PATOLOGIA TIROIDEA Y GESTACIONDra Susana Tenés Rodrigo

Endocrinología y Nutrición

Hospital la FE

ESQUEMA

• Fisiología del tiroides en la gestación:

• Tiroides y desarrollo fetal

• Adaptación tiroides materno

• Disfunción tiroidea y embarazo

• Protocolo de actuación: Nuestra experiencia.

• Guias de la ATA 2017 y últimas publicaciones

• Conclusiones

Hormonas tiroideas regulan el

desarrollo y la función del SNC

Su déficit conlleva defectos en

mielinización, migración y

diferenciación neuronal con

retraso mental y síntomas

neurológicos irreversibles

Acción de T3 sobre receptores

nucleares en cerebro fetal a partir

de la s10. Niveles elevados en

cortex en s13-20. La mayoria de

T3 en el SNC fetal proviene de la

T4 materna

Tiroides y desarrollo fetal

Regla del tres:

- A las tres semanas de la concepción:

esbozo del tiroides

- Al tercer mes de la concepción el

tiroides del feto es ya capaz de

acumular yodo, funcionar y producir

sus propias hormonas: s18-20 T4

detectable

- A las tres semanas después del

nacimiento el recién nacido ha

utilizado las hormonas que podían

provenir de su madre, ha agotado sus

depósitos y comienza a funcionar

conectado con la hipófisis. En el

nacimiento 40% hormona materna.

Tiroides y desarrollo fetal

Para el desarrollo neuronal fetal es

fundamental:

1. Yodo

2. Nivel de hormonas tiroideas maternas

Transferencia materna:

- Inicio a mitad gestación: T4 fetal

depende de la T4 materna

- Mitad al final: sigue siendo muy

importante la transferencia materna (20-

50%).

Tiroides y desarrollo fetal

FISIOLOGÍA TIROIDEA DURANTE LA GESTACIÓN

• Resulta necesario el aumento de la producción de hormona tiroidea

para mantener un estado eutiroideo en la unidad materno-fetal:

• La glándula tiroidea aumenta su tamaño del 10-40%.

• La producción de T4 y T3 aumenta en casi el 50%.

• Aumento del 50% de las necesidades de yodo diarias.

• Aumento de las necesidades de tiroxina:

• Elevación de la TBG materna, inducido por efecto estrogénico

• Aumento de la hCG (max 12s): disminuye la TSH

• Placenta: aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas por acción de

desyodinasa tipo III

• Aumento de excreción de yodo por orina por ↑TFG

TSH: cambios fisiológicos en la gestación

Disfunción tiroidea y gestación

• La disfunción tiroidea en gestantes es frecuente (>10%).

• Se asocia a morbilidad materna y, sobre todo, fetal.

• Las medidas de prevención y tratamiento son sencillas y

eficaces.

DOCUMENTO DE CONSENSO

Detección de la disfunción tiroidea en la

población gestante:

está justificado el cribado universal.

Lluís Vila et al.

Grupo de trabajo de la SEEN y la SEGO

Medicina Clínica 2012

Cribado universal es rentable: n=40 para prevenir 1 episodio

Cribado selectivo: se escapan hasta 30% casos tratables

Diagnóstico de disfunción tiroidea

en gestación

• Parámetro principal: TSH

– perfil 1º trimestre: debe ser precoz (< semana 8ª)

• TSH normal: En general: no se repite en 2 T y 3 T

– Mujeres con riesgo de disfunción tiroidea: sí se repite

• AP enfermedad tiroidea y/o Ac TPO +

• TSH patológica:

– T4-Libre

– Ac-TPO: sólo 1 determinación en cada paciente

Guidelines of the American Thyroid

Association for the Diagnosis and

Management of Thyroid Disease During

Pregnancy and Postpartum

Alex Stagnaro-Green et al.

THYROID Volume 21, Number 10, 2011

Valores de referencia de TSH

específicos para la gestación

• Si el laboratorio no tiene definidos rangos de

referencia propios, se acepta en general:

1º trimestre: 0.1 – 2.5 mUI/ml

2º trimestre: 0.2 – 3 mUI/ml

3º trimestre: 0.3 – 3 mUI/ml

*TSH <2.5: percentil 97.5 y mayor morbilidad

por encima de éste: aborto RR 2 con

TSH 2.5-5 vs TSH <2.5

ATA, 2011

Hipotiroidismo en gestación:

¿Siempre se trata?

