PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL finalDocument.doc

Embed Size (px)

Text of PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL finalDocument.doc

PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL

1. Anatomia peretelui abdominal-aspecte generale2. Hernii - generaliti

3. Tipuri specific de hernii4. Eventraii5. Evisceraii6. Hernia diafragmatic7. Rupturi diafragmatice 8. Relaxarea diafragmaticDefiniiiHernia - reprezint ieirea total sau parial a unui organ din cavitatea abdominal (sub tegument sau n cavitatea toracic) printr-un traiect preformat sau dobndit, situat ntr-o zon herniar fr ca integritatea structurii peretelui abdominal s fie distrus.Eventraia - reprezint ieirea total sau parial sub tegument a unor organe din cavitatea abdominala, de obicei printr-o bre n peretele abdominal situat n orice regiune, de cele mai multe ori ca urmare a distrugerii integritii peretelui abdominal.Evisceraia - reprezint ieirea unor organe din cavitatea peritoneala n contact direct cu aerul atmosferic ca urmare a unei lipse de continuitate la nivelul peretelui abdominal.1. Anatomia peretelui abdominal aspecte generale

Abdomenul face parte din trunchiul uman mpreun cu toracele i bazinul. Cavitatea abdominal adpostete majoritatea organelor sistemului digestiv, o parte din organele urinare i reproductive. Pereii trunchiului sunt formai din elemente somatice: oase, articulaii, fascii, vase i nervi. Peretele posterior abdominal i toracic formeaz spatele.Cavitatea abdominal are form ovoidal cu baza orientat superior, dar din motive didactice este descris ca un paralelipiped cu ase perei: (Figura 1)Peretele anterior sau ventralPeretele posteriorDoi perei lateraliPeretele superior reprezentat de diafragmPeretele inferior reprezentat de planeul pelvinRolul peretelui abdominal:Contenie menine viscerele ntr-o cavitate nchis. Protejare asigur protecia mpotriva factorilor agresivi meninnd condiii locale constanteParticiparea n procese fiziologice prin creterea presiuni intraabdominale (tuse, fonaie, defecaie, urinare, etc) precum i la chinetica trunchiului i a organismului n general.

Caracteristicile peretelui abdominal:

Structur activ, mobil (nu este ca un tub rigid) capabil s-i modifice forma i dimensiunea modificnd astfel presiunea intraabdominal.

Structur musculo-fibroas (muchi, aponevroze, fascii, ligamente) i osoas pe care se insear prile moi.

Structura este variat fiind diferit de la o regiune la alta n funcie de scopul i rolul pe care l joac regiunea respectiv.

Structura peretelui abdominal normal este simetric.

Fiind alctuit din elemente anatomice variate peretele abdominal are n mod fiziologic zone de slab rezistent:

Peretele posterior este cel mai rezistent, fiind alctuit de coloana vertebral, ultimele coaste, muchi (latissimus dorsi, serratus posterior, erector spinae, muchii paravertebrali, quadratus lumborum, psoas, etc.), aponevroze i fascii (fascia toracolombar). Cavitatea abdominal este separat de planul musculoscheletal posterior prin spaiul retroperitoneal, care conine esut grsos, importante vase sanguine i limfatice, nervi i organe precum rinichi, uretere, glandele suprarenale, duoden i pancreas. Zonele de slab rezisten sunt reprezentate de trigonul lui Petit i patrulaterul Grynfeltt, rarerori se dezvolt la acest nivel hernii lombare.

Trigonul lombar Jean Louis Petit (Figura 2) este delimitat de creasta iliac (inferior), marginea posterioar a oblicului extern (superior) i marginea marelui dorsal (posterior). Prin acest spaiu trec nervii subcostali, nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal i ultimele dou vene lombare. Herniile n aceast regiune sunt relativ uor de observat.

Patrulaterul Grynfeltt (Figura 3) este delimitate de muchiul dinat postero-inferior, ultima coast, muchiul oblic intern i muchii paravertebrali.

Rezistena peretelui lateral este asigurat de muchii oblic extern, oblic intern i transvers abdominal. Datorit formei turtite a abdomenului deseori peretele lateral este mprit ntre cel anterior i posterior i denumit ca perete anterolateral i posterolateral. n aceast regiune zonele de slab rezisten sunt reprezentate de linia semilunar a lui Spiegel, n special de punctele Spigeliene de o parte i alta. (intersecia liniei semilunare cu arcul Douglas) (Figura 4) Aceasta este zona de legtur ntre muchii laterali i drepii abdominali . Peretele anterior este zona cea mai mare i are cea mai mica rezisten. Straturile peretelui abdominal sunt:Tegument (epiderm, derm) esut celular grsos cu condensri fibroase (fascia Scarpa, Fascia Camper, fascia cribriform, etc)

Muchi i aponevrozeFascia transversalis

Spaiul preperitoneal BogrosPeritoneu

Muchii sunt reprezentai de drepii abdominali, cu traiect vertical pe peretele anterior, desprii de o linie median alctuit de estut conjunctiv numit linea alba. Drepii abdominali se ntind de la procesul xifoid i cartilajele costale V-VII pn la pube, sunt nvelite n teaca drepilor, care continu aponevroza muchilor laterali. Linea alba este o structur format din fibre intersectate legnd teaca drepilor. Zonele de slab rezisten sunt reprezentate de linia alba i de ombilic. n partea inferioar a peretelui abdominal zonele de slab rezisten sunt reprezentate de canalul inghinal i femoral, care vor fi detaliate la capitolul herniilor inghinale i femurale.

