caso clínico

TUMOR DE BEXIGA

Francisco M. Drugowick, Daniel Moser Silva Disciplina de Urologia,– FCM - UNICAMP

HISTÓRIA CLÍNICA Paciente masculino, 83 anos com queixa de hematúria macroscópica há 8 meses. Episódios intermitentes. Nega dor abdominal ou lombar. Nega sintomas urinários ou emagrecimento. Nega tabagismo. Relata apenas contato com cola de sapateiro durante 30 anos. Sem outros antecedentes pessoais.

Exame físico : bom estado geral, karnofsky performe status de

100%, descorado, abdome flácido sem tumor palpável.

Exames Laboratoriais : Hemoglobina 15,2d/dl; hematócrito

35,4%; uréia 49mg/dl; creatinina: 1,2mg/dl; Albumina 4,5g/dl

Ultrassonografia de vias urinárias: Rins sem lesões, cálculos ou

hidronefrose. Presença de duas lesões em parede lateral direita,

exofíticas, irregulares, medindo 1,5cm e 1,2cm, com fluxo ao

doppler. Próstata, volume: 25g.

CONDUTA: Procedeu a ressecção transuretral de duas lesões em parede lateral direita de 2cm e 3cm. Anatomopatológico: Carcinoma urotelial não papilífero, com diferenciação escamosa, grau 2+3 (UNICAMP) ou alto grau (OMS/SIPU). Estadiamento patológico pT2.

De acordo com estadiamento patológico, foi indicado cistectomia radical. Porém diante da idade avançada e da elevada morbi-mortalidade relacionada ao procedimento, familiares e paciente recusam a cirurgia. Neste momento, diante da recusa pelo tratamento cirúrgico, optou-se por realizar tomografia computadorizada e nova ressecção transuretral de bexiga , 30 dias após a ressecção inicial.

-Tomgrafia computadorizada de abdome :

Figura 1: tomografia de abdome, cortes axiais com contraste. Ausência de lesões em trato urinário superior.

Figura 2: tomografia computadorizada com contraste, cortes axiais. Bexiga de paredes lisas sem falhas de enchimento.

Durante o procedimento não foi observado recidiva do tumor e foi feita ressecção no local da cirurgia anterior. Anatomopatológico: fragmentos de bexiga com camada muscular própria revestido por urotélio, sem atipias, com reação gigantocelular do tipo corpo estranho. Ausência de neoplasia no material examinado. Paciente evoluiu assintomático no pós operatório. Como tratava-se de tumor músculo-invasivo ( pT2) não mestastático e a opção do paciente era de tratamento não cirúrgico, optou-se por quimioterapia seguido de radioterapia.

COMENTÁRIO - Ronaldo Damião | Danilo Sousa Lima da Costa Cruz

Terapia Multimodal e opções terapêuticas no idoso para carcinoma urotelial músculo invasivo. A Cistectomia Radical continua sendo o tratamento de escolha para o carcinoma urotelial músculo invasivo na grande maioria dos países ocidentais1. A busca por uma melhor qualidade de vida destes pacientes, ocorreu um aumento na procura por modalidades terapêuticas com preservação vesical como rádio e ou quimioterapia. Performance status e idade são os principais fatores que influenciam na escolha terapêutica primária, assim como o tipo de derivação urinária. Grande controvérsia se mantém sobre a idade e cistectomia radical e o tipo de derivação urinária. Cistectomia está associada a uma grande redução do risco de morte relacionada e não relacionada à doença em pacientes com mais de 80 anos2. O maior estudo retrospectivo até o momento observou que pacientes acima de 80 anos apresentou aumento da morbidade pós operatória, sem elevação da mortalidade3. Quando o paciente com carcinoma urotelial invasivo prévio apresenta pT0 ou pT1 em uma segunda ressecção, ele pode ser selecionado para RTU de bexiga isolada. Entretanto, cerca de metade deles evoluirão para cistectomia por recorrência tumoral músculo invasivo, com uma mortalidade doença específica de 47% neste grupo4. Atualmente, estratégias de preservação vesical combinam RTU de bexiga, rádio e quimioterapia5. Um pT0 status após uma RTU de bexiga inicial, seguido de rádio e quimioterapia foi identificado como uma importante variável para um prognóstico mais favorável, tornando-se crucial na decisão de não se realizar a cistectomia radical6. Uma comparável taxa de sobrevida de 50-60% em 5 anos de acompanhamento é observado em ambos estudos de preservação vesical multimodal e séries de cistectomia radical7. O tratamento multimodal pode ser oferecido como uma alternativa para pacientes selecionados e bem informados, especialmente para quem a cistectomia não é uma boa opção.

