaliska fenomen som ligger till grund för

MR-tekniken. ”Nuclear” talar om att det är i

atomkärnan något händer, ”magnetic” talar

om vilka yttre förutsättningar som gäller för

atomkärnan och ”resonance” talar om att det

är ett resonansfenomen som uppträder.

Excitation

Vid bildtagning exciteras väteatomkärnorna

i ett valt snitt med radiovågor, RF-pulsar. Ex-

citeringen innebär att atomkärnorna genom

resonansfenomemet tar upp energi ur radio-

vågor med viss bestämd frekvens. Detektorn

består av en radioantenn. Snittval och upp-

byggnad av bildpunkterna i snittet sker med

extra kontrollerbara magnetfält, så kallade gra-

dientfält. Snittriktning kan väljas godtyckligt.

Efter excitationen strävar naturen att återställa

jämvikten i volymselementet igen. Jämvikt är

ett tillstånd utan yttre påverkan där spinnen

precesserar utan synkronism och alla excite-

rade spinn återgått till den lägre energinivån i

magnetfältets riktning. Återgången till jämn-

viktstillståndet kallas relaxation.

Excitationen bestod av två mekanismer;

överföring av spinn från det lägre energitill-

ståndet med fältet till det högre energitillstån-

det mot fältet, och synkronisering, hopfasning

av spinnens preccesion till en resultant i xy-

planet.

Relaxation

Relaxation är också uppbyggd av två meka-

nismer. Dels återgår de exciterade spinnen till

det lägre energitillståndet, dels fasar de syn-

krona spinnen ur så att resultanten i xy-planet

minskar och till slut upphör. Den första delen,

återgång till lägre energinivå, kallas spinn-

gitter relaxation, longitudinell relaxation eller

G 5. Magnet -resonans-tomografi


T1-relaxation. Den andra delen, urfasningen,

kallas spinn-spinn relaxation, transversell re-

laxation eller T2-relaxation. T1 och T2 avser

att fenomenen beskriver exponentiella förlopp

med tidskonstanter T1 resp. T2. Båda dessa är

ytterligt väsentliga för kontrasten i MRT-bil-

den. Relaxation förutsätter alltid energiutbyte

och det är hastigheten med vilket det kan ske

som bestämmer relaxationstiderna. T1- och

T2-relaxation är två processer som försiggår

samtidigt. T1-tiden är i biologisk vävnad ca 10

gånger längre än T2-tiden (ej i cerebrospinal-

vätska). T1-relaxation leder alltså indirekt till

T2-relaxation. Relaxationstiderna är olika be-

roende av vävnadstyper.

Kontrast

Vanligtvis åstadkommer man en specifi k vikt-

ning av bilden genom val av repetitionstid, TR,

och ekotid, TE. Repetitionstid är den tid som

förfl yter mellan upprepade exciteringar av

samma volymselement. Ekotiden är tiden mel-

lan excitation med RF-pulsen och mätningen

av ekot, det vill säga den återutsända signalen.

Tre primära egenskaper hos vävnaden be-

stämmer hur den kommer att se ut på en

MRT-bild för en viss inställning med en viss

mätsekvens. Det är relaxationstiderna T1 och

T2 samt protontätheten. Dessa tre kan genom

val av mätsekvens utnyttjas för att ge vitt skilda

kontrastförhållanden. I MRT-sammanhang är

tre olika typer av bilder vanliga: 1) protontät-

hetsviktad (PD-viktad), 2) T1-viktad (signalen

kommer främst från protoner i fettsyrekedjor)

och 3) T2-viktad (signalen kommer främst

från protoner i fritt vatten).

Patientsäkerhet vid MRT-undersökning

I magnetkameran fi nns ett mycket starkt sta-

tiskt magnetfält, normalt mellan 1 och 3 Tesla,

vilket är en förutsättning för bildgivande MRT-

teknik. Magnetfältet påverkar magnetiska fö-

remål som patienterna kan ha på sig i kläderna,

i fi ckorna, smycken med mera. Sådana metall-

föremål avlägsnas alltid innan patienten kan gå

in i undersökningsrummet. Ett större problem

är de metallföremål som är inopererade i krop-

pen, exempelvis proteser, metallstag, cerclage,

clips, aneurysm-klämmor, shuntar eller pace-

maker. En del av dessa föremål är ferromagne-

tiska och det kan vara förenat med livsfara att

föra in dem i ett starkt magnetfält. Den läkare

som skriver en remiss för MRT måste därför,

oavsett vilken kroppsdel som skall undersökas,

även ta på sig ansvaret att intervjua patienten

angående såväl inopererade metallföremål

som eventuell förekomst av metallfl isor och

splitter som kommit in i kroppen vid olyckor

eller krigsskador. Vid tveksamheter kan man

till och med behöva göra en vanlig röntgenun-

dersökning för att leta efter metallföremål. Be-

träffande patienter som arbetat som svetsare,

på fi nmekanisk verkstad och liknande måste

man noga överväga att ta en röntgenbild av

orbitaregionen.

För- och nackdelar med MRT

Fördelarna med MRT är bland andra inga

röntgenstrålar, hög detaljupplösning och hög

känslighet för vävnadskontrast, inga kända

sidoeffekter av magnetfälten, och bilder i alla

plan utan att patienten behöver ändra läge.

Bland nackdelarna kan nämnas att metoden är

kontraindicerad hos patienter med pacemaker,

kärlclips och andra magnetiska metalldelar,

den har en relativt lång undersökningstid un-

der vilken patienten måste kunna ligga stilla,

narkos med speciell narkosutrustning kan

erfordras för patienter som inte klarar av un-

dersökningen, klaustrofobi innebär ett hinder,

och det är en dyr undersökning.

Muskuloskeletal MRT

MRT används inom ortopedin för undersök-

ning av främst ryggmärg och mjukdelar (Fig.

57 a-c). Man kan tydligt se nervrötter, inter-

vertebraldiskar, muskler, ligament, senor, fett,

vätska, tumörer och metastaser; sådant som

Fig. 57 a-c. Vänstersidigt diskbråck i nivå L4-L5, som komprimerar vänster S1-nerv. a) Sagittal T2-viktad sekvens, b) sagittal T1-viktad sekvens, c) axial T2-viktad sekvens.


ofta inte kan visualiseras bra med andra me-

toder. Ibland ges intravenös kontrast för att

förstärka signalen vid infektion, tumörer eller

för att skilja mellan ärrvävnad som bildas efter

diskbråcksoperation och diskbråcksrecidiv.

En MRT-undersökning innehåller ett antal

sekvenser vilka är samlade i ett protokoll som

varierar beroende på frågeställning. I ortope-

diska sammanhang har de fl esta protokoll en

sekvens känslig för patologi och ett par mera

specifi ka sekvenser. Dessa kan kompletteras

med sekvens känslig för fl öde. Fettutsläckning

används tillsammans med T2-viktade sek-

venser för att öka känsligheten för vätska och

ödem vilket indikerar patologi, med T1-vik-

tade sekvenser tillsammans med intravenöst

kontrastmedel för att skilja mellan fett och

vaskulariserad vävnad.

Patologi

En diffus interstitiell blödning ger sannolikt en

förlängning av relaxationstid på grund av in-

fl ammation. Ett hematom visar stor variation

av relaxationstiderna, starkt infl uerat av att pa-

ramagnetiska hemoglobinmetaboliter bildas.

Hemosiderin är en slutprodukt av hemoglo-

bindegradation inlagrad i makrofager. Det kan

förekomma i fl era tumörer, efter trauma och

blödning.

MRT är den känsligaste metoden att påvisa

en ockult fraktur utan latenstid mellan skade-

tillfället och undersökningen (Fig. 58 a-b). En

fraktur ger en blödning och ödembildning i

frakturlinjen som orsakar stora förändringar i

relaxationstider jämfört med den omgivande,

ofta fetthaltiga benmärgen. Förlängning av re-

laxationstiderna visar sig som en nedsatt sig-

nalintensitet på T1-viktning och ökad signal-

intensitet på T2-viktning.

Förkalkningar eller benbildningar i musku-

loskeletal vävnad är oftast resultat av infl am-

mation. En mogen förkalkning utan infl am-

matoriskt inslag har mycket korta T1- och

T2-relaxationstider och en mycket låg signal

i MRT-bilden. Så fort infl ammation förekom-

mer ändras relaxationstiderna och signalinten-

siten.

MRT med röntgen som komplement

Degenerativa, reparativa och reaktiva föränd-

ringar kan alla ha samma signalmönster. Där-

för skall en MRT-undersökning i de fl esta fall

inte bedömas ensam utan helst med en rönt-

genundersökning som komplement. Diag-

nosen kan då ofta ställas genom en samman-

ställning av kliniska informationer, MRT- och

slätröntgenbild. Infl ammatoriska processer

karakteriseras av en förlängning av både T1-

och T2-relaxationstiderna. Orsaken är ökad

hypertermi med ökad permeabilitet vilket le-

Fig. 58 a-b. Patient med misstänkt höftfraktur. a) Röntgenundersökning visar ingen säker skelettskada. b) T1-viktad MRT-sekvens visar frakturlinje som vid genomgående odislocerad cervikal medial höftfraktur.

Fig. 59 a-b. a) Sagittal T2-viktad sekvens och b) sagittal T1-viktad sekvens som visar metastas i L2 från bröstcancer.


der till en ökad mängd extracellulärt vatten.

All vävnad som infi ltreras eller ersätts av fett

kommer att visa en minskad T1-relaxationstid

på grund av fettets korta relaxationstid. Vid

framför allt neurogen muskelatrofi ersätts

muskelvävnaden med fett och en ökad mängd

interstitiell vätska. Detta ger en bifasisk re-

laxationstidsändring med en förkortning av

T1- och en förlängning av T2-relaxationsti-

derna. Dessa ses som en ökad signal intensitet

på både T1- och T2-viktning. De fl esta solida

tumörer har relaxationstider längre än deras

ursprungsvävnad. Detta beror sannolikt på en

ökad mängd fritt vatten i förhållande till bun-

det. Tumören har oftast en intermediär T1-

och en hög T2-viktad signalintensitet (Fig. 59

a-b). Fibros visar ökad relaxationstid, vilket ses

som ökad signal på både T1- och T2-viktning.

Det ses också en kraftig kontrastmedelsupp-

laddning i granulationsvävnaden. Detta är vik-

tigt för t.ex. skilja mellan postoperativa ärrväv-

nader och ett recidiv diskbråck (Fig. 60 a-c).

MRT-bilden vid sen-, ligament- och mus-

kelrupturer beror på mängden av ödem, gra-

nulation och fi bros, och bilden varierar från

det akuta skedet mot komplett läkning (Fig. 61

a-b, Fig. 62 a-b).

Den tekniska utvecklingen på MRT-fronten

går åt fl era håll samtidigt. Arbetshästen, en hel-

kroppskamera med fältstyrka på 1,5 T börjar

ersättas av 3T helkroppsmagneter. Fördelen

är kortare undersökningstider och högre de-

taljupplösning, medan bildframställningen

å andra sidan är känsligare för störningar i

magnetfältet vilket kan leda till mera artefak-

ter. En del viktiga standardsekvenser som STIR

tar också längre tid, och man kan tvingas byta

ut en sådan sekvens i sitt protokoll. Ett annat

problem är också maskinens tyngd, som krä-

ver större förstärkningsåtgärder än för en 1,5

T-magnet.

Extremitetsmagneter

Den diametralt andra riktningen inom or-

topedisk MRT är mot dedicerade extremi-

tetsmagneter, som traditionellt sålts som låg-

fältsmagneter med en fältstyrka på under 0,5

T, vilket lett till långa undersökningstider och

bilder med sämre upplösning och lägre signal/

brusförhållande. Det fi nns nu ex-

tremitetsmagneter med en fältstyr-

ka på 1,5 T vilket ger helt rimliga

undersökningstider och bra bilder.

En sådan magnetkamera väger

mindre än ett vanligt skelettlab,

och som således kan installeras i

Fig. 60 a-c. Vänstersidigt recidiverande diskbråck i nivå L3-L4. a) T2-viktad sekvens b) T1-viktad sekvens före kontrast och c) T1-viktad sekvens efter kontrast. Efter kontrastinjektion sker kontrastuppladdning i ärrvävnader runt om diskbråcket men inte i recidivdiskbråcket.

Fig. 61 a-b. Sagittala PD-viktad sekvens över hälsenorna. a) Normal hälsena. b) Kraftigt förtjockad och spolformad hälsena med hög signal i mellersta delen som vid tendinos.

befi ntliga huskroppar utan stora förstärk-

nings- eller avskärmningsåtgärder.

Fig. 62 a-b. Sagittala PD-viktade sekvenser över knäleden. a) Normalt främre korsband. b) Ruptur av främre korsbandet.

Temaartiklarna om röntgen har författats av:

MATS GEIJERÖverläkare, Bild- och funktionsdiagnos-

tiskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Lund

YLVA AURELLÖverläkare, Röntgenavdelningen, Sahl-grenska universitetssjukhuset, Mölndal

ADEL SHALABIVerksamhetschef, Bild och funktionsme-dicinskt centrum, Akademiska sjukhuset,

Uppsala

HANS-JÜRGEN WILTZÖverläkare, Röntgenavdelningen, Cen-

trallasarettet, Växjö

LARS ÖHBERGÖverläkare, Röntgenavdelningen, Norr-

lands universitetssjukhus, Umeå

FOTNOT: Teckningarna är gjorda av Åke Karlbom. Röntgen som visar den nakna kroppen diskuteras nu på allvar av luft-fartsmyndigheter.


Det randas i Genève

Vackrare röntgenbilder än hemma i Mölndal...

edan från början av mina ortoped-

studier var tanken att jag skulle åka

en tid utomlands för att se hur en

annan ortopedklinik fungerar. Är

det sant att alla använder sig av AO-principer,

gör alla likadant?

Jag visste att jag skulle vara i Europa någon-

stans, men jag var inte säker på om det skulle

vara Norge, Tyskland, Österrike eller Schweiz.

Efter fl era brevväxlingar och mycket om och

men som inkluderade möten under fl era resor

till de olika orterna för att träffa olika chefer

och dylikt fi ck jag i december 2008 möjlighe-

ten att komma på en intervju i Genève, hos

professor Hoffmeyer. Det var en mycket for-

Att praktisera utomlands tycker de fl esta är värdefullt. Och att se-derna varierar ganska mycket visar den här berättelsen. Sträng ord-ning och hierarki råder i Schweiz.

R

mell intervju. Jag fi ck möjligheten att göra tre

månader trauma och sex månader hand i följd,

något som ingen annan ortopedklinik kunde

erbjuda mig. Därför valde jag Genève, jag hade

innan gått i skola där så det passade bra att

komma i kontakt med tidigare kamrater från

skolan.

Äntligen var det offi ciellt och jag skulle ar-

beta 1/7 2009 t.o.m. 31/3 2010 på Universitets-

sjukhuset i Genève.

