Activitatea fizica in Osteoporoza

8/12/2019 Activitatea fizica in Osteoporoza

1/31

MOTIVAIA LUCRRII

Osteoporoza reprezint un pericol pentru orice persoan poate nu imediat, dar cu

siguran n jurul vrstei de 40 de ani, iar n cazuri nefaste, cu ani nainte.

Aceast boal a atins proporii epidemice n America de Nord i Europa Occidentala, iar

n Regatul Unit o femeie din trei i un brbat din doisprezece risc s fac osteoporoz n timpul

vietii. Cu alte cuvinte, riscul de a avea un old fracturat datorit osteoporozei este mai mare decat

cel al cancerului de sn, ovare i uter luate mpreun, cu o probabilitate de deces de 20 la sut n

primul an.

Osteoporoza poate nsemna lungi perioade de durere, deformari generatoare de

infirmitate din cauza ruperii sau frmirii oaselor, sau chiar posibilitatea unei mori premature.

Datorit longevitii vieii din prezent, si creterii numrului persoanelor ce depaescvrsta de 60 de ani (persoane predispuse osteoporozei), numrul celor care sufer de aceast

boal este n ascensiune continu.

Osteologii calculeaz c n anul 2050 n lume vor fi aproximativ 6.250.000 de fracturi de

old (n anul 1990 s-au produs n lume 1.600.000 fracturi de col femural la persoanele n vrsta

de peste 35 de ani). Binenteles, aceast cifr este ngrijortoare i subliniaz de asemenea alturi

de suferina bolnavilor de osteoporoz importana acestei afeciuni.

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider osteoporoza ca una din bolile majore

ale epocii moderne. OMS apreciaz totodat c n urmatorii 20 de ani numrul cazurilor de

osteoporoz se va dubla, iar fracturile pe care le determin constituie una din problemele majore

de sntate pentru societate, creia autoritile medicale trebuie s i acorde o atenie proritar.

Cu toate c in cele mai multe cazuri osteoporoza afecteaz persoane n vrst tinereea nu

reprezint un factor lepsit de pericol. Exista o form juvenil a acesteia care i afecteaz si pe

copii. La femei osteoporoza poate aprea dupa naterea unui copil, la 20-30 de ani, de asemenea

este uneori generat de medicaia cu steroizi laorice vrsta.

Un risc oarecare nu poate fi evitat la o vrst mai inaintat, dar perspectiva nu este total

lipsit de sperane.


2/31

Elmente privind anatomia sistemului osos

Anatomia femurului

Femurul este un os lung, pereche care alctuiete singur scheletul coapsei. Este cel mai

lung i mai rezistent os al scheletului uman. Ca orice os lung este alctuit din dou extremitti,

epifize, i o diafiz. Este legat de pelvis prin articulaia coxofemural prin intermediul creia

preia i susine greutatea ntregului corp. n poziie anatomic nu este vertical ci este orientat

oblic de sus n jos i latero-medial.

.

Capul femural reprezint aproximativ 2/3 dintr-o sfer cu diametrul de 4- 5,5 centimetri.

n cadranul postero-inferior prezint o mica depresiune unde se inser ligamentul capului

femural. anul subcapital reprezint limita dintre cap i col. La acest nivel se pot evidenia mici


3/31

orificii ce dau trecere arterelor epifizare laterale. Prezint suprafaa neteda fr depresiuni, cu

excepia foveei capitis femoris i este acoperit de cartilaj.

Colul femural este elementul de legtura dintre cap i diafiz, cu care formeaz n plan

frontal un unghi cu deschidere spre medial. Acest unghi este larg deschis n copilarie, diminu n

timp, la adult ajunge n jur de 130. Valoarea unghiului de nclinaie variaz invers proporional

cu statura i dimensiunile pelvisului, astfel c la femei se apropie de 90.

n plan transversal ntre cap, col i planul tangent la faa posterioar a condililor femurali

se formeaz un unghi de declinaie cu valoarea de 10-15 colul fiind n declinaie. Variaiile

unghiului de nclinaie poziioneaz membrul inferior n coxa vara sau coxa valga. Variaiile

unghiului de declinaie pun membrul inferior n rotaie medial sau lateral.

Marele trohanter este o eminena mare, neregulat patrulater ce continu n sus diafiza

femural. Vrful trohanterului mare este situat la nivelul capului femural. Pe trohanterul mare seinser muchii pelvitrohanterieni.

Micul trohanter este oproeminen mamelonat, situat postero-inferior de col i care d

inserie muchiului iliopsoas.

Corpul femurului

Oblic n partea sa interioar, el apropie genunchii de planul median al corpului. Acest

unghi de convergen (7 la brbai, 9 la femei) este mai mare la femei, deoarece bazinul lor

este mai lat. Corpul femural prezint trei fee i trei margini. Faa anterioar este rotunjit, mai

lat n partea inferioar dect n cea superioar. Faa interioar este neted i se lrgete spre

partea inferioar. n sfrit, faa exterioar, mai ngust, este uor concav. Marginea intern i

cea extern sunt rotunjite, iar marginea posterioar, aspr i proeminent, este numit linia aspr.

Aceasta se unete cu tuberozitatea gluteals, situat sub creasta intertrohanteric.

Extremitatea distala

La extremitatea sa inferioar, corpul femural devine mai dens i mai larg formnd

condilii. Acetia formeaz partea de articulaie n balama a genunchiului i sunt separai, pe

una din prile laterale, printr-o scobitur, fosa inter-condilar, iar pe cealalt parte lateral, prin

suprafaa patelar. Deasupra se gsesc epicondilii, pe care sunt fixate ligamentele articulaiei

genunchiului.

Anatomia coloanei vertebrale


4/31

Coloana vertebrala reprezinta scheletul axial al trunchiului, fiind dispusa posterior si pe linie

mediana. Ea este formata din 33-34 de vertebre, repartizate astfel: 7 cervicale, 12 toracice, 5

lombare, 5 sacrale si 4-5 coccigiene. Coloana se articuleaza superior, prin intermediul primei

vertebre cervicale, cu craniul, iar inferior prin intermediul sacrului cu oasele coxale.

Fiecare vertebra prezinta anterior un corp vertebral si posterior un arc vertebral. Arcul vertebral

este alcatuit dintr-un pedicul, 2 lame vertebrale, 2 procese transverse, 2 procese articulare

superioare, 2 procese articulare inferioare si un proces spinos.

Gaura vertebrala, delimitata in corpul si arcul vertebral, formeaza prin suprapunerea vertebrelor

canalul vertebral, care adaposteste maduva spinarii.

Pentru o elasticitate si o rezistenta crescuta, coloana vertebrala prezinta 4 curburi normale:

lordoza cervicala, convexa anterior cifoza toracala, convexa posterior lordoza lombara, convexa anterior cifoza sacro-coccigiana, convexa posterior

La acestea se adauga in plan frontal o scolioza toracica, cu convexitatea de partea minii

dominante (cu care scrii).

Pentru asigurarea mobilitatii si rezistentei coloanei, elementele osoase (vertebrele) sunt unite de

elemente conjunctiv fibroase, discul intervertebral si ligamentele coloanei.

Intre doua corpuri vertebrale alaturate se afla un disc intervertebral.


5/31

HUMERUSUL

Formeaza scheletul bratului. Este un os lung, pereche ce prezinta 2 epifize(superioara si inferioara) si o diafiza.

Orientare:

se aseaza in sus extremitatea prevazuta cu un cap sferic, medial -suprafata ei articulara, anterior - santul profund al

acestei extremitati.

