ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose

Caso Clínico 9Relação Parasita-HospedeiroProf. Reynaldo Quagliato12/10/2009

História ClínicaHistória Clínica - Paciente do sexo feminino, 25 anos

Queixa e duração : Lesões avermelhadas na face, predominantemente, tronco e membros, há

2 meses

Outros sinais: - febre baixa de até 38,5ºC;

- nódulos cervicais e axilares

Exame FísicoExame Físico Lesões eritemato-crostosas, de aspecto sarcoídeo, nas regiões malares, fronte e antebraço;

Lesões pápulo-eritematosas, com o centro deprimido, no tronco e membros inferiores.

Exame FísicoExame Físico Cadeias ganglionares linfáticas aumentadas, predominantes na região cervical lateral, bilateral;

Fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito;

Baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo.

Exames complementaresExames complementares

RX de tórax normal;

Biópsia da lesão do antebraço revelou presença do fungo Paracoccidioides braziliensis.

Diagnóstico: Diagnóstico:

Paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-

americana

Adolpho Lutz

Histórico Histórico

A doença também é conhecida como micose de Lutz-Splendore-Almeida• Lutz descreveu pela primeira vez no Brasil, em 1908;• Splendore (1912) estudou a doença e caracterizou o agente como

um novo tipo de fungo;• E Almeida (1930) denominou-o de Paracoccidioides brasiliensis.

O termo Paracoccidioidomicose foi padronizado em 1971 em Medellin, Colômbia.

Alfonso Splendore

EpidemiologiaEpidemiologia Áreas endêmicas:

América Latina, com maior prevalência na América do Sul alta umidade, vegetação rica, temperaturas moderadas e solo

ácido. Ex: Florestas indígenas do Uruguai, Amazônia;

Pico de incidência : 10-19 anos de idade; Adultos: entre 30 e 60 anos de idade; Maior risco: habitantes de áreas rurais ou ou com contato com o solo; Não há relatos de epidemias ou transmissão pessoa-pessoa.

10 milhões de infectados 2% irão desenvolver a doença; Áreas endêmicas

3 : 100.000 habitantes letalidade 2 a 23%;

Distribuição heterogênea dentro do país – sudeste, centro-oeste, sul e Pará.

Secretaria da Saúde do Estado

do Paraná

CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

[online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.

SANTO, Augusto Hasiak. Tendência da mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose, Estado de São Paulo, Brasil, 1985 a 2005: estudo usando causas múltiplas de morte.

Período: 21 anos (de 1985 a 2005)Óbitos: 1950

Paracoccidioidomicose Causa básica: 1164 (59,7%)

fibrose pulmonar, doenças crônicas das vias aéreas inferiores e pneumonias

Causa associada: 786 (40,3%) neoplasias malignas e a AIDS

Declínio do coeficiente de mortalidade Causa básica: 59,8% Causa associada: 53,0%

Maior número de óbitos Homens nas idades mais avançadas Lavradores Tendência de aumento nos meses de inverno

Agente etiológicoAgente etiológicoFungo dimórfico:No tecido: Forma de levedura, 37ºC No solo: Fungo filamentoso, 25ºC

• Paredes refráteis duplas;• Tamanho entre 10 e 20 micrômetros, diâmetro 1-70 micrômetros;• Brotamentos duplos ou múltiplos (blastoconídeos);• Blastoconídeos ligados à célula-mãe por um istmo estreito roda de leme (brotamentos múltiplos).

Distribuição do fungo na natureza

SOLO, possivelmente água. Já foi isolado de animais (tatu); A doença provavelmente existe apenas em humanos, sendo o

fungo pouco adaptado à espécie; Transmissão: Inalação de conídeos presentes no ar

Acredita-se que o tempo de incubação possa ser de até 60 anos

Observação: Adultos: 13 homens: 1 mulher Crianças: igual proporção entre

homens e mulheres

Quais são os métodos utilizados para a visualização do fungo?

Montagens do material clínico com KOH:

HE:

Azul de toluidina:

PAS:

Sem contra-coloração, o tecido de fundo não fica visível, mas o método dá boa idéia da quantidade de fungos. Com impregnação leve é particularmente adequado para detalhes da morfologia dos fungos, como o brotamento múltiplo em roda de leme. 

Método de Grocott É uma impregnação pela prata em cortes de parafina, precedida

por oxidação por ácido crômico. A impregnação ocorre em estufa a 60º C e é lenta, podendo ser acompanhada ao microscópio e interrompida quando o resultado for satisfatório. Pode ou não ser realizada contracoloração com hematoxilina.

Cultura: permite observar a característica dimórfica do fungo, bem como diferenciá-lo de outros patógenos

25ºC

Forma filamentosa

37ºC

Forma de levedura

Mecanismo de Infecção

Evolução

Ocorre de forma semelhante à tuberculose.

Acometimento de pulmões e

linfonodos satélites

Cura com cicatriz estéril

Cura com nódulos quiescentes que podem ser reativados

Progressão e disseminação linfohematogênica para outros

órgãos

Paracoccidioidomicose infecção: assintomática

Paracoccidioidomicose doença:• Evolução:

• Forma aguda/subaguda (juvenil)• Forma crônica (adulta)

• Manifestações:• Unifocal, Multifocal, Residual ou Sequelar

Forma Aguda/Juvenil

Responsável por 3 a 5% dos casos – predomina em crianças e adolescentes;

Evolução rápida: manifestação em 4 a 12 semanas; Letalidade: 11%; Envolvimento disseminado de órgãos dos sistema linfóide; Febre, perda ponderal e adinamia. Lesões mucosas e pulmonares

são raras.

