Paradigmas y Enfoques en Rehabilitación

Paradigmas y Enfoques en

Rehabilitación Dr Pedro Chaná

http://www.fcm.usach.cl/cetram

HistoriaCulturas arcaicas Fuerza física constituía el máximo don. Las deformidades y deficiencias físicas y las

alteraciones mentales Castigo divino por pecados de los interesados o

sus ascendientes Signo externo de la malignidad del sujeto.


HistoriaExcepciones Cultura Egipcia

Tratamientos Cultura Hebrea

trataban bien a sus discapacitados, considerándolos como verdaderos hombres y, por tanto, hechos a imagen y semejanza de Dios.

Cultura Mayas Respetaban y querían a los ancianos y les eran

especialmente gratos los enanos y los seres deformes. Cultura americana

Indios Pies Negros



Monte Taigeto


Esparta y Atenas

Esparta Siglos VIII y VII aC Militarista Alto riesgo de insurrección El ideal educativo no era la

gloria personal sino el buen soldado No el heroísmo individual

sino el colectivo.

Atenas Hasta el siglo V AC Democratización La cultura aristocrática se

define por la práctica deportiva

Ideal de la educación se concreta en la Kalokagathia: Unión de belleza física y

bondad; de valor y armonía espiritual


Historia A lo largo de las culturas, la gente con discapacidad

ha sido valorada de manera diferente. Desde el comienzo de los tiempos, la humanidad ha

luchado por resolver la paradoja de qué hacer con la gente con discapacidad. En la antigüedad, simplemente se las mataba. Eran una carga para la tribu. En la antigua Grecia, había dos ciudades. Esparta removía a los débiles y a los ancianos por el bien de los demás. En Atenas, la clase guerrera protegía a los débiles.

Strax, T. E. (2003). Consumer, Advocate, Provider: A Paradox Requiring a New Identity Paradigm. Archives of Physical Medical Rehabilitation, 84: 943-5.


Historia Cultura Romana

Ley de las Doce Tablas (540 A. C.). conceden al padre todos los derechos sobre sus hijos, muerte incluida. La muerte del niño deforme no era lo habitual, sino que se le

abandonaba en las calles, o bien se le dejaba navegar por el Tíber, introducido en un cesto, para pasar a las manos de quien le utilizase, bien como esclavo, bien como mendigo profesional.

Ejercicio de la mendicidad como oficio comercio de niños deformes o deformados a voluntad. sistema de retribución a los discapacitados. (veteranos)

Entrega de tierras de labrantío Cristianismo,

Integración fraternal de todos los hombres en una sola comunidad. Esto da origen a la creación de instituciones para la atención del discapacitado, “nosocomios” del emperador Constantino.


Historia

Edad Media La deformidad es un castigo divino y

la enfermedad obra del demonio. “Gremios” o “cofradías”

Los discapacitados aportan su ayuda en forma de enseñanza e instrucción profesional de niños y adolescentes.

Asilos y socorro en los centros y comunidades religiosas.

Alfonso el Sabio “robustos y voluntarios” fuesen

expulsados y no recibiesen limosna.


Historia...El derviche accedió. Apenas me hubo frotado el ojo, aparecieron a mi vista tantos y tan diversos tesoros, que volvió a encenderse mi codicia. No me cansaba de contem plar tan infinitas riquezas, pero como me era preciso tener cerrado y cubierto con la mano el ojo derecho, y esto me fatigaba, rogué al derviche que me frotase con la pomada el ojo derecho, para ver más tesoros.

-Ya te dije -me contestó- que si aplicas la pomada al ojo derecho, perderás la vista.-Hermano -le repliqué sonriendo es imposible que esta pomada tenga dos cualidades tan contrarias y dos virtudes tan diversas.Largo rato porfiamos; finalmente el derviche, tomando a Dios por testigo de que me decía la verdad, cedió a mis instancias. Yo cerré el ojo izquierdo, el derviche me frotó con la pomada el ojo derecho. Cuando los abrí, estaba ciego.Aunque tarde, conocí que el miserable deseo de riquezas me había perdido y maldije mi desmesurada codicia. Me arrojé a los pies del derviche.

