Osteoporoza-artropatii microscristaline

OSTEOPOROZA(OP)

CODRINA ANCUTAMD, PhD, sef lucrariREUMATOLOGIE & RECUPERAREUMF Gr. T. Popa Iasi

Plan de studiu

Definitie Factori de risc & ClasificareMecanisme patogenice Diagnostic & evaluare TerapieTerapie non-farmacologicaTerapie farmacologica

Monitorizare

Osteoporoza: definitie

boala metabolica scheletalasistemica

Defini-tie

afectarea cantitativa os (scadereadensitatii minerale osoase)

afectarea calitatativa os (anomaliimicroarhitectura, rezistenta)

cresterea fragilitatii osoase

cresterea riscului de fractura

Osteoporoza: evolutie concept

- scaderea masei osoase & oscalitativ normal (1947)

- scaderea masei osoase & deterioraremicroarhitecturala, cu crestereaconsecutiva a fragilitatii osului & riscului de fractura (1991)

- afectarea rezistentei osului & predispozitie la fracturi- rezistenta osului reflecta densitatea & calitatea osului (2001; Consensul NIH)

Plan de studiu


Monitorizare

Turnover osos

Modelarea osoasa formarea & resorbtia osoasa au loc in regiunischeletale diferitemodifica forma scheletului in perioada de cretere &dupa modificri ale solicitrilor mecanice la care este supus osul

Cresterea osului indimensiuni

Remodelarea osoasa formarea & resorbia osoasa = acelasi situsNU modifica forma osului asigur nnoirea os & repararea microfracturi &integritatea mecanica inlocuieste anual 2-10% din masa scheletica

Repaus, rezorbtie, formare, mineralizare

Osteoporoza: patogenie

Formareosoasa

Rezorbtieosoasa

Decuplare formare/ rezorbtie osoasaCreste rata remodelarii osoase & creste turnover

osos

Factorihormonali

PTHEstrogeni

Vitamina D

Citoki-ne

TNFIL-1

RANK/ RANKL/

Osteopro-tegerina

Densitatea minerala osoasa (DMO)

Turnover osos & remodelare

Rezistenta osoasa

determinant major al rezistentei osoase factor de predictie pt riscul de fractura modificarea DMO reflecta raspuns la tratament factor de predictie risc fractura

Plan de studiu


Monitorizare

Osteoporoza: factori de risc

mpiedica achizitiacapitalului osos

optim(peak-ul de masaosoasa optim se obtine pana la 30 ani)Factori: genetici constituionali careniali activitate fizicredus boli inflamatorii

Accelereaza pierdereaosoasa

hipoestrogenismvarsta naintataport Ca, vitamina D, proteinesedentarismtoxicemedicamenteboli endocrine, digestive, inflamatorii

Osteoporoza: factori de risc

Factori majori Factori minorivarsta > 65 ani Poliartrita Reumatoida

fractura vertebrala Hipertiroidism in antecedente

fractura de fragilitate >40 ani Trat anticonvulsivant cronic

Antecedentele familiale fracturare(fractura soldmama)

Dieta saraca in Ca

Corticoterapie cronica > 3 luni Exces fumat

Sindrom malabsorbtie Exces alcool

Hiperparatiroidism primar Exces cafea

Tendinta la cadere G < 57 Kg

Osteopenie radiologica Scadere ponderala cu >10% peste 25 ani

Hipogonadism Anticoagulante cronice

Menopauza precoce (

Osteoporoza: factori risc pt fractura

varsta > 70 animenopauza precoce (

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)

instrument dezvoltat de OMS pt evaluareariscului de fractura

apreciaza probabilitatea de a dezvolta in 10 ani o fractura de sold & orice fractura majoraosteoporotica (vertebrala, antebrat, sold)

model ce integreaza riscul asociat cu factoriclinici de risc & DMO col femural

specificitate legata de epidemiologia fracturii de sold in diferite tari (www.shef.ac.uk/FRAX )

permite decizia terapeutica

DMO col femural Varsta

Sex

Factori de risc cliniciIndice de masa corporalaIstoric de fractura fragilitateIstoric familial fractura soldFumator actualConsum alcool (> 3 unitati/zi)Corticoterapie cronicaPoliartrita reumatoida/ altecauze osteoporoza secundara

Tara

FRAX

Osteoporoza: Forme clinice

OP primara

Tip I postmenopauza Tip II senila Juvenila

OP secundara

Boli endocrine Boli carentiale Boli hematologice Boli inflamatorii cronice Factori medicamentosi, etc...