Epifiza anterioara:prezinta 3 elemente principale:

a)capul humerusului: prezinta o suprafata articulara neteda (1/3 dintr-o sfera)delimitata la exterior de un sant

circular (colul anatomic);

b)pe partea exterioara a capului se gaseste tuberculul mare ce da insertiemuschilor supraspinos, subspinos, rotund

mic; pe partea anterioara se gasestetuberculul mic ce da insertie muschiului subscapular.

c)cei doi tuberculi sunt separati de un sant vertical delimitat de 2 creste (santulintertubercular sau culisa bicipitala);

pe creasta tuberculului mare se insera muschiulpectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic muschiul rotund

mare.Epifiza superioara se uneste cu diafiza prin colul chirurgical

Diafiza

este cilindrica in partea superioara si devine prismatic triunghiulara inpartea inferioara, delimitandu-se 3 fete:

anteromediala/anterolaterala/posterioara si 3margini: laterala/mediala/anterioara ce prelungeste santul bicipital

superior si se bifurcainferior.


6/31

Epifiza inferioara

este latita (diametrul transversal este mult mai mare decatdiametrul anteroposterior). Prezinta:

condilul humerusului ,trohlee ,capitul ,epicondili pentru insertii musculare.

Capitolul 3. Osteoporoza: noiuni generale

3.1. Definiie

Osteoporoza a fost definit, n urma unei conferine OMS din 1993, ca fiind o boal

sistemic a scheletului caracterizat printr-o mas osoas redus i deteriorarea microarhitecturii

esutului osos avnd drept rezultat o fragilitate crescut i creterea riscului de fractur. Recent

Conferina de Sanatate a S.U.A. a modificat aceast definiie dup cum urmeaz: o disfuncie

scheletal caracterizat printr-o structur osoas compromis care predispune la un risc crescutde fractur. Rezistena osoas rezult prin aciunea combinat a doi mari factori: densitatea

osoasa i calitatea osoasa". n absena unor metode specifice de masurare a calitii osoase

diagnosticul osteoporozei poate fi susinut printr-o densitate osoas scazut. (Not: OMS

definete fractura prin fragilitate osoas, ca fiind o fractur produs de un traumatism minor

incapabil s fractureze un os neafectat de fragilitate, aceasta din urm fiind responsabil de

reducerea rezistenei osoase la compresiune i torsiune". Din punct de vedere clinic fractura prin

fragilitate osoasa se poate definii ca fiind fractura ce rezult n urma unui traumatism minor,

cum ar fi cderea de la acelai nivel sau pur i simplu, fr un traumatism identificabil").

In urma interpretrii rezultatelor densitii osoase, OSC a decis modificarea definiiei dat

de OMS, prin folosirea acesteia drept parametru. Densitatea osoasa a unui pacient se obine prin

compararea cu o valoarea medie a unei populaii tinere de acelai sex i ras. Pacientului i se

acord un scor T, care reprezint numrul deviaiilor standard deasupra/dedesubtul valorii medii

a densitii osoase pentru aduli tineri normali, dupa cum urmeaza:

Densitate osoas normal reprezint scor T ntre +2.5 i -1;

Osteopenie (densitate osoas sczut) scor T ntre -1 i -2.5, osteopenia fiind de

asemenea un termen utilizat de radiologi pentru a indica o reducere mineral a osului pe

radiografii;

Osteoporoza este definit ca fiind un scor T mai mic de -2.5; osteoporoza sever

corespunde pacienilor cu un scor T mai mic de -2.5 i ce sufer de fragilitate osoas.


7/31

3.2. Clasificarea osteoporozei

Pierderile excesive de mas osoas ce caracterizeaz osteoporoza sunt rezultatul unor

anomalii ale ciclului de remodelare osoas. Remodelarea osoas este un mecanism de protecie

care menine un os venic ,,tnr" printr-un proces care nlocuiete osul ,,batrn" i uzat.

Ciclul de remodelare osoasa se poate rezuma astfel: resorbie - recrutare de osteoblaste -

depunere de matrice osoas - mineralizare. La fiecare ciclu exist o pierdere osoas

imperceptibil, pierderea totala fiind astfel dependent de numrul total de cicluri de remodelare.

De aici se deduce c procesele care accelereaz remodelarea cresc totodata i pierderea osoas

astfel apare aa-numita osteoporoz prin high-turnover aici fiind ncadrate majoritatea cazurilor

de osteoporoz.n procesul normal al mbtrnirii apare dezechilibrul ntre resorbie i osteogeneza prin

recrutarea ineficient de osteoblaste cu diminuarea secundar a remodelrii osoase. Acesta din

urm este mecanismul osteoporozei prin low-turnover.

Dup o alt clasificare osteoporoza se mparte n primar i secundar.

Osteoporoza primar este de dou tipuri:

tipul I: apare n postmenopauz i se refer la pierderea osoas ce se ntlnete n

primele dou decade ce succed instalarea menopauzei. Se observ pierderea excesiv de os

trabecular cu respectarea relativ a osului cortical. Debutul este la 1-3 ani de la dispariia

ciclurilor menstruale.

tipul II: osteoporoza senil se observ att la brbai cat i la femei peste 70 de ani i

afecteaz egal osul cortical i trabecular.

Osteoporoza secundar necesit prezena unui mecanism etiologic care afecteaz

scheletul:

diabetul insulino-dependent: deficitul de insulin determin hipercalciurie. Apare

diminuarea absorbiei intestinale de calciu i reducerea numrului de osteoclaste

i osteoblaste.

diabetul noninsulino-dependent: exist date contrare. Creterea masei corporale

prin nivelele mai crescute de estrogeni determin creterea masei osoase. Alte

date nu arat nici o relaie sau chiar o diminuare a masei osoase.


8/31

alcoolismul: scade osteogeneza prin efectele toxice asupra osteoblastelor.

Acioneaz asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, asupra celulelor Leydig i

diminu disponibilul de testosteron prin reducerea numrului de receptori i

creterea metabolizrii hepatice i periferice.

anticonvulsivantele: induc enzimele hepatice cu accentuareametabolizrii

androgenilor i cortizolului. Cu toate acestea nivelele sangvine ramn normale

prin intervenia axului hipotalamo-hipofizar. Deasemenea favorizeaz degradarea

vitaminei D, iar nivelele sczute de vitamina D cresc activitatea osteoclastic.

heparina: n doze mari determin osteoporoza prin efect direct asupra diferenierii i

activitii osteoclastelor.

mastocitoza: se secret stimulatori ai resorbiei osoase cum ar fi prostaglandina

D2 i heparina. boli hepatice cronice: se asociaz cu osteoporoza mai ales ciroza biliar primar.

Apare scderea calciului total datorit nivelelor reduse de albumin seric i prin

alterarea metabolismului vitaminei D.

imobilizarea: crete semnificativ riscul de fractur. n 6 luni de imobilizare

completse poate pierde pn la 40% din masa scheletic. Dup aceste 6 luni

pierderea se stabilizeaz. Dac imobilizarea este tranzitorie la reluarea mobilizrii

n general se recupereaz masa osoas.

hipercalciuria: se produce bilan negativ al calciului cu creterea PTH i

consecutiv a resorbiei osoase.

patologia tiroidian: hipertiroidismul determin accelerarea remodelrii osoase cu

hipercalcemie, supresia PTH i diminuarea resorbiei tubulare de calciu.

3.3. Factori de risc de osteoporoz

Majori:

vrsta> 65 de ani;

antecedente heredo-colaterale de fractur pe teren osteoporotic (n special fractura de

old);

tratament sistemic cu glucocorticoizi mai mult de 3 luni;


9/31

sindrom de malabsorbie;

hiperparatiroidism primar;

osteopenie aparent pe radiografie;

hipogonadism;

menopauz precoce sub 45 de ani

Minori:

artrita reumatoid;

antecedente personale patologice de hipertiroidism;

tratament cronic (anticonvulsivante, heparin);

dieta sarac n calciu;

fumatul;

excesul de alcool; excesul de cofein;

greutate sub 57 de Kg;

scderea n greutate mai mult de 10% din greutatea de la 25 de ani.