El Mendigo ciego. Cuentos de las mil una noches autor anónimo XV


Historia Renacimiento

Se comienza incerta en la sociedad la idea del trabajo independiente “Quien quiera comer, trabaje”,”Quien

quiera trabajar, encuentre dónde” Vives

Avances en la medicina Bases del pensamiento moderno

social Prerrogativas eclesiásticas Derecho a la mendicidad y a la limosna

“leyes de pobres” Inglaterra

Leyes de protección social


Historia Siglos XVIII y XIX

Se acepta ya universalmente que el discapacitado necesita ayuda, es decir, trabajo e instrucción profesional y no limosnas.

Mutualidades y los Montepíos. Siglo XX

Primera mitad del siglo Desarrollo de la medicina


Historia Siglo XX

Segunda mitad del siglo Reivindicaciones sociales y de los derechos del individuo.


¡Hoy tengo un sueño!Sueño que algún día los valles serán cumbres, y las colinas y montañas

serán llanos, los sitios más escarpados serán nivelados y los torcidos serán enderezados, y la gloria de Dios será revelada, y se

unirá todo el género humano.Washington, DC

28 de agosto de 1963

Historia

...aquello era un museo de horrores, un álbum vivo de esperpentos, un gallinero de excentricidades, pero eran seres humanos: no árboles ni bestias. En algún lugar y un tiempo desconocidos tuvieron unos padres, un hogar y una cuna……

“Los reglones torcidos de Dios” de Torcuato Luca de Tena 1997


Principios

No discriminación Acciones afirmativas (medidas pro inclusion) Diversidad (“todos somos igualmente diferentes”) Igualdad de oportunidades No violencia Accesibilidad Vida independiente Autorepresentación Participación plena en todas las etapas de la vida


Desafíos del siglo 21 y la discapacidad Consolidar Principios

De la retórica social a la inclusión. Del modelo a la atención.

Avanzar Integración nuestra concepción de la

discapacidad con los modelos de sociedad. (modelo psicosocial)

Conocimiento Nuevos paradigmas y sus modelaciones


Sistema de Salud en Chile¿Cuál es su enfoque actual?


Sistema de Salud en Chile Características Generales

Chile tiene hoy un sistema mixto de salud predominantemente público

Publico el estado actúa como aseguradora cubriendo a indigentes y asegurados en el sistema (FONASA)

Privado Sistema de seguros privados (ISAPRES)

Pero con una fuerte presencia de un sector privado consolidado.

Ambos sistemas son independientes (no solidarios)

17%

83%

Publico Privado

Población censo 2002

15.116.435

Sistema Privado

(febrero 2006)

2.511.967

Sistema Publico 12.604.468

Fuente http://www.superintendenciadesalud.cl/


Plan de descentralización del Sistema de Salud Chileno

El MINSAL (Ministerio de Salud) desarrolló una estrategia de descentralización en 1980 que abarcó la descentralización del Servicio Nacional de Salud en 26 Servicios de Salud (hoy 28) y un Servicio de Salud del Ambiente en la Región Metropolitana, con personería jurídica y patrimonio propio, y la transferencia de Organización Panamericana de la Salud a los 25 establecimientos de APS a los establecimientos municipales.

A finales de la década de los 90, se había logrado que un 40% de los fondos correspondieran a decisiones de inversión tomadas en el nivel regional.

Se han transferido funciones, competencias y recursos para la planificación, la gestión y la toma de decisiones desde el nivel central al local y desde las direcciones de los Servicios de Salud hacia los hospitales.

Fuente: http://www.lachsr.org/documents/perfildelsistemadesaluddechile-ES.pdf


Problemas en el Sistema de Salud a raíz de la Privatización

La acelerada privatización llevada a cabo en Chile, con el fin de estructurar el sistema neoliberal, trajo consigo varios problemas:

1. Falta de oportunidades para acceder, en igualdad de condiciones, a un sistema asistencial de calidad.

2. El Estado no ha podido manejar este tema y como resultado la Salúd Pública se ha empobrecido dramáticamente y está hoy desprestigiada. En muchos casos no tiene la eficiencia para poder enfrentar las necesidades básicas de la población.