Osteoporoza primara

Criteriu OP tip I

Date epidemio Varsta Raport F/B

Parametri ososi

MecanismPierdere de MORata pierderii

55-65 ani6/1

Cresterea rezorbtieiSpongioasaRapida

OP tip II

>70 F, >80 B2/1

Scaderea formariiSpongioasa, corticalaLenta

Sediul fracturilorVertebre, radius,sold, coaste

Vertebre,humerus proximal,tibie, sold

Osteoporoza secundara

Boli endocrineBoli

nutritionaleMedicatie

HipogonadismSdr CushingHipertiroidismAnorexia nervoasaHiperprolactinemiePorfirieHipofosfatazieDiabet zaharat IHiper-PTHAcromegalie

Sdr malabsorbtieMalnutritieBoala hepatica crcolestazaStomac operatDeficit vit DDeficit CaAlcoolHipercalciurie

CorticosteroiziH.tiroidieniHeparinaFenitoinFenobarbitalMTXCsAInhibitoriAromataza

Osteoporoza secundara

Boli de colagen Alte afectiuni

OsteogenezaimperfectaHomocistinuriaSdr Ehlers DanlosSdr Marfan

Poliartrita ReumatoidaSpondilita AnchilozantaLESMielom multipluAcidoza tubulara renalaCord pulmonar cronicTransplant organeMastocitozaTalasemie

Clasificarea OMS 1994 & 2008

Categorie DMO si T-score

Normal T-score > -1DS

Osteopenie -2.5DS < T-score < -1DS

Osteoporoza T-score < -2.5 DS

OP severa T-score < -2.5 DS + > 1fracturafragilitate

DXA OP femei postmeno la coloana, sold, antebrat

1. fractura fragilitate OP indiferent de T-score2. Categorii diagnostic difera de categorii tratament3. Osteopenia selecteza pacientii cu OP in urmatorii 10

ani

Plan de studiu


Monitorizare

Diagnostic & Explorare

Criterii diagnostic OMS 1994 , 2008 T-score : osteopenie intre -2.5DS si -1DS; OP 1 fractura de fragilitate

Explorare imagistica & metode de determinare a densitatiiminerale osoase (osteodensitometrie)

Radiografie (T4-L4) DXA (dual X-ray absorbtiometry): coloana L1-L4; sold;

antebrat;

QCT (Quantitative Computed Tomography): coloana US (ultrasonografie): calcaneu IRM (Imagistica in Rezonanta Magnetica)

Markeri turnover osos: formare & rezorbtie

Istoric factori de risc pt OP, fractura OP

Examen clinic - epidemia silenioas: in inaltime,cifoza cu raza rotunda de curbura

Investigatii

- Absorbiometrie duala cu raze X (DXA)

-Absorbiometrie cu monofascicul raze X: SXA

- Radiogrametrie

- Radiografie convenional

- Ultrasonografie

- QCT, micro CT

- IRM

- Markeri biologici

- Biopsie - histomorfometrie

Examen radiologic

Segmentul T4- L4anomalii de aspect i morfologie

grad O = fr anomalii grad 0.5 = vertebra cu deformri puin precizate grad 1 = 20-25% reducere n nlime anterior

= 10-20% mijlociu i post

grad 2 =25-45% reducere n nlime grad 3 = deformare sever > 40% reducere n nlime

(anterioara, posterioara , mijlocie)

metoda semicantitativ Genant

Index fracturar al coloanei

Fractura vertebrala cel mai frecvent tip de fractura osteoporotica frecvent asimptomatica debut insidios, evolutie progresiva asociata cu deformare, scadere in inaltime, durere tulburari respiratorii cresterea mortalitate & morbiditate

factor predictiv pentru noi fracturi vertebrale si/sausold

Tipuri de fractura vertebrala

Vertebra normala

Deformare concava

Fractura inclinata

Fractura - compresiune

Tehnici de masurare a DMO

DXA: gold standard

27

Aplicatii clinice

Diagnostic

Clasificarea OMS, T-score

Evaluare fracturii vertebrale (VFA) (T4-L4, lateral)

Prognostic evaluarea riscului de fractura

Stabilirea indicatiei terapeutice

Monitorizare terapeutica

Provocari

Calitate

Disponibilitate

Accesibilitate

Cost

IOF web site

Tipuri de explorare DXA

DXA CENTRAL

COLOANA (L1-L4)

post-ant / lateralamonitorizare

SOLD (femur proximal) -dgn

DIAGNOSTIC

RISC FRACTURA

MONITORIZARE

DXA PERIFERIC

ANTEBRAT (33%, 1/3 radius)

PUMN, CALCANEU

RISC FRACTURA

DIAGNOSTIC

NU MONITORIZARE

Cel mai scazut T-score pentru diagnosticNU imbunatateste predictia fracturii!