Svårt och dyrt att hitta bostad

Jag åkte bil från Göteborg till Hamburg och

tog biltåget från Hamburg till Schweiz som var

mycket bra.

65 årig cycklist som ådrog sig en instabil acetabulum fraktur som inte ville läka.



Att hitta ett ställe att bo i Genève är relativt

hopplöst och dyrt, men efter att letat på In-

ternet och pratat med bekanta hittade jag ett

temporärt rum hos en familj, tills jag hittat

något bättre, med infl yttning 1/9 efter som-

marsemestern.

Första dagen på kliniken var jag självklart

vilse, men jag kunde hitta röntgenronden. Där

satt man i hierarkisk ordning; cheferna längst

fram, sedan specialistläkarna, därefter under-

läkare och längst bak kandidaterna. För varje

röntgenbild som visades fi ck någon av ST-lä-

karna att redogöra för anamnes och given eller

planerad behandling i det aktuella fallet.

Om ST-läkaren inte kunde svara eller inte

var närvarande fi ck den ansvariga specialistlä-

karen (chef de clinic) berätta.

Det var mycket tyckande från första raden

och professor Hoffmeyer hade alltid sista or-

det. När röntgenronden avslutades fi ck jag

presentera mig och blev snabbt introducerad

till den ansvariga operationsjouren. Han hade

en ST-läkare som förberedde patienten med

tvättning, desinfektering och såg till att alla

röntgenbilder samt journaler var tillgängliga i

operationssalen.

När allt var dukat och klart kom chef de

clinic. Det var alltid minst tre läkare i såret, ib-

land upp till fem beroende på operationstyp,

t. ex. vid bäcken- och acetabulumfrakturer var

det alltid 4-5 läkare i såret.

Jag fi ck snart också ansvaret att förbereda

patienten inför ingreppet. Ibland fi ck jag ta

kniven, men som de poängterade är de präg-

lade av anmälningar och alla chef de clinics

hade en viss rädsla för att bli anmälda. Jag stod

därför aldrig som huvudoperatör.

På handkirurgen läste chefen igenom alla

operationsberättelser innan de signerades. Om

det var några oklarheter i berättelsen fi ck ope-

ratören ändra berättelsen.

Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)

Har ett upptagningsområde på ca 450 000

människor i Genève, och cirka 150 000 män-

niskor runt om som inkluderar Frankrike. Ge-

nève gränsar mot Frankrike och folk som bor

i Frankrike har ett avtal med Genèvesjukhu-

set, som påminner mig mycket om hur det är

mellan landstingen i Sverige. När man tjänar

pengar på patienten är man mera måna om

att operera patienten och sedan skicka den till

hemorten.

På kliniken fanns 240 ortopedsängar med

cirka 7000 inneliggande patienter per år. Kli-

niken bestod av 18 ST-läkare, 12 specialister

(chef de clinic) och i ledningen var det 9 or-

topeder inklusive professorer. Kliniken hade

cirka fem AO instruktörer som gav kurser i

Davos varje år. Volymen på frakturer var föl-

jande per år: cirka 50 pilonfrakturer (under

sommaren var det två i veckan, normalt från

scooter olyckor), 30 bäckenfrakturer och 600

höftfrakturer. I övrigt utförde man 350 höft-

proteser och 350 knäproteser.

Olika handläggning jämfört med hemmakliniken

Akuta frakturer reponerades aldrig på aku-

ten innan röntgen var gjord. Varje morgon på

röntgenronden såg jag fl era felställda fotleds-

frakturer. Jag frågade varför de inte reponerade

frakturerna på akuten och fi ck svaret att man

efter ett ingrepp inte kunde påvisa att några

Skickad från sjukhuset i Neuchatel till professor Robin för operation. Post op.

CT pre op/post op användes fl itigt och sedan kunde oprtopeden använda OSIRIX för ostesyntesverifi ering.


men hade uppstått i samband med repositio-

nen eller att det var sedan innan. Angående

felställda handledsfrakturer fi ck jag svaret att

det fanns en ökad infektionsrisk med lokalbe-

dövning i frakturspalten om handleden skulle

opereras, vilket var regel vid intraartikulär

fraktur eller vid en felställning med mera än 10

grader. Det enda som talade emot en operation

var om patienten inte ville, då gjordes ingen-

ting. Inte ens reposition.

Operation

De var relativt aggressiva med operationsindi-

kationerna. Alla fotleder opererades och näs-

tan alla handleder alla med AO Synthes instru-

mentarier. Jag är mycket nöjd med nivån på

min AO-teknik som jag har lärt mig på Möln-

dal från min handledare Sundfeldt och övriga

äldre kollegor. I såret var jag en aktiv assistent

och ställde mycket frågor, men såg till att und-

vika: ”hemma på min klinik så….”. Det fanns

mycket lite utrymme för experimentell kirurgi:

alla bilderna granskades på röntgenronden av

professor Hoffmeyer, allt som inte såg snyggt

ut ifrågasattes.

Därför var det en viss nervositet och extra

noggrannhet på operationssalen att osteo-

syntesmaterialet var snyggt i såret; för långa

skruvar bytes, alla plattor stod snyggt på plats.

Mentaliteten att det sitter fast och uppnår sin

funktion var det inte mycket av. Och för att

vara ärlig så tycker jag röntgen bilderna i Ge-

nève var estetisk vackrare att titta på än bilder-

na på röntgenronden på Mölndal.

Kurser

På eget initiativ hängde jag med på kurser som

HUG eller andra sjukhus i Schweiz organisera-

de. Bland annat var jag med på en preparatkurs

med inriktning på C1-C2 fi xation. Kursen or-

ganiserades av neurokirurgen och Medtronic

på anatomen på sjukhuset. Egentligen skulle

jag bara få hänga med på föreläsningarna och

live-operationen den första dagen, men efter

att ha presenterat mig som ST-läkare på Sahl-

grenska Universitetssjukhuset fi ck jag hänga

med på alla kursmomenten.

Det var fyra stationer med vardera ett prepa-

rat, C-båge och olika implantat. Frågan om att

träna kirurgisk teknik med hjälp av preparat

är just nu omdebatterad i Sverige. I Schweiz är

detta ett vanligt inslag under läkarutbildning

och vidareutbildning.

Jag åkte också till Synthes-kliniken i Obers-

dorf på en ringfi xatorkurs med Theddy Slonge

från Universitetssjukhuset Inselspital i Bern.

Det var en endags workshop med tysktalande

föreläsare från Tyskland och Schweiz. Mycket

givande kurs med bra föreläsningar om fi xa-

torns olika indikationer

Vad jag tar med hem

Förutom språket, organisationen och nya ope-

rationsmetoder tar jag hem ett röntgenpro-

gram kallat Osirix som är ett program skrivet i

öppen källkod för Apples operativsystem. Alla

hade tillgång till sina DICOM-fi ler som kunde

laddas ned på en Mac, sedan var det bara sätta

igång och leka.

Jag vill slutligen tacka följande stiftelser och

anslagsgivare för hjälp med fi nansieringen av

resan: SOTS, SOF, Wangstedts stiftelse samt

AO Fellowship, grant Genève.

ALEXANDER BÖRVEspecialistläkare, SU/Mölndal

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Ortopedkliniken söker

2 OrtopederRef nr 4389OM

Läs mer på www.gotland.se/jobbahososs

Bo och arbeta på Gotland

Man kunde göra sin egen fi lm, så kallad ”fl y thru”.


u har sommaren kommit och gått

här i Melbourne. Det har bitvis

varit riktigt varmt, över 40 gra-

der. Mr Beischers fi na mottagning

har naturligtvis utmärkt lufkonditionering,

så ibland sitter jag kvar på jobbet litet för att

slippa en del av hettan. Det har rapporterats

att Australien har problem med låga nivåer av

vitamin D, och jag börjar förstå varför. Ingen

går ut om de kan undvika det under heta som-

mardagar.

Operationer mellan 8-23

Mr Beischer har ökat tempot i sin verksamhet.

Operationsdagarna blir längre och längre och

mottagningarna tätare och tätare. Förra veck-

an hade vi en “all time high” med operationer

på måndagen kl 8-23 följt av mottagning på

tisdagen med 50 patienter. Mr Beischer har

hemmafru och en au pair.

Om några veckor skall jag hålla föredrag för

ST-läkarna (40 st) och jag är faktiskt inte ner-

vös.

Att ställa sig upp och prata om fotkirurgi på

engelska går bra nu – för jag kan både fotki-

rurgi och engelska. Vissa saker vet jag inte ens

Rapport från Melbourne - del 3:

Operationstempot bara ökarAnna Sprinchorn, Uppsala, befi nner sig nu i Melbourne för ett års “fellowship” inom fotkirurgi.

Scrub nurses.

N


vad de heter på svenska. Jag har också vant

mig vid alla dessa förkortningar som används

här. Jag fi ck en gång höra “It has been busy at

the ED, and we have many NOF to do today”.

ED=emergency department, NOF= neck of

femur.

En sköterska viskade till mig under ronden

“This patient is NQR”.“NQR” = “not quite

right” används om patienter som inte riktigt

verkar förstå instruktioner. Vidare: “BKA”=

below knee amputation.

En av ST-läkarna som jag jobbar med här

skall snart ha sin examen och bli specialist,

och hon är otroligt påläst – och mycket ner-

vös. Cirka 60% klarar normalt examen, som

är både skriftlig och har patientundersökning.

Hon vet precis hur man skall uttrycka sig och

har ett fantastiskt fi nt språk.

På frågan “How would your treat this pa-

tient?” svarar hon alltid “There are non-sur-

gical and surgical options. The non-surgical

options are...etc”. På frågan “How would you

perform the surgery?” svarar hon “I will app-

ropriately prepare and obtain consent from

the patient with the limb marked and have

the imagings and implants available...etc”.

Fast en gång hörde jag henne svara på frågan

“What are the indications for below knee am-

putation?” med det rappa svaret “Dead, dying,

dangerous - or a damn nuisance”

Fellowship vanligt

Att göra sitt “fellowship” är något som de fl esta

nyblivna specialister gör här i Australien. Det

sker ett utbyte med andra engelskspråkiga län-

der, och under den tiden väljer man ofta sin

subspecialitet.

Alla åker inte utomlands, en del reser bara

till ett annat sjukhus. Det förväntas att man

gör 6-12 månader på annan klinik. Jag tycker

det är ett bra system för att sprida kunskap och

få nya intryck. Jag pratade med min kollega

David, som snart skall resa till Canada. Han

var orolig över hur det skall bli att inte längre

få vara specialist utan gå tillbaka till att i prin-

cip vara ST-läkare igen. Jag håller med honom,

det har varit otroligt frustrerande att gå ifrån

att ta självständiga beslut till att bara göra som

jag blir tillsagd.

Som “fellow” är man nästan sin handledares

personliga slav och gör allt rutinarbete i utbyte

mot den utbildning man får. Det kan det i och

för sig vara värt.

På fredagarna arbetar jag mer självständigt på

Royal Melbourne Hospital. Det är enda gången

jag känner mig som en riktig kirurg igen. Mr

Beischer kollar i och för sig alla röntgenbilder

efteråt, eller de bilder jag har med mig från en

fotledsartroskopi. Sedan får jag veta allt som

jag gjort fel.

Fantastiskt stöd från operationssköterskorna

Tack och lov har jag stöd från mina fantastiska

operationssköterskor: Matthew, Jamil och

Jagan (J.J). “Scrub nurses” kallas de. Särskilt

Jamil från Pakistan, som med stort tålamod i

början lyssnade på mina taffl iga försök att för-

klara vilka instrument jag behövde och trol-

lade fram hakar och skruvar med ett “certainly,

ma’m” eller “coming up, boss” med sin stackato

engelska.

Han har också myntat uttrycket “Dr Anna

– the only orthopedic surgeon using lipstick”.

ANNA SPRINCHORN


EPIPHYSEN

raven på dokumentation av allt

man gör är betydligt uppstramade.

Alla handledarsamtal, kurser, egna

arbeten med mera skall man kun-

na redovisa för socialstyrelsen då man söker

sitt specialistbevis. Vad detta innebär i realite-

ten återstår dock att se.

Mindre än fyra år har gått sedan de första

som började utsättas för allt detta nya började

sin ST-utbildning. Det borde innebära att lite

drygt ett år återstår innan de första som prövas

enligt den nya modellen blir specialister.

Kraven på landstingen och studierektorerna

har också höjts. Vårdgivaren skall se till att det

fi nns rutiner för genomförande och utvärde-

ring av ST-utbildningen. Utbildningsprogram

skall fi nnas upprättade, studierektorer som

skall kunna ge organisatoriskt stöd till verk-

samhetschefer och handledare skall det också

fi nnas tillgång till.

Handledaren måste dessutom vara formellt

Den nya ST-utbildningens försökskaninerSedan 1 september 2008 gäller Socialstyrelsens högre krav och breddat innehåll för den som vill utbilda sig till specialistläkare. Alla som ansöker om bevis om specialistkompetens efter 2013 föl-jer den nya utbildningsplanen, även de som fått läkarlegitimation före 2006-07-01.

K

En typisk ST-läkare?


utbildad i handledning för att det skall räknas.

Osäkerhet kring vad som komma skulle

Hur allt detta skulle fungera rent praktiskt

var till en början högst oklart. Många var det

nog som trodde att processen att bli specialist

skulle ta betydligt mer än de fem år som är mi-

nimitiden.

Vi har talat med några ST-läkare som läser

i det nya systemet, och hört efter hur de upp-

lever sin situation. Blev det så svårt och rörigt

som de hade fruktat? Hur har landstingen, på

de orter de verkar, löst det med kurser i forsk-

ningsmetodik, ledarskap och allt annat som

skall ingå? Har schemaläggarna avsatt tid för

handledarsamtal regelbundet, fi nns tillräcklig

tid frigjord i schemat för de individuella arbe-

tena med mera?

-Det känns lite som att vara en försökskanin

säger många vi talat med.

Flera landsting har en utarbetad plan för

utbildning i de icke-medicinska momenten.

Ofta i form av någon till några dagar långa

utbildningspass som rullar på i cykler vid ett

eller ett par tillfällen om året. På något ställe

har man valt att göra detta med deltagarna in-

skrivna vid en högskola vilket ger högskolepo-

äng. Mycket få av de vi varit i kontakt med har

dock haft kontinuerligt avsatt tid i schemat för

exempelvis handledning.

Socialstyrelsens föreskrifter möter verkligheten på klinikerna

Flertalet ST-läkare upplever att det fi nns en

stor diskrepans mellan socialstyrens riktlinjer

och vad som implementeras på klinikerna. Så-

väl inom vår egen specialitet och övriga.

