* IMPROVISASI, tapi tidak meninggalkan bahasa2 ilmiahnya*

PLENO BLOK 19 Pityriasis versicolorKLARIFIKASI ISTILAH1. Gatal:sensasi kulit yang tidak nyaman, menimbulkan keinginan untuk menggaruk atau menggosok kulit

2. Kalpanak :obat pemakaaian luuar yang mengandung kombinasi anti jamur yang bahan utamanya adalah asam salisilat , asam benzoate, dan iodine bebas

3. Hipopigmen:berukurangnya warna kulit yang disebabkan oleh karena berkurangnya sel melanosit akibat berkurangnya asam amino tirosin

4. Makula:efloresensi atau lesi kulit berupa perubahan warna kulit yang berukuran kurang dari 0.5 cm tanpa perubahan pada permukaan kulit baik mencekung atau menonjol

5. Squama:stratum korneum yang mengalami deskuamasi akibat ekploiasi dari keratinosit yang mengalami kornifikasi atau akibat keratinisasi yang abnormal

6. Patches:efloresennsi atau lesi kulit berupa perubahan warna kulit yan berukuran lebih dari 1 cm tanpa perubahan pada permukaan kulit baik mencekung atau menonjol

7. Diskret:dibuat dari bagian yang terpisah atau ditandai dengan lesi yang tidak menyatu

8. Lentikuler:berbentuk seperti lensa

9. Milier :ditandai dengan lesi yang menyerupai biji padi-padian

LEARNING ISSUE 1ANAHISTOFISIO KULITLAPISAN EPIDERMISStratum korneum : Lapisan Epidermis paling luar. Terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti tidak bermetabolisme, sedikit mengandung air. Protoplasmanya sudah berubah jadi zat tanduk/keratin. Lapisan ini digantikan oleh sel-sel yang baru setiap 4 minggu. Usia setiap selnya 28 hari.

Stratum lusidum : Transulen sehingga dapat ditembus sinar. Terdiri dari sel-sel gepeng.Stratum granulosum/lapisan keratohialin : Tersusun dari sel-sel keratinosit kasar karena membran selnya mengandung granula lamela sebagai perekat antar sel dan juga sebagai penyaring material asing yang akan menembus kulit. Sitoplasmanya berisi granul hialin.Stratum Spinosum/malphigi : bentuk sel dari bulat, kuboid sampai polygonal. Semakin ke dalam semakin besar. Diantara sel terdapat celah tempat peredaran butir-butir melanin. Disini banyak terdapat sel langerhans (penting pada proses imunologi kulit yang membantu sebagai antigen presenting cell) . Banyak mengandung glikogen. Banyak mengandung filamen sebagai bahan pengikat dan merekatkan antar sel, sehingga lapisan ini banyak pada daerah yang sering mengalami gesekan misal : Telapak kaki.Stratum bassale/germinativum : Tersusun dari sel-sel kubus, vertikal. 2 jenis sel yaitu kolumnar dan melanosit/melanoblast. Sumber sel epidermis, disini sel-sel bermitosis dan bergeser kelapisan-lapisan di atasnya sehingga akhirnya mnejadi lapisan tanduk.Di lapisan-lapisan terbawah dermis terdapat free nerve ending! Lihat gambar histo kulit! Dan secara keseluruhan, lapisan epidermis ini terdiri dari sel-sel keratin.LAPISAN DERMIS

Lebih tebal daripada epidermis. Terdiri atas lapisan fibrosa padat dengan elemen selular dan folikel rambut. Ada 2 bagian : (1) Pars Papilare : Jaringan ikat longgar. Tempat ekstravasasi fibroblast, sel mast, makrofag, & leukosit. Bagian yang menonjol ke Epidermis, sementara tonjolan yang dari epidermis ke dermis disebut rete ridge. (2) Pars retikulare : menonjol ke arah subkutis, terdiri atas serabut penunjang kolagen tipe I, elastin dan retikulin (jaringan ikat padat tak teratur). ADNEXA

Di dermis banyak terdapat ujung neuron sensory, termasuklah sel Merkerl yang merupakan sensory mekanoreseptor kulit.

kelenjar keringat, folikel rambut, pembuluh darah dan sebagainya. Folikel rambut tidak terdapat di : telapak tangan dan kaki. Folikel rambut memilliki otot arector pili (APM). Di dermis terdapat hair bulb (sarung rambut). Ada kelenjar keringat/ glandula sudorifera/kelenjar merokrin. Tubular, bergumpal dan bermuara langsung kepermukaan kulit. Ada kelenjar apokrin, lebih besar dari merokrin, letak lebih dalam, bermuara ke dalam folikel rambut.