Situsuri scheletale evaluate DXA

Coloana post-ant & sold pt toti pacientii

L1-L4

Femur proximal total

Col femural

Antebrat (33% radius sau 1/3)

Daca sold si/sau coloana nu sunt accesibile

Hiperparatiroidism

Obezitate

Markeri biochimici turnover OSOS

Indicatii limitate:

Diagnosticul formei fiziopatologice de OP Evaluare femei premenopauza cu scor T scazut

Indicatii potentiale:

Predictia pierderii osoase Predictia fracturii Monitorizarea terapiei: predictie raspuns

terapeutic & imbunatatire complianta

Markeri biochimici turnover osos

Markeri de formare osoasa

Osteocalcina Fosfataza alcalina izoforma osoasa Procolagen tip-1 N-propeptide Procolagen tip-1 C-propeptide

Markeri biochimici turnover osos

Markeri de resorbtie osoasa

Hidroxiprolina Hidroxilisina Piridinolina Deoxipiridinolina Sialoproteina osoasa Fosfataza acida Fosfotaza acida tartrat rezistenta Telopeptide colagen tip -1 (CTX, NTX)

Plan de studiu


Monitorizare

MANAGEMENT Recomandari terapeutice

Medicatia anti-osteoporotica Anti-rezorbtive: bisfosfonati (alendronat, risedronat,

ibandronat, zolendronat), Modulatori Selectivi ReceptoriEstrogenici (SERM, raloxifen), Terapie SubstitutieHormonala, calcitonina;

Osteo-anabolice: teriparatide, PTH; Mecanism dual: ranelat strontiu Terapie biologica: denosumab

Indicatii terapeutice (FDA) Criterii de selectie a terapiei

Deziderate terapeuticescaderea riscului de fractura; preventia aparitiei fracturii cresterea/ mentinerea densitatii minerale osoase

Obiective terapeutice

36

cresterea rezistenteiosoase & scaderea risculuide fractura

cresterea / mentinereaDMO in intervalul de normalitate

imbunatatirea micro-arhitecturii osoase

Fractura ameliorare durerestabilizare / refacereanatomicatratament comorbiditatirefacere functionalitatiisuport psihologic

Terapia non-farmacologica

Aport adecvat Calciu & vitamina D (adjuvant in orice tratament OP) Ca = 1200-1500 mg/zi vitamina D = 400-800 UI / zi

Exercitiu fizic in incarcare gimnastica aerobic, rezisten, mers minim 30 min/zi

Evitarea fumatului & excesului de alcool

Preventia cederilor (varstnic)

Recomandari terapeutice

T-score T-score

Profil pacient NOF** AACE***

Fara factori risc < -2.0 < -2.5

Cu factori risc* < -1.5 < -1.5

Fractura fragilitate Indiferent de factori risc

Indiferent de factori de risc

NOF (National Osteoporosis Foundation)AACE (American Association Clinical Endocrinologists)

Istoric de fractura anterioar, istoric familial de fracturaold, fumat, G

Clase terapeutice

Antirezorb-tive

Bisfosfonati

Alendronat

Risedronat

Ibandronat

Zolendronat

SERMs

raloxifen(RLX)

lasofoxifenarzoxifen

estrogeni (E)

calcitonina (CT)

Osteoanabo-lice

rhPTH (1-34) = teriparatide

PTH (1-84)