3.4. Patogeneza osteoporozei

3.4.1. Histologia esutului osos

esutul osos este un esut conjunctiv specializat ce prezint trei funcii principale:

1. funcia mecanic - ofer suportul i zonele de inserie pentru musculatur;

2. funcia de protecie - pentru diferite organe vitale;

3. funcia metabolic - rezerva de ioni pentru ntregul organism, n special calciu i

fosfor.

Ca orice esut conjunctiv este format din substana fundamental, celule i fibre.

Substana fundamental prezint dou componente: anorganic i organic.

Componenta anorganic reprezint aproximativ 65-70% din structura osoas. Este

reprezentat n principal de calciu i fosfor care la nivelul osului se organizeaz n cristale de

hidroxiapatit cu formula empiric: Ca10(PO4)6(OH)2. Cea mai mare parte a componentei


10/31

minerale se gasete n osul cortical i constituie aproximativ 80% din masa osoas, iar restul se

gaseten osul spongios.

Componenta organic este constituit dintr-o matrice de colagen tip I, mucopolizaharide,

proteolipide, fosfoproteine i glicoproteine care formeaz o reea n care se depun cristalele de

hidroxiapatit.

esutul osos este ntr-o permanent remodelare indus de cele dou tipuri principale de

celule cu funcii antagonice: osteoblati i osteoclati. Osteoclastele induc resorbia osului prin

formarea de caviti de eroziune sau resorbie numite lacunele Howship. Osteoclastele sunt

bogate n enzime lizozomale: proteaze, colagenaze, fosfataza acid. Sub aciunea

parathormonului i a vitaminei D crete numrul i activitatea osteoclastelor, n timp ce

calcitonina are efecte contrare. Markerii biochimici ai osteolizei sunt fosfataza acid i

hidroxiprolina urinar rezultat din degradarea colagenului. Activitatea de resorbie a unuiosteoclast este compensat de aciunea combinat a 100-150 de osteoblati.

Osteoblastele deriv dintr-o celul progenitoare numita proosteoblast. Fiecare osteoblast,

dup realizarea unui ciclu de sintez matriceal, trece intr-o stare inactiv numit osteocit. La

adultul sntos osteoblastele sunt localizate la nivelul cavitilor rezultate n urma procesului de

resorbie osoas. Matricea osoas este sintetizat de osteoblaste. Pe masur ce osteoblastele

secret matricea, care ulterior se mineralizeaz, celula este nconjurat progresiv de matrice i

devine osteocit. Matricea de colagen numit osteoid ulterior se matureaz prin mineralizare

datorit depunerii de cristale de hidroxiapatit n aproximativ 5-10 zile. Osteoblastele

sintetizeaz i secret osteocalcina, o protein. ce fixeaz calciu precum siosteonectina, ce

formeaz legtura ntre calciu i colagen. Osteocalcina mpreuna cu fosfataza alcalin seric este

marker biochimic al activitii osteoblastice. n afara acestor proteine sintetizate de osteoblast, n

os se mai fixeaz proteine sangvine ca serumalbumina i o alfa -glicoprotein. Pentru

mineralizare este nevoie de concentraia optim a calciului i fosforului n plasm i n lichidul

interstiial care scald osteoblatii i osteoclatii. Fosfataza alcalin, enzima sintetizat de

osteoblast, catalizeaz hidroliza pirofosfatului i astfel permite mineralizarea.

3.4.2. Remodelarea osoas


11/31

Remodelarea osoas ncepe n uter, continu n copilarie i adolescen pn ce se atinge

maturitatea scheletic prin intermediul proceselor de osificare encondral, intramembranoas i

subperiostal. n aceast perioad forma osului se poate schimba astfel nct osul se modeleaz

n funcie de diferii stimuli mecanici i astfel se adapteaz la forele mecanice la care este supus.

Dup ce se atinge maturitatea osoasa tot timpul vieii osul se rennoiete prin distrugerea unor

cantiti mici de substan osoas (resorbie osoas)urmat de nlocuirea acesteia (osteogeneza).

Acest proces este responsabil de repararea defectelor ce pot apare la nivelul structurii osoase cum

sunt microfracturile. Datorit acestui proces aproximativ 10% din schelet se nnoieste n fiecare

an.

Remodelare are loc la suprafaa osului unde n fiecare moment coexist procese de

remodelare n diferite stadii de desfurare. Celulele implicate formeaz o aa-numit ,,unitate de

remodelare osoas".Fiecare ciclu de remodelare este iniiat de activarea precursorilor osteoclastici care prin

activare fuzioneaz i formeaz osteoclaste multinucleate mature. Acestea ader la suprafaa

osoas i delimiteaz un spaiu izolat la nivelul spaiului extracelular. n acest spaiu

osteoclastele resorb substana osoas prin eliberarea de enzime proteolitice, ioni de hidrogen i

radicali liberi. Aceast faz dureaz ntre 2-4 sptmni la finalul creia osteoclastele dispar prin

apoptoz sau difereniere n celule mononucleare iar cavitatea restant este umplut de precursori

osteoblastici care se difereniaz n osteoblaste mature iar acestea sintetizeaz i mineralizeaz

matricea osoas. La sfritul ciclului care la un adult sntos dureaz 3 -4 luni, osteoblastele se

difereniaz n celule osoase mature: osteocite.

In mod normal fazele de resorbie i osteogeneza sunt cuplate astfel c la sfritul fiecarui

ciclu masa osoas se menine. Acest lucru este rezultatul unui complex control al remodelrii

osoase n care intervin atat factori genetici, locali ct i sistemici (hormonali, nutriionali, neurali,

mecanici). Eecul acestui control asupra remodelrii, cu predominarea resorbiei duce la pierdere

de mas osoas. n acest caz se acumuleaz anumite modificri n microarhitectura osoas cum

ar fi pierderea continuitii trabeculare, creterea porozitii corticale care determin independent

de pierderea de mas osoas creterea fragilitii osoase i a riscului de fractur.

3.4.3. Factori reglatori sistemici


12/31

Exist doi hormoni cu funcii majore n metabolismul calciului: PTH i 1,25-

dihidroxivitamina D. Al treilea hormon inhib puternic resorbia osoas, dar se pare c are un rol

minor n metabolismul calciului.

PTH este hormon reglator al calcemiei. Joac un rol important n metabolismul calciului

i intervine n patogeneza osteoporozei. PTH secretat de glandele paratiroide crete resorbia

osoas, resorbia tubular renal de calciu, absorbia intestinal de calciu prin intermediul

vitaminei D. Prin toate aceste aciuni crete calcemia. Secreia lui este stimulat de hipoca lcemie

i inhibat de hipercalcemie. Este un puternic stimulator al resorbiei osoase i are un efect

bifazic asupra osteogenezei. Concentraii mari de PTH produc inhibarea sintezei de colagen, dar

administrarea intermitent pe perioade ndelungate stimuleaz osteogeneza, proprietate care l

face util n terapia osteoporozei. Nivelele plasmatice de PTH cresc odat cu naintarea n vrst

ceea ce produce creterea turnover-ului osos i pierderea n special de os cortical.1,25-dihidroxivitamina D stimuleaz absorbia intestinala a calciului i fosforului,

intervine n diferenierea osteoblastelor i osteoclastelor i n anumite condiii experimentale

stimuleaz att liza ct i geneza osoas. La o minoritate de pacieni cu osteoporoza s -au

observat nivele reduse de vitamina D, totui fiind puin probabil s fie un factor important n

geneza osteoporozei.