Ada kelenjar minyak/glandula sebasea/holokrin.Sekretnya berupa sebum. LAPISAN SUBKUTIS

Mengandung jaringan lemak, syaraf yang berjalan sejajar permukaan kulit, pembuluh darah, limfa. EFLORESENSI

Efloresensi ialah perubahan kulit yang dapat dilihat dengan mata telanjang akibat proses patologik. Terdapat dua jenis eflorensi yaitu :Efloresensi Primer

Makula : daerah datar dikulit, yang ditandai oleh perubahan warna yang berbatas dengan kulit, Papula : masa padat meninggi yang berukuran sampai 0,5 cm dari sebesar kepala jarum sampai sebesar kacang, Plak : papul yang menyatu, berukuran lebih dari 0,5 cm. Nodula/ nodul/ nodus : lebih padat, menonjol dan berukuran 0,5 cm sampai 2 cm. Kista : nodul yang terdiri dari ruang berlapis epitel berisi cairan atau materi semi solid. Vesikula/ vesikel : daerah kecil dikulit yang gembung (lepuh) berisi cairan & < 0,5 cm. Puncak vesikula: dapat bulat,runcing/ umbilikasi. Bula : vesikel berukuran > 0,5 cm. Pustul : berisi pus. Ukuran

Miliar : ukuran/bentuk sebesar kepala jarum pentul.

Lentikular : sebesar biji jagung.

Numular : sebesar uang logam.

Plakat : lebih besar dari numular.

LEARNING ISSUE IIPITYRIASIS VERSICOLOR/DERMATOMIKOSIS FURFUR/PANUDEFINISIPityriasis versicolor adalah infeksi jamur superfisialis pada kulit yang disebabkan oleh malassezia furfur atau pityrosporum orbiculare yang ditandai dengan adanya makula atau patches di kulit, dengan squama halus gatal.

Infeksi ini bersifat menahun, ringan biasanya tanpa peradangan. Predileksi wajah, leher, lengan, dan lipatan tubuh. Biasanya pada dewasa muda. Malassezia sp flora normal di kulit pada folikel pilosebaseus. Sering pada daerah beriklim tropis.ETIOLOGI & FAKTOR RESIKOMallasezia furfur. Predisposisi : Penyakit Cushing syndrome, Kehamilan, Malnutrisi,Luka bakar,Terapi steroid,Supresi sistem imun,Kontrasepsi oral,Suhu Panas,Kelembapan, hiperhidrosis (berkeringat berlebih), kulit berminyak.EPIDEMIOLOGI

Penyakit universal, prevalensi 50% pada daerah tropis karena beriklim hangat-lembab. Menyerang semua usia, terutama remaja dan dewasa (16-40 tahun). Tidak ada perbedaan antara pria dan wanita. Tapi sebuah data di USA mencatat pada usia 20-30 tahun ada 1,09% pria dan 0,6% wanita di Mexico 3:2, di Indonesia belum ada data perbedaan yang akurat.CARA PENULARAN

Umumnya tidak menular, walaupun ada beberapa catatan bahwa kasus ini menular. Sebagian besar kasus terjadi karena aktivasi malassezia pada tubuh penderita sendiri (autotochus flora).

PATOGENESIS

Kondisi patogen terjadi ketika ada perubahan keseimbangan antara hospes dan flora berasal dari :Faktor eksogen : kelembaban udara, suhu, sehingga keringat lebih banyak penutupan kulit oleh pakaian, kosmetik ( meningkatkan CO2, mikroflora dan pH kulit.

Faktor endogen : Malnutrisi, dermatitis seboroik, sindrom Chusing, terapi imunosupresan, immunocompromised (AIDS). DM, pemakaian steroid jangka panjang, kehamilan.Hypopigmentasi : Malassezia berubah dari bentukblastosporeke bentuk mycelial. Hal ini dipengaruhi oleh faktor predisposisi. Malassezia memiliki enzim oksidasi yang dapat merubah asam lemak pada lipid yang terdapat pada permukaan kulit menjadi asam dikarboksilat (Asam Azoleic). Asam dikarboksilik ini menghambattyrosinasepada melanosit epidermis dan dapat mengakibatkan hipomelanosit. Tirosinase adalah enzim yang memiliki peranan penting dalam pembentukan melanin. Teori ini dikenal juga dengan damaged melanocyte theory.