Hipotiroidismo

(TSH alta)

Clínico

(T4L baja)

Subclínico

(T4L normal)

Tratamiento (++)Ac-TPO (+):

Tratamiento (+)

Ac-TPO (-):

Tratamiento (+/-)

PROTOCOLO DISFUNCION TIROIDEA Y

EMBARAZO 2012

Servicio de Endocrinología y Nutrición

PROTOCOLO TIROIDES Y GESTACIÓN

1. Suplementación de yodo: Sistemática a todas las mujeres con plan de gestación o gestantes

Excepto pacientes con hipertiroidismo actual

Requerimientos de yodo en embarazo y lactancia: 250 mcg/día

Suplemento farmacológico: 150-200 mcg/día

– Preconcepción y 1º Trimestre: 200 mcg

– A partir de 2º Trimestre: 150 mcg

2. Cribado: Universal: todas las mujeres con plan de gestación o gestantes

El cribado consiste en TSH preconcepcional y/o 1º trimestre 1T (<8semanas)

TSH 1ºT normal: cribado (-), no hay que repetir TSH en 2T y 3T.

Excepción: mujeres con factores de riesgo de disfunción tiroidea:

- Antec personales de enfermedad tiroidea o Ac-TPO +

- Antec personales de enfermedad autoinmune

- Antec familiares de enfermedad tiroidea autoinmune

En estos casos habrá que monitorizar TSH en los 3 trimestres

TSH: valores de referencia específicos:

1 T: 0.1 – 2.5 mcU/mL

2 T: 0.2 – 3.0 mcU/mL

3 T: 0.3 – 3.0 mcU/mL

3. Diagnóstico:

Si TSH es anormal: Determinar nueva TSH con T4-Libre y Ac-TPO

Resultados:

TSH alta + T4L baja: hipotiroidismo

TSH alta + T4L normal: hipotiroidismo subclínico

TSH baja + T4L normal: hipertiroidismo subclínico

TSH baja + T4L alta: hipertiroidismo

* TSH normal + T4L baja: hipotiroxinemia aislada (déficit yodo)

5. Hipertiroidismo:

Remitir a Endocrinología

6. Hipotiroidismo (clínico y subclínico): Control Endocrinología

Mujeres con hipotiroidismo previo tratado: control en Endocrinología

Al inicio de gestación: subir un 25% la dosis

Si hay analítica reciente con TSH < 1: no subir dosis

Mujeres con hipotiroidismo no tratado o diagnóstico de novo (algoritmo de

derivación al final): Tratamiento con levotiroxina. La dosis depende de:

- Cifras de TSH

- Peso corporal

- Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T > pregestación

(en pregestación, demorar embarazo hasta normalizar fx tiroidea)

Servicio de Endocrinología y Nutrición

Dosis inicial de EUTIROX (mcg/día) (Tomar 30’ antes del desayuno, no con hierro)

7. Seguimiento: Controles analíticos (TSH + T4L). Frecuencia aproximada:

Durante ajuste de dosis Ya normalizada

1ª mitad gestación:

< 20 semanas 4 semanas 8 semanas

2ª mitad gestación:

semanas 20-40 6 semanas 12 semanas

8. Postparto.

Mantener suplemento de yodo si hay lactancia

Eutirox: volver a dosis pre-gestación

Control analítico: TSH:

– a los 3 meses: mujeres con tratamiento durante el embarazo, para ajuste.

– a los 6 meses: todas las gestantes, para cribado de tiroiditis postparto.

ALGORITMO HIPOTIROIDISMO

TSH < 5 TSH 5-10 TSH > 10

Peso < 60 kg 25 50 75…

Peso > 60 kg 50 75 100…

DETERMINACION DE TSH

1º trimestre

TSH NORMAL

NO REPETIR*

TSH: 2.5-5

Repetir de forma

urgente TSH, T4L Y

AC-ATPO y remitir si

se confima TSH alta

Remitir a Endocrino

previa determinación de

T4L, TSH Y AC-ATPO

TSH>5

*Excepto pacientes de riesgo

ALGORITMO HIPOTIROIDISMO

TSH PRIMER TRIMESTRE

TSH NORMAL TSH 2,5-5 TSH >5

NO REPETIR*

*Excepto paciente de riesgo

Repetir TSH, T4L y

Ac.TPO y remitir si

se confirma TSH alta

Remitir a Endocrino

previa determinacion de

TSH, T4L y Ac.TPO

TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO

GESTACIONAL

• Iniciar tratamiento. La dosis depende de:

- Cifras de TSH

- Peso corporal

- Momento: más agresivo en 1º T > 2º T > 3º T > pre -gestación

TSH < 5 TSH 5-10 TSH > 10

Peso < 60 kg 25 50 75…

Peso > 60 kg 50 75 100…

Monitorización de fx tiroidea

en gestantes tratadas con levotiroxina

Durante ajuste de dosis

Ya normalizada

1ª mitad gestación:< 20 semanas

4 semanas 8 semanas

2ª mitad gestación:semanas 20-40

6 semanas 12 semanas

NIVELES DE REFERENCIA DE

NUESTRO LABORATORIO

De las 382 gestantes de primer trimestre seleccionadas para el estudio

de los valores de referencia se excluyeron 52 con anti-TPO

positivos (13.6%) y 20 con patología tiroidea previa. Así, se

utilizaron para el estudio 310 pacientes, de las que la edad media

fue 31.8 (16-47) años.

Los valores de normalidad que se encontraron para la TSH fue 0.16-

4.12 mUI/L, y para la T4L 0.85-1.33 ng/dL (p 2.5-p97.5)

ATA 2017

ATA 2017

16 capítulos

111 Cuestiones

97 recomendaciones

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

- 15% de las embarazadas presentan anticuerpos antitiroideos

positivos.

- La positividad incrementa el riesgo de disfunción tiroidea

durante el embarazo y postparto

- La presencia de anticuerpos aumenta la probabilidad de

aborto OR 2.55-2.31

- Recomendación 11: si AAT + determinar TSH en el

momento de la gestación y cada 4 semanas hasta la S 20.

- Recomendación 14: Aunque NO hay suficiente evidencia, en

pacientes con abortos de repetición con TPOAb+ y

eutiroideas se puede considerar el tto con 25-50 mcg de

levotiroxina dado su potencial beneficio y su minimo riesgo

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

NIVELES DE TSH EN

Recomendación 26: Se debe definir el nivel de TSH en cada

trimestre:

- Idealmente determinación de niveles de referencia de

nuestro laboratorio en nuestra población en pacientes sin

patología tiroidea, TPOAb- y adecuada ingesta yodo.

- Si no es posible usar niveles de referencia de similar

población con el mismo método del laboratorio.

- Si no es posible el límite superior de TSH de 4.0 mU/l

puede utilizarse, este límite corresponde en la mayoria de

los casos a reducir 0.5 mU/l la TSH de población no

gestante.

NIVELES DE TSH EN GESTACION

En la mayoría de los estudios (no en todos) se

relaciona con RA en el embarazo:

1. Aborto: importancia de los TPOAb+

2. Parto prematuro: importancia de los TPOAb+

3. Efectos neurocognitivos del niño: CATS

HIPOTIROIDISMO SUBCLINCO

Recomendación 29:1. El tto con levotiroxina se recomienda:

TPO + y TSH > nivel de referencia (o 4 mU/l)

TPO – y TSH> 10 mU/l

2. En tto con levotiroxina se puede considerar:TPO + y TSH >2.5 mU/l

TPO – y TSH > nivel de referencia (o más de 4 mU/l)

3. Levotiroxina no se recomienda:TPO – y TSH por debajo del nivel de referencia (2,5-4mU/l)

Recomendación 30: No tratamiento de la hipotiroxinemia aislada

TTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Recomendación 35: el objetivo es TSH<2.5.

Recomendación 36: En el hipotiroidismo pregestacional se

debe aumentar la dosis 20-30 % en el momento del

embarazo

Recomendación 38: Tras el parto retirar tto en hipotiroidismo

gestacional especialmente si dosis <50 mU/l y reevaluar 6s.

TTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

• La disfunción tiroidea en el embarazo es una

patología frecuente (>10%)

• El cribado en todas las gestantes es coste-efectivo

• Todavía persisten dudas sobre los niveles de TSH

para iniciar tto. Los niveles de referencia de TSH son

más altos de lo establecido inicialmente

• Los TPOAb + tienen una gran relevancia a la hora de

decidir tto.

• Faltan datos concluyente con respecto a los efectos

del tto con tiroxina, especialmente CI

• En el caso de decidir tto con tiroxina es fundamental

iniciar el tto precozmente

CONCLUSIONES