Mecanism dual

Ranelat de strontiu

denosumab

Indicatii terapeutice FDA

OP postmenopauza

preventie: ALN, RIS, IBN, RLX

tratament: ALN, RIS, IBN, RLX, CT, PTH, denosumab

OP corticoid-indusa

preventie: RIS

tratament: ALN, RIS

OP la barbat

ALN, PTH/ teriparatide

Terapia anti-osteoporotica FDA: doze

TSH Estrogeni (preventie); SERM Raloxifen 60 mg/zi; CALCITONINA (intra-nazal) 200 UI/zi; BISFOSFONATIAlendronat = Fosamax 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt

cu/fara vitamina D (2800/ 5600 UI) = Fosavance; Risendronat = Actonel 35 mg/sapt cu/fara Carbonat

Ca (6tbx500 mg) sau 75 mgx2 zile consecutive Ibandronat = Bonviva = 150 mg/luna oral; 1 f la 3 luni

iv Zolendronat = Aclasta = 1f/an piv

TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi; Denosumab

Criterii de selectie a terapiei

42

Medicina bazata pedovezi

risc fractura eficacitate asupraDMO efecte adverse toleranta

ComorbiditatiComedicatieCost/beneficiuPreferinta pacientAderentaprimara

PersistentaComplianta

2008, ECCEO guideline

Profilaxie Terapia de SubstitutieHormonala (TSH)

Indicatii

Femeie postmeno cu osteopenie Femeie postmeno cu turnover rapid Femei cu histerectomie: estradiol (1-2 mg/zi) sau

estrogen cojugat

femei fara histerectomie: estrogen &progesteron

Contraindicatii

cancer de sn, endometru, melanom malign Tromboembolism metroragii cauz neprecizata

Estrogeni

Mecanism de actiune: inhiba rezorbtia osoasa prininterventie pe OC

Indicatii: OP tip I Durata tratament: 8-10 ani Efecte: creste DMO (3-4 %) & reduce riscul de fractura

(30-40%

Contraindicatii: sarcin, cancer de sn, tromboflebit , hepatit activ, hipertrigliceridemie sever

Bisfosfonai

analogi sintetici de pirofosfat, afinitate crescuta pt hidroxiapatita

inhib rezorbtia osoasa (recrutarea & activarea OC, cresteapoptoza OC)

Indicaii: PMOP; GIO; OP barbat Doze Alendronat FOSAMAX 70 mg/ spt; FOSAVANCE 5600 UI

(70 mg alendronat sodic & 5600 UI vitam D)

Risedronat ACTONEL 35mg/sapt; 75 mg x 2/sapt, 2 zileconsecutiv

Ibandronat BONVIVA 150 mg/luna po sau 1 f i.v./ 3 luni Zolendronat ACLASTA 1 piv/an

Durata trat 10 ani ALN; 7 ani RIS Efecte: creste DMO & preventia fracturilor Contraindicatii: Cl cr

SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators)

Modulatori selectivi receptori estrogenici Efecte estrogen-like pe os i cardiovascular Efecte non estrogen -like pe uter i sn

Indicatii: Osteoporoza tip I & II Doze : raloxifen (EVISTA) 60 mg zi Durata : 2-4 ani Contraindicatii: tromboembolism; neoplazii

genitale

Efecte: creste DMO, reduce riscul de fracturavertebrala, imbunatateste profilul lipidic

Tamoxifen; arzoxifen; lazoxifen

Calcitonina

Mecanism actiune: inhibarea activitatii osteoclastelor IndicatiiOP cu turnover crescut (> 5 ani postmeno)OP secundara (boli inflamatorii, metastaze, mielom)

Doza : 200 ui/ zi spray; MIACALCIC; NYLEX Duratt: 2-4 ani Efecte : creste DMO vertebral, creste calitatea osului,

efect antialgic

Teriparatide (FORTEO)

Mecanism de actiune: rol n controlul nivelului Ca seric & stimuleaza OB

Indicatii: toate formele de osteoporoza

Doza: PTH 1-34 (20 microg/ zi, s.c. , 2 ani

Efecte: creste DMO la nivel vertebfral si femural; reduce riscul de fractura vertebrala

Ranelat de strontiu (OSSEOR)

Mecanism dual de actiune: stimuleaza FORMAREA & scade RESORBTIA osoasa

Indicatii: toate formele de osteoporoza

Doza: 2 g/zi , oral, seara

Efecte: creste DMO vertebral & reduce riscul de fractura

Denosumab (PROLIA)

Anticorp monoclonal tip IgG anti-RANKL (tehnologie ADN recombinant)

Mecanism de actiune: previne activarea RANK pe suprafataOC si precursorilor OC inhiba formarea & supravietuirea OC scade rezorbtia os, creste rezistenta & masa osoasa