Mer än en handledare, studierektorer och

verksamhetschefer har bristande kunskap

kring de nya riktlinjerna och kraven. Många

känner tyvärr inte över huvudtaget till kravet

på att ett ganska omfattande fördjupningsar-

bete skall ingå. Detta skapar stora svårigheter

för ST-läkaren att försöka övertyga/motivera

sin studierektor/verksamhetschef att bevilja

schemalagd tid för detta samtidigt som man

är ivrig att vilja lära sig konsten ortopedi på

kliniken. Detta skapar onödig stress hos yngre

kollegor som försöker visa sin framåtanda och

istället då pressar in detta i ett redan stress-

sigt schema med korta placeringar och många

tunga jourer.

Lämpligare vore att studierektorer och

handledaren hade huvudansvaret för att tid

avsätts för fortbildning och fördjupningsarbe-

te etc. Självklart skall detta göras i samförstånd

med ST-läkaren.

Är det verkligen rimligt att ålägga ST-läka-

ren allt ansvar då socialstyrelsen kräver hand-

ledare med särskild utbildning, som då givetvis

bör ha kunskaper om praktikaliteterna kring

ST-utbildningstjänsten. Troligtvis har denne

en bättre förmåga att överblicka den yngre kol-

legans utbildningsplan och säkerhetsställa att

allt dokumenteras korrekt och att alla moment

planeras in på ett lämpligt och smidigt sätt.

Också nya möjligheter…

Sammanfattningsvis tycker de fl esta vi varit

i kontakt med dock att den nya målbeskriv-

ningen tillsammans med ”handbok ortopedi”

ger den enskilde ST-läkaren större möjlighet

att ställa krav på den egna kliniken för att ut-

bildningen skall vara tillfyllest.

Den nu genomförda reformen har givit oss

ett medel att höja kvaliteten på ST-utbildning-

en i de fl esta fall tycks vara en ganska genom-

gående åsikt.

Låt oss bara hoppas de som nu upplever sig

som försökskaniner, kan se att det de upplevt

som ett lidande, kan komma till gagn för efter-

följande ST-läkare.

Epiphysen genom

CAMILLA BERGHGUSTAV TREHN

Vardag för en ST-läkare.

2010 ordinarie SK-kurserFör mer information se: www.ipuls.se

SK-kurs nr: 1:14: Allmän handkirurgiDatum: 27 september – 1 oktober 2010Ort: Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, Stock-holmKursledning: Doc Marianne Arner, VO Handkirurgi, SÖS, StockholmKontakt: Dr Jesper Widström, VO Handkirurgi, SÖS, StockholmE-post: [email protected] Antal deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:13: Barnortopedi inklusive trauma-tologiDatum: 4 - 7 oktober 2010Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ÖstraKursledning: Docent, överläkare Ragnar Jerre, Orto-peden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ÖstraKontakt: Åsa NordmarkE-post: [email protected] deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:16: Skuldrans och armbågens sjuk-domar och skadorDatum: 15 – 19 november 2010Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, MalmöKursledning: Öl Anders Nordqvist, Öl Christians Ols-son, Öl Henrik AhlborgOrtopediska kliniken UMAS, MalmöKontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort.kliniken, UMASE-post: [email protected] deltagare: 28

2010 IPULS-kurserFör mer information se: www.ipuls.se

Kurs: Knäledens och skuldrans instabilitets- och smärtproblematikDatum: 17 maj – 12 november 2010 (2 kurstill-

fällen med möjlighet att delta ett eller båda)Ort: Steningevik Konferens AB, Märsta/ArlandaKursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, StockholmKontakt: Anna Liljehäll.E-post: [email protected] anmälningsdag: 4 maj 2010

Kurs: Grundläggande proteskirurgi höft och knä; teori och praktikDatum: 22-24 septemberOrt: Skåvsjöholm KursgårdKursledning: Docent Per Wretenberg, Ortopedklini-ken, KarolinskaUniversitetssjukhuset, SolnaKontakt: Annika Kling, HögskolesekreterareAnmälan: [email protected] deltagare: 16Sista anmälningsdag: 100620

Kurs: FotkirurgiDatum: 4 – 6 oktober 2010Ort: Länssjukhuset, KalmarKursledning: Maria Cöster, öl, ortopedkliniken Kal-mar.Kontakt: Barbro Jenssen Nilsson och Ingrid Djuka-novic.E-post: [email protected] och [email protected] anmälningsdag: 10 maj 2010

Kurs: Artroskopi och artroskopisk kirurgiDatum: 11 - 15 oktober 2010Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, StockholmKursledning: Leif Ryd, Prof, Öl Karolinska Universi-tetssjukhuset, HuddingeKontakt: Kerstin Anden Larsson, Karolinska Univer-sitetssjukhusetE-post: [email protected] anmälningsdag: 15 september 2010

Kurs: Akut ortopediskt omhändertagande av svårt skadad patientDatum: 20 – 22 oktober 2010

Ort: Skåvsjöholm Kursgård, ÅkersbergaKursledning: Karl-Åke Jansson, öl, traumaansvarig KU Solna.Kontakt: Annika Kling Österlund, Ortoped kliniken, KU, SolnaE-post: [email protected] Sista anmälningsdag: 30 augusti 2010

Kurs: Knäledens och skuldrans instabilitets- och smärtproblematikDatum: 12 november 2010 Ort: Steningevik Konferens AB, Märsta/ArlandaKursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, StockholmKontakt: Anna Liljehäll E-post: [email protected] anmälningsdag: 4 maj 2010

2010 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande)

Kurs: Avancerad kurs i höftkirurgi - nytt och handgripligtDatum: 21 - 24 september 2010 Ort: VisbyKursledning: Håkan Hedlund och Arne Lundberg E-post: [email protected] [email protected] Anmälan: www.traveko.se (lösenord krävs ej, knap-pen rött kors/vit botten)

Kurs: Ledarskap för patientsäkerhet inom orto-pedi. En kurs för verksamhetscheferDatum: 12 - 13 oktober 2010Plats: Johannesbergs Slott, RimboKursen ges i samverkan med LÖFAnmälan mailas till: [email protected] anmälningsdag: 10 september 2010

Kurs: ForskarutbildningRörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5pDatum: 11 - 15 oktoberOrt: Karolinska Universitetssjukhuset, SolnaKursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per WretenbergOrtopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, SolnaAnmälan: [email protected] eller via www.ki.seAntal deltagare 12Sista anmälningsdag: 100620

Kurs: Grundläggande Artroskopisk kirurgi (ST-nivå)Datum: 15 - 19 november 2010Plats: Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Valhallav. 91, StockholmKursledning: Doc Björn Engström och Öl Lotta Will-berg, Capio Artro ClinicKontakt: Anna PappasE-post: [email protected] anmälningsdag: 29 oktober 2010Anmälan görs direkt på web-sidan www.artro.nu

För införande under den här rubriken kontakta [email protected]

SK-kurser

SK-kurser och andra An-bud att arrangera kom-mande SK-kurser görs direkt på IPULS www.ipuls.se.

* Kurser som inte antages såsom SK-kurs kan och bör

såsom tidigare arrangeras som ”SK-liknande” kurs.

* Anmäl till oss om du avser arrangera en SK-liknande

kurs så att den kan annonseras i god tid på SOF:s hemsida

via www.ortopedi.se, och i Ortopediskt Magasin!

* En komplett lista med SK-kurser i samtliga specialiteter

publiceras på IPULS hemsida: www.ipuls.se.

* SK-kurserna söks på särskild ansökningsblankett

som fås

via IPULS www.ipuls.se.

Sista anmälningsdag för SK-kurser till våren är 1 okt och till

hösten 1 maj. SK-liknande kurser söks direkt hos kursgivaren.

* Fortbildningskurser: Se annonser på SOF:s hemsida eller


ansvariririririririririrririrrrirrigg g g g g gg g gggg g g ggg

klinikeeeeeeeeeeeeeen, n, n, n,n, n,n,n, n, n, n, n, n, nnn, n,, n,,n,

se

AAAAbbbbmmmSSSS

SK-kurserSOIFSPALTEN

etta var första gången som dessa

båda evenemang genomfördes

samtidigt vilket gjorde det hela till

en speciell begivenhet. Närmare

600 utställare från hela världen var på plats

under veckan vilket gjorde detta till den största

utställningen hittills. Cirka 20 000 deltagare

från mer än 85 länder var på plats för att lyssna

till workshops, föredrag och titta på produk-

ter. Vi ser redan nu framåt mot en ny ISPO-

konferens 2013 som då är förlagd till Indien.

Nästa Orthopädie+Reha-Technik mässa blir

som tidigare i Leipzig om två år.

En del har hänt sedan sist. Årsstämman i år

gick av stapeln i Tylösand söndagen den 9 maj.

I samband med årsstämman valdes Kjell-Åke

Nilsson in i styrelsen som vice sekreterare och

efterträder således Hanna Berander. Vi i styrel-

sen vill passa på att välkomna Kjell-Åke och

samtidigt tacka Hanna för det arbete hon har

utfört i styrelsen. Numera består alltså styrel-

sen av följande personer:

Ordförande: Per Källvant, Aktiv Ortoped-

teknik, vice ordförande: Vibeke Musoke Mu-

wanga, Otto Bock, kassör: Stefan Sternemar,

Aktiv Ortopedteknik, vice kassör: Kenth Lund,

Team Ortopedteknik, sekreterare: Kerstin Hel-

mer, OT-Center, vice sekreterare: Kjell-Åke

Nilsson, Team Ortopedteknik

Det känns mycket roligt att kunna berätta

för alla att det nu äntligen är dags att sjösätta

SOIF:s forskningsfond. Detta projekt har på-

gått sedan årsmötet 2002 då en motion inkom

till styrelsen om att göra något klokt med det

överskott SOIF genererade. Redan 2003 tog

dåvarande styrelse beslut om att avsätta 200’

som en grundplåt till denna forskningsfond.

I samband med detta togs även fram stadgar

och övrig formalia. Sedan har fonden sakta

bland annat Ingela Fondin (Miljökonsult) som

skall prata om kemiska hälsorisker och arbets-

platsens kemikaliekontroll (www.wspgroup.

se).

Dessutom utlovas intressanta föreläsningar

av Professor Erling Norrby runt temat polio

och Helena Remnerud (leg sjuksköterska) an-

gående lymfödem. Titta in på hemsidan och

klicka er vidare till hemsidan för Ortopedtek-

nik 2011 för mer information. Sidan kommer

att fyllas på med innehåll vart efter. Anmälan

till konferensen kommer som till NOK 2009

bara ske via webben. Länk till Conrex kommer

att fi nnas på hemsidan.

SOIF-styrelsen ber att få önska alla medlem-

mar en trevlig sommar.

Nytt blod i styrelsen och satsning på 2011Så var då årets stora begivenhet till ända, nämligen Orthopädie+Re-ha-Technik 2010 och ISPO- The 13th World Congress. Vart tredje år möts medlemmarna i The International Society for Prosthetics och Orthotics (ISPO) runt om i världen. Efter Glasgow, Hongkong och Vancouver hölls kongressen 2010 i anslutning till Orthopädie+Reha-Technik som brukligt är går av stapeln vartannat år.

men säkert vuxit och är nu redo att börja dela

ut stipendier. Tanken var från början att följa

en eller två doktorander men om detta upp-

lägg fortfarande är relevant får den nyvalda

kommittén för SOIF:s forskningsfond ta sig

an. Årsstämman beslutade att välja Louise

Matsson från SOL samt Ylva Hägglund, Olmed

som representanter till SOIF:s forskningsfond.

Förutom dessa består gruppen av ordförande

och kassör i styrelsen samt Magnus Lilja. Vi

hoppas och tror att forskningsfonden kommer

att fungera som ett stöd och inspiration för er

alla som på ett aktivt sätt vill vara med att driva

den ortopedtekniska branschen framåt.

Ortopedteknik 2011 blir mer och mer fär-

digt vad gäller det vetenskapliga programmet.

Bland klara föreläsare kan redan nu nämnas

D

En vy från utställningen.


SOFHÖRNAN

edfonden verkar för ett liv i rörelse

och för att minska förekomsten och

konsekvenserna av sjukdomar och

skador i rörelseorganen.

Ledfonden förbereder i samarbete med

Svensk Ortopedisk Förening och Reumati-

kerförbundet en rikstäckande kampanj där

huvudaktiviteten, Ledpromenaden, kommer

att bestå i lokala arrangemang på ett 30-tal

ortopedkliniker runt om i landet. Den 19 sep-

tember bjuds allmänheten in till de deltagande

ortopedklinikerna som tillsammans med re-

presentanter för Reumatikerförbundet orga-

niserar olika kombinationer av föreläsning,

öppet hus och gemensam promenad. Arrang-

emanget förväntas få stor uppmärksamhet

i media. Med dragkraft från den nationella

kampanjen kommer Ledpromenaden att vara

ett utmärkt tillfälle för de lokala ortopedklini-

kerna att få positiv publicitet.

Genom påverkan på myndigheter och po-

litiker på olika nivåer arbetar fonden för att

öka insatserna till förebyggande åtgärder och

forskning inom området.

Vi behöver din hjälp till att sprida informa-

tion om Ledfonden och ditt deltagande på

Ledpromenaden den 19 september. Informa-

tion om insamlingsfonden och Ledpromena-

den kommer fortlöpande att uppdateras på

Ledfondens hemsida (www.ledfonden.se).

SOFHÖRNAN

L

Ledfonden promenerar i hela SverigeLedfonden är en nystartad stiftelse vars mål är att samla in medel för forskning om sjukdomar i rörelseorganen och att öka medvetenhe-ten om dessa sjukdomars betydelse för människor och samhället.

Th e Karolinska – Stryker Trauma Fellowship 2010

Ortopedkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset utlyser ett fellowship i ortopedisk traumatologi.

Sökande: ST-läkare i slutet av sin utbildning eller nyblivna specialister i ortopedi med intresse för trauma.Tid: 2011-01-01 – 2011-12-31Finansiering: Tjänstgöringen samfi nansieras mellan Karolinska Universitetssjukhu-set, Stryker AB och sökandes hemklinik som står för fyra månaders full lön.

Programbeskrivning: Karolinska Universitetssjukhuset i Solna är Sveriges största multitrauma center. Vi tar emot 1800 svårt skadade patienter årligen, varav ca 300 med ett Injury Severity Score > 16. Sjukhuset har alla nödvändiga specialiteter som krävs för att handlägga dessa fall, inklusive neuro-, plastik-, thorax- och kärlkirurgi.Fellowshipåret är uppdelat i fyra månaders forskning med målet att skriva en trau-marelaterad vetenskaplig artikel och åtta månaders klinisk tjänstgöring vid trau-masektionen. Sökanden ska vara medlem av Svensk Ortopedisk Förening och ha genomgått ATLS-kurs.

Ytterligare information lämnas av professor Lars Weidenhielm, [email protected]

Ansökan i form av ett fritt formulerat brev av sökande samt CV skickas till sek-tionschef Karl-Åke Jansson, karl-ake [email protected], senast 30/6 2010.

Ansökan skall sändas in av sökandes verksamhetschef som därigenom godkänner delfi nansiering av lön under året.

Den som fått tjänsten kommer att presenteras i augusti under Ortopediveckan 2010.