3. El Estado debe fortalecer su rol en el tema de la salud, no sólo como un simple generador de recursos y de instancias para ello, sino también, como un director de las políticas sanitarias y auspiciador en la incorporación de nuevas técnicas como por ejemplo la medicina a distancia, para satisfacer las necesidades de las personas que habitan en regiones mas apartadas como el extremo norte, sur y territorio insular, cortando la brecha centralizada que actualmente existe en el país.

Fuente: http://www.monografias.com/trabajos10/sachi/sachi.shtml



Los problemas que enfrenta el país actualmente en materia de salud son:

1. Adaptación a los cambios ocurridos en el perfil epidemiológico

2. Modernización de la infraestructura sanitaria del sector público y de la gestión de sus establecimientos

3. Mejoramiento de la calidad de la atención médica que otorga

4. Acceso a la salud más equitativo para la población.

La Reforma de la Salud que se está planteando actualmente en el país, busca superar estos obstáculos. Fuente: http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Boletin/html/Salud_Publica/1_2.html



La atención médica en Chile está orientada bajo un enfoque parcial (biomédico), en que el paciente es definido en cuanto a su problema biológico.

A modo de ejemplo pieza fundamental de la reforma de salud implementada el 2005 se establecieron 26 problemas de salud que se les garantiza por ley una atención oportuna o diagnostico o tratamiento (según protocolo), en tanto el resto de los problemas se le da atención según la disponibilidad de recursos.

El 2006 se incorporan 15 nuevos problemas Obligatoria para ambos sistemas privado y publico http://www.minsal.cl/

Folleto explicativo para la poblacióndel sistema (ejemplo)



La atención de esta centrada en los hospitales y centro de especialidad.

Esto se traduce en alto nivel derivación de la atención primaria (centros de salud) a los hospitales saturándolos, con listas de espera y poca oportunidad de atención. Factores determinantes son la falta de confianza del especialista y del paciente en la atención primaria.

El sistema esta basado no en la necesidades reales de salud de la población sino mas bien en las necesidades percibidas por el especialista.

Los usuarios están habituados a una forma paternalista de prestación de salud en que el profesional sabe lo que es bueno para el paciente y este asume que es así.

Dado las características de los centros de atención especializada no permiten tener una visión integral del paciente y sus necesidades, salvo excepciones.


Biomédico en inicio de una transición a lo biopsicosocial

Concepto de discapacidad


Concepto Discapacidad Modelo Biomédico

Basa en una estrecha gama de puntos de vista y prácticas relacionadas con la salud y el bienestar.

Problemas de Salud

Deficiencia

Discapacidad

Minusvalía


Evaluación Las investigaciones y las herramientas de investigación son útiles para los

propósitos médicos pero no son muy útiles para los propósitos sociales, como la medición de la accesibilidad y la participación.

0

2

4

6

8

10

0 10 20 30 40 50 60 70

UPDRS

N° ar

eas af

ecta

das CIF


Concepto Discapacidad Modelo Biomédico

…..Comencé a examinarle el sistema nervioso... sentí como un sentido de horror se apoderaba de mi. ¿Puedes sentir algo en tu hombro? A caso puedes mover las piernas?

La siguiente vez que me encontré con este hombre fue en la Unidad de Lesionados Medulares en 1985, mientras me acercaban a la computadora que tenía él cerca en la terapia ocupacional. Unos meses antes yo me había lesionado la sección cervical de mi columna vertebral jugando rugby y ahora tenía paraplejía, una deficiencia un poco más severa que la de mi antiguo paciente. Ahora, 15 días después de adquirir la discapacidad, me siento muy cómodo con el concepto de ser yo... Ahora sé que mi evaluación de la calidad de vida potencial de la gente con discapacidad extensiva, estaba equivocado.

Basnett, I. (2001). Health Care Professionals and Their Attitudes toward Decisions Affecting Disabled People. In G. L. Albrecht, K. D. Seelman & M. Bury (Eds.), Handbook of disability

studies (pp. 450-467). Thousand Oaks, Calif.: Sage Publications.