Referências:

1- World Health Organization (WHO) Consensus Conference in Bladder Cancer, Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W, Mills RD, Montie JD, Sagalowsky AI, Stein JP, Stenzl A, StuderUE, Volkmer BG. Urinary diversion. Urology 2007 Jan;69(1 Suppl):17-49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17280907

2- Miller DC, Taub DA, Dunn RL, et al. The impact of co-morbid disease on cancer control and survivalfollowing radical cystectomy. J Urol 2003 Jan;169(1):105-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478114

3- Figueroa AJ, Stein JP, Dickinson M, et al. Radical cystectomy for elderly patients with bladder carcinoma: an updated experience with 404 patients. Cancer 1998 Jul;83(1):141-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9655304

4- Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol 2001 Jan;19(1):89-93.

5- Weiss C, Wolze C, Engehausen DG, et al. Radiochemotherapy after transurethral resection for highrisk T1 bladder cancer: an alternative to intravesical therapy or early cystectomy? J Clin Oncol 2006 May;24(15):2318-24.

6- Solsona E, Iborra I, Ricós JV, et al. Feasibility of transurethral resection for muscle infiltrating carcinoma of the bladder: long-term follow-up of a prospective study. J Urol 1998 Jan;159(1):95-8; discussion 98-9.

7- Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R, et al. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002 Jul;20(14):3061-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12118019

aprendendo por imagem

CRIOTERAPIA PARA PEQUENO TUMOR RENAL

Wilmar Azal Neto, Thiago Penachim, Fernandes Denardi.

Disciplina de Urologia e Departamento de Radiologia da UNICAMP

HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente do sexo masculino, 70 anos, veio em consulta na urologia encaminhado pela equipe da nefrologia por diagnóstico de insuficiência renal crônica com achados de grande cisto simples e nódulo suspeito para carcinoma em rim direito, visualizado em tomografia computadorizada de abdome.

Assintomático. Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito.

Exame Físico Bom estado geral, obeso. Abdome com tumor palpável em hipocôndrio direito, indolor, pouco móvel, consistência cística.

EXAMES

1) Creatinina = 1,5 mg/dl, Clearence de creatinina = 61 2) Tomografia computadorizada de abdome total (Figura 1)

Figura 1: Tomografia computadorizada de abdome (decúbito dorsal). Setas apontando para os seguintes achados : a. Corte axial: fase arterial, seta mostrando volumoso cisto renal e lesão nodular heterogênea em face posterior rim direito b. Corte axial: fase excretora, seta mostrando fino septo no cisto e contraste no sistema coletor, sem extravasamento c. Corte coronal: seta mostrando grande cisto renal direito d. Corte sagital: seta mostrando lesão nodular posterior rim direito

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Paciente com insuficiência renal crônica classe II e seguintes achados: volumoso cisto 19 cm com finos septos (Bosniak II) e nódulo 2,7 cm sugestivo neoplasia primária em rim direito.

CONDUTA

Biópsia percutânea da lesão nodular: carcinoma renal convencional de células claras Furhman 1-2. Optado então por tratamento focal para tumor renal (crioablação) guiada por ultrassom e tomografia (Figura 2).

