HEMOROIZII

GENERALITĂŢI Denumirea de „hemoroizi" provine de la grecescul haimorrhoides care înseamnă

hemoragie, definind astfel boala, prin simptomul cel mai pregnant. Clasic, hemoroizii au fost definiţi ca dilataţii varicoase ale venelor ano-rectale

considerându-se deci ca un capitol de patologie venoasă. Acest punct de vedere s-a dovedit a fi simplist fără să ţină seama de condiţiile anatomo-fiziologice locale particulare ca şi de complexitatea fenomenelor etiopatogenice, fiziopatologice şi anatomo-patologice în determi-nismul bolii. Astfel, definind mai complet boala hemoroidală, putem afirma că ea este o suferinţă panangeitică şi pantisulară a canalului anal, secundară unor tulburări funcţionale, inflamatorii, trofice, endocrine, sau acţiunii unor factori exogeni asupra canalului anal. Trebuie să subliniem de asemenea faptul că hemoroizii ca boală trebuie diferenţiaţi de hemoroizii definiţi anatomic ca formaţiuni vasculare mai mult arteriale decât venoase, cu sediul în submucoasa anală existând de la naştere. Hemoroizii se transformă în boală în momentul în care se manifestă clinic prin semne, simptome sau complicaţii.

ETIOPATOGENIE Şl FIZIOPATOLOGIE

Factori predispozanţi şi declanşanţi Boala hemoroidală afectează în general vârsta adultă, cu maxim între 30 şi 60 de ani. Sub 20 de ani este rară, iar peste 60 de ani numărul acestora scade progresiv. în ceea ce priveşte sexul, boala afectează ambele sexe, poate cu o uşoară predominenţă pentru sexul masculin în statistica unor autori francezi (60% - Duhamel 3) Studii verificate arată că din punct de vedere etiopatogenie există un teren predispozant (familial, constituţional, ereditar) pe care acţionează factorii declanşanţi, şi anume: - tulburările de tranzit, în special constipaţia, dar şi diareea; - perioada vieţii genitale la femeie (perioada premenstruală, sarcina, naşterea). Alţi factori cu mai multă sau mai puţină amprentă ca factori declanşanţi nu trebuie neglijaţi: - afecţiuni structurale ale ţesuturilor elastice şi musculare - ptoza urinară şi genitală; - obiceiuri alimentare - consumul exagerat de alcool, condimente, cafea, sare; - modul de viaţă - sedentarism, poziţia în şezut prelungit; ^ - practicarea anumitor sporturi - călărie, motociclism; - contraceptivele orale; - tulburări umorale: hipertrigliceridemii, hipereblesterolemii, hiperuricemii; - medicaţie generală sau locală agresivă, iritantă; - asocierea cu varicele hidrostatice pare să fie puţin forţată, cele două boli evoluând separat, fiecare pe cont propriu; - rolul factorilor umorali trebuie minimalizat; - teoriile infecţioase şi tumorale sunt astăzi excluse.

FACTORII PATOGENICI Lucrări interesante au adus în ultimii ani date fiziopatologice şi etiopatogenice extrem de

importante permiţând clasificarea unei boli despre care se vorbea adesea fără a se şti ceea ce este de fapt. Vă prezentăm aceşti factori patogenici pentru a putea înţelege mai bine mecanismul transformării patologice a hemoroizilor.

Factorul mecanic Acest factor joacă un rol esenţial în „glisarea şi prolapsul hemoroizilor" unde constipaţia

are influenţă determinantă prin efortul pe care-l impune la defecţie. Glisarea şi prolapasul hemoroizilor se explică prin laxitatea submucoasei anale şi a elementelor musculo-ligamentare de susţinere. Ţesutul conjunctiv submucos este grupat în mod obişnuit la nivelul canalului anal în trei zone. Acest ţesut conjunctiv celulo-fibro-elastic este un ţesut specializat şi a fost denumit de Thomson (21) „perniţe", cu înţeles de tampoane. Acestea constituie veritabile capitonaje pentru o bogată reţea de vene, grupate antero-lateral drept, postero-lateral drept şi lateral stâng, practic acolo unde se dezvoltă hemoroizii.