Calcitonina, hormon peptidic secretat de celulele parafoliculare C de la nivelul tiroidei,

inhib resorbia osteoclastic a osului. Secreia este stimulat de hipercalcemie, iar efectele

predominante sunt reducerea resorbiei osoase i tubulare renale a calciului. Rolul pe care l

deine n dezvoltarea, prevenirea i tratamentul osteoporozei a fost studiat n ultimii ani. S -a

demonstrat c femeile au nivele serice de calcitonin inferioare brbailor i c la ele rspunsul

calcitoninei la hipercalcemie scade cu vrsta. Aceste dou constatri sunt compatibile cu

frecvena mai ridicat a osteoporozei la femei, dei nu este sigur faptul c osteoporoza este

rezultatul deficitului de calcitonin. S-a emis ipoteza c aciunea estrogenilor asupra osului este

mediat prin calcitonina, avnd n vedere faptul c att nivelele plasmatice ct i producerea de

calcitonin sunt relaionate cu nivelele plasmatice de estrogeni.

Hormonul de cretere acioneaz att direct ct i prin formare local de IGF (factor de

cretere insulin-like). Stimuleaz att liza ct i geneza osoas.

Glucocorticoizii inhib osteogeneza. Prin efect indirect, acionnd asupra absorbiei

calciului i produciei de hormoni sexuali cresc resorbia osoas.


13/31

Hormonii tiroidieni intervin n ambele procese i sunt indispensabili pentru desfaurarea

unui proces de remodelare normal.

Estrogenii sunt cei mai importani hormoni sistemici ce intervin n meninerea

turnoverului osos. Deficitul de estrogen crete remodelarea cu predominana resorbiei i

scderea ulterioar a masei osoase.

Acest lucru se poate observa att la femei n postmenopauz ct i la brbai cu defecte

ale receptorilor de estrogen sau n transformarea deficitar a testosteronului n estrogen.

Mecanismul prin care intervine pare a fi alterarea producerii sau activitii factorilor locali ce

controleaz procesul de resorbie osoas. Tratamentul cu estrogeni scade remodelarea cu

creterea masei osoase. Alternativ se pare c inhib factorii locali ce mpiedic geneza sau

stimuleaz factorii locali ce favorizeaz osteogeneza.

3.4.4. Factori reglatori locali

Primii factori locali identificai n urm cu aproximativ 30 de ani au fost citokinele.Iniial

aceti factori activatori ai osteoclastelor ce pot fi secretai i de celule inflamatorii au fost

implicai n resorbia osoasa asociat cu bolile inflamatorii. Cam n acelai timp s-a observat

efectul stimulator asupra resorbiei osoase al prostaglandinei E2. Mai recent au fost identificate

proteine ce intervin n interaciunea dintre osteoblaste i osteoclaste. Acestea fac parte din

familia receptorilor TNF.

Precursorii osteoblastelor exprim la suprafaa membranei o molecul numit TRANCE

(activator al NFkB-factorul nuclear Kappa B ) care este factor de difereniere a osteoclastelor.

Prin interaciune cu un receptor numit RANK activeaz puternic diferenierea i activitatea

osteoclastelor i inhib apoptoza acestora. Interleukinele 1,6,11, PTH i vitamina D cresc RANK

la nivelul celulelor precursoare ale osteoclastelor. TRANCE este necesar i suficient n activarea

osteoclastelor, dar n procesul de activare intervin i ali factori cu aciune permisiv. M-CSF ce

poate fi sintetizat i de osteoblaste se leag la un receptor c- fsm i stimuleaz replicarea

osteocitelor. Alt molecul numit osteoprotegerin (OPG) produs de osteoblaste i alte celule

din mduva hematogen intr n competiie cu TRANCE pentru RANK i inhib formarea

osteoclastelor. Studii recente au artat c deleia genei OPG la oareci produce osteoporoz prin

resorbie osoas excesiv.


14/31

Osul conine o mulime de factori de cretere: insulin-like,PDGF,FGF i toi ar juca un rol

important n remodelarea osoas.

n plus de aceste mecanisme discutate exist i ali factori locali care pot condiiona

resorbia osoas cum ar fi un nivel crescut de calciu la nivelul marginii n perie a osteoclastelor

care este capabil s induc apoptoza acestora.

Procesul de resorbie poate duce la creterea fragilitii osoase. Dac acesta are loc de

mai multe ori n acelai loc rezultatul este dezorganizarea arhitecturii locale. n plus procesul de

sintez necesit mai mult timp dect cel de resorbie, iar dac procesul de remodelare este

accelerat se compromite mineralizarea cu fragilizarea structurii. Toate acestea ar explica,

independent de ali factori, riscul de fractur n cazul unei resorbii osoase crescute evideniabil

prin markeri biochimici) ct i rezultatele bune obinute n prevenirea fracturilorprin inhibarea

terapeutic a resorbiei.

3.5. Anatomie patologic

Macroscopic:

mrirea spaiului medular;

reducerea grosimii corticale.


15/31

Microscopic:

pierdere de os trabecular;

trabecule cu perforaii anormale;

trabecule fracturate;

conexiuni trabeculare reduse;

3.6.Diagnostic

De obicei diagnosticul survine tardiv n evoluia bolii, cnd osul este afectat n aa

msur nct este pe punctul de a se fractura, ori cu ocazia unei fracturi. Diagnosticul precoce

reprezint primul passpre un tratament aplicat la timp i ngrijirea persoanelor cu osteoporoz,

sau care prezint riscul de a face osteoporoz.

3.6.1. Manifestari clinice

Durerea este simptomul principal, putnd sa fie acut sau cronic. Dei osteoporoza este

afeciune generalizat a scheletului, durerile apar predominant la nivelul coloanei dorso -lombare.

n stadiile precoce, ns, osteoporoza este nedureroas. Cnd apare durerea, ea se datoreaz

microfracturilor trabeculare aprute ca urmare a creterii resorbiei osoase cu creterea fragilitii

osului. Fracturile vertebrale sunt urmarea numeroaselor microfracturi ale osului trabecular

vertebral. Primele fracturi spontane vertebrale apar la nivelul coloanei dorsale i la jonciunea

dorsolombar. Durerea acut dorso-lombar se amelioreaz n poziie culcat i cu analgezice.

La primele manifestari clinice, frecvent osteoporoza este ignorat. Durerea cronic apare mai

trziu i este urmarea compresiei radiculare determinata de deformrile osoase. Pierderea

progresiv n nlime (aproximativ 10 cm dupa 20 ani de la instalarea menopauzei) este un semn

clasic al osteoporozei. La 10-15 ani dup instalarea menopauzei coloana se curbeaz datorit

microfracturilor vertebrale cu apariia cifozei.Fracturile oaselor membrelor spontane sau

provocate de un traumatism minim sunt alte manifestri ale osteoporozei.

3.6.2. Explorari paraclinice


16/31

Teste de laborator ca: hemograma, VSH, calciuria, calcemia, fosfataza alcalin,creatinina

pot orienta diagnosticul spre o cauz a osteoporozei secundare. n cazul osteoporozei aparut

dup menopauz calcemia i fosforul anorganic n snge sunt normale. Fosfataza alcalin este de

asemenea normal n cazurile necomplicate, dei poate crete uor dup fracturi. Hipercalciuria

poate fi prezent la 20% din osteoporozele postmenopauz.

Radiologia convenional este cea mai veche metod diagnostic a osteoporozei in vivo.