Figura 2: Tomografia computadorizada de abdome (decúbito ventral). Setas apontando para os seguintes achados:

a. Corte axial: seta mostrando agulha da crioablação atingindo o tumor b. Corte axial: seta mostrando “ice ball” formada, causando lesão térmica no tumor c. Corte axial: seta mostrando aspecto local do tumor pós crioablação – atentar para local do cisto, que foi puncionado e alcoolizado, mostrando resolução completa d. Reconstrução coronal: seta mostrando cateter deixado para drenagem completa do cisto

COMENTÁRIO - Prof. Leonardo Oliveira Reis, MD, MSc, PhD

- Professor of Urology, Head of Urologic Oncology, Pontifical Catholic University of Campinas, PUC-Campinas, São Paulo, Brazil - Researcher, University of Campinas, UNICAMP, São Paulo, Brazil - Johns Hopkins Medicine Fellow, Baltimore, USA - Columbia University Medical Center Fellow, New York, USA E-mail: reisleo.l@gmail.com

É bem conhecido o fenômeno de que apesar do aumento na detecção e tratamento de tumores renais pequenos, sua mortalidade não diminuiu (1), o que sugere um viés relacionado ao diagnóstico precoce, exclusividade do câncer de rim e de próstata; a maioria dos pacientes, muito provavelmente vai morrer com o câncer do que de seu câncer. Enquanto os benefícios da cirurgia poupadora de néfrons em termos de prevenção da doença renal crônica e de sua morbi-mortalidade cardiovascular potencial são progressivamente mais claros na literatura (2, 3), viés de seleção, variações na técnica, no tamanho do tumor e localização tornam a avaliação adequada da ablação e sua comparação com a nefrectomia parcial difícil. Além disso, eventuais células cancerosas residuais podem requerer muitos anos para tornarem-se clinicamente aparentes, uma vez que a taxa de crescimento anual média de massas radiograficamente visíveis podem ser tão pequenas quanto 0,13 centímetros ao ano (2) com potencial incomum, mas real de metástases, com necessidade de seguimento a longo prazo. Os dados atuais comparando crioablação e nefrectomia parcial, apesar de iniciais, não mostram diferença no risco de complicação entre as técnicas. No entanto, enquanto a crioablação mostrou uma vantagem significativa na preservação da função renal (6% versus 13% de diminuição na taxa de filtração glomerular) está associada a maior recorrência na análise multivariada (hazard ratio=11,4, p=0,01) e sobrevidas livre de doença, específica e global menores (83,1%, 96,4% e 77,1% vs 100%, 100% e 91,7%, respectivamente) (4). Estudos prospectivos, randomizados e imparciais, com normatização técnica, assim como avanços na identificação de tumores clinicamente significativos serão importantes na determinação dos tumores renais que necessitam de tratamento, bem como qual o tratamento mais adequado em cada caso. Para o futuro, a resposta que precisamos é: quando a ablação é necessária? e segura? (5).

Referências:

1. Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect. J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 1331-4.

2. Jewett MA, Mattar K, Basiuk J, Morash CG, Pautler SE, Siemens DR, et al. Active Surveillance of Small Renal Masses: Progression Patterns of Early Stage Kidney Cancer. Eur Urol. 2011 Jul;60(1):39-44.

3. Huang WC, Elkin EB, Levey AS, Jang TL, Russo P: Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors--is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? J Urol. 2009; 181: 55-61.

4. Tanagho YS, Bhayani SB, Kim EH, Figenshau RS. Renal cryoablation versus robot-assisted partial nephrectomy: Washington University long-term experience. J Endourol. 2013 Dec;27(12):1477-86.