LinfadenomegaliaHepatoesplenomegalia

Lesões ósteo-articulares e cutâneasAlaragmento de mediastino

AsciteMassas abdominais

Manifestações digestivas

Forma Crônica

Responsável por 90% dos casos – adultos entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino;

Evolução lenta; Pulmões, mucosas e pele; Acometimento pulmonar em 90% dos casos; Critérios de gravidade: leve, moderado e grave.

Sintomas pulmonares: tosse, expectoração,

dispnéia

Acometimento das mucosas: Cavidade oral, orofaringe e

laringe com lesões papuloerosivas de fundo

granuloso e muito doloridas.

Acometimento cutâneo: pápula úlcera ou vegetação

Doença polimórfica:Trato digestivo

Ossos e articulaçõesTrato urogenital

TireóideSNC

Adrenal

Formas Clínicas Aguda ou Juvenil Crônica ou do Adulto

Faixa etária Jovens Quarta e quinta décadas de vida

Status imunológico Grave depressão da imunidade celular

Preservado

Proporção homem/mulher

1:1 15:1

Quantidade de leveduras nas lesões

Elevada Baixa

Resposta inflamatória Supurativa GranulomatosaCurso clínico Rápido LongoDisseminação Muitas outras

vísceras podem estar envolvidas

Processo mais localizado

Diagnóstico Diferencial

Forma pulmonar: tuberculose, histoplasmose, pneumocistose

Lesão orofaríngea: carcinoma epidermóide, histoplasmose, tuberculose.

Quadro cutâneo – Isolado: esporotricose, leishmaniose, cromomicose,

sarcoidose – Disseminado: histoplasmose, esporotricose, leishmaniose

Doença ganglionar: linfoma, tuberculose. Hepática: hepatopatias infecciosas, linfoma. Intestinal: tuberculose, linfoma.

Quais são os mecanismos da resposta imune empregados para combater o fungo ?

Formação de granulomas

Macrófago Fatores quimiotáticos para neutrófilos

TCD4 ativado

Mecanismos de defesa e fatores de risco

Fagocitose: pode ou não destruir o fungo- Incapacidade macrofágica e neutrofílica- Cepa muito virulenta e resistente à digestão

Tabagismo, desnutrição, alcoolismo

redução da imunocompetência

Favorece infecção e manifestações clínicas da doença

• Controle da infecção resposta imune celular efetiva– Reposta Th1: doença restrita ou ausente– Resposta Th2: doença disseminada – Resposta humoral hiperativa: forma aguda /subaguda

Diagnóstico laboratorial

Padrão-ouro: presença de elementos fúngicos de P. brasiliensis em exame a fresco de material biológico:

– Raspado de lesão;– Escarro;– Secreção brônquica;– Pus aspirado;– Líquido sinovial;– Derrame pleural.

Testes sorológicos: (diagnóstico e acompanhamento do tratamento)

Imunofluorescência indireta (IFI)

ELISA (Gp43, anticorpos e citocinas)

Imunoblot (IB) (Gp43)

PCR

Diagnóstico laboratorial

Avaliação da imunidade humoral na PCM

Avaliação da imunidade celular na PCM

CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

[online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.

Tratamento

Itraconazol, por pelo menos 6 meses; Infecções mais graves ou refratárias:

Anfotericina B + Itraconazol ou sulfonamida; Fluconazol:

alguma atividade contra o microorganismo tem uso limitado devido à recaídas.

- * Não há vacina ou medicamento profilático disponível.

Derivados Sulfamídicos

Anfotericina BDerivados Azólicos

Antifúngicos

Suporte Nutricional

Tratamento de seqüelas e

comorbidades

+

+

Quais os alvos das drogas?

Derivados azólicos- - cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol- - controle de formas leves e moderadas da doença em menor

período- - inibem a síntese do ergosterol- - alto custo- - 5 a 10 mg/kg/dia – 1x/dia

Derivados Sulfamídicos- - sulfadiazina, sulfametoxazol – trimetropim- - baixo custo e toxicidade relativamente baixa- - longos períodos de tratamento adesão- - opção mais utilizada em crianças- - disponível para administração EV- - 8 a 10 mg/kg/dia de trimetropim – 2x/dia

Anfotericina B- - liga-se ao ergosterol da membrana fúngica , alterando a sua

permeabilidade- - casos graves ou resistentes- - alternativa para pacientes hepatopatas- - efeitos colaterais- - 0,5 a 1 mg/kg

Referências Bibliográficas

• CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.

• SANTO, Augusto Hasiak. Tendência da mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose, Estado de São Paulo, Brasil, 1985 a 2005: estudo usando causas múltiplas de morte. Rev Panam Salud Publica [online]. 2008, vol.23, n.5 [cited  2009-11-04], pp. 313-324

• Murray, R.P., Rosenthal, K.S. & Michael, A.P. Microbiologia médica, 5ª edição

• Secretaria da Saúde do Estado do Paraná• • Aulas ministradas em BS410 e MD443

Bárbara Pereira Braga

Felipe Lemos Caparroz

Gabriela de Toledo Passos Candelaria

Karla Cavagnini

Priscilla Alves Pereira

Stela Carpini

Thaís Marconi Fernandez

Thiago Messias Zago

Vitor Augusto de Andrade

Integrantes do Grupo