Indicatii: femei postmenopauza cu risc crescut de fractura Efecte: Reduce risc de fractura vertebrala, non-vertebrala &

sold

Doza: 60 mg sc la 6 luni

Plan de studiu


Monitorizare

Monitorizare

Metoda osteodensitometrica (DXA) & situsscheletal optim de evaluat

Markeri turnover osos Interval optim de monitorizare Scenarii de raspuns terapeutic scaderea DMOmentinerea DMO cresterea in dinamica a DMO)

Monitorizarea DXA

54

METODA

DXA central

preciziebuna

eroareprecizie

raspunsbun trat

DXA periferic

preciziemai buna

sensibilitate trat

SITUSUL SCHELETAL

1. Coloanaproiectie p-a (L1-L4)

cel mai bun raspuns trat

2. Femur proximal

3.Coloanaproiectie lat

NU antebrat

INTERVAL MONITORIZATRE

Dependentde:

terapie(BF> RLX >CT)

situsscheletalevaluat(col> sold)

Monitorizarea DXA La 6-12 luni: corticoterapie, menopauza precoce,

intreruperea terapiei de substitutie hormonala

La 12-24 luniSUCCES terapeutic = mentinerea sau cresterea in dinamica

a DMO

ESEC terapeutic = scaderea DMO in dinamica

aderenta scazuta la tratament

administrare inadecvata

aport inadecvat de Ca si vitamina D

eludarea unor cauze de OP secundara

SUCCESUL TERAPEUTIC PERMITE EVALUAREA ULTERIOARA A DMO LA INTERVALE DE 3-4 ANI

Monitorizarea markerilor biochimici

evaluarea riscului de fractura(factori predictivi independenti pt risc fractura sold!)

monitorizare terapeutica precoce

NU au valoare diagnistica!

Glosar termeni

DMO: densitatea minerala osoasa

OC: osteoclast

OB: osteoblast

SERM: Modulatori Selectivi de Receptori Estrogenici

RLX: raloxifen

ALN: alendronat

RIS: risedronat

IBN: ibandronat

ARTROPATIILEMICROCRISTALINE

Guta (cristale de acid uric/ urat monosodic) Pseudoguta /Condrocalcinoza (cristiale pirofosfat

calciu) Maladia cu hidroxiapatita Maladia cu cristale colesterol

Generalitati

Artropatia gutoasa, una din cele 107 forme de artropatie

Cea mai frecventa forma de artropatie inflamatorie

8% populatie incidenta in crestere datorita asocierii cu obezitatea, HTA, rezistenta la insulin, anomalii lipide

serice

Depunerea de cristale de acid uric/ urat monosodic la nivel tisular (articular si periarticular, cutanat, renal)

Generalitati

Guta mai frecventa la barbat, distributieegala pe sexe in postmenopauza

Atacuri guta frecvent la barbat 40-50 ani, dupa istoric de ani hiperuricemie

Definitie

Afectiune hererogena caractrizata prin cresterea acidului uric serichiperuricemie > 7 mg/dl la barbat; >6 mg/dl la femeie

atacuri recurente artrita acutacristale de urat monosodic monohidrat in lichidul sinovial

artrita cronica deformantadepozite de cristale urat monosodic in & periarticular

afectare renalaglomerulara; tubulara ; interstitiala; nefrolitiaza cu acid uric

Metabolismul acidului uric

Mecanismele hiperuricemiei

Hiperuricemie

Formare in exces

Excretie deficitara

Factori de risc hiperuricemie

Factori genetici 20% cazuri istoric familial Rasa asiatici, hispanici > caucazieni Sex & varsta: barbat> femeie premenopauza Greutate : obezitatea Consum alcool: interferarea excretiei ac uric Dieta: alimente bogate in purine Medicatie: diuretice (furosemid, hidroclorotiazide),

salicilati, niacin, cyclosporina, levodopa

Hiperuricemia

Doar 1 din 5 indivizi cu acid uric > 7 mg/dl vadezvolta guta

1 din 2 indivizi cu acid uric > 9 mg/dl dezvoltaguta

3 din 4 indivizi cu acid uric > 12 mg/dl dezvoltaguta

Hiperuricemia asimptomatica 10-15-20 ani 25% cazuri acid uric normal in atacul de guta!!!