Pe radiografia simpl zonele afectate de osteoporoza prezinta o scdere a opacitii normale i

apar diferite grade de transparen. Zonele care se investigheaz n mod curent sunt: coloana

dorso-lombar, oldul, calcaneul. Datorit faptului c metoda prezint o specificitate etiologica

redus orice radiotransparen osoas excesiv identificat pe radiografie se diagnosticheaz ca

osteopenie. Este necesar o pierdere de 30-40% din masa osoasa iniial pentru ca osteopenia sa

poata fi apreciat pe radiografie. Din acest motiv, tehnica este ineficient pentru un diagnosticprecoce de osteoporoz i practic inutil pentru urmarirea eficacitiitratamentului. Pentru a se

preciza mai exact severitatea modificrilor ce apar pe radiografie, n era pre-densitometric ( anii

70 ) s-au elaborat niste indici semicantitativi:

indicele Meunier de deformare vertebral: se msurau tasrile totale i cuneiforme ale

vertebrelor; indicele reprezint suma tasrilor fiecarei vertebre.

indicele Singh de osteoporoz la nivelul oldului: investig disparitia arcurilor

trabeculare n regiunea intertrohanteric; cu valori ntre 6 (normal) i 1 (osteoporoza

extrem).Valori ale indicelui mai mici de 3 (dispariia arcurilor trabeculare la nivelul

trohanterului mare) reprezentau un risc substanial pentru fractura de old. Muli pacieni cu

fractur de old prezentau valori normale ale indicelui ceea ce indic sensibilitatea redus a

acestei metode.

De mare acuratee sunt tehnicile moderne ca absorbia fotonic (uni- sau bifotonica i cu

raze X). Absorbiometria unifotonic apreciaz densitatea osoas la extremitatea distal a

Tidiusului, iar cea bifotonic permite aprecierea densitii osoase vertebrale. n ultimii 35 de ani

au fost folosite diferite metode de diagnostic, dar dou s-au impus n practica curent:

1. DEXA; DEXA este o tehnic radiologic specializat i reprezint n prezent

standardul de aur pentru msurarea densitii osoase. Aceast metod poate decela modificri ale

masei osoase prin comparaie cu indivizi normali, sntoi, de acelai sex. Repetarea examinrii

DEXA la aceeai persoan dup un anumit interval de timp (de regul dupa doi -trei ani) permite


17/31

aprecierea modificrilor intervenite n masa osoas. DEXA msoar densitatea osoas la nivelul

coloanei vertebrale (alctuite n principal din os trabecular ) i la nivelul oldului (regiune

coninnd mai ales os cortical). Testarea DEXA are cteva avantaje:

este nedureroas

este neinvaziv

de regul este precis (cu o abatere de 2-3%),

este destul de rapid (de regul nu mai mult de 20 de minute)

utilizeaz o doz redus de radiaie (mai putin de 1/3 fa de o radiografie pulmonar)

DEXA este mai puin util cnd o persoan are coxartroza sau spondilartroza, sau cnd

persoana respectiva a fost operat la nivelul oldului sau coloanei vertebrale.

2. Ultrasonografia cantitativ; Ultrasonografia cantitativ (Quantitative Ultrasound sau pe

scurt QUS) msoar calitatea osului, spre deosebire de DEXA, care msoar densitatea osului.Ultrasonografia cantitativ msoar modul n care fasciculul de ultrasunete se modific la

trecerea prin picior. Aceast metod se numete Atenuare Ultrasonic n Band Larg

(Broadband Ultrasonic Attenuation sau pe scurt BUA). Ultrasonografia cantitativ mai msoar,

de asemenea viteza cu care fasciculul trece prin os. Aceast metod se numete Viteza Sunetului

(Speed of Sound, sau pe scurt SOS).

Ultrasonografia cantitativ ne poate da informaii cu privire la structura, elasticitatea i

duritatea osului. Aceti factori sunt strns corelai cu densitatea osoas i servesc la aprecierea

riscului de fractur. Aceast metod se folosete de regula pentru regiunea clciului, zon uor

accesibil, care conine os trabecular.Ultrasonografia cantitativ este simpl, rapid i portabil i

nu expune subiectul examinat la radiaii.

Examinarea se recomand:

femeilor cu varsta de peste 65 de ani,

femeilor care au avut fracturi prin mecanism de mic energie, indiferent de vrst,

femeilor cu antecedente familiale de fracturi vertebrale sau de old, indiferent de vrst,

tuturor pacienilor cu afeciuni care cresc riscul de fractur sau aflai n tratament cronic

cu corticosteroizi, indiferent de sex sau vrst.

3.7. Tratament


18/31

Protocol de TRATAMENT

Obiective:

1. reducerea incidenei fracturilor

2. creterea rezistenei osoase

3. tratamentul cauzal al osteoporozelor secundare

Metode:

- msuri igieno-dietetice i de stil de via

- farmacologice

Tratamentul este iniiat de medicul specialist endocrinolog, reumatolog, de recuperare,geriatru i ortoped. Opiunile terapeutice includ att o abordare non farmacologic, ct i o

intervenie terapeutic cu ageni farmacologici.

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Include mijloace poteniale n reducerea riscului de fractur:

Exerciii fizice pentru reducerea riscului de cdere

alimentaie bogat n vitamina D i calciu, de regul cu suplimentarea cu calciu (800-

1200 mg/zi) i vitamina D (800-1000 UI/zi), deoarece n Romnia exist un deficit geoclimatic

de vitamina D

Evitarea excesului de alcool

Renunarea la fumat

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC cu medicamente antiresorbtive osoase i/sau de

stimulare a osteogenezei.

CRITERII DE INIIERE A TRATAMENTULUI

1) Paciente cu osteoporoz scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS, la coloan sau old 2) Paciente

cu fractur de fragilitate (old, vertebra, humerus, bazin, antebra) i scor T mai mic sau egal cu -

2 DS

3) Paciente cu scor T mai mic sau egal cu -2 DS in tratament cortizonic cronic (peste 5 mg

prednisolon/zi sau corticosteroizi echivaleni i durat peste 3 luni)


19/31

4) Paciente cu osteoporoz sever pentru unele medicamente. Pentru a indica peptide derivate de

PTH este necesar un scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS, la coloan sau old i cel puin o

fractur de fragilitate vertebral moderat-sever.

AGENII TERAPEUTICI

Tratamente de prima intenie:

Bisfosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)

Stroniu ranelat

Peptide derivate din PTH (pentru osteoporoza sever)

RaloxifenulDenosumab

La ambele sexe, agenii antifractur n terapia de prima inteniesunt bisfosfonaii i ranelatul de

strontiu. La femei n postmenopauz, ca terapie de prim intenie poate fi administrat i

raloxifenul.

Alendronatul, risedronatul, ibandronatul i zoledronatul au efect demonstrat n reducerea riscului

de fracturi vertebrale (recomandare A) i nonvertebrale n osteoporoza de postmenopauz

(recomandare A-B). Raloxifenul are efect demonstrat numai pe fracturile vertebrale

(recomandare A). Alendronatul, risedronatul i zoledronatul au indicaie i n osteoporoza

brbatului (recomandare A-C).

Hormonul paratiroidian i teriparatidul sunt indicate n cazuri individualizate non-responsive la

tratamentul cu antiresorbtive i pacieni cu risc crescut de fractur i n tratamentul osteoporozei

cortizonice (vezi ghidul pentru osteoporoza cortizonic).

Denosumabul, cel mai nou agent antiresorbtiv, are evidene de reducere a riscului de fracturi

vertebrale, non-vertebrale i de old (recomandare A).

Tratamente de a doua intenie:

Terapia estro-progestativ

Calcitonina


20/31

Analogi sintetici ai vitaminei D

n funcie de mecanismul de aciune, cele dou mari clase de medicamente utilizate n

tratamentul osteoporozei sunt:

agenii antiresorbtivi, care blocheaz resorbia osoas prin inhibiia activitii osteoclastelor i

agenii anabolici, care stimuleaz formarea osoas acionnd primar asupra osteoblastelor.

Agenii antiresorbtivi

Bifosfonaii

Bifosfonaii fac parte din terapia de prim intenie n osteoporoza de postmenopauz.