Akut ortopedisktomhändertagande

av svårt skadad patient

Målgrupp: ST läkare under sista delen, specialister i ortopedi

Datum: 19-21 November

Ort: Skåvsjöholm Kursgård, Åkersber-ga

Kursledare: Karl-Åke Jansson, Orto-pedkliniken, Karolinska Universitets-sjukhuset

Fakultet: Jonas Bergström, Gunnar Sandersjöö, Gunnar Nilsson

Kontakt: Annika Kling, Antal delta-gare: 20

Sista anmälningsdag: 30 september


Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg [email protected]

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9131 60 NACKAKontakt: Johan Karlsson [email protected] www.arthrex.se

Artimplant ABHulda Mellgrens gata 5421 32 VÄSTRA FRÖLUNDAKontakt: Roland Fredé[email protected]

Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea [email protected].

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1275 37 SJÖBOKontakt:Anders [email protected]

Boehringer Ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Jessica Lundströmjessica.lundstroem@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se

CeramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders [email protected]

De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael [email protected]

Erimed International KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert [email protected]

Heraeus Medical Nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Sven [email protected]

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218127 24 SKÄRHOLMENKontakt: Pär Magnusson [email protected] www.karlstorz.com

Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor [email protected] www.linksweden.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge [email protected] www.nordicmedicalsupply.com

ORTOTECHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Jacob Risgaard [email protected]

RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströ[email protected]

Sectra Imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika [email protected]

Smith & Nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim [email protected]

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖKontakt: Jonas Bå[email protected]

Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Maria Sahlströ[email protected]

TOUL Meditech ABÅnghammargatan 4721 33 VÄSTERÅSKontakt: Tomas [email protected]

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan [email protected]

Össur Nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus [email protected]

Våra Företagsmedlemmar

Nya medlemmar i SOFPettas Antonios, Stockholm, Emma Boström, Lund, Hans-Peter Bögl, Sandviken, Samuel Dencker, Färlöv, Anna Ekman, Stockholm, Omeda Hasanova, Uppsala, Magnus Hellström, Kalmar, William Holberg, Uddevalla, Rickard Helde, Gävle, Per Holmdahl, Skövde, Nicole Jessen, Gammelstad, Predrag Jovanovic, Eksjö,Aamir Mahdi, Karlskoga, Niklas Mårtensson, Hel-singborg, Kristin Olsson, Stockholm, Daniel Ossowski, Lund, Konstantinios Pazarlis, Borås, Åsa Saarnio, Eskilstuna, Jenny Saving, Saltsjö-Boo, André Simon, Boden, Martin Skeppholm, Bromma, Charlotte Ståhl, Harplinge, Niki Sundström, Kalmar, Jakob Svanberg, Åre,Daniel Söderlund, Uppsala, Philip Waldenström, Stockholm, Jonas Werner, Svärtinge, Martina Åhlén, Uddevalla.

SOFHÖRNANÖRÖR


DENNA SIDA ÄR EN ANNONS FRÅN SOF

anontrevlig vinresa!

Den 5-15 februari nästa år ordnar SOF en resa till ett av världens fi naste vinländer, Sydafrika. Reseledare är välkände Arnold Persson, som varit guide under ett 40-tal resor till landet.

ag 1-2. Avresa från Sverige och an-

komst till Kapstaden. Inkvartering

på Spiers i Stellenbosch och vin-

provning på eftermiddagen.

Dag 3-5. Vinprovningar: Vergelegen, Rust en

Vrede, Ernie Els, Kanonkop, Delheim, Muratie,

Boekenhoutsklof, Rickety Bridge och Cabriere.

Tre vinprovningar per dag och resa till Kapsta-

den dag 5 för ny inkvartering i centrum.

Dag 6. Kapstadens sevärdheter och linbana

upp på Taffelberget om vädret tillåter.

Dag 7. Heldagsutfl ykt till Godahoppsudden

och dessutom två vinprovningar på vägen, Bu-

itenverwachting och Klein Constantia.

Dag 8-9. Två dagar har avsatts för egna även-

tyr: Robben Island, golf, safari, Kirstenbosch

botaniska trädgård eller kanske bara sol och

bad vid poolen? Dag 8 byter vi hotell igen och

bor de sista nätterna vid foten av Taffelberget.

Dag 10-11. Hemresa på kvällen dag 10 och

ankomst till Sverige dag 11.

Pris: ca 25 000 kr. Exakt pris då vi vet mer

om antalet resenärer.

Frukost samt lunch eller middag ingår, en-

bart frukost från dag 8.

Samtliga transporter och inträden enligt

program ingår liksom guidning. Vinprovning-

arna sköts av sommelier Sten Svenhage, mång-

årig ledamot i Munskänkarna.

Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det

som privat resa. Se över eget försäkringsskydd.

Dubbelrum: Priset gäller för boende i dub-

belrum. Enkelrumstillägget är ca 4000 kr

Anmälan: Preliminär anmälan med mejl till

Gunilla Göthe; [email protected]

D

Linbanan upp till Taffelberget är en av höjdpunkterna i Kapstaden.


ag 1-2. Avresa från Sverige och ankomst till

Kapstaden. Inkvartering på Spiers i Stellen-

bosch och vinprovning på eftermiddagen.

Dag 3-5. Vinprovningar: Vergelegen, Rust en

Vrede, Ernie Els, Kanonkop, Delheim, Muratie,

Boekenhoutsklof, Rickety Bridge och Cabriere.

Tre vinprovningar per dag och resa till Kapsta-

den dag 5 för ny inkvartering i centrum.

Dag 6. Kapstadens sevärdheter och linbana

upp på Taffelberget om vädret tillåter.

Dag 7. Heldagsutfl ykt till Godahoppsudden

och dessutom två vinprovningar på vägen, Bu-

itenverwachting och Klein Constantia.

Dag 8-9. Två dagar har avsatts för egna även-

tyr: Robben Island, golf, safari, Kirstenbosch

botaniska trädgård eller kanske bara sol och

bad vid poolen? Dag 8 byter vi hotell igen och

bor de sista nätterna vid foten av Taffelberget.

Dag 10-11. Hemresa på kvällen dag 10 och

ankomst till Sverige dag 11.

Pris: ca 25 000 kr. Exakt pris då vi vet mer

om antalet resenärer.

Frukost samt lunch eller middag ingår, en-

bart frukost från dag 8.

Samtliga transporter och inträden enligt

program ingår liksom guidning. Vinprovning-

arna sköts av sommelier Sten Svenhage, mång-

årig ledamot i Munskänkarna.

Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det

som privat resa. Se över eget försäkringsskydd.

Dubbelrum: Priset gäller för boende i dub-

belrum. Enkelrumstillägget är ca 4000 kr

Anmälan: Preliminär anmälan med mejl till

Gunilla Göthe; [email protected]

Linbanan upp till Taffelberget är en av höjdpunkterna i Kapstaden.

L.SE

.02.

2010

.002

8

www.thrombosisadviser.com

Nightingale

Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44.

Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia , Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genom-går kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg fi lmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkäns-lighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifi kant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos fl era undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén april 2009. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifi kant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1

Xarelto har lika god säkerhetsprofi l som enoxaparin avseende blödning.1

Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

Nu kan du förebygga tromboser effektivare1

med tablett istället för spruta1


att man förra året endast hade en enda sö-

kande.

Vår Epiphysenordförande Erica Arverud

bad om ordet och påtalade vikten av att få

med ST-kolleger i utformningen av framtidens

nordiska ortopedi. Hon fi ck stort gehör och

var därefter omsvärmad av styrelsemedlem-

mar från de andra länderna under den påföl-

jande lunchen och hela resten av mötet. Det

hela mynnade i ett konkret förslag på en vikt

yngrestol i NOF-styrelsen och förslaget antogs

enhälligt vid General Asssembly dagen därpå.

Svensk ortopedi visade sig vara ett föredöme

när det gäller yngrerepresentation. Tack Erika!

På onsdagen började mötet för de cirka 700

deltagarna. Sverige var rätt skralt representerat

et kändes inte alls som maj när

SOF-styrelsen med adjungerade

redaktörer anlände till Århus och

NOF-mötet. Visserligen hade

björkarna kommit lite längre än hemma, men

i övrigt kändes Golfströmmen som en svikare.

Som tur var låg kongresshallen bredvid hotel-

let så man behövde inte gå så långt i snålblås-

ten.

Tisdagen började med NOF-styrelsemöte

där ”strategic plan” och Swot-analys gicks ige-

nom i cirka två timmar. Inget kontroversiellt i

dessa, bara mycket ambitiöst, vilket påpekades

av vissa medlemsländer. Därefter förvånades vi

av att de tre månader långa Fellowships som

anordnas av NOF är så dåligt marknadsförda

av ungefär 20 deltagare, de fl esta av oss med

någon form av uppdrag, antingen i styrelsen

eller som föreläsare. Det vetenskapliga pro-

grammet var ambitiöst upplagt med oftast

fyra parallella symposium eller free paper ses-

sions förutom två Workshops i källaren. Detta

gjorde att varje session var rätt glest befolkad

men gav å andra sidan något för alla oavsett

intresseområde.

En workshop instruerades av svenska Ce-

cilia Rogmark ihop med Henrik Palm från

Danmark. Här hade man lyckats hittat fyra

fi rmor som samtidigt presenterade sina proxi-

mala intramedullära femurspikar. Det hela

var mycket uppskattat bland deltagarna som

nu kunde jämföra alla alternativ på stående

D

Fikapaus mellan förhandlingarna.

NOF i Århus:

Yngre får stol i styrelsenNOF-mötet i Århus var ambitiöst upplagt - det enda som inte ville vara med var vädret. Majsolen lyste endast med sin frånvaro, men den sociala samvaron värmde desto mer.


T-Scope®

ArmbågeT-Scope Armbåge är idealisk för fixerat eller kontrollerat rörelseomfång vid behandling av ligamentskador och stabila frakturer i armbåge eller överarm.

* Låg profil* Låg vikt för minskad belastning på axelpartiet* Inställbart rörelseomfång i 10o intervall* Längd och omfång justeras steglöst* Skenorna kan formas för bästa passform* Snabbspännen för enkel montering* Polstring och band kan enkelt justeras i storlek* Två storlekar

SVERIGE042-25 27 01

042-25 27 25

[email protected]

DANMARK43 96 66 99

43 43 22 66

[email protected]

FINLAND09-350 76 30

09-350 76 338

[email protected]

NORGE23 23 31 20

23 23 31 21

[email protected]

Tel

Fax

www.camp.se

Kontakta kundsupport för mer information042-25 27 01 eller e-mail, [email protected]


Anders Wykman och Alex Teo från Malaysia (ovan). Nedan en entusiastisk redaktör Anders Rydholm under ACTA-lunchen.

fot. Anne Mørup-Petersen nybliven ST-läkare

från Danmark fi ck hjälp av Henrik Palm. ”Jag

såg affi schen om NOF och att det skulle vara

workshops så jag passade på”, säger hon.

De som anmält sig fi ck besöka ACTA-lun-

chen i konsthallen. Fler efteranmälde sig på

plats och serveringen var mycket tillmötesgå-

ende och ställde raskt fram fl er bord till de nya

lunchdeltagarna. ACTA fi ck som vanligt stå-

ende ovationer för sina framgångar som pre-

senterades av entusiastiske redaktören Anders

Rydholm.

Kvällens invigning gick av stapeln i Århus

fi na stadshus från 1941 designat av Arne Ja-

cobsen. Lagom långa tal och tillräckligt med

snittar för att kunna hoppa över middagen.

Perfekt.

Dagen därpå bjöd ACTA på kvällsaktivite-

terna på sitt 80-års kalas. Delar av den svenska

delegationen som minns (eller kanske inte rik-

tigt minns) Tartu för ett år sedan, hade en vit

vecka och försökte förgäves få tag i ett alkohol-

fritt alternativ till bubblet men utan framgång.

Den danska repliken från servisen: ”Om vi ger

er vatten kanske fl er vill ha det, och hur skulle

det se ut?”

Ja, Danmarks nykterhetsrörelse måste föra

en svår kamp i motvind….

Många delegater sågs vingla omkring över

stadens gator och trottoarer på färgglada låne-

cyklar. Detta att kostnadsfritt få disponera ett

fortskaffningsmedel är en genial idé som man

hoppas sprider sig även till våra städer fram-

gent. Hur många sulor har vi inte slitit ned un-

der vandringar i olika kongresstäder?

Ett av de föredrag som tilldrog sig stort

intresse handlade om distala radiusfraktu-

rer. Platta, externfi xation, gips, pinnar – ja,

behandlingsalternativen är många och visst

skulle det kännas bra med konsensus. I ett för-

sök att sätta upp riktlinjer har Peter Brink från

Nederländerna i en arbetsgrupp gått igenom

ca 1500 artiklar om distala radiusfrakturer. Ur

dessa studier har man vaskat fram 12 (!) veten-


Erica Arverud instruerar NOF-styrelsen om hur yngre ortopeder kan bidra till utvecklingen (ovan). De två invalda honorary members Pål Benum och Lars Lidgren nedan t.h.).

skapligt starka. Preliminära resultat kan kom-

ma att ändra våra strategier: vi gör tydligen

för många artroskopier, vi fi xerar för många

ulnastyloider, vi bentransplanterar i onödan,

vi sätter för många plattor. Defi nitivt resultat

av denna arbetsgrupps ambitiösa arbete kom-

mer i form av en behandlingsalgoritm under

hösten 2010.

Mest långväga deltagare var nog dr Alex Teo

som är utbildad i Malaysia och som nu arbe-

tar vid KK Women’s and Children’s Hospital i

Singapore som resident (motsvarande ST-lä-

kare). Han hade fått stipendium hemifrån och

redovisade ett material på ca 500 fula supra-

kondylära humerusfrakturer hos barn.

Vi tror veckan kan sammanfattas meteo-

rologiskt: Det vetenskapliga programmet var

växlande med spridda skurar av höjdpunkter

och bottennapp medan vi trots lågtrycket kun-

de notera ett socialt värmerekord.

KARIN BERNHOFFANDERS WYKMAN


Ortopediskt Traumakompendium 2010,

Red. G Sandersjöö

ed Karolinska sjukhusets heli-

kopterplatta på omslaget och

spiralinbundet rockfi cksformat

kommer nog detta kompen-

dium eller snarare bok snart fi nnas hos många

yngre kolleger.

Det är 200 sidor fyllda med fakta som bygger

på Karolinska sjukhusets vårdplaner avseende

skador på rörelseapparaten. Målgruppen är

akutläkare, AT, ST samt yngre specialister.

Multitrauma

Boken är uppbyggd med en inledande ge-

nomgång av multitrauma, där klassifi kationer

och initiala behandlingsprinciper gås igenom.

Medicinska ställningstaganden med ASA klas-

sifi kation, vilka lab. prover som bör tas i akut-

skedet samt den initiala hanteringen av läke-

medel, vad ska sättas ut och vad ska sättas in.