Inflamatiamicrocristalina

website

Inflamatia microcristalina

IgG coating cristale ac uric Apo-E, B coating

Celule activateSinoviocitPMN, Mf

fibroblast, mastocit

CXCL81, 2, 3PMN

Enzimelizozomale

COX2 de novoPLA2PGE2LTB4

IL-1IL-6

TNF

iNOSRLONO

Tablou clinic

Hiperuricemie asimptomatica (...20-30 ani!)

Artrita acuta gutoasa episoade de artrita inflamatorie (ore saptamini) tipic monoarticular/ afectare MTF I!!!

Guta cr tofacee Artropatie inflamatorie cronica, poliarticulara Nefropatie acid uric (depunere cristale urat in interstitiu insuficienta renala!)

Urolitiaza

Etape evolutive gutaS

tad

iul I Hiperurice-

mie asimpt-matica

Crestere acid uric seric farasimptome de guta

Sta

diu

l II

Atac acutguta

Artrita acuta

Bursita acuta

Sta

diu

l II

Sta

diu

l IV Guta cr

tofaceeSinovitacronicaDistructii articulareTofi

Perioada/ guta

IntercriticaInterval prelungitintre atacuri

Atac guta

Factori declansatori Aport ridicat purine, alcool Interventie chirurgicala Traumatism

Artrita acuta, frecvent monoarticulara, cu dezvoltare in maxim 12 ore

Durere severa, 8 din 10, ce creste rapid in intensitate, mentinuta la prag inalt si diaparitie in ore --- 7-10 zile

Tumefactie Roseata Caldura locala Afectare functionala

Web-site

Guta pseudo-reumatoida

Web-site

Investigatii

Sindrom inflamator prezent VSH, CRP Leucocitoza in puseu Hiperuricemie atentie 25% normal in puseu Uricozurie + Bulversare metabolica lipidic, glucidic, etc Examen lichid sinovial Examen radiologic os suflat (tofi gutosi) + modificari

artritice

Echografie cristale acid uric+sinovita+lichid

Examen lichid sinovial: Cristaleurat monosodic

Lumina polarizata red compensator

Aspirare fluid sinovial

inflamator(10.000 GA/mmc)

culturi negative

cristale uratmonosodic u forma aciculara, birefringentanegative in luminapolarizata

Web-site

Criterii ACR 1977 - guta acutaCristale urat monosodic (lichid articular sau tofi) = ex (+) in

lumina polarizataSau

Prezenta a 6 din urmatoarele1. Cel putin 1 atac artrita acuta2. Fenomene inflamatorii cu aparitie in maxim in 24 ore 3. Afectare tip monoartrita4. Roseata periarticulara5. Afectarea MTF 1 (podagra)6. Afectare unilaterala7. Afectarea unilaterala a artic. tibio-tarsiene8. Tofi gutosi9. Hiperuricemie (> 7mg/dl barbat sau >6 mg/dl- femeie)10. Tumefactie asimetrica11. Chisturi subcorticale (os suflat), fara eroziuni Rg12. Cultura negativa fluid articular

Diagnostic clinic guta: 2009

Criterii clinice ACR cel putin un atac artrita acuta

Inflamatie maxima intr-o zi Afectare monoarticulara Afectare MTF I (durere + tumefactie) Afectare MTF I unilaterala Afectare TT unilaterala Roseata artic

In 80% cazuri diagnosticul pozitiv doar pe 6 crtclinice!!!

Intrebari relevante pentrudiagnostic

Atacuri recurente? Factori trigger de tipul consumului excesiv de

alimente bogate in purine/ alcool?

Traumatism al articulatie inflamate? Modificari ale medicatiei comorbiditatilor

anterior atacului?

Modificari in dieta sau activitatea cotidiana? Istoric familial de guta?