Diafragmul reprezint peretele superior a cavitii abdominale, departndu-l de cavitatea toracic. Zonele de slab rezisten sunt zone de pasaj a elementelor anatomice prin diafragm (esofag, aort, vena cav, nervi, etc.)

Peretele inferior este reprezentat de planeul pelvin (oase pelvine, diafragma urogenital i diafragma pelvin format de muchiul ridictor anal) care are la rndul lui zone de slab rezisten (canalul obturator, foramen sciatic i altele). Herniile n aceast zon sunt foarte rare. Integritatea structurii peretelui abdominal poate fi alterat de procese patologice care vor scdea rezistena ducnd la formarea herniilor.Pentru orientare mai bun i pentru descrierea proceselor patologice, cavitatea abdominal a fost mprit n cadrane i regiuni cu proiecie pe peretele anterior. (Figura 5). Cele nou regiuni sunt epigastru, ombilical, hipogastru, hipocondrul drept i stng, flancul drept i stng i regiunea inghinal dreapt i stng. Schema celor patru cadrane include superior drept i stng, respectiv inferior drept i stng. 2. Hernii - generaliti

Hernia intern reprezint o excepie de la definiia "hernia reprezint ieirea din cavitatea ", pentru c acesta apare prin angajarea unor anse intestinale n orificii sau caviti preformate sau dobndite din interiorul cavitii peritoneale..[1,2] (Figura 6)

Exemple pentru orificii i caviti intraabdominale preformate care favorizeaz dezvoltarea herniilor interne:

hiatul lui Winslow - hernia TREITZ

fosete formate de faldurile peritoneale periduodenale, periapendiculare, retrocecal sau intersigmoidian hernia RIEUX

Herniile interne dobndite apar n cazul n care intestinele se angajeaz n breele mezocolonului sau mezenterului nenchise n cursul diferitelor operaii. De exemplu hernia PETERSEN apare n cazul n care intestinele trec prin defectul mezocolonului. Ansa are risc de ncarcerare i strangulare cu ocluzie intestinal.

Etiopatogenez.

Herniile peretelui abdominal apar datorit dezechilibrului dintre presiunea intraabdominal i rezistena peretelui abdominal. (Figura 7) Din acest punct de vedere herniile se pot clasifica n hernii de for (cauzate de creterea presiunii intraabdominale) i hernii de slbiciune (prin scderea rezistenei peretelui abdominal). Fora care se opune peretelui abdominal depinde de factori: Factori voluntari efortul fizic

Factori involuntari - obezitateFactori fiziologici - sarcinFactori patologici Intraabdominal - ascit, tumori, etc.

Extraabdominal - traumRezistena i integeritatea structurii peretelui abdominal depinde de factori: Constituionali (genetici) hernii congenitaleNutriionali - obezitate, carene vitaminice, etc.

Educaionali - sportPatologici - traume, caecsii, paralizii, etc.Clasificare

Dup modul de dezvoltare i structura peretelui abdominal:CongenitalEmbrionar defectul parietal apare nainte de a patra lun intrauterin, cnd peritoneul nc nu este dezvoltat. Nu este sac herniar.

Fetal defectul parietal apare dup a patra lun intrauterin, cnd peritoneul este dezvoltat, sacul herniar este prezent. A copilului micA adultuluiDobnditDe slbiciune de obicei sunt hernii multiple sau bilaterale (ex. Hernia inghinala direct bilateral)De for cauzate de presiunea intraabdominal Dup regiunea anatomic n care se afl:

Hernii ventrale (Figure 8) Inghinale dezvoltate n regiunea inghinal

Femurale - prin canalul femuralOmbilicale prin ombilicPeriombilicale n jurul ombiliculuiEpigastrice herniile liniei albe n regiunea epigastricSpigeliene- hernie lateral la nivelul liniei Spigel.Hernii posterioareLombare se dezvolt prin spaiile Petit i Grynfeltt.A planeului pelvinIschiadice prin gaura sciatic, pasajul dintre pelvis, regiunea gluteal i regiunile perineale delimitat de osul ischiadic, ligamentul sacrospinos i ligamentul sacrotuberos. (Figura 9)

Obturatorii prin canalul obturator, locul de pasaj a arterei obruratorii, venei obturatorii i a nervului obturator. (Figura 10)

Perineale prin diafragma urogenital.

Laterale ntre muchii ridictor anal i sacrococcigian.Medial anterior - Elitrocel [Gr. elytron = teac, kele = hernie]. Sacul herniar este reprezentat de o prelungire a cavitii peritoneale (fundul de sac Douglas) ntre rect i peretele vaginal posterior (bombeaz n vagin). (Figura 11)

Medial posterior - Hedrocel [Gr. hedra = anus].

Este hernia produs prin mpingerea peretelui ventral al rectului de ctre viscerele din fundul de sac; se asociaz cu prolaps rectal complet. (Figura 12)

Herniile peretelui superior hernii diafragmaticeMorfopatologie. Componentele anatomice ale herniilor:

1. Canal herniar2. Sac herniar3. Coninutn majoritatea cazurilor canalul este unul real, care