Efter en genomgång av öppna samt pato-

logiska frakturer går man sedan systematiskt

igenom kroppsdel för kroppsdel från scapula-

fraktur till tåfraktur och IP leds luxationer.

Täcker in det mesta en jourläkare kan möta

Det är en stor mängd text som ryms på dessa

sidor och det är lagt stor vikt på klassifi ka-

tioner, initiala samt slutgiltiga behandlingar

och även utfallet av dessa. Boken täcker in

det mesta av de frakturer, luxationer och dis-

torsioner man som jourläkare kan möta på

akutmottagningen och spannet är stort mellan

t.ex. hemodynamiskt instabila bäckenfrakturer

och traumatisk Boutonnière deformitet. Vissa

områden får kanske ett något stort utrymme

medan andra står tillbaka helt. Talusfraktur

med sina nio sidor men tyvärr inget om knä-

distorsioner är ett exempel.

Glädjande om höftfrakturer

Det är dock med glädje jag läser avsnittet om

höftfrakturer där man beskriver ett mycket ak-

tivt omhändertagande med läkarbedömning

inom 30 minuter och sköterskebedömning

inom fem.

Det är högt ställda mål som många kliniker

strävar efter, och jag hoppas att målen också

inkluderar kirurgi inom 24 timmar, även om

inte detta framkommer i texten.

Bra stöd för både yngre och äldre

Ortopediskt Traumakompendium 2010 är ett

bra stöd för yngre kolleger på akutmottagning-

en men jag tror även att den kan vara nyttig

för oss något äldre med lättillgängliga klassi-

fi kationer och behandlingsprinciper. Att några

bilder verkar saknas samt att någon bokstav

fallit bort har jag överseende med och detta

försvinner säkert till nästa upplaga eller i den

mer lättkorrigerade e-versionen som i skri-

vande stund inte är klar. Det jag dock saknar

är ett register för att lättare få korrekt sidhän-

visning men tillsvidare får jag klara mig med

innehållsförteckning.

PER LINDERSSONÖverläkare, Ortopedkliniken Helsingborg

Recension:Bra handbokom trauma

Ett bra kompendium för rockfi ckan hos många yngre läkare, tycker recensenten om denna bok.Men även äldre och mer erfarna kollegor kan ha nytta av inne-hållet.

M



ring 1990 skedde i Sverige ett antal

intressanta förändringar i den ki-

rurgiska behandlingen av axelinsta-

bilitet. Man övergav tidigare icke

anatomiska luxationsbegränsande metoder

för mera anatomiska reparationer av kapsel-

och ligamentskador. Denna förändring sam-

manfaller dessutom med introduktionen av

suturankare, vilket drastiskt förändrade för-

utsättningarna för att komma åt att återsutu-

rera ledbanden på glenoidens framkant vid en

Bankart-sutur. Diagnostiskt fi ck sjukvården

tillgång till MRT och den artroskopiska kirur-

gin fi ck ett starkt uppsving för diagnostik och

behandling.

Vi startade under 1990-talet ett antal studier

för att utvärdera det kliniska resultatet av be-

handling och diagnostik av axelinstabilitet.

Atraumatisk axelinstabilitet kan behandlas med kirurgi

I delstudie I ingick 27 axlar med icketrauma-

tisk instabilitet som behandlades kirurgiskt

med en dubblering av ledkapseln och följdes

upp efter minst två år.

Vid utvärderingen av att på detta sätt strama

upp ledband och kapsel fann vi att det var en

användbar behandling för patienter där sjuk-

gymnastisk rehabilitering inte ensamt var ef-

fektivt.

Delstudie II är en prospektiv studie för att

jämföra möjligheten att identifi era intraarti-

kulära skador vid recidiverande axelinstabilitet

med MR-artrografi (MRA) mot artroskopi hos

50 patienter. En utvärdering av överensstäm-

melse mellan radiologer för MRA och upp-

repbarhet för undersökaren visar att MRA är

en potentiell användbar metod som alternativ

till artroskopi för att upptäcka skador efter ax-

elinstabilitet.

60 patienter med traumatisk förstagångs

axelledsluxation behandlades akut med sluten

reposition och undersöktes i delstudie IV med

MRT inom två veckor efter luxationen. He-

martros efter skadan gav en artrografi sk effekt

som underlättade bedömningen. Ålder över

30, isolerad tuberkelfraktur, och Bony Bankart

(chipfraktur i glenoidens framkant) var alla

prognostiska faktorer för ett bra funktionellt

resultat åtta år efter konservativ behandling

efter en förstagångsluxation.

WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index)

är ett vetenskapligt designat score med 21 frå-

gor för självevaluering av skulderfunktion vid

instabilitetsproblem.

Vi testade i delstudie III en svensk över-

sättning av WOSI score. Detta för att validera

översättningen och scoret för svenska förhål-

landen. WOSI score på svenska hade god va-

liditet, hög reliabilitet, hög känslighet, allt på

samma nivå som originalscoret.

Det kan nu användas för uppföljningar vid

studier om axelinstabilitet, är lämpligt för

multicenterstudier då det är oberoende av

undersökare samt att det ät tillräckligt käns-

ligt för att följa en enskild patients förändring

i funktion vid behandling, vilket är det mest

framträdande bidraget från avhandlingen. Vi

har valt att presentera WOSI som procent av

en frisk axel.

Små skillnader i smärta

Delstudie V är randomiserad jämförande

33 axlar av vardera en anatomisk reparation

(Bankartsutur med suturankare) och en icke

anatomisk metod (modifi erad Putti-Platt).

Utvärdering av smärta och skulderfunktion

visade bara små skillnader mellan metoderna,

men med ett något bättre resultat avseende

smärta och rörelseomfång för Bankartsutur

(WOSI 83%) jämfört med Putti-Platt (WOSI

80%).

Dock hade vi en oväntat hög recidivfrekvens

på 29%, samt inklusive enstaka subluxationer

hela 53% vid 10-årsuppföljning. Men trots

detta var de fl esta välfungerande och nöjda.

Hela 29% hade dessutom haft besvär av in-

stabilitet i den andra axeln till 10-årsuppfölj-

ningen.

BJÖRN SALOMONSSON

Axelinstabilitet – klinisk och MR-baserad analys

Axelinstabilitet är ett vanligt besvär, och många operationer utförs varje år för detta.Skuldrans anatomi är komplex, axelleden ofta svåråtkomlig och trång, och reparationen sker djupt ned i såret vilket komplicerar för kirurgen vid öppen kirurgi. Dessutom har resultaten inte alltid varit så framgångsrika, och idéerna om vad som är den avgörande fak-torn för ett bra resultat har därför varit många.

K


erimedBARNSKOR

ANTIVARUS-, NORMAL- OCH ORTOSSKOR

NYHETER

FRÅN

DV = AntivarusMT = NormalLO = Ortos

För mer info:www.erimed.setel +46(0)8 449 56 50

MT, DV, LO

MT, DV, LO

MT, DV

MT, DV

MT, DV, LO

MT

MT, DV, LO

ErimedBarnA4_20100528.indd 1 10-05-31 13.53.26


förutspå låga värden vid DXA-mätning av hela

kroppen, ländrygg eller höft.

Patienter med DMD hade generellt lägre

bentäthet samt sänkt benuppbyggnad och ben-

nedbrytning jämfört med friska kontroller. De

hade även lägre bentäthet jämfört med patien-

ter med Beckers MD, som i sin tur hade lägre

bentäthet jämfört med kontrollerna. Skillna-

den mellan grupperna ökade med åldern och

var tydligast i höft och häl. Patienterna hade

oftare brutit sig i de nedre extremiteterna. Stu-

dien visade en stark association mellan bentät-

het uppmätt i nedre extremiteterna och mus-

kelstyrka, tillika motorisk funktion.

Slutsats och betydelse

Barn med motoriskt funktionshinder, av typen

DMD, utvecklar ett skörare skelett i förhål-

lande till friska barn under uppväxten till följd

av minskad kraftutveckling och belastning på

skelettet. Detta indikerar vikten av att utveckla

och upprätthålla motorisk aktivitet och funk-

tion hos det växande barnet och inte minst hos

barn med funktionshinder samt vikten av att

kunna följa och bedöma bentäthet hos barn.

DXL Calscan är en användbar teknik för

bentäthetsmätning på barn även i låga åldrar

och på barn med funktionshinder, där det

annars kan föreligga svårigheter med sådana

mätningar och det utarbetade referensmate-

rialet kan användas för bedömning av barns

bentäthet.

Den höga överensstämmelsen mellan DXL-

och DXA-mätningar indikerar att DXL skulle

kunna ersätta DXA i många fall och att låga

bentäthetsvärden i hälbenet väl kan förutspå

allmän benskörhet.

ANN-CHARLOTT SÖDERPALM Leg läk, verksam vid Ortopedkliniken Sahl-

grenska Universitetssjukhuset/Östra

kelettets utveckling påverkas av

faktorer såsom ärftlighet, nutri-

tion, fysisk aktivitet. Duchennes

muskeldystrofi (DMD) drabbar

pojkar och ger med åldern tilltagande mus-

kelsvaghet, vilket leder till minskad belastning

på skelettet med risk för benskörhet. Att mäta

bentäthet hos barn är en utmaning, delvis ef-

tersom skelettet ändrar storlek med tiden.

Syfte

Att utvärdera röntgenmetoden DXL Calscan

(dual-energy X-ray absorptiometry och laser)

för bentäthetsmätning i hälbenet hos barn och

att upprätta ett pediatriskt referensmaterial för

hälens bentäthet. Att kartlägga benhälsan hos

pojkar med sjukdomen DMD och att studera

olika faktorers inverkan på skelettets utveck-

ling i denna population.

Studiepopulation och metodik

DXL Calscan, apparatur tidigare använd för

bentäthetsmätning i hälbenet hos vuxna, ut-

vecklades inledningsvis för anpassning till

barn och användes därefter genomgående i

alla studier.

Studie I: DXL-mätningar utfördes på 334

friska svenska barn i åldrarna 2, 4 och 7 år.

Skattning av tillväxtens infl ytande på bentät-

hetsvärdet (BMD – bone mineral density),

kunde göras genom att mäta hälbenets höjd på

röntgenbilden, varpå ett storleksjusterat ben-

täthetsvärde (BMAD – bone mineral apparent

density) kunde beräknas.

Studie II: För utvärdering av relationen mel-

lan häl-DXL-mätningar och helkroppsmät-

ningar utförda med DXA (dual-energy X-ray

absorptiometry) samlades data in från 112

individer (2-21 år) som under en och samma

dag undersökts med de båda teknikerna. Totalt

kunde 128 mätningar med de bägge tekniker-

na jämföras.

Studie III: Tvärsnittsstudie; 24 pojkar med

DMD (2-20 år) jämfördes med en kontroll-

grupp bestående av 24 åldersmatchade friska

pojkar. Grupperna undersöktes avseende ben-

massa, kroppskonstitution och hormoner, spe-

cifi ka benmarkörer för bedömning av skelet-

tets omsättning.

Studie IV: Uppföljningsstudie; 18 pojkar

med DMD från Studie III och sex pojkar med

Beckers muskeldystrofi (MD) undersöktes på

nytt efter fyra år. Beckers MD innebär en skada

på samma gen som vid DMD, men gendefek-

ten är av mildare slag och sjukdomsförloppet

blir mildare. Grupperna följdes longitudinellt

och jämfördes avseende utveckling av benmas-

sa, kroppskonstitution, motorisk funktion och

muskelstyrka.

Resultat

DXL Calscan var lätt att använda på barn även

i mycket låg ålder (2 år) och vid funktionshin-

der. Normaldata ges i percentiler för BMD,

BMC (bone mineral content) och BMAD för

barn i åldrarna 2, 4 och 7. Tillägg av data; totalt

645 hälbensmätningar (328 fl ickor/317 pojkar)

från uppföljande årliga mätningar av dessa

barn under ytterligare två år, medgav beräk-

ning av referenskurvor (medelvärde ± 2 stan-

darddeviationer) för fl ickor respektive pojkar i

åldrarna 2-10 år. BMD korrelerade signifi kant

med ålder, längd och vikt. BMAD var i lägre

grad associerat till ålder, längd och vikt, vilket

indikerar att detta mått kan vara användbart

då man följer individer under tillväxt.

Vi fann höga korrelationer mellan bentät-

hetsvärden uppmätta med DXL i hälbenet och

värden uppmätta med DXA vid mätning av

höft, ländrygg samt helkroppsmätning. Häl-

DXL-mätning kunde med hög tillförlitlighet

Sammanfattning av avhandlingen Bone Mineral Density Determina-tion in Children Evaluation of a Novel Method and Application to Duchenne Muscular Dystrophy, försvarad 091211 vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.

Användbar teknik för att mäta barns bentäthet

S


Stipendieregn i GöteborgUnder ortopediveckan i Göteborg 2010

delar vi ut stipendier från Anatomica, De-Puy och Link Sweden till ett sammanlagt värde av 135.000 kr. Vi delar även ut SOF:s studiestipendium på 30.000 kr.Och för första gången delar SOF ut ett sti-pendium för bästa avhandling på 100.000 kr.

För att få söka stipendierna skall man vara medlem i Svensk Ortope-disk Förening.

Sir John Charnley-stipendiet - 55 000 krSponsrat av DEPUY Johnson & Johnson (för höftledsfrakturer)

Stipendiet är avsett att stödja studier och forskning rörande höftle-

dens medfödda och förvärvade sjukdomar och skador.

Stipendiet kan delas mellan fl era sökande.

Stipendiet kan användas till såväl studieresor som material och perso-

nalkostnader i samband med forskning.

Mottagare av stipendiet skall vara medlem av Svensk ortopedisk för-

ening.

Stipendiet utdelas av föreningens styrelse.

Ansökan skall innehålla en detaljerad redogörelse för syftet med ett

studiebesök (företräde ges för längre sådana) med resplan respektive en

detaljerad forskningsplan.

ANATOMICA:s forskningsstipendium - 20 000 krSökande skall vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.

Stipendiet skall användas vid resa i samband med utbyte av nya rön

inom ryggkirurgi.

Reseberättelse skall inlämnas till styrelsen och ANATOMICA inom

tre månader efter fullgjord resa.

LINK SWEDEN:s höftstipendium - 30.000 krLINK Sweden AB ställer ut ett stipendium på 30.000:- avsett att sti-

mulera forskning och studier avseende höftledens sjukdomar och ska-

dor, framför allt med inriktning på behandling med höftledsplastik.

Stipendiet kan användas för studier och auskultation vid centra med

inriktning på höftkirurgi men kan också användas till forskning inom

området höftsjukdomar.

Stipendiet kan sökas av alla medlemmar i Svensk Ortopedisk Fören-

ing.

Ansökan ställs till styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening. Kun-

görandet av stipendiemottagare sker vid SOFs årsmöte. Styrelsen och

LINK Sweden AB förväntar sig en kort redogörelse från stipendiaten

inom 1 år.