Concepto Discapacidad

Modelo Social El modelo social se basa en los conocimientos

provenientes de la experiencia, las opiniones y las prácticas de las personas con discapacidad. Este modelo ubica el problema dentro de la sociedad, en vez de dentro del individuo con una discapacidad.


Concepto Discapacidad

BIOPSICOSOCIAL PROBLEMA PERSONAL Y PROBLEMA SOCIAL Cuidados médicos y integración biopsicosocial Tratamiento individual y acción social Ayuda profesional y responsabilidad individual colectiva Ajuste personal y intervención medioambiental Conducta y actitud Cuidados y Derechos humanos Política Sanitaria y Política publica Adaptación individual y Cambio social


Interacción componentes CIF

Funciones y estructuras corporales

Actividades Participación

Factores PersonalesFactores Ambientales

Condición de Salud (Trastorno o enfermedad)

Factores contextuales

*http://www.fcm.usach.cl/cetram

Edgar Morin



No hay nada Nuevo bajo el sol “Elesiastes”1. Lo desconocido2. Partículas subelementales3. Partículas elementales4. Átomos5. Moléculas6. Líquidos y sólidos7. Nivel Orgánulos8. Nivel células9. Nivel tejidos y órganos10. Nivel Plantas11. Nivel Metazoos12. Nivel Ecosistema

Causacion descendente (Medawar)1. Ecología/sociología

2. Biología

3. Química

4. Física


Si en el transcurso de la evolución de universoParece que emerge algo nuevo – un elemento Químico entonces las estructuras o partículas Implicadas tienen que haber poseído previamenteLo que podríamos denominar la disposición Potencialidad (preformacionismos)


Modelo Emergente


Participación

Actividades


Condición de salud

Cuantificación del fenómeno


Muestra

Muestra

Factores Intrínsecos

Factores extrínsecos

Factores relacionados a la

enfermedad

Estado anímico

Soporte social y familiar

Estatus económico

Trastornos Motores

Trastornos no motores

Edad y sexoEstado

funcional

Per

cepc

ión

de s

alud

Per

cepc

ión

de s

alud

Autoestima

Participación

Aceptación de la enfermedad


Funciones y estructuras CorporalesHistoria, UPDRS, MMP,

IDB, NPI, ESEP, EFA, ESA, ENP

Actividades y participaciónCOMP, AMPS, CV, OPHI-II

Factores contextuales: Factores Ambientales y Factores PersonalesAntecedentes demográficos, socioeconómicos, NeoPI, ESZ, mapa de red

social

Percepción de saludSF-36 PDQ-39

Historia Medica general, Historia Neurológica general, Historia de trastornos conductuales y antecedentes psiquiátricos, Historia farmacológica y de tóxicos, Antecedentes familiares, Evaluación física general y neurológica, Escala unificada de valoración enfermedad de Parkinson (UPDRS), Minimental test adaptado a parkinson (MMP), Inventario de Beck para la depresión (IBD), Inventario neuropsiquiatrico (NPI), escala de sueño para la enfermedad de Parkinson (ESEP), Evaluación de síntomas autonómicos (ESA) y una valoración Neuropsicológica completa (ENP) (definida en material y métodos) Datos socio-demográficos del paciente y su acompañante, Narrativa historia del paciente, medición canadiense del desempeño ocupacional (COPM) (48-50), Entrevista histórica del funcionamiento ocupacional (OPHI-II) Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (ESZ), Evaluación de Habilidades Motoras y Procesamiento (AMPS), cuestionario volicional (CV), mapa de red social. NEO Personality Inventory (NeoPI) Cuestionario calidad de vida en enfermedad de Parkinson de 39 ítem (PQ-39) y cuestionario de calidad de vida (SF-36)


Muestra

Muestra

Representatividad de la muestra

Actividades y participación Capítulos

0 5 10 15 20 25

Aprendizaje y aplicación del conocimiento

Tareas y demandas generales

Comunicación

Movilidad

Autocuidado

Vida doméstica

Interacciones y relaciones interpersonales

Áreas principales de la vida

Vida comunitaria, social y cívica

casos


Escala Canadiense del Desempeño Ocupacional (COPM),

Capitulo 4 Movilidad 25 casos (100%)