Sementara itu hyperpigmentation terjadi akibat menebalnya stratum korneum dan lapisan granulosum menambah tonofilamennya. Melanosom menjadi abnormal . Sementara itu hifa dan spora fungi terus bertambah, terjadi cascase inflamasi, sitokin diproduksi. Sel-sel inflamasi di dermis menstimulasi melanogenesis.

Mekanisme pruritus terjadi karena adanaya zat-zat kmia dari pytirosporum dan rangsangan mekanik yang ditangkap oleh free nerve ending. Mekanisme ukuran berbeda Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan. Karenanya organisme ini lebih cepat berkoloni/mendiami kulit manusia saat pubertas dimana lemak kulit meningkat, kaya minyak atau sebum-rich areas (misalnya: di dada, punggung), variasi lemak di permukaan kulit individu dipercaya berperan utama dalam patogenesis penyakit.GEJALA KLINIS

Biasanya tidak ada keluhan (asimtomatis), tetapi dapat dijumpai gatal pada keluhan pasien. Pasien yang menderita PV biasanya mengeluhkan bercak pigmentasi dengan alasan kosmetik. Predileksi: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, abdomen, aksila, inguinal, paha, genitalia. Bentuk lesi tidak teratur, berbatas tegas sampai difus dengan ukuran lesi dapat milier, lentikuler, numuler sampai plakat. Pityriasis versicolor (PV) adalah penyakit jamur superfisial yang kronikUmumnya ada empat bentuk sehingga disebut versicolor :1. Bentuk umum : Seperti yang terdapat pada kasus, (di dada, punggung), berbatas tegas hypo/hyperpigmentasi, berbagai ukuran.2. Bentuk pada pasien immunocompromised : di flexural regions, wajah dan ekstremitas.3. Panu pada folikel rambut : di dada, punggung, extremitas. Bentuknya peri-folikular erytromatous papule atau pustule.

4. Monomorphic coklat kemerahan dengan inflamasi : biasanya tidak dikarenakan hifa fungi saja, tapi juga dermatitis di bagian dermis superfisial.

PENEGAKKAN DIAGNOSISAnamnesis : Nama, umur, pekerjaan (sebagai tukang becak pasti berkeringat lebih banyak), Keluhan : bercak putih bersisik halus disertai gatal di wajah, leher, dada, dan punggung (merupakan predileksi PV)

Waktu muncul lesi : sejak 1 tahun yang lalu dan sering berulang sejak 2 bulan terakhir. (PV bersifat kronis dan sering reccurent) Riwayat pengobatan : pernah menggunakan kalpanak oles 1 tahun yang lalu bercak putih menghilang. Tetapi 2 bulan terakhir sudah tidak manjur lagi ( extensive.Inspeksi : Pemeriksaan fisik : tanda vital normal.

Pemeriksaan dermatologikus : ditemukan gambaran :

Macula hipopigmentasi dengan squama halus, milier (mandibula d et s)

Patches coklat kehitaman (scapula d et s)

Macula hipopigmentasi milier-lentikuler (brachialis d et s)

Didapatkan working diagnosis : Pityriasis versicolor.

DIAGNOSIS BANDING Dermatitis seboroik, Sifilis stadium II, Pityriasis rosea, Psoriasis vulgaris, Vitiligo/cacar monyet (Lesi umumnya di wajah, berbentuk krusta), Morbus Hansen tipe Tuberkoloid, Eritrasma, Pityriasis Alba ( Prevalensi lebih banyak pada anak-anak), Hipopigmentasi pascainflamasi (Didahului oleh adanya inflamasi),

Umumnya diagnosis banding di atas tidak memiliki manifestasi berupa squama di permukaan efloresensi, dan dapat disingkirkan dengan pemeriksaan KOH atau wood lamp.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Lampu wood : Dilakukan di ruangan yang gelap. Pasien tidak boleh memakai obat topikal karena dapat mempengaruhi hasil diagnosa. Jarak lampu dari lesi 4-6 inci. Jika terdapat pityriasis versicolor ( berwarna kuning keemasan.2. Pemeriksaan KOH 10% : bagian kulit dibersihkan lalu dikerok dengan scalpel dan ditampung, pastikan semua alat steril. Diperiksa dengan KOH 10% yang diberi tinta Parker biru hitam, dipanaskan lalu ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Jika Pytiriasis versicolor ( gambaran hiva seperti spaghetti and meatball appearance.