Perniţele prezintă o mare variabilitate de volum şi prin dispoziţia lor tri-valvă conferă submucoasei anale posibilitatea adaptării la dimensiunile schimbătoare ale canalului anal, pentru asigurarea închiderii complete a lumenului anal.

Pe de altă parte, muscularis submucosae ani şi ligamentele Parks fixează în mod obişnuit mucoasa la sfincterul intern şi menţin pe loc hemoroizii şi perniţele de ţesut submucos. Aceste elemente deci asigură mobilitatea în timpul defecaţiei, glisarea lor, ca şi retragerea lor în momentul deschiderii canalului anal.

Mecanismul prolapsului depinde deci de hiperlaxitatea submucoasei anale (factor tisular - degradarea ţesutului conjunctiv submucos după 40 de ani explică creşterea frecvenţei prolapsului la bătrâni) şi de relaxarea progresivă a elementelor de susţinere (factor musculo-ligamentos). Astfel se formează diferite stadii evolutive de prolaps care permit clasificarea artificială în patru grade a hemoroizilor. Unii autori nu recunosc decât trei stadii, stadiul IV fiind inclus în stadiul III.

Factorul vascular Acest factor are rolul primordial în hemoragii. Guntz şi Parnaud (10) au arătat existenţa

la nivelul submucoasei anale a două tipuri de şunturi arteriovenoase: -şunturile arterio-venoase superficiale de tip segment de oprire de la nivelul circulaţiei

superficiale (circulaţia capilară). Ele sunt parţial deschise şi au un debit scăzut, dar se pot deschide brusc în urma unei creşteri a debitului arterial sub influenţa unei agresiuni determinante: variaţii presionale, exoneraţie rectală dificilă la un constipat, ingestia de alcool, condimente sau orice factor capabil de a modifica vasomotricitatea pelvină şi digestivă şi de a depăşi posibilităţile de adaptare a sistemului neuro-vascular. Sângele trece direct în venele hemoroidale care se dilată şi sunt în tensiune. Aceasta explică hemoragiile cu sânge arterial roşu cu sau fără turgescenţă venoasă. Deci hemoragia nu se datorează unei rupturi mecanice a venei ci unei perturbări a circulaţiei precapilare arteriale, independent cel mai adesea de hemoroid. Astfel se explică şi fenomenul de tromboză: este suficientă prezenţa unui obstacol în circulaţia de întoarcere venulară (un efort de defecaţie sau procidenţa unui pachet hemoroidal) pentru a se realiza condiţiile favorabile apariţiei unui trombus;

- şunturile arterio-venoase profunde - tip canal plin - situate în submucoasa anală profundă. Aces-tea sunt fante sau spaţii vasculare care constituie veritabile lacuri sangvine bogat anastomozate între ele, amintind de structurlie de tip cavernos. în apropierea acestora se găsesc arteriole cu celule Rouget şi formaţiuni nervoase care explică vasomotricitatea sub comandă neuro-vegetativă în reglarea presiunii şi a debitului sangvin.

Factorul sfincterian Lucrări recente arată că marea majoritate a bolnavilor cu hemoroizi prezintă o

hipertonicitate sfincteriană bazală care poate explica parţial procidenţa şi hemoragiile. Sângerările sunt provocate de procidenţa care la rândul ei este condiţionată de inextensibilitatea

sfincteriană. Mai mult, micşorarea calibrului anal îngreunează ori întârzie reintegrarea mucoasei anale în canalul anal după scaun, fapt ce duce la o strangulare provizorie a mucoasei stânjenind circulaţia de întoarcere. Urmează staza, congestia locală şi toate condiţiile favorabile sângerării. Boala hemoroidală este deci o afecţiune care se instalează pe structuri anatomice normale:

boală mecanică prin hiperlaxitatea submucoasei anale şi a mijloacelor musculo-ligamentare de contenţie; boală vasculară prin hiperaport arterial; boală musculară prin hipertonie sfincteriană.