Casosd410 Cambiar las posturas corporales básicas 7

d420 "Transferir el propio cuerpo" 1

d430 Levantar y llevar objetos 1

d440 Uso fino de la mano 4

d450 Andar 17

d460 Desplazarse por distintos lugares 10

d470 Utilización de medios de transporte 13

ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN



Capitulo 5 Autocuidado 22 casos (88%)


Casos

d510 Lavarse 16

d520 Cuidado de partes del cuerpo 1

d540 Vestirse 20

d550 Comer 14

d560 Beber 4



Capitulo 6 Vida doméstica 20 casos (80%)


Casos

d620 Adquisición de bienes y servicios 9

d630 Preparar comidas 6

d640 Realizar los quehaceres de la casa 13

d650 Cuidado de los objetos del hogar 1

d660 Ayudar a los demás 1



Capitulo 9 Vida comunitaria, social y cívica 20 casos (80%)


Casos

d910 Vida comunitaria 8

d920 Tiempo libre y ocio 17

d930 Religión y espiritualidad 1



Análisis estadístico

Group Statistics

12 67,83 10,125 2,923

13 64,62 10,611 2,943

12 9,17 7,930 2,289

13 7,85 6,216 1,724

12 881,67 402,647 116,234

13 1230,77 764,659 212,078

5 28,40 18,889 8,447

9 29,44 15,150 5,050

Utilización de mediosde transporteSin dificultad

Con Dificultad

Sin dificultad

Con Dificultad

Sin dificultad

Con Dificultad

Sin dificultad

Con Dificultad

Edad

Tiempo evolucion

Levodopa

UPDRS-III

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

NS






Modelo Emergente


Participación

Actividades


Modelos de intervención



Modelo Sanitario

Modelo basado en las consecuencias

Modelo biopsicosocial

Modelo psicosocial




Modelo Sanitario

Modelo basado en las consecuencias

Modelo psicosocial

Enfermedad Discapacidad Consecuencias

de la enfermedad

CURARCOMPENSAR REHABILITAR

"facilitar o favorecer" desempeño satisfactorio

BiomédicoDiscapacidad

déficit

CURAR


Estructuras corporales



Funciones corporales

Enfermedad de Parkinson

Trastonos olfatorios y sensitivos

Síntomas Motores Parkinsonismo

Respuesta estable complicaciones motoras

Trastornos autonómicos

Trastornos cognitivos conductuales

Evolución enfermedad

Dx Rx

Inicio


Funciones corporales

Modelo BiomédicoDiscapacidad

déficit

CURAR


CUIDAR

Modelo Basado en las consecuencias

Discapacidad

Limitación a la actividad y participación

COMPENSAR REHABILITAR


CUIDAR

Vida independiente

BiopsicosocialDiscapacidad

Limitación a la actividad y participación

Compensar Rehabilitar


Contexto

Rehabilitación Base

comunitaria

Cultura centrada en la persona

Igualdad de oportunidadesSujeto de derecho

CURAR

CONCEPTO CLAVE “Empoderamiento”

“Es la expansión en la libertad de escoger y de actuar. Significa aumentar la autoridad y el poder del individuo sobre los recursos y las decisiones que afectan a su vida. A medida

que los pobres comienzan realmente a escoger, va incrementando el control sobre

sus propias vidas....”


Empoderamiento en salud

a) Acceso a la información b) Inclusión y participación c) Responsabilidad d) Capacidad local de organización


Fundación Distonia


Regiones FD

I

II 4

III 14

IV 7

V 23

VI 9

VII 2

VIII 27

IX 5

X 15

XI

XII

RM 266

15%

80%

5%

Indigentes FONASA ISAPRES


Igualdad de oportunidades-Sujeto de derecho Programa piloto nacional 2006

para el tratamiento de la distonía cervical y blefaroespamo



Cuidador o acompañanteCuidador


Depresión en paciente con enfermedad de Parkinson impacto en la sobrecarga del cuidador


Desafíos

Incorporar a los paradigmas y modelos la ecología

Incorporar la diversidad Cuantificar Optimizar la atención clínica


Método de atención


Atención Multidisciplinaria

Plan de trabajo B,C..