Bifosfonaii utilizai n mod curent (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat) inhib

resorbia osoas prin reducerea recrutrii, diferenierii i activitii osteoclastice i cretereaapoptozei osteoclastelor; mecanismul molecular const n reducerea izoprenilrii proteinelor

dependente de GTP. Reducerea remodelrii osoase duce la cretera duratei de via a unitii de

remodelare i implicit la creterea gradului mineralizrii secundare; acesta este cel mai probabil

mecanism al creterii progresive a DMO demonstrat n studiile clinice cu aceti bifosfonai.

Potena bifosfonailor variaz de la compus la compus; biodisponibilitatea oral este sczut

(absorbie digestiv 1-3% din doza ingerat), ceea ce necesit un mod de administrare riguros

dimineaa, pe stomacul gol, cu 30-60 minute nainte de mas, cu 200 ml apa, n ortostatism.

Reaciile adverse sunt n principal digestive dup administrarea oral (dispepsie, esofagit);

administrai intravenos pot produce febr i simptome pseudo-gripale. Recent, s-au publicat

observaii care sugereaz posibilitatea apariiei necrozei de mandibul la pacienii tratai cu

bifosfonai. Incidena acestui sindrom este necunoscut nc, dar pare mai prevalent dup

administrarea intravenoas de doze mari la pacienii tratai pentru complicaii ale unei

maligniti.

Alendronatul

A fost studiat extensiv n tratamentul osteoporozei. Un studiu prospectiv a artat c

tratamentul cu alendronat 10 mg/zi, continuu timp de 3 ani, determin creterea progresiv a

DMO, fr apariia efectului de platou, la nivelul coloanei lombare (8,8%), colului femural

(5,9%), trohanterului (7,8%) i scheletului total (2,5%). Un studiu de microradiografie cantitativ

a demonstrat c efectul foarte bun al alendronatului de cretere a DMO este consecina creterii


21/31

duratei mineralizrii secundare i c de fapt bifosfonaii, ca de altfel toi agenii antiresorbtivi, nu

cresc masa osoas ca atare. Un alt studiu clinic prospectiv, randomizat, dublu-orb, controlat

placebo, a evideniat reducerea cu 47% a incidenei fracturilor vertebrale noi, reducerea cu 90% a

incidenei fracturilor vertebrale multiple, cu 55% a fracturilor vertebrale clinice (simptomatice),

cu 51% a incidenei fracturilor de old, cu 45% a incidenei fracturilor Colles.

Doza actual utilizat este de 70 mg/ o dat pe sptmn. Efectele ntreruperii terapiei

cu alendronat au fost precizate recent, cnd unele studii au observat o reducere gradat a

beneficiilor pe DMO i pe markerii resorbiei osoase.

Risedronatul

Dou studii clinice controlate multicentrice au evaluat eficacitatea risedronatului n

tratamentul osteoporozei de postmenopauz. Dup 3 ani de tratament cu 5mg/zi, risedronatul a

redus incidena fracturilor vertebrale cu 41-49% i a fracturilor non-vertebrale cu 33-39%. ntr-un studiu clinic controlat de anvergur, care a avut ca obiectiv primar prevenia fracturii de old,

risedronatul a demonstrat un efect antifractur de 40%; la pacientele cu osteoporoz i fracturi

vertebrale prevalente efectul antifractur de old a fost de 60%. n plus, acest studiu a demonstrat

c efectul antifractur al bifosfonailor se manifest numai la pacientele cu osteoporoz

(diagnosticat cu DXA), dar nu i la cele selecionate pe baza unor factori de risc clinici. Studiile

cu risedronat ofer i evidene solide n ce privete prezervarea microarhitecturii trabeculare i a

gradului normal de mineralizare dup 5 ani de administrare. n plus, studiile cu risedronat au

oferit cele mai bune evidene pentru eficacitatea rapid antifractur (6 luni) vertebral i non-

vertebral,dintre medicaiile antirezorbtive.

Ca i alendronatul, risedronatul a fost utilizat iniial n administrare zilnic, dup care s-a

trecut la administrarea sptmnal a 35 mg. Dei din studiile cu risedronat nu au fost excluse

pacientele cu antecedente digestive superioare, reaciile adverse rmn aceleai ca la alendronat.

Ibandronatul

Este primul bifosfonat care a demonstrat ntr-un studiu clinic controlat un efect

antifractur vertebral i non-vertebral (paciente cu risc crescut) prin administrareintermitent.

Se administreaz n mod curent 150 mg oral o dat pe lun, ceea ce produce creteri ale DMO

vertebral i old mai mari dect n administrarea zilnic de 2,5 mg.


22/31

Se poate administra intermitent la intervale mai mari, pe cale intravenoas (3 mg la 3

luni), pe baza echivalenei efectului pe DMO cu doza zilnic.

Zoledronatul

Un studiu clinic controlat, care a inclus 7760 de paciente cu osteoporoz de

postmenopauz a evaluat eficacitatea i sigurana zoledronatului administrat anual, n doza de 5

mg iv. Dup 3 ani zoledronatul a sczut incidena fracturilor vertebrale cu 70%, afracturilor de

old cu 41% i a fracturilor nonvertebrale cu 25%. De asemenea zoledronatul a sczut riscul de

fractur i mortalitatea cnd a fost administrat la scurt timp dup prima fractura de old.

Modulatori selectivi ai receptorului estrogenic (SERM)

SERM sunt ageni non hormonali care se leag de receptorul estrogenic, avnd efecteagoniste pe os, metabolismul lipoproteinelor, antagoniste la nivelul snului.

Raloxifeul: administrat 60 mg/zi timp de 2 ani arat creterea DMO la nivel lombar i la nivelul

oldului cu 2,4%, scade incidena fracturilor vertebrale la femeile cu i fr fracturi vertebrale

preexistente, dar nu are efect semnificativ asupra fracturii de old. Raloxifenul reduce

semnificativ (peste 50%) incidena cancerului de sn la femeile n postmenopauz. n general

este bine tolerat, ca efecte adverse sunt citate tromboembolismul venos, accentuarea tulburrilor

vasomotorii, crampe musculare.

Agenii anabolici

Ranelatul de stroniu

Ranelatul de stroniu este un agent terapeutic care const din doi atomi de stroniu stabil

i un miez organic (acidul ranelic). Studii in vivo pe modele experimentale de osteoporoz au

relevat c ranelatul de stroniu stimuleaz formarea osoas i reduce rezorbia osoas, inducnd o

decuplare pozitiv ntre formarea i rezorbia osoas. Studii moderne de calitate osoas (tehnica

nanoindentaiei) argumenteaz calitatea normal a osului format.

A fost investigat n studii controlate care au inclus 1649 de paciente cu osteoporoz sever; s -a

observat reducerea riscului relativ de fracturi vertebrale cu 49% dup 1 an i cu 41% dup 3 ani

de tratament. n plus, riscul fracturilor vertebrale clinice a fost redus cu 52% dup 1 an i cu 38%


23/31

dup 3 ani. De asemenea, stroniul reduce riscul fracturilor vertebrale la pacientele fr fracturi

vertebrale prevalente, precum i la pacientele cu osteopenie.

Un alt studiu clinic controlat a evaluat eficaciatea stroniului, 2g pe zi timp de 3 ani,

asupra riscului de fracturi non-vertebrale, inclusiv oldul, humerusul, pelvisul, coaste, clavicule,

radius distal. n ntreaga cohort, riscul relativ a fost redus cu 16% pentru toate fracturile non -

vertebrale i cu 19% pentru fracturile majore, inclusiv oldul. ntr-o analiz de subgrup, femeile

cu risc crescut de fractur de old (peste 74 ani, scor T mai mic de -3DS), riscul fracturii de old

a fost redus cu 36%.

Eficacitatea ranelatului de stroniu a fost dovedit cu doze de 2 g/ zi oral.