De retinut

Diagnosticul definitic al gutei necesita aspirarealichidului synovial si demonstrarea cristalelor de urat monosodic in lumina polarizata

Hiperuricemia si istoricul classic de atacurirecurente de guta sunt suficiente pentrudiagnostic

Nu orice crestere a ac uric semnifica guta In 25% cazuri, atac guta cu ac uric normal seric

Diagnostic diferential

Artrita infectioasa/ septica Afectare severa inflamatorie cu debut brusc Poarta de intrare Culturi positive din lichid synovial

Pseudoguta

Artroza - reactivata

Educatie pacient

Aderenta la tratament

Diagnostic corect & trat & preventie puseu acut guta

Identificare & tratcorect comorbiditati

& cauze hiperuricemie

HTA, DZ, sdr metabolic, boala renala cr, etc

Tinta terapeutica = acidul uric < 6 mg/dl

Obiective

Atac acut

Initierea precoce a terapiei pt

intreruperea/ minimizarea severitatii atacului

Ameliorarea durerii & inflamatiei

Limitarea incapacitatii

Medicatie in atacul acut de guta

Medicatie Doza Indicatii

AINS clasice/coxibi indometacinibuprofen diclofenac etoricoxib

25-50mg x4/zi800 mgx3/zi150-200 mg/zi120 mg/zi

Prima linie terapeuticaToxicitate renala & digestiva

Colchicina 0.5-0.6 mg/h pana la obtinerea ameliorarii/ efecte sec/ maximum 6 mg/ziInitiere precoce, in primele24 ore

Efecte adverse digestive (diaree ) dependente de doza

Corticosteroizi

ACTH sintetic

< 30 /zi guta poliarticulara5-20 mg intrarticular articmici guta monoarticulara10-40 mg intraarticular articmari

Terapie de linia a II-aAtentie la contraidicatii(DZ)Rebound la scaderea dozei

TRATAMENT ATAC ACUT

Rezolutie rapida durere & inflamatie

Agenti ce reduc acidul uric: uricofrenatoare

Medicatie Doze Indicatii

ALLOPURINOL(MILURIT)

Initiere: 50-100 mg/zi pocu crestere la 200-300 mg/zi sau pana la un nivel ac uric seric < 6 mg/dl

- Inhibitor purinic de xantinoxidaza inhiba sinteza ac uric- efect maximal la 2 saptIndicat la pacienti cu hiperproductieac uric- Guta cr tofacee- Ef sec: rash, urticarie gastro-intestinale, cefalee

FEBUXOSTAT(ULORIC)

40-80 mg/zi, doza unica, po

inhibitor nonpurinic de xantinoxidazaEficaciteate superioara alopurinolNu necesita ajustarea dozei in IR moderata

Agenti ce reduc acidul uric: uricozurice

Medicatie Doze Indicatii

Probenecid Initiere la 250 mgx2/zi, cu crestere in functie de uricemie

- Pacienti cu excretiescazuta ac uric urinar

Sulfinpirazona Initiere la 50 mgx3/zi, cu titrare in functie de uricemie

Pacienti cu excretiescazuta ac uric urinarClearance cr > 60 ml/minCI in urolitiaza

Losartan 50 mg/zi Terapie adjuvanta

Fenofibrat 160 mg/zi Terapie adjuvanta la pacienti cu hiperlipemie

Agenti ce reduc acidul uric: uricolitice

Medicatie Doza Indicatie

Pegloticase(KRYSTEXXA)

8 mg/ml, iv, la intervalede 2 sapt

enzima specifica metabolismului ac uricPEGilataTrat guta cr refractara la trat conventionalNu se recomanda pt hiperuricemiaasimptiomaticaC.I. la pacienti cu deficit G6PDAsociere profilactica cu colchicina intrucatfrecventa atacuri acute creste in primele 3 lunide adminstrare

Guta refractara la trat = incapacitatea de a normalizaac uric seric & control clinic insufficient prin inhibitori

de xantinoxidaza in doze maximale

Algoritm terapeutic guta

Adaptat Derk, A new age of gout therapy, Rheumatology Practice News, 2011

PROFILAXIA RECURENTE

Colchicina 0.5 - 1.5 mg / zi Doza joasa AINS daca

nu e tolerata colchicina

Frecventa atacuri scadedupa terapiahipouricemianta

De mentinut pina la disolutia totala a cristalelor UMS

allopurinol

Afectare renala

Nefrolitiaza

Uricozurie

>varstnic

allopurinol

Guta tofacee

Fara activitate anti-inflamatorie

pot precipita atacul acutguta

Pot prelungi atacul de guta

Perspective terapeutice

Agenti anti-IL-1 (IL-1 joaca rol cheie in ataculacut de guta!)

Canakinumab, ac monoclonal total umanizatanti-IL1

Rilonacept , IL-1 Trap, blocant de IL-1

Documents

Osteoporoza-artropatii microscristaline