SOF:s studiestipendium - 30 000 krSökande skall vara medlem i föreningen.

Stipendiet riktas till yngre ortoped med vidimerat forskningsintresse

och skall användas för studier vid utländsk klinik.

Reseberättelse skall avlämnas inom tre månader efter fullgjord resa.

Vi har gjort en rad förbättringar

och det är framförallt möjlighe-

terna att på olika sätt söka rätt kod

som gör den nya webbLathunden

så användbar. Dessutom fi nns den

ju alltid tillgänglig.

Till hjälp att utveckla den nya

Lathunden har SOF anlitat re-

klambyrån Relevans som huvud-

sakligen har uppdrag som har

med hälso- och sjukvård att göra.

De har bland annat utvecklat saj-

ten medicinskordbok.se som är en

utveckling av den klassiska Medi-

cinsk Fickordbok som ges ut av

Belfrage förlag.

Arbetet med webbLathunden

har pågått sedan hösten 2009

och från SOF har Lathundens

upphovsman Martin Sundberg

tillsamman med föreningens

webbansvarige Ola Rolfson del-

tagit. Innehållet i Lathunden har

genomgått en begränsad revision.

Under våren har en testversion

utvärderats av en grupp intres-

serade kollegor och så långt som

det varit realistiskt har funktionen

anpassats efter testpiloternas syn-

punkter.

Smarta fl ikar

Liknande bokens smarta fl ikar

med kroppsregioner återfi nns

dessa miniatyrbilder i högerspal-

ten. För varje region fi nns ett

system med fl ikar uppdelade i

traumadiagnoser, övriga diagno-

ser, operationskoder, exempel på

praxis för kodning samt en över-

siktlig skelettbild med skadediag-

noser.

På samtliga sidor i lathunden

hänger sökfunktionen med. Man

kan antingen söka diagnos eller

åtgärdskod. Det går att söka fritext

med delar av ord och det går även

att söka på kodnumret. För vissa

koder fi nns det en länk till en för-

klaringsruta. Det gäller t ex or-

sakskoderna inom V och W där

fjärde- och femtepositionerna vi-

sas upp i en separat liten ruta. Det

fi nns en alfabetisk list längst upp

som snabbt listar alla diagnoser

som börjar på just den bokstaven.

I menyn till vänster återfi nns

bokens förklarande kapitel, sam-

manställningar av särskilda diag-

noser samt fraktur- och diagnos-

gubbarna som fi nns sist i boken.

SOF hoppas att medlemmarna

skall ha stor användning av den

nya funktionen. Lathunden blir

aldrig färdig, den utgör ett levande

dokument som måste anpassas ef-

ter nya metoder och uppdatering-

ar av kodsystemen. SOF-styrelsen

är tacksam för alla synpunkter

och förslag till förbättringar. Lat-

hunden är ett hjälpmedel som

ständigt förbättras.

Och alla de som är oroliga att

pappersutgåvan försvinner kan

vara helt lugna. webbLathunden

är ett komplement till den klas-

siska Lathunden.

Inom kort kommer en uppda-

terad tryckt version.

Länk till webblathunden fi nns

på startsidan på ortopedi.se. För

att komma direkt är adressen or-

topedi.se/lathund.

OLA ROLFSON

Lathunden är här!I den nya webbLathunden kan man enkelt söka ortopediska di-agnos- och åtgärdskoder. Alla trogna Lathundsanvändare kom-mer att känna igen sig i den här uppdaterade versionen.


experimentella studier har man för-

sökt efterlikna axelns och axelledens

rörelser och samspelet mellan rörelser

och muskler samt hur senor och led-

band påverkas både hos friska försöksperso-

ner och vid kronisk smärta och sjukdom. Ett

problem har varit att man endast förfogat över

inexakta mätmetoder. Det har heller inte varit

möjligt att registrera rörelsen i axelleden under

pågående armlyft.

För att hjälpa patienter med olika typer av

axelbesvär är det väsentligt att känna till ax-

elledens normala rörelsemönster eftersom

smärtorna ansetts orsakas av ett avvikande

rörelsemönster. Kunskap om den friska och

smärtande axelleden är viktig. Denna kunskap

behövs för att utforma träningsprogram i av-

sikt att stärka muskelgrupper runt axelleden

som är berörda av en sjukdomsprocess i själva

leden och för att utforma kirurgiska ingrepp

i avsikt att återställa normal funktion. Slutli-

gen utgör information om axelledens normala

rörelsemönster en bas för design av axelleds-

proteser.

Dynamisk RSA

Vi har använt dynamisk RSA (radiosterome-

trisk analys) för att analysera hur axelleden,

leden mellan ledhuvudet och ledpannan rör

sig hos patienter som har ont i axeln samt även

hos friska personer. I avhandlingen redovisas

studier om axelledens rörelsemönster vid tre

vanliga diagnostiska tester som används i di-

agnostiskt syfte då patienten söker på grund

av smärta. Dessa tester används för att särskilja

inklämningssmärta (ledhuvudet kläms mot ett

benutskott som bildar tak över axelleden) och

andra axelleds åkommor.

Vid den första testen får

patienten själv lyfta armen.

Smärtor uppkommer i ett

specifi kt intervall av rörel-

sen (painful arc test). Vid

nästa test lyfter istället un-

dersökaren armen vilket

utlöser smärtor mot slutet

av rörelsen (”Neer test”).

Vid den tredje testen lyfts

armen uppåt under samti-

dig inåtrotation, vilket ut-

löser smärta vid positivt

utslag (”Hawkins test”).

Resultaten från de två

första testerna visade att

armen till att börja med roterade inåt för att

under pågående rörelse rotera utåt. Ledhuvu-

det vandrade samtidigt inåt, uppåt och framåt

i axelleden.

Patienter med axelsmärta skilde sig från de

friska personerna så till vida att ledhuvudet

vandrande i ett tidigt stadium uppåt när pa-

tienten själv lyfte armen. Sannolikt beror detta

på att patienter med axelleds smärta har en

försvagad inre muskel manschett vilket med-

för att ledkulan tenderar att vandra uppåt

samtidigt som patienten lyfter armen. Det blir

då för trångt mellan ledkulan och det benut-

skott (acromion) som bildar tak över axelleden

och patienten får en inklämningssmärta. Det

är första gången som man på detta sätt har kla-

rat att analysera dels hur patienten med ont i

axelleden rör sig samtidigt som hon/han lyfter

armen samt hur friska personer rör axelleden

vid armlyft.

Vid Hawkins test vandrade ledhuvudet hos

patienten med ont i axeln utåt och uppåt vilket

också sannolikt förklaras av att den inre muskel-

manschetten inte klarar att ”hålla i” ledhu-

vudet när undersökningen görs. Vi såg också

att cirka 2 år efter behandling normaliserades

rörelsemönstret så till vida att ledhuvudet vid

”Hawkins sign” vandrade inåt, dvs. på samma

sätt som hos normala försökspersoner. Be-

handling med operation tenderade att i högre

grad än sjukgymnastik ha denna effekt.

Vi kunde också konstatera att rörelsens för-

delning mellan framför allt skulderbladet och

själva axelleden vid aktivt och passivt armlyft

var ca 50 % vardera. Detta innebär att vid

maximal lyftning av armen svarar axelledens

rörelse för halva rörelseomfånget. Resterande

rörelser sker av skulderbladet och bålen. Den-

na kunskap är ny. Tidigare hade man uppfatt-

ningen själva axelleden svarade för en större

del av rörelsen. Vetskap om hur skulderblad

samt axelled rör sig i förhållande till varandra

är av värde vid till exempel utformning av trä-

ningsprogram vid axelledssmärta.

ERLING HALLSTRÖM

I

Ont i axelleden är ett lika vanligt tillstånd som ont i ryggen och drabbar en majoritet av befolkningen någon gång under livet. Hur axelleden egentligen rör sig när man lyfter armen har intresserat forskare ända sedan slutet av 1800 talet.

Nu vet vi hur axelleden rör sig när vi lyfter armen

får

n.

ett

l-

d

n-

et

t

.

s

-

d i å f h i kl ”håll i” l dh



syfte att söka vägar att stimulera läk-

ningsprocessen baserades denna av-

handling på djurförsök (råtta) för att

undersöka den lokala regulatoriska

rollen av de sensoriska neuropeptiderna, SP

och CGRP, under läkning av senskador.

Genom att följa läkningsprocessen efter

ruptur av akillessena fastslogs att den högsta

förekomsten av neuronalt SP/CGRP i läk-

ningsområdet tidsmässigt sammanföll med

den maximala ökningen av organiserat kolla-

gen. Samtidigt noterades en markant ökning

av uttrycket av SP- och CGRP-receptorer pa-

rallellt med en ökning av matrix proteiner, till-

växtfaktorer och infl ammatoriska mediatorer.

Dessa fynd stödjer en viktig reglerande neuro-

nal roll under proliferationsfasen.

En ökad mekanisk stimulering av läknings-

området uppnåddes genom utnyttjandet av

springhjul. Detta ledde till en ökad neuronal

plasticitet i läkningsområdet samtidigt som

mängden organiserat kollagen ökade. Efter

några veckors gipsimmobilisering, ledande till

minskad mekanisk stimulering, såg man dä-

remot en mindre mängd organiserat kollagen

och en betydligt mer omogen läkningsvävnad.

Dessa fynd var associerade med en kraftig

minskning i uttrycket av SP/CGRP-receptorer,

parallellt med en minskning av matrix protei-

ner, tillväxtfaktorer och infl ammatoriska med-

iatorer. En längre tids immobilisering (upp

till fyra veckor) förefaller sålunda reducera

den läkande vävnadens mottaglighet för neu-

ropeptidstimulering, ledande till en markant

hämning av läkningsprocessen. Vid en kort

tids immobilisering (en vecka) såg man inte

sådana effekter, viket antyder att de negativa

effekterna först uppnås vid längre immobili-

seringstider.

Genom en kemisk sensorisk denervering

(capsaicin beh) reducerades förekomsten av

sensoriska neuropeptider under läkningspro-

cessen. De lägre nivåer av SP som uppmättes

korrelerade med en minskning av tvärsnittsa-

rean, maximal drag hållfasthet och dragspän-

ning i den läkande senan. Samtidigt kunde

höga perifera nivåer av SP kopplas till utveck-

lingen av förbättrade biomekaniska egenska-

per.

Detta är fynd som visar på betydelsen av

dessa substanser under läkning. En hög pre-

operativ smärtkänslighet korrelerade med

höga nivåer av SP och CGRP centralt så väl

som perifert senare under läkningsprocessen.

Dessa fynd antyder att postoperativ smärta

såväl som läkningskapacitet till del kan för-

utses genom en preoperativ undersökning av

känsligheten för smärtsamt stimuli. En hög

preoperativ känslighet för smärtstimuli skulle

sålunda tyda på en ökad risk för smärtproble-

matik postoperativt men också på en god läk-

ningskapacitet.

Resultaten i denna avhandling demonstre-

rar att regleringen av senreparation och de

stimulerande effekterna av tidig mobilisering

förefaller starkt kopplade till ett funktionellt

intakt och snabbt svarande perifert sensoriskt

nervsystem. Fynden antyder att mekanisk be-

lastning av de läkande senorna är en förutsätt-

ning för vävnadens mottaglighet för neuronalt

stimuli. Längre tids immobilisering förefaller

vara ödestiger för läkningsprocessen.

Störningar i nervsystemet, neuropatier, fö-

refaller hämma läkningsprocessen genom en

minskad förekomst av sensoriska neuropepti-

der och därigenom leda till en försämrad läk-

ningskvalitet.

Preoperativa tester av smärtkänsliheten

skulle hypotetiskt kunna användas för att för-

utse postoperativ smärtproblematik och läk-

ningsförmåga.

Fynden ger en förhoppning om att i framti-

den kunna skräddarsy rehabiliteringsprogram

och/eller behandla skadade patienter farmako-

logiskt i syfte att reglera neuronala signalvägar

och därigenom stimulera läkning under nor-

mala så väl som under olika patologiska för-

hållanden.

DANIEL BRING

Neuronal Mechanisms in Tendon HealingSkador på muskel-senkomplexen är vanliga inom såväl arbetsli-vet som idrottsrörelsen. Både akuta och kroniska skador förekom-mer. Problem uppstår då senor ofta uppvisar en otillfredsställande läkningsförmåga. Senornas komplexa struktur samt knappa blod-försörjning och innervation bidrar alla till en ofta långvarig funk-tionsnedsättning. Idag fi nns en ofullständig kunskap kring de mekanismer som reglerar, och därigenom begränsar, senläkning. Ackumulerande data tyder på att det sensoriska nervsystemet del-tar i regleringen under olika faser av reparationsprocessen.

I


HOUSE OF QUALITY BRANDS

WalkersI DJO:s stora produktsortiment ingår

ett av marknadens bredaste urval

av Walkers. Våra Walkers täcker in

indikationsområden som behandling av

stabila frakturer, allvarliga och upprepade

fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion

och ligamentskador. Vi har även en specifik

tryckavlastande modell, XP Diabetic

Walker med graderad pump för optimalt

tryck vid neuropati. Våra Walkers finns

i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar.

Kontakta distriktsansvarig säljare för mer

information eller ring 040-39 40 00.

www.DJOglobal.se

DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post [email protected] – www.DJOglobal.se

Den enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.

XP Diabetic Walker

Achilles Wedge

SP Walker

Nextep Contour II Walker

Maxtrax Walker

Maxtrax ROM Walker

XP Walker

Johan Ström, mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten

Anna Gau, mobil 0761-30 57 70Dalarna, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Helene Stadell, mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort) och Uppsala

DISTRIKTSANSVARIG SÄLJARE:

Therese Stenlund, mobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Värmland, Örebro

Kim Forsell, mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping

Anna Krusvar, mobil 0702-20 24 64Blekinge, Kalmar, Skåne

Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration.


Mötet kommer på läkarsi-

dan att bjuda på fem plenar-

föreläsningar, fl er än tjugo

symposier och drygt fyrtio

sessioner med fria föredrag samt en posterut-

ställning med gott och väl femhundra bidrag.

En rad symposier som inte kan förväntas fö-

rekomma vid en normal ortopedivecka kom-

mer att hållas under detta kombinerade möte.

Bland annat kan symposiet med titeln ”Rickets

under the sun of Africa” nämnas. SICOT:s ge-

neralsekreterare Jochen Eulert från Würzburg

kommer att leda symposiet. Det kommer bland

annat att handla om rakit i Nigeria och om hur

sjukdomen styrs av genetiska och miljörelate-

rade faktorer samt om kirurgi som kan behöva

tillgripas i svåra fall. Det kommer också att

hållas ett symposium om det nyligen aktuella

Några av nyckelpersonerna bakom Ortopediveckan i Göteborg. Fr. v. Ola Rolfson, Björn Rydevik, Helena Brisby och Jon Karlsson.