*

Plan de trabajo A

Reunión clínica

Plan de trabajoMultidisciplinario

A+(B+C)

Modelo Tayloriano


Interacción componentes CIF


Actividades Participación

Factores PersonalesFactores Ambientales

Condición de Salud (Trastorno o enfermedad)




Modelo Emergente


Participación

Actividades


Evaluación Historia Examen

Diagnostico y Pronostico

Objetivos terapéuticoIntervención

Resultados



Antecedentes de consumo de drogas

del hijo y la percepción de

incapacidad para manejar la situación

Impacto en la participación de actividades de interésPercepción de “falta de

energía”Alteración rutina diaria

Aislamiento socialansiedad

MÓNICAUPDRS: 15

E.Parkinson inicialBECK: 3

Sin DepresiónMMP: 29

Sin Deterioro

Condición de salud


Buen apoyo familiar, especialmente

pareja y madre. Red comunitaria y clara percepción de la

enfermedad

Percibe leve alteración en autonomía personal. Participa activamente en rol de madre por permanencia en el hogar. Declina rol profesional.

ERIKAUPDRS: 45E.Parkinson avanzadoBECK: 3Sin DepresiónMMP: 29Sin Deterioro

Condición de salud

Rehabilitación en las Enfermedades Neurodegenerativas: Un modelo la Enfermedad de Parkinson


Evolución Enfermedad de Parkinson

Dx

Luna de

Miel

Rx

Inicio

0 3 8 15 20 años

Fluctuacionesmotoras

Complicaciones resistentes

Trastornos cognitivo

Muerte

Dx DiagnosticoRx inicio de la levodopaterapia


Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson

Dx

Luna de

Miel

Rx

Inicio

0 3 8 15 20 años




Muerte

Inicial Intermedia Avanzada



Dx

Luna de

Miel

Rx

Inicio

0 3 8 15 20 años




Muerte



Problemas a enfrentarEtapa inicial (HY 1 a 2)

Aceptación de la enfermedad Trastornos ansioso y afectivos Estigma social

IntervencionesEtapa inicial (HY 1 a 2)

Psicoeducación Paciente y su grupo familiar

Mantención de ocupaciones significativas, o de los roles de vida que la persona

Manejo cuadro anímico Farmacológica y no farmacológicas

Modificación de hábitos Ejercicio (grupos)

Extensión conocimiento de la enfermedad Asociaciones de paciente



Dx

Luna de

Miel

Rx

Inicio

0 3 8 15 20 años




Muerte



Problemas a enfrentarEtapa intermedia (H&Y 3)

Síntomas Motores Evidente que afectan desempeño

Aparición de síntomas no motores Trastornos del sueño Trastornos autonómicos


IntervencionesEtapa intermedia (HY 3)

Terapia antiparkinsoniana especifica manejo sintomático

Terapia manejo aspectos no motores Constipación, trastornos del sueño….

Educación al paciente y sus familiares de la enfermedad orientado al autocuidado



Dx

Luna de

Miel

Rx

Inicio

0 3 8 15 20 años




Muerte



Problemas a enfrentar Etapa intermedia (HY 4 a 5)

Deterioro invalidante Motor No motor

Deterioro cognitivo Frontal (Apatía)

Sobrecarga cuidador


IntervencionesEtapa intermedia (HY 4 a 5)

Educación ya apoyo psicológico orientada al cuidador

Terapia trastornos no motores y motores Apoyo al cuidado

Casa Club como hospital de día Adaptaciones Terapia física


Equipo Director Médico

Dr. Pedro Chaná Neurólogos

Dra. Carolina Kunstmann Dra. Olga Benavides Dr. John Tapia

Kinesióloga Sra. Andrea Garin

Psicólogos Srta. Teresa Parrao Sra Soledad Hernando

Terapeuta Ocupacional Sra. Daniela Alburquerque Sr. Jorge López

Fonoaudiologa Srta. Sara Tapia

CENTRO DE ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS DEL

MOVIMIENTO Facultad de Ciencias Medicas

Universidad de Santiago de Chile


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Paradigmas y Enfoques en Rehabilitación