Hipertensiunea portală şi varicele rectale Cea mai comună manifestare de hemoragie la pacienţii cu afecţiuni ale ficatului o reprezintă he-FACTORI PREDISPOZANŢI: FACTORI-ereditari -tisularimoragia digestivă superioară şi inferioară. Numeroase studii nu au putut demonstra incidenţa crescută a hemoroizilor la acest lot de pacienţi. De aceea, varicele rectale sunt privite ca dilataţii ale venelor colaterale porto-sistemice la pacienţii cu hipertensiune portală. Această circulaţie colaterală determină trecerea sângelui din venele portale în circulaţia sistemică prin venele hemoroidale mijlocii şi inferioare. Cu alte cuvinte, hemoroizii şi varicele rectale trebuie să fie recunoscute ca două entităţi separate. Hosking şi colab (11) au evaluat 100 de pacienţi cunoscuţi cu ciroză găsind din aceştia 44% cu varice ano-rectale. Gonka şi colab. (6) au realizat un studiu prospectiv de evaluare a prevalentei şi au descoperit acest lucru la 75 de indivizi cu hipertensiune portală cunoscută. La 67 (89,3%) s-a demonstrat ca având varice gastro-intestinale inferioare, localizarea rectală fiind cea mai frecventă. Nu s-au găsit deocamdată corelaţii între prezenţa acestor varice şi severitatea modificărilor eso-gas-trice în hipertensiunea portală. Esenţială este diferenţiearea varicelor ano-rectale de hemoroizii sângerânzi, deoarece tratamentul în cele mai multe cazuri este diferit. Ultrasonografia endoscopică şi rezonanţa magnetică sunt modalităţi non-invazive de diagnostic şi control după tratament. Sângerarea din varice poate fi tratată prin tehnici de sutură transanală, prin venografie mezenterică inferioară transhepatică şi embolizare sau prin unele din metodele de sunt porto-sistemice de decompresiune. PATOGENICI şi musculo-ligamentari Submucoasa Muşchiul Treitz -familiali anală | Ligamentul Parks Hiperlaxitate <—' -constituţionali Prolaps hemoroidal FACTORI DECLANŞANŢI: -vasculari (sunt arterio-venos) şi neuro-vegetativi -tulburări de tranzit

i

r Tromboză -perioada vieţii genitale Congestie Hemoragie -Sfincterieni (hipertonicitate) Prolaps -Hemoragie Schema 1 -Noţiuni etiopatogenice şi fiziopatologice actuale ale bolii hemoroidale.

DIAGNOSTICUL BOLII HEMOROIDALE Diagnosticul bolii hemoroidale este relativ facil, chiar dacă simptomatologia nu are o

specificitate deosebită. Orice simptom impune un examen proctologic pentru diferenţierea de afecţiuni recto-colice care pot avea aceiaşi simptomatologie şi cu care boala hemoroidală poate coexista de multe ori.

Anamneză Anamneză trebuie să aducă relaţii despre simptomul dominant, ca şi despre cele asociate,

vechimea suferinţei, bolile preexistente şi condiţiile etiopatogenice posibil incriminate. Sângerarea este cu sânge roşu, în general de abundenţă mică sau medie, dar repretitivă şi survine la sfârşitul scaunului; aceste sângerări mici şi repetate pot duce la anemii severe, făcându-ne de multe ori să ne gândim la alte etiologii ale anemiei. Oricum, este simptomul esenţial şi de alarmă care-l face pe pacient să consulte medicul. Chiar dacă diagnosticul de boală hemoroidală este pus, „este interzis a se ataşa hemoroizilor exclusivitatea sângerării".