Ortopediveckan:

Spännande om sjukdomar under den afrikanska solenDet börjar dra ihop sig till en rekordstor internationell ortopedivecka i Göteborg. Med spänd förväntan ser de lokala arrangörerna fram emot att välkomna tusentals delegater från kanske uppemot ett 70-tal länder till detta unika ortopedmöte. I den här artikeln presenteras ett axplock ur det mycket omfattande och spännande vetenskapliga programmet.

M


Kändaplatser och sommarens

fröjderväntar iGöteborg


ämnet ortopedisk kirurgi vid naturkatastrofer.

Ett IT-symposium kommer att diskutera hur

vi använder informationsteknologi inom orto-

pedin och visioner om nya användningsområ-

den och hur teknologin kommer att förändra

arbetet. Vidare kommer Peter Thomsen som är

professor vid avdelningen för biomaterial vid

Göteborgs Universitet att moderera ett sympo-

sium om biomaterial med fl era internationella

föredragande.

Lärdomar från de stora ortopediska kvalitetsregistren

De registersymposier som hållits vid Orto-

pediveckan under de senaste fyra åren har varit

mycket uppskattade. Kvalitetsregistren har fått

möjlighet att på ett kondenserat sätt presen-

tera de senaste nyheterna och viktiga resultat

från registren. Årets symposium på onsdagen

kommer såsom tidigare att modereras av SOFs

vetenskaplige sekreterare Per Wretenberg men

utformningen av symposiet blir annorlunda.

De stora registren kommer att presenteras

lite mer utförligt och med sikte på de inter-

nationella gästerna. Symposiet kommer att

fokusera på hur registren kan användas för att

förbättra den kliniska vardagen, ett område

inom vilket Sverige är världsledande. Vidare

kommer logistiken kring höft-, knä- och rygg-

registren att presenteras.

Hur skall vi rekrytera – och behålla – nya ortopedkollegor?

Cecilia Rogmark kommer på torsdagen att hål-

la i ett intressant symposium om varför vissa

kollegor lämnar specialiteten och hur vi skall

rekrytera och behålla kollegor. Bakgrunden är

att en hel del unga läkare inleder en ortopedisk

karriär, men hoppar sedan av efter kortare eller

längre tid. Avhoppen är särskilt vanliga bland

kvinnliga kollegor. För att kartlägga orsaker-

na till avhoppen skickades en enkät ut till de

kollegor som lämnat specialiteten. Resultaten

från enkäten kommer att presenteras vid sym-

posiet. Trots ett genuint intresse för ortopedi

gjorde problem med den yrkesmässiga utveck-

lingen, dålig personalpolitik i allmänhet och

konfl ikt mellan att få tid att vara med familjen

och långa arbetsdagar att de valde att sluta. Det

visade sig också att de kvinnliga ortopederna

rapporterade sexuella trakasserier i cirka hälf-

ten av fallen.

Symposiet avser att diskutera hur bättre ut-

bildning, bättre personalpolitik och ändrade

attityder kan ge den svenska ortopedin fl er

ST-läkare som fullföljer sin utbildning och

blir kompetenta och arbetsglada ortopeder i

en verksamhet med utrymme för många oli-

ka personligheter och erfarenheter. Samtidigt

måste de krav som yrket ställer diskuteras.

Symposiet är ett samarbete mellan Epiphy-

sen och Kvinnliga Ortopeders Sällskap och öp-

pet för alla intresserade. Marie Wedin kommer

att tala om Läkarförbundets enkät ”Jämställt

specialitetsval”, Ilka Kamrad på temat ”På väg

att bli ortoped” och Lennart Landin diskuterar

frågan ”Kan man bli ortoped på fyrtio timmar

per vecka?”.

Ortopediskt antiröksymposium

På fredagen hålls ett symposium under led-

ning av Hanne Tönnesen, Köpenhamn. Jo-

hanna Adami, Stockholm, Göran Modin, Upp-

sala och David Warner från Rochester i USA.

Rökning är ett av de största folkhälsoproble-

men i Sverige. Globalt sett det ännu värre med

ett förskräckande tobaksmissbruk i Asien och

Afrika. SOFs kampanj för rökstopp har gett

eko internationellt, och detta är en uppfölj-

ning av tidigare symposier nu med ett interna-

tionellt perspektiv.

Osseointegration integrerat i Ortopediveckan

Orthopaedic Surgical Osseointegration So-

ciety (OSOS) bildades 2007 som en intresse-

förening för de som ägnar sig åt ortopediska

tillämpningar av benförankrade protessystem.

Efter två lyckade möten i San Fransisco, un-

der ledning av tumörortopeden Richard

O’Donnell från UCSF, kommer föreningen i år

att hålla sin internationella konferens som en

delvis integrerad del av Ortopediveckan. Rick-

ard Brånemark, som är hedersmedlem och bli-

vande president, kommer att vara mycket del-

aktig i mötet i Göteborg som går under titeln

”3rd International Conference - Advances in

Orthopaedic Osseointegration”.

Historisk händelse

Från organisationskommittén kan man hälsa

att alla tunga och svåra beslut är fattade – mat

och underhållning är bestämd, klädfrågan är

löst och utformningen av kongressväskan är

färdig. Nu väntar slutspurten. Det här mötet

kommer att bli den hittills största ortopediska

sammankomsten i Sverige. Se till att vara där

och ta del av och bidra till denna historiska

händelse.

OLA ROLFSONGöteborg

OrtopedmilenHur lång är en ortopedmil i Göteborg? Förbered dig för årets lopp som kommer att gå av stapeln i det natursköna Skatås/Delsjöområdet.

Abstracts?De som fått abstract godkänt för presentation som fritt föredrag eller som poster måste anmäla sig till mötet sig senast den 25/7 annars stryks abstractet ur programmet.

Sommarens bästa partyOnsdagkvällens ”Fun-night” på Trägårn för-väntas bli sommarens bästa party. Här väntar mingel, mat, drinkar, live-band, dans och över-raskningar.

Anmälan senast 25/7!Sista dag för anmälan till mötet är den 25 juli. Efter det datumet går det inte att anmäla sig i förväg. Det kommer dock att fi nnas möjlighet att registrera sig till mötet ”on-site” till en för-höjd avgift.

Rätt svar 7.8 km


et vackra vädret och fredagsefter-

middag till trots samlades en stor

skara åhörare för disputation i

aulan på Mölndals sjukhus. Den

internationellt kände höftfrakturforskaren

Mohit Bhandari, Kanada, skulle nämligen för-

svara sin avhandling ”The femoral neck frac-

ture – current evidence and future directions”.

Att det var en respondent med kvalifi katio-

ner över det vanliga märktes då Olle Svensson

inledde med att uttrycka sin beundran för

Bhandaris arbete, men han utlovade ändå den

”dog fi ght” en opponent förväntas stå för. Han

noterade också med glädje att en disputation

inte har någon tidsgräns, då avhandlingen om-

fattade 15 artiklar…

Dessa samlades i fyra temata: Femoral Neck

Fractures: To Fix or Not To Fix; Current Chal-

lenges and Future Opportunities in Fixation;

Predicting Outcome och Future Directions:

The Need for Large, Clinical Trials. Bhandari

presenterade sina studier både intressant och

effektivt, vilket ledde till en oortodox applåd

efter denna del av akten.

Olle Svenssons opposition var också före-

dömlig, han undvek att fastna i detaljer och

förde en diskussion om behandlingsprinci-

perna. Han lyfte också den ortopediska blicken

bort från collum och implantat mot patienten

som helhet samt framtida förbättringsmöjlig-

heter. När Bhandari ombads sammanfatta sina

viktigaste tankar nämndes en fortsatt analys av

osteosyntesens möjligheter, med fokus på att

undvika benlängdförkortning och på att ut-

veckla medel som befrämjar läkning. Bhandari

har t ex visat att benförkortning på mer än en

centimeter ger sämre livskvalitet, speciellt av-

seende funktion. Att bättre specifi cera grupper

lämpade för olika operationsmetoder samt

att inkludera dementa i studierna, tyckte han

också var viktigt.

Efter att aktörerna enats om att ”the bad re-

sults of nailing are the results of bad nailing”

(Watson-Jones) kunde betygsnämnden – Jan

Tidermark, Helena Brisby, Björn Rydevik –

snabbt enas om ett godkännande.

Att Bhandari valt en gäststudentsession

vid Göteborgs universitet för en relativt sen-

kommen doktorsgrad förklarade han som ett

erkännande av den svenska höftfrakturforsk-

ningens betydelse och en väg till framtida sam-

arbete.

CECILIA ROGMARK

D

Honnör för svensk forskningEn internationell berömdhet som försvarar sin disputation i Sverige som en honnör till vår forskning - jo, det är faktiskt sant!

Opponenten Olle Svensson skakar hand med Mohit Bhandari efter den synnerligen roande holmgången i aulan på Mölndals sjukhus.


r 2007 tog Lee Nolan, PhD, initia-

tivet till att skapa en idrottsdag för

amputerade i Jönköping. Liknande

evenemang hade tidigare arrange-

rats i Stockholm med god respons.

Syftet med dagen är att skapa ett forum där

amputerade får möjligheten att prova på olika

idrotter samt få lyssna till betydelsen att våga

vara aktiv med sin protes. Lee Nolan har ge-

nom sin forskning visat hur det dagliga livet

för den amputerade kan förbättras med regel-

bunden träning. Dagen har sedan starten 2007

ökat i popularitet och på fyra år har deltagar-

antalet fyrdubblats och är numera ett etablerat

evenemang.

Evenemanget är ett samarbete mellan or-

topedtekniska avdelningen Södra Älvsborgs

sjukhus, Hälsohögskolan i Jönköping samt

Team Ortopedteknik. Till årets Amputee

sports clinic fanns även fl ertalet representan-

ter från svenska handikappidrottsförbundet på

plats för att presentera de möjligheter de har

att erbjuda de amputerade som vill bli mer

aktiva.

Deltagare från 8 till 80

Till årets amputee sports clinic var fl er än 100

st deltagare anmälda till dagen. Av dessa var 40

st ben- och armamputerade. Uppslutningen

var god, 97 st deltagare kom varav 37 ben- och

armamputerade. Deltagarna kom huvudsakli-

gen runt om från södra Sverige, men även från

Danmark. Den äldste deltagaren var 80 år och

den allra yngsta 8 år. Deltagarna som kommer

till dagen har alla olika erfarenheter av idrott

och vi bjuder också in mer erfarna protesidrot-

tare som fungerar som förebilder under dagen.

I år hade deltagarna möjlighet att lyssna till

Håkan Axelssons satsning mot Paralympics i

Vancouver 2010. Håkan är underbensampu-

terad och åker längdskidor i världscupen. Hå-

kan föreläste om sin elitsatsning och hur han

tvingas anpassa den utifrån sina förutsättning-

ar som amputerad samt synskadad. En annan

deltagare, Leif Axelsson (ordförande KFA)

berättade också hur han anpassat sin träning

efter sin situation som amputerad. Leif, som

är bilateralt underbensamputerad samt bila-

teralt underarmsamputerad, visade hur han

styrketränar samt de proteser han använder i

sin träning.

En återkommande och mycket populär akti-

vitet som har funnits med sedan 2008 är gym-

papasset lett av Gith Jansson, leg sjukgymnast

vid Gåskolan i Göteborg. Passet, som är anpas-

sat för amputerade, kan genomföras såväl med

som utan protes. Övningarna är fokuserade

på de muskelgrupper som är viktiga för en ef-

fektiv och funktionell gång. Passet är tufft men

välbehövligt och nyttigt. En deltagare tyckte

att bara gympapasset i sig är värt resan från

Stockholm! Under dagen gavs deltagarna även

möjlighet att prova på spjutkastning med hjälp

av Bo Larsen, benamputerad och som satsar

på elitnivå i spjutkastning. En annan popu-

lär aktivitet var Västragötaland handikappsi-

drottsförbunds aktivitet, cykling. Förbundets

representant, Mikael Lindgren samt deltagaren

Hans Andersson (bilateralt underbenampu-

terad) visade lösningar för att motionscykla.

Med sig hade de även en handbike vilket var

mycket uppskattat av många deltagare!

Förutom alla de aktiviteter som deltagarna

erbjuds fi nns samtliga större leverantörer av

proteskomponenter på plats under dagen.

Deltagarna ges möjlighet att i en utställning få

titta på proteskomponenter samt ställa frågor

direkt till leverantörerna. I viss utsträckning

(om deltagarens befi ntliga protes tillåter) ges

det möjlighet att få prova en specifi k protesfot

för löpning.

Dagen avslutades senare med en löpartäv-

ling samt en basketmatch. Löpartävlingen

hade i år 10 deltagare där alla satsade allt. I

basketmatchen gick det som vanligt hårt till

men alla var mycket glada och nöjda när dagen

var över!

Dagen är ett enormt viktigt forum för våra

patienter och för oss som arbetar med protes-

rehabilitering. Brukarna får tillfälle att träffa

varandra och utbyta erfarenheter samtidigt

som de lär sig nya möjligheter att idrotta med

protes. En av deltagarna citerade dagen så här;

”Varje träff sparar ett halvårs rehabilitering”.

För alla er som vill komma igen, och för er

som inte hade möjlighet att delta i årets upp-

laga återkommer Amputee Sports Clinic lör-

dagen 8/1 2011!

Har ni frågor eller vill kom i kontakt med

Amputee sports clinic, maila gärna jessica.cra-

[email protected]

JESSICA CRAFOORDLeg ortopedingenjör, Södra Älvsborgs

sjukhus

Amputee sports clinic 2010Amputee sports clinic startade 2007 och är ett evenemang som växer år för år. Målsättningen är att visa amputerade vilka möjlighe-ter som fi nns, trots handikappet.I år deltog ett fl ertal OS-meriterade idrottare, som lärde ut hur de tränar, till glädja och nytta både för vardagsmotionären och för den som siktar på en tävlingskarriär.

Å

Håkan och Peter tackar varandra för god kamp efter att ha blivit tvåa och trea i löpningen.

PERFECT SURGERY IS IN YOUR HANDS.

BUT PERFECT PLANNING IS IN YOUR FINGERTIP

Web-based and PACS-independent, Sectra Preop Online will simplify your planning process enormously. With just a few clicks, you can plan almost any hip and knee surgery, with absolute precision. How? Many reasons. Easy-to-use

clickguides is one. Another is fingertip access to 50,000 prosthesis templates from all leading manufacturers, the largest database by far. But don’t take our word for it. Check out the demo for yourself at preoponline.com


fter att vårdpersonalen år 2007 gått

igenom rutinerna kring personer

med benamputationer konstatera-

des att det fanns relativt vattentäta

skott mellan ortopedavdelningen, gåskolan

och övriga aktörer, såsom fotvården, distrikts-

sköterskan osv. Riktlinjerna som fanns upplev-

des omoderna och vårdtiderna onödigt långa.

Efter denna analys av läget konstaterades att

något borde göras åt saken och verksamheten

i Hässleholm fi ck bli vår ledstjärna eftersom

deras arbetssätt varit mycket framgångsrikt.