5. Reis LO. Urological Oncology Survey. Int. Braz J Urol, 2011; 37: 270-291.

novas tecnologias

THE EFFECTS OF HYALURONIC ACID AND CARBOXYMETHYLCELLULOSE IN PREVENTING RECURRENCE OF URETHRAL STRICTURE AFTER ENDOSCOPIC INTERNAL URETHROTOMY: A MULTICENTER, RANDOMIZED CONTROLLED, SINGLE-BLINDED STUDY

Jae Hoon Chung, Dong Hyuk Kang, Hong Yong Choi, Tae Yoong Jeong, U-Syn Ha, Jun Hyun Han, Ji Hyeong Yu, Jeong Man Cho, Tag Keun Yoo, Jinsung Park, Tae Hyo Kim, Seung Wook Lee Journal of Endourology. June 2013: 756-762

RESUMO

Trabalho controlado, duplo cego e multicêntrico que avaliou o papel da adminstração de ácido hialurônico (AH) + carboximetilcelulose (CMC) para prevenir recorrência de estenose após uretrotomia interna (UI). A uretrotomia é um procedimento com taxa de sucesso em torno de 40% e altos índices de recorrência (23-80%). O intuito de aplicar o AH e o CMC deve-se ao fato de serem agentes hidrofílicos capazes de revestir membranas celulares. Esta propriedade permitiria inibição da adesão cicatricial pós-operatória, a qual culmina com recorrência da estenose.

A intervenção consistiu em aplicar uma solução combinada de AH e CMC logo ao fim da uretrotomia no interior da luz da uretra entre a superfície mucosa e a sonda Foley. O balão da sonda era mantido tracionado sobre colo vesical e o meato uretral permanecia ocluido por gaze nas primeiras 24h. Foram avaliados 120 pacientes divididos em 2 grupos: A - 60 pacientes submetidos a injeção do combinado AH/CMC; B - 60 pacientes como grupo controle (administrado clorexidine gel como placebo).

O grupo submetido a aplicação do combinado AH/CMC apresentou menor taxa de recorrência da estenose: 9,4% versus 22,9% do grupo controle (p = 0,029). Com 24 semanas após o procedimento, o fluxo máximo (Qmáx) foi 18,31 + 8.37 mL/seg para o grupo A enquanto que no grupo B foi 14.55 + 5.67 mL/seg (p = 0,023). Pacientes submetidos a instilação de AH/CMC apresentaram menos dor e maior grau de satisfação através de questionários validados. Uma limitação do estudo foi o tempo de seguimento de 24 semanas, o que é considerado curto já que é descrito recorrência de estenose em até 7-8 anos após uretrotomia. Outro ponto interessante seria uma análise histológica comparando o tecido cicatricial entre os grupos, avaliação que os autores cogitam em experimentação animal.

Os reais benefícios desta terapia precisam ser validados em estudos mais longos a fim de determinar consistência nos resultados. Em todo caso, este trabalho aponta para uma nova perspectiva no tratamento de um problema comum no cenário urológico cuja resolução é aquém da desejada.

Ricardo Souza Pós Graduando da Disciplina de Urologia UNICAMP

notícias

Dia 24 de maio - Profa. Maria Helena Baena de Moraes Lopes defendeu Concurso para Professora Titular na Faculdade de Enfermagem da Unicamp. O tema da aula foi: INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER E O PARTO VAGINAL SEGURO E SAUDÁVEL: IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Professores membros da banca examinadora da esquerda para a direita: Profa Dra. Yolanda Dora Martinez Évora, Profa Dra. Ana Márcia Spanó Nakano, Profa. Dra. Maria Helena Baena de Moraes Lopes, Prof Dr. José Guilherme Cecatti, Profa Dra. Sophie Françoise Mauricette Derchain, Profa Dra. Isília Aparecida Silva.

Parabéns a Professora Maria Helena por mais essa conquista!!!!

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UROLOGIA SEM FRONTEIRAS - Reunião Semanal de Urologia Unicamp Online !

A última reunião semanal de cada mês terá transmissão ao vivo a partir do dia 26 de fevereiro. Esse projeto tem como objetivo compartilhar conhecimento e experiências com urologistas de todo Brasil e mundo. Não perca essa oportunidade de discussão de casos clínicos, sem sair de casa ou do consultório. Basta acessar o link Urologia sem Fronteiras e digitar Usuário (urologia) e Senha (semfronteiras).