Peptide derivate de parathormon (PTH 1-34, PTH 1-84)

Hormonul paratiroidian [1-84] i teriparatidul [1-34]sunt peptide derivate din PTH care

n administrare intermitent au efect demonstrat n reducereariscului de fracturi vertebrale i non-vertebrale n osteoporoza de postmenopauz i la brbat

(recomandare A).

n urm cu civa ani, PTH sintetic 1-34 (teriparatide) a fost primul agent anabolic

aprobat de FDA pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauz. Spre deosebire de agenii

antiresorbtivi, PTH stimuleaz remodelarea osoas prin creterea formrii osoase. ntr-un studiu

clinic controlat pe femei n postmenopauz cu osteoporoz sever, administrarea sc a 20

micrograme de PTH /zi a determinat creterea substanial a DMO (vertebral i femural) i a

redus incidena fracturilor vertebrale i nonvertebrale cu mai mult de 50%.

Preparate, posologie: se administreaz zilnic, s.c. 20 g/zi, durata tratamentului 18 luni

Reacii adverse: eritem sau edem la locul injeciei, greaa, cefalea, ameelile, crampele

musculare, hipotensiune arterial aortostatic, la primele administrri, creterile nivelului

uricemiei, artralgii, sub tratament cu rhPTH, unele studii au menionat creterea concentraiilor

plasmatice de calcitriol, creterea absorbiei fracionate a calciului ingerat sau

hipercalciurie/hipercalcemie tranzitorie pe perioada tratamentului, apariia de anticorpi

antihormon (3%-8% dintre subieci).

Contraindicaii: hipercalcemia, insuficiena renal cronic III-V (cl creatininic < 30

ml/min), boala Paget, valori crescute ale fosfatazei alcaline de cauz neprecizat, istoric de

radioterapie la nivel scheletal, litiaza urinar contraindicaie relativ.


24/31

Recomandarea curent este c tratamentul cu PTH trebuie limitat persoanelor cu

osteoporoz sever, iar durata tratamentului s nu depeasc 18 luni.

Anticorpi anticitokine specifice

Denosumab

RANKL este o citokin din familia TNF produs de osteoblaste care prin legare de

receptorul sau RANK, de pe suprafaa osteoclastelor, regleaz rezorbia osoas. n osteoporoza

de postmenopauz expresia RANKL este crescut ca urmare a deficitului estrogenic ceea ce

contribuie major la creterea rezorbiei osoase. Denosumab este un anticorp monoclonal uman

care se leag specific i cu foarte mare afinitate de RANKL, impiedicnd interaciunea acestuia

cu receptorul RANK. n consecin, formarea, activarea i supravieuirea osteoclastelor suntinhibate; supresia rezorbiei este rapid (12 ore), profund (peste 80%) i prelungit (peste 6

luni).

Eficacitatea antifractur a fost evaluat ntr-un studiu clinic controlat de faza a 3 a care a

inclus 7868 de femei cu osteoporoz de postmenopauz, care au fost tratate cu denosumab 60

mg subcutanat la 6 luni timp de 3 ani vs placebo. S-a constatat reducerea semnificativ a

incidenei fracturilor vertebrale cu 68%, a fracturilor non-vertebrale cu 20% i a fracturilor de

old cu 40%.

Dei profilul de siguran a fost similar cu placebo, medicaia fiind nou i avnd n

vedere mecanismul de aciune, unii experi consider c sunt necesare mai multe date de

siguran pe termen lung.

Terapia de a doua intenie.

Terapia estro-progestativ (TEP)

Femeile n postmenopauz cu i fr osteoporoz vor fi informate asupra riscurilor i

beneficiilor terapiei estro-progestative.

Femeile histerectomizate vor primi numai estrogeni, n timp ce femeile cu uterul intact

vor primi att estrogeni, ct i progesteron n regim combinat, ciclic sau continuu, pentru a


25/31

preveni riscul carcinomului endometrial. Simptomele de menopauz necesit prescrierea TEP,

dar durata acesteia pentru rezolvarea simptomatologiei este mai scurt (1-2 ani) dect cea

necesar pentru reducerea riscului de fractur (>5ani).

Studii clinice controlate au artat c estrogenii opresc pierderea osoas att n primii ani

de menopauz ct i la vrste naintate, prin inhibiia resorbiei osoase, obinndu-se o cretere a

DMO de 5 -10 % pe o perioad de 1-3 ani. Alte studii arat c estrogenii scad riscul fracturii de

old cu cca.30 % i a fracturilor vertebrale cu cca. 50 %. Efectul este dependent de doz dar nu

se menine dupa oprirea terapiei,rata pierderii osoase revenind la nivelul de menopauz; nu s-a

demonstrat c aceast pierdere este nsoit de creterea riscului de fractur. Efectul estrogenilor

pe os este mai semnificativ la femeile care ncep TEP n primii cinci ani de menopauz. Se

consider c TEP este o terapie de prevenie de prim linie pentru femeile n post menopauz cu

mas osoas sczut i la femeile cu vrsta de instalare a menopauzei sub 45 ani. TEP este oterapie second line pentru femeile n postmenopauz cu osteoporoz. Este important de

subliniat c, spre deosebire de bifosfonai, estrogenii au demonstrat reducerea riscului de fracturi

non-vertebrale (inclusiv de old) la paciente cu risc scazut. Durata terapiei mai mult de 5 ani

crete riscul cancerului mamar cu 26 %, cel al bolii coronariene cu 29 % i al atacului cerebral cu

41 % (WHI-Womens Health Initiative).

Calcitonina

Calcitonina n doze farmacologice inhib activitatea osteoclastic acionnd ca un agent

antiresorbtiv. Poate fi administrat subcutanat sau intramuscular (toleran scazut: grea, flush

facial, diaree) i intranazal (cu efecte secundare minime). Un studiu clinic controlat (200UI/zi

calcitonin intranazal, 5 ani) arat o reducere a fracturilor vertebrale cu 30% i absena efectului

asupra fracturilor nonvertebrale.

Calcitonina se administreaz 200 U/zi intranazal; are si proprieti analgezice i este administrat

n special la pacienii cu fractur vertebral recent.


26/31

Analogii sintetici ai vitaminei D(calcitriolul i alfacalcidolul)

Reduc incidena fracturilor vertebrale i ar putea reduce incidena fracturilor non-

vertebrale; demonstraiile sunt considerate mai puin riguroase dect pentru medicaiile

considerate a fi de prim intenie. Date recente sugereaz un efect semnificati v de reducere a

incidenei cderilor. Dozele recomandate sunt: alfacalcidol 1 mcg/zi oral, calcitriol 0,5 mcg/zi, n

condiiile unei suplimentri de calciu de 500 mg/zi. Sunt contraindicai la pacientele cu

hipercalcemie i se recomand monitorizarea periodic a calcemiei, creatininei i calciuriei (la 1,

3 i 6 luni n primul an, apoi la 6 luni).

Terapia combinatDei unele studii au sugerat c asocierea a doi ageni antiresorbtivi ar putea crete DMO

mai mult dect n monoterapie, nu exist evidene care s demonstreze c efectul pe DMO se

reflect n reducerea superioar a riscului de fractur. De asemenea nu exist evidene c

asocierea PTH cu un agent antiresorbtiv produce efecte aditive sau sinergice. Terapia anterioar

sau concomitent cu bifosfonai poate reduce sau ntrzia rspunsul anabolic la PTH. Recent s -a

demonstrat ns c pierderea de mas osoas care apare dup ntreruperea terapiei cu PTH poate

fi prevenit dac se administreaz un antiresorbtiv (alendronat, risedronat).

CRITERII DE MONITORIZARE A TRATAMENTULUI

1) Densitometrie osoas DXA la coloana sau/i sold total, anual.