Durerea de multe ori este absentă. Ea poate fi mai mult sau mai puţin intensă, dar localizată şi contemporană perioadei de defecaţie. Durerea ne poate face să ne gândim la o cripto-papilită cu durere vie şi permanentă, la o tromboză care nu exclude un abces în formare, sau la o fisură dacă durerea este paroxistică şi după scaun. Când durerea este capricioasă, fără orar fix, adesea nocturnă, sau în poziţie de repaus în pat, ne putem găsi în faţa unei „nevralgii ano-rectale rebele" care se poate asocia cu boala hemoroidală. Este esenţial a demarca acest caracter nevralgic de jena legată de hemoroizi pentru că strategia terapeutică este total diferită. Relaţia durere - hemoroizi este la fel de ambiguă ca şi relaţia sângerare - hemoroizi, durerile propriu-zise apărând mai ales în caz de complicaţii inflamatorii sau trombotice.

Tumefacţia este palpată de bolnav la marginea anusului. Dacă este persistentă, ne poate face să suspectăm o tumoră; dacă este trecătoare, reductibilă spontan sau cu degetul, este un element în favoarea hemoroizilor.

Scurgerile sero-mucoase şi purulente. Scurgerile mucoase diferite clar de scurgerile purulente pot declanşa un prurit anal mai mult sau mai puţin eczematizat.

Alte semne indirecte. Trebuie să insistăm şi să depistăm prezenţa unor factori declanşatori, cum ar fi: ereditatea, sarcina, contraceptivele orale, obiceiuri alimentare, abuz de laxative, parazitoze, călătorii în zone exotice, boli hepatice, consumul de alcool, prezenţa de varice, tromboze, tulburări prostato-urinare care se pot declanşa odată cu puseul hemoroidal şi care dispar spontan sub tratamentul hemoroizilor.

Examenul proctologic Acesta va obiectiva hemoroizii externi la marginea anală şi hemoroizii interni la

anuscopie. Examenul proctologic va permite eliminarea altor afecţiuni loco-regionale şi va preciza prezenţa complicaţiilor şi a manifestărilor asociate bolii hemoroidale.

Inspecţia La inspecţie se observă: - Hemoroizii interni prolabaţi - eventual cu procidenţa unei papile hipertrofiate. Problema care se pune în aceasta fază este de a nu confunda alte afecţiuni cu hemoroizii interni prolabaţi, cum ar fi: prolapsul rectal, ectropionul mucoasei parţial sau circular, tumoră viloasă procidentă exteriorizată printr-un pedicul lung, sau cel mai grav un cancer anal formă hemoroidală. -Hemoroizi externi trombozaţi - aceştia sunt adevăratele manifestări dureroase ale hemoroizilor. Ei apar ca una sau mai multe tumorete dure, sensibile sau dureroase la presiune, de culoare vine-ţiu-neagră sub pielea marginii anale. Netratate, aceste tromboze se organizează în câteva săptă-mâni într-un cheag care se retracta şi se resoarbe în timp, lăsând în final o pungă cutanată numită „mariscă".

Aceste tromboze se pot asocia cu un edem important, cauză a durerilor foarte intense. De aseme-nea, cheagul sub tensiune poate necroza tegumentul ducând la apariţia unei scurgeri sanghinolente. Trombozele hemoroidale externe trebuie diferenţiate de trombozele hemoroizilor interni prolabaţi, deveniţi ireductibili, numiţi impropriu „strangulare hemoroidală". Acest accident dureroros survenit după un efort de defecaţie constituie o adevărată urgenţă •proctologică. Leziunile pot fi localizate într-un cadran, o semicircumferinţă sau cel mai adesea circulare, realizând un tablou clinic impresionant: la periferie - edem circumferenţial voluminos, prolaps ireductibil roşu-vineţiu - care prezintă în centru o zonă violaceu-negricioasă uneori necrotică, pe unde se scurge o serozitate sero-sanghinolentă chiar fetidă (fig. 1). Sub tratament medical, conservator aceste leziuni pot evolua favorabil, regresând în timp şi transformându-se în marişte. Mariştele sunt nişte repliuri cutanate perianale izolate dacă sunt urmare a hemoroizilor externi sau circulare dacă sunt urmare a trombozei unui pro-laps. Ele sunt bine tolerate de obicei, dar se pot edemaţia şi devin dureroase. Adesea se pot macera devenind cauza unui prurit sau eczeme. Atenţie! Marisca poate masca o fisură, un abces, un şancru sifilitic sau un cancer în forma sa ulcerată.