3. Pemeriksaan histopatologi : Pewarnaan yang diberikan adalah hematoxylin dan eosin (H&E), periodic acid Schiff (PAS) atau gomori meta-namin silver (GMS). Gambaran ( epidermis akantosis & hiperkeratosis tingan, adanya mild perivascular infiltrate, atau dilatasi pada lesi yang eritem.PENGOBATAN PILIHAN TERAPI KURATIF PADA PV SEHARUSNYA (TOPIKAL) :

Selenium sulfida, dalam bentuk shampoo dan salep digunakan 3-4 x seminggu. Dilanjutkan dengan tappering-off 1-2 bulan sebagai terapi maintanance/propilaxis. Natrium Tiosulfat dioleskan 2 x sehari sehabis mandi selama 2 minggu.

Sulfur persipitatum

Antifungal Azolle misal shampo atau salep ketoconazole (sehati sekali selama 2-3 minggu) Terbinafine solution (2x sehari slema seminggu)KALPANAX, PENGOBATAN PADA KASUS :Kalpanax cream farmakodinamik. Terdapat Kalpanax cair dan kalpanax cream. Kalpanax cream berisi miconazole nitrate 2%. Cara kerja miconazole adalah inhibitor kompetitif enzim 14-alpha-de-metil-ase (enzim yang berperan dalam konversi lanosterol ( ergosterol). Ergosterol penting sebagai bahan dinding sel fungi. Kurangnya ergosterol akan mengakibatkan kebocoran pada sel fungi dan mengeluarkan material sel tersebut.Kalpanax cair farmakodinamik. Berisi asam salisilat 4% yang berfungsi keratolitik, mengelupas lapisan keratin kulit yaitu lapisan penyusun epidermis, sehingga pori tidak tertutup sel kulit mati dan menyebabkan obat dapat mudah menembus kulit. Benzoic acid 4% dan total iondine 0,5% : Iodine bebas bersifat fungiside dan antiseptik. Asam benzoat bersifat fungistatik. Kombinasi ketiganya berefek sinergis membunuh jamur.Indikasi miconazole : Selain TV : tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis/kutu air.

Kontraindikasi miconazole : hipersensitivitas pada mikonazole, batasi penggunaan pada wanita hamil.

Farmakokinetik obat antifungi golongan azole : GI tract di absorbsi 20% ( 92% nya bersirkulasi, berikatan pada protein plasma dengan half-life 24 jam. Di metabolisme/diinaktifkan di hati ( 10-20% dikeluarkan lewat urine, sisanya lewat feses.

Peristiwa reccurent pada kasus :80% pityriasis versicolor kembali terjadi/ recurrent setelah 1-2 tahun. Karena itu dibutuhkan terapi kuratif yang lebih kuat dan propilaksis dengan perubahan kebiasaan menjadi lebih bersih. Kemungkinan recurrent dan tidak mempan lagi dengan kalpanax :

Satu-satunya yang paling munkingadalah overproduksi enzim 14-alpha-demetilase, sehingga tidak bisa diinhibisi secara total. Dengan kata lain, infeksi fungi menjadi persisten dan ekstensif (semakin lama semakin banyak). Karena itu, dibutuhkan pengobatan yang lebih efektif. Adanya resistensi yang dikarenakan perubahan genetis hingga struktur enzim target perlu diselidiki lebih lanjut karena sulit terjadi pada fungi.Tatalaksana reccurent/ sesuai kasus:

Jika efloresensi reccurent, diberikan pengobatan topikal dan oral. Topikal seperti yang disebutkan di atas, sementara pilihan obat oral diantaranya :

Ketoconazole 200 mg/hr selama 7-10 hari.

Itraconazole 200-400 mg/hr 2-7 hari

Fluconazole 400 mg dosis tungggal.Pengobatan dengan obat oral setelah sembuh dari infeksi recurrent perlu terus dilakukan dengan konsumsi obat sebulan sekali selama satu tahun sebagai terapi propilaxis. PROGNOSIS

Bonambonambonambonambonambonambonambonambonambonambonambonam.

SKDI

4A. Diagnosis klinis, penatalaksanaan mandiri sampai tuntas, karena pasien aja bisa nyembuhin sendiri. Cuma pasien parno yang datang ke dokter masalah panu. Maksud saya, penyakit ini tidak penting (kecuali co-infeksi atau ada predisposisi lain)SKDI lab skill4a semua. Kecuali punch biopsy (tapi harus bisa karena ini sangat mudah), patch test, prick test.