2) Markeri ai metabolismului osos ( CTX sau NTX, osteocalcina, fosfataza

alcalin osoas) la 6 luni, n primul an i n caz de non-aderen. 3) Radiografii scheletice pentru

documentarea fracturilor 4) Investigaii uzuale o dat pe an (inclusiv calcemie, fosfatemie,

fosfataz alcalin, calciurie).

CRITERII DE INTRERUPERE/SCHIMBARE A TRATAMENTULUI

1) Reacii adverse (la medicament, la modul de administrare, etc)

2) Rspuns inadecvat, apreciat prin scderea densitii minerale osoase mai mult dect

modificarea minim semnificativ (dependena de precizia echipamentului), sau inhibiia

insuficient a markerilor de rezorbie

3) Aderena sczut la medicament, la modul de administrare


27/31

4) Durata tratamentului (pe baza evidenelor din studii clinice controlate): 3-5 ani pentru

bifosfonai, stroniu, raloxifen, denosumab ; 18 luni pentru teriparatidum.

Activitatea fizic, estimat n termeni de intensitate, frecven i durat, reunete micrile

voluntare care cresc cheltuiala energetic.Exerciiul fizicsemnific micrile corporale

planificate i repetitive realizate pentru a testa, dezvolta sau menine aptitudinile fizice. Noiunea

de sportprezint nuane culturale de la dimensiunea competiional la cea de divertisment.

Cheltuiala energetic pentru activitatea profesionaldepinde de categoria profesional.

Activitile domesticepot cntri mult n valoarea final a cheltuielilor energetice cotidiene,

mai ales la persoanele vrstnice. 1

Evaluarea activitilor curente (activiti ale vieii cotidienesau activities of daily living -

ADL) a ctigat interes datorit relaiei strnse dintre sedentarism, dizabilitate i mortalitate.

Faptul c activitatea fizic regulat ntrzie instalarea unor boli cronice ca ateroscleroza sau

osteoporoza este acum recunoscut.2 n plus, la bolnavii cu afeciuni cardio-metabolice cronice,

respiratorii, neurologice i reumatologice, pstrarea mobilitii zilnice i exerciiul fizic

terapeutic sistematic ncetinesc evoluia bolii ctre pierderea autonomiei fizice i cresc

supravieuirea. 1, 2

Ce nivel optim de activitate fizic este recomandat pentru meninerea strii de sntate ? S-a

demonstrat c exerciiul de anduran efectuat mai rar dect de 2 ori sptmnal, la mai puin de

40-50% dinVO2R *, cu durata mai scurt de 10 minute este insuficient pentru meninerea strii

de sntate a adultului. Totui, beneficii pot exista prin creterea frecvenei sesiunilor de

exerciiu fizic: recomandabile sunt dou sesiuni zinice de 10 minute. 2

Literatura recomand ca standard de aur n evaluarea ADL observaia directsau evaluarea

consumului energetic(metoda cu ap dublu marcat sau calorimetrie). 8 Observaia direct este

consumatoare de timp i de personal i implic urmrire individual, nu de grup. Calorimetria i

evaluarea consumului energetic cu ap dublu marcat, pe lng costurile ridicate, nu iau n

calcul factori ca eficiena micrilor i distribuia temporo-spaial a activitilor. De aceea aceste

metode nu sunt fezabile n practica medical curent sau n studii pe grupuri mari. 8, 9


28/31

2.Metode subiective

a.Chestionare destinate pacienilor

Chestionarele i jurnalele de activitate fizic au avantajul c sunt metode ieftine i uor de

aplicat, ceea explic popularitatea lor n practic i cercetare. Totui, acurateea lor depinde de

mai muli factori ce se regsesc n caseta 1.

Caseta 1. Factorii de care depinde exactitatea chestionarelor de activitate fizic 10 -12

Tabel 1. Principalele chestionare de activitate fizic

Instrument Descriere general Caracteristici

Chestionarul

Baecke14, 15

- 3 aspecte de baz: activiti

profesionale, sport i divertisment non-

sportiv

- Raportarea frecvenei sptmnale i a

periodicitii anuale

- Scor direct proporional cu nivelul de

activitate

- Original destinat adulilor tineri, adaptat

- Original auto-administrat,

adapta ipentru interviu

- Clasificare bazat pe

frecvena i costul energetic

estimat.

- Aplicaii: vstnici, obezi,

Parkinson, cardiaci, alte

populaii sedentare

Capacitatea mnezic a pacientului: pacienii subestimeaz actvitile uoare prin

omitere

Durata la care se refer chestionarul: de la o or la toat viaa

Designul chestionarului : cele simple sunt mai exacte dect cele cu multe variabile

i domenii Designul studiului: rezultatele chestionarelor sunt utile ca evaluare de grup,

dar relativ imprecise pentru comparaia intra-individual Periodicitatea completrii i tipul de activitate raportat: n jurnalul completat zilnic,

se supraestimeaz mersul i se subestimeaz statul n picioare13

Caracteristici individuale culturale, profesionale, cognitive i antropometrice


29/31

i populaiei vrstnice (domeniul

profesional este nlocuit cu cel domestic)

Jurnalul Follick

16, 17

- Original conceput pentru durerea

cronic

- versiune scurt pentru reabilitare

respiratorie: raportare orar a ciclismului,

mersului, ortostatismului, repaus

aezat/culcat

- Jurnal

- Timpul alocat activitilor

de baz i diverselor poziii

-durere cronic, BPOC

Minnesota

Leisure Time

Physical Activity

Survey (MLTPA)

18, 19

List cu activiti (mers, urcat scri etc)

n ultimul an / ultima lun

Administrat prin interviu

Aplicaii: arteriopatii,

controlul greutii,

adolesceni

Physical Activity

Scale for the

Elderly (PASE)20,

21

-12 puncte (itemi) despre activiti

cotidiene

- Scorul se coreleaz pozitiv cu nivelul de

activitate fizic; valoare maxim 360.

- Administrabil prin interviu

- Accent pe activitile

importante la vrstnici

- Aplicaii n geriatrie i

nefrologie

Zutphen Physical

Activity

Questionnaire

(ZPAC)22

- Scorul global al frecvenei, intensitii iduratei activitilor estimeaz consumul

de kcal/kg corp

- Auto-administrat- Validat la brbai vrstnici

Le Questionnaire

dActivit

Physique de

Saint-Etienne

(QAPSE)23

- 35 de ntrebri: activiti profesionale,

domestice, divertisment, mijloace de

transport pe o perioad de 7 zile

- Auto-administrat sau

interviu

- Validat la vrstnici

College Alumni

Questionnaire24

- Evalueaz durata i frecvena

activitilor ca mersul, urcatul scrilor,

activitilor de recreere


interviu

- Utilizat n studii de risc


30/31

pentru boli cardiovasculare,

diabet, hipertensiune,

neoplazii, mortalitate de orice

cauz 25, 26

Tecumseh

Occupational

Physical Activity

questionnaire27

- Apreciaz activitatea fizic din ultimul

an

- Accent pe activitatea profesional i

transportul la locul de munc

.


interviu

- Acocierea chestionarului

Tecumseh cu Minnesota

LTPA estimeaz corect

cheltuiala energetic zilnic a

adultului salariat

- Stanford 7-Day

Physical Activity

Questionnaire28

- Timpul petrecut pentru diverse activiti

i odihn n ultima sptmn

- Administrabil prin interviu

- Stanford Usual

Activity

Questionnaire29

Activiti medii i grele n ultimele 3 luni - Administrabil prin interviu

Scorul Dijon de

activitate fizic30

-Activiti cotidiene, divertisment, sport

i odihn-Punctaj direct proporional cu forma

fizic, valoare maxim 30

- Auto-administrat n 5

minute- Ideal pentru vrstnici

sntoi

-Validat n angina pectoral31


31/31

Documents

Activitatea fizica in Osteoporoza