I slutet av 2007 åkte representanter från olika

professioner tillsammans till Hässleholm, och

efter besöket bestämde vi oss för att efterlikna

deras multidisciplinära koncept. Målsättning-

en var att förkorta vårdtiden samt att korta ner

tiden till första protesförsörjning, detta genom

en integrerad vårdkedja med fasta behand-

lingsrutiner för alla.

Före besöket i Hässleholm var det läkarnas

preferenser som avgjorde vilket typ av snitt

som användes vid amputation i Nyköping.

Postoperativt användes gipsförband i cirka tre

veckor och först när amputationssåret var helt

läkt togs en avgjutning av stumpen för att på-

börja tillverkningen av protesen.

I Hässleholm utför man som standard un-

derbensamputationer med sagittellt snitt.

Istället för gipsförband sätter man postope-

rativt på ett stelt vakuumförband i 5-7 dagar

för ödembehandling. Fördelar med vakuum-

förband är bland annat att man lätt kan ta av

det för att inspektera stumpen samt att man

enkelt kan anpassa det efter volymföränd-

ringar av stumpen. Efter att vakuumförbandet

tagits av börjar kompressionsbehandling med

användning av silikonhylsa efter ett succes-

sivt stegrande schema. Silikonhylseanvänd-

ning i kombination med det sagittella snittet

har visats ge stumpen en fördelaktig form för

kommande protesbruk. Vid gynnsamma för-

hållanden möjliggör det här arbetssättet pro-

tesförsörjning av nyamputerade redan efter ca

tre veckor med hjälp av MSS (Modular Socket

System), d.v.s. direktlaminering av proteshylsa

på patienten.

Efter besöket i Hässleholm började arbetet

med att implementera ett liknande vårdpro-

gram i Nyköping. Idag är sagittellt snitt, stelt

vakuumförband, silikonhylseanvändning och

MSS rutin även här. Ett lager av silikonhylsor

fi nns både på gåskolan och hos Aktiv Ortoped-

teknik för att minimera väntetid för behand-

ling. Jämfört med tidigare är vi idag mycket

mindre restriktiva när det gäller att protes träna

trots att amputationssåret inte är helt läkt.

Patienter som tidigt blir protesgångare

får en snabbare sårläkning, minskad risk för

reamputation, generellt bättre hälsotillstånd

samt minskad risk för postoperativ mortalitet.

Förändring av gåskoleverksamheten

Redan veckan efter amputationen kan patien-

ten börja träningen i gåskolan med att armcyk-

la, träna ledrörlighet samt träna förfl yttning

utan protes. Tidigare skedde detta först efter

att gipset avlägsnats. I början besöker patien-

ten gåskolan två dagar i veckan och träffar hela

vårdteamet en gång i veckan. I teamet ingår

en läkare, tre undersköterskor varav en med

sårvårdsinriktning, två ortopedingenjörer, en

sjukgymnast och en kurator. Att patienterna

kommer ner till gåskolan för träning redan när

de ligger inne på avdelningen efter amputa-

tionen är mycket positivt. Det har underlättat

övergången till öppenvårdsträning samt gjort

hemgången lättare att acceptera för patienter-

na eftersom de redan under sjukhusvistelsen

bygger upp sitt kontaktnät med teamet. Pa-

tienten sätter tillsammans med sjukgymnasten

upp en målsättning för sin rehabilitering och

utifrån denna målsättning sker individuell trä-

ning och val av proteskomponenter. Träningen

pågår tills patienten uppnått målsättningen

med rehabiliteringen och därefter fi nns det en

livslång möjlighet för patienten att komma till

gåskolan en gång i månaden. Detta ger en tryg-

gare vårdsituation för patienterna och fl er kan

återgå till eget boende.

För vårdpersonalen innebär teamarbetet ett

enklare och effektivare sätt att arbeta. En gång

i veckan träffas största delen av teamet för pro-

tesrond där patienternas utveckling stäms av

ur de olika teammedlemmarnas perspektiv.

Uppstarten av det nya vårdprogrammet har

fört mycket positivt med sig, men förändring-

en gjordes inte i en handvändning.

Arbetet med starta upp ett nytt vårdpro-

gram för benamputerade var en utmaning.

När vi tittar i backspegeln inser vi att det fi nns

sådant som skulle ha kunnat fungera bättre.

Bland annat låg ansvaret för förändringsarbe-

tet på endast en person, vilket gjorde arbetet

mycket sårbart. Denna sårbarhet fi ck vi verk-

ligen erfara då den ansvariga läkaren plötsligt

fi ck arbete på annat håll.

Följden av detta blev att vi så småningom

återgick till de gamla vanliga rutinerna igen,

men skillnaden var att det nu fanns en vilja och

förståelse för att förändring var nödvändig. På

initiativ från fl era ur personalen som varit in-

blandade i det tidigare förändringsarbetet bör-

jade vi efter en tid återigen arbeta utifrån de

mål som ursprungligen hade satts, detta gjor-

des utan formella beslut från ledningen.

Ett exempel på något som försvårat för-

ändringsarbetet, där den tidiga protesförsörj-

ningen är en del, har varit att det har uppkom-

mit blåsor på huden hos vissa patienter vid

Bättre rehabilitering av amputerade i NyköpingHösten 1992 startade rehabiliteringskliniken vid Nyköpings lasa-rett en poliklinisk protesträningsgrupp (gåskolan) som en del av ett mer systematiskt vårdprogram för patienter med benamputationer.

E


användning av silikonhylsan Iceross Original

som är standard för kompressionsbehandling

av nyamputerade. Det är fortfarande oklart

varför blåsor uppstår men de har försvunnit

när vi har satt på andra typer av silikonhylsor,

till exempel Iceross Dermo och vissa av Otto

Bocks silikonhylsor. Som följd av detta tittar vi

på om olika hudvårdsprodukter kan minimera

problemen med blåsor.

Framtida utveckling

Nästa steg är att försöka förbättra kontakty-

torna mellan de olika avdelningarna/profes-

sionerna. Det är önskvärt att öka samarbetet

mellan exempelvis ortoped och OTA, mellan

rehabavdelning och gåskola, mellan vårdcen-

tral och fotvård o.s.v. Trots att detta samarbete

har blivit bättre sedan förändringsarbetet star-

tade fi nns det fortfarande en hel del kvar att

jobba vidare med. Ett exempel på att samarbe-

te är viktigt är att det är bra om sårbehandling

sköts på samma sätt av distriktssköterskan som

av undersköterskan i gåskoleteamet.

För att säkerställa att det nya vårdprogram-

met följs och att information till ny personal

fi nns tillgängligt bör rutinbeskrivningar do-

kumenteras. Det bör även dokumenteras mät-

bara data för att kunna utvärdera hur vårdpro-

grammet fungerar och kontrollera om målen

uppnås.

Det är även önskvärt att rutiner etableras för

att kunna erbjuda träningstillfällen på gåsko-

lan för patienter som varit amputerade sedan

en längre tid tillbaka.

För att vägen till förändring ska gå lättare

och för att minska sårbarheten i ett föränd-

ringsarbete som detta är vår rekommendation

att etablera en projektgrupp med deltagare

från alla bidragande professioner istället för att

en person ensam ska bära ansvaret. Varje pro-

fession ska äga sina yrkesspecifi ka frågor och

gruppens funktion ska vara att samordna och

ansvara för kunskapsinhämtning. Som med all

förändring i en organisation måste man vara

medveten om att det tar tid innan nästa steg

går att genomföra.

Ett studiebesök i en fungerande verksamhet

är kanske tillräckligt för att bestämma målsätt-

ningen, men det krävs dock mer kontakt och

erfarenhetsutbyte för att klara de praktiska

detaljerna. Man måste även tänka igenom sin

egen organisations förutsättningar för att kun-

na översätta rutinerna från den fungerande

verksamheten till sin egen verksamhet.

Att få till stånd multidisciplinära team är

inte lätt och det krävs stöd från ledningen.

Ledningen behöver inte vara den som driver

processen. Vi har visat att ett förändringsarbe-

te kan drivas av personal från de berörda pro-

fessionerna. Att ledningen är lyhörd och stöd-

jer initiativ från personalen är en förutsättning

för att kunna utveckla en väl fungerande vård-

kedja med ett multidisciplinärt tankesätt.

Vi är övertygade om att samarbeten i mul-

tidisciplinära team kortar vårdtider och ger

betydligt bättre förutsättning för rehabilitering

oavsett vilken grupp av patienter det gäller.

BO ANDERSSONLeg. ortopedingenjör vid Aktiv Ortopedtek-

nik i Sörmland AB

LINDA MATHISENLeg. ortopedingenjör vid Aktiv Ortopedtek-

nik i Sörmland AB

PETER NIXONLeg. sjukgymnast vid rehabiliteringsklini-

ken Nyköpings lasarett

ANNA BILLEt.f överläkare vid rehabiliteringskliniken

Nyköpings lasarett


tt fötter och vin hör ihop tänker

kanske inte de fl esta på. Fötter har

dock en stor betydelse vid vinfram-

ställning. Det ursprungliga sättet

var att druvorna trampades sönder med fötter

så att man fi ck fram druvsaften utan att krossa

kärnor eller stjälkar. I modern vinframställ-

ning så startar man med att ta bort stjälkarna,

antingen manuellt eller med maskin för att

därefter krossa druvorna med en särskild vin-

press (Fouloir på franska). Man försöker få ut

så mycket must som möjligt utan att förstöra

kärnorna. Det blir en sörja av must, fruktkött,

druvskal, kärnor och ev kvarvarande stjälkar,

som sedan kan pumpas över till jäskar.

Fötterna kommer till heders

Fortfarande fi nns det enstaka vingårdar som

håller fast vid den gamla tekniken att fottram-

pa druvorna, kanske framför allt i Portugal.

Quinta do Crasto som funnits på beställnings-

sortimentet tillhör Portugals absolut bästa vin-

hus och har hållit fast vid fottrampning i stora

cementkar, lagares. Deras viner har höjts till

skyarna av vår svenske vinexpert Bengt-Göran

Kronstam. Quinta Vale D Maria som också

kommer från Douro-området gör sitt vin på

samma sätt och håller också hög kvalitet. Håll

utkik efter dem! Även vissa högklassiga port-

viner som Quinta de Terra Feita från Taylor

Fladgate & Yeatman håller fast vid fotmetoden.

Sydafrikas främsta ”portvin” görs av den kända

vingården Allesverloren på de klassiska port-

vinsdruvorna och det är bara de allra senaste

årgångarna som man slutat att fottrampa dru-

vorna. Den som fi nns i Sverige, Allesverloren

Fine Old Vintage 2006, är det lite oklart om

hur druvorna pressades. Det fi nns fottrampa-

de viner även från andra länder som The Deal

från Sundance Vineyard i Washington, USA,

men oftast rör det sig om små producenter, så

vi får sällan dessa viner till Sverige.

Vin till cheeseburgaren

Det fi nns även viner som har namn som

anknyter till foten eller delar därav. I denna

spalt har tidigare ”Talus” presenterats, som är

en vingård som ligger nästan 20 mil öster om

San Francisco i området Lodi. Det fi nns ett 20-

tal vingårdar i området där Talus är en och gör

ett brett sortiment av både vita och röda vi-

ner. Lodi har medelhavsklimat och det är mest

sandjordar som ger bra förutsättningar för

vinodling. Vinerna håller rätt hög kvalitet pre-

cis som övriga viner från området. ”Wine Ent-

husiast” skrev om Talus; ”This country style

wine has thick tannins and some green acidity

that calls for very rich, simple fare, such as a

cheeseburger or sloppy joe.” Något att komma

ihåg vid nästa Amerika-resa? Annars fi nns Ta-

lus att köpa i Sverige i fl aska med Zinfandel

och i kartong med Chardonnay.

Från Ribera del Duero-området i Spanien

fi nns andra viner som kan vara av intresse för

fotkirurger. Emilio Moro gör Malleolus och

Malleolus de Valderamiro från två olika vin-

A gårdar, båda med varianter av Tempranillo-

druvan. De jäses i fat av amerikansk ek, men

lagras sedan i franska ekfat. Bägge fi nns just

nu på Systembolaget. Det är täta kraftiga viner

som kan lagras och har kraftig smak av mörka

bär och ekfatslagring. Vingårdens tolkning av

namnet Malleolus är ”liten hammare”, men i

ortopediska sammanhang så betyder ju nam-

net något annat.

En annan bodega från samma område gör

Tarsus, som ju brukar översättas med vrist el-

ler ”fotrot” eller ”bakfoten”. Vinet Tarsus görs

av enbart Tempranillo och är ett djuprött vin

med inslag av bär och ek. Det anses att man

i smaken kan känna av ett franskt infl ytande.

Den afrikanska foten

Foot of Africa är ett vin från Sydafrika som

gjort stor succe i Sverige. Av Aftonbladet an-

sågs det 2009 som ”Sommarens fyndvin” och

”Bästa köp” av DN och fi nns såväl på fl aska

som i kartong på Systembolaget De två olika

röda vinerna är blandviner med Shiraz som

huvuddruva medan det vita är av druvan Viog-

nier. Dessa vin tillhör de mest sålda i Sverige.

Two left feet är gjort av fi rman Mollydooker

från South Australia, som gör vänsterhänta vi-

ner som jag skrivit om i denna spalt i ett tidi-

gare nummer av OM.

TORE DALÉN

SPALTENV I N -

Podiatrisk oenologi...eller vin för fotkirurger.


www.nmsmedico.com Telefon 031 337 90 30

Din samarbetspartner i en värld av leverantörer

One system for every need


Pfizer AB 191 90 SollentunaTel 08-550 520 00 www.pfizer.se

Fragmin® (dalteparinnatrium). Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatien-

ter: Behandling och sekundär-prevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade

p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsuffi ciens, andningsinsuffi ciens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorpo-

real cirkulation under hemodialys och hemofi ltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad

heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra.

Punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser Fragmin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml.

Förpackningar och priser: se fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2008-09-24. För mer information se www.fass.se

Riktlinjer från NICE 1

Trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi

Höftfrakturer: 4 veckor postoperativt.

Höftartroplastik: 4 veckor postoperativt om patienten

har en eller fl era riskfaktorer

– immobilisering, cancer, tidigare VTE, ärftlig trombos-

benägenhet m.fl .

FAKTA OM FRAGMIN®: – över 20 års effekt- och säkerhetsdata 2

– förmånligt prissatt 25-pack anpassad för

den förlängda profylaxen polikliniskt 3

FRAGMIN® – EN VÄLBEPRÖVAD TRYGGHET

1. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) guideline 46, Developed by the National Collaborating Centre for Acute Care, April 2007.

2. D. Bergqvist. Dalteparin: over 20 years of clinical experience. EJHP Practice. 2008;14(2):38-44.

3. www.tlv.se/beslut/sok/lakemedel (välj Produkt: Fragmin® och Företag: Pfi zer).

Documents

Ortopediskt Magasin 2 2010