Tuşeul rectal Este obligatoriu nu atât pentru diagnosticul pozitiv al hemoroizilor cât mai ales pentru

diagnosticul diferenţial al acestora cu o serie de afecţiuni: cancerul canalului anal, cancerul rectal jos situat, abcesul profund intramural extrem de dureros, coccialgia din cadrul nevralgiei ano-rectale rebele. Acesta permite de asemenea palparea unei tromboze interne localizate, a unei papilite sau criptite, apreciază tonicitatea sfincterelor, a canalului anal, noţiuni foarte importante în bilanţul preoperator. Prezenţa unui spasm intens dureros poate justifica anestezia locală în vederea examenului

Anuscopia Acest timp este capital pentru examenul proctologic. Aceasta permite vizualizarea

aspectului mucoasei canalare, a prezenţei şi localizării hemoroizilor interni, precizează stadiul evolutiv ca şi prezenţa manifestărilor inflamatorii şi trombotice asociate.

Aspectele anuscopice ale mucoasei canalului anal. S-au individualizat două aspecte anuscopice pe care autorii francezi clasici le-au denumit anite bleu şi anite rouge. întrucât sufixul „ite" corespunde unei stări inflamatorii, s-a convenit asupra denumirii de anus bleu şi anus rouge (2) care exprimă mai corect modificările anatomo-patologice. Pentru a diferenţia cele două aspecte vom folosi şi noi această terminologie tradusă: -anusul violaceu - un burelet voluminos şi turgescent ce ocupă tot lumenul anuscopului şi obstruează orificiul anal. Mucoasa albăstrui-vineţie este transparentă, lăsând să se vadă o coroană venoasă suplă şi neindividualizabilă. Alteori, dilataţiile venoase pot fi individualizate în trei pachete, de principiu două la dreapta şi unul la stânga, ca şi la dispoziţia anatomică. Pot exista de asemenea una, două pachete suplimentare datorate dispoziţiilor anatomice aberante ale pediculilor vasculari.- anusul roşu - aspectul este oarecum diferit faţă de precedentul. Lumenul anal este conservat. Mucoasa canalului anal este groasă, cu multiple capilare roşii dilatate, vizibile prin transparenţă. Efracţiile' vasculare vizibile explică rectoragiile fără hemoroizi, veritabil „epistaxis anal" (20). Această diferenţiere în „anus violaceu" şi „anus roşu" explică de fapt perturbările circulatorii diferite din cele două aspecte. Astfel, în primul aspect perturbările circulatorii sunt la nivelul dilataţiilor hemoroidale submucoase, iar în anusul roşu în circulaţia capilară subepitelială. în anumite cazuri, cele două aspecte se pot asocia.

CLASIFICAREA, EVOLUŢIA Şl COMPLICAŢIILE HEMOROIZILOR

Clasificarea stadială a hemoroizilor (după A. PrişcU)

STADIUL I - formaţiunile musculo-ligamentare, muscularis mucosae ani şi ligamentul Parks fixează mucoasa anală la sfincterul extern, menţinând pe loc perniţele şi hemoroizii; - prezintă o relaxare progresivă a formaţiunilor musculo-ligamentare; STADIUL II - glisarea şi exteriorizarea mucoasei şi a hemoroizilor la efort; spontan reductibile; prolaps la efort;

STADIUL III reductibile doar cu degetul; prolaps permanent; reductibile cu degetul dar se refac rapid; formaţiunile musculo-ligamentare sunt destinse;

STADIUL IV depresiunea interhemoroidală este redusă; hemoroizii interni şi externi formează un singur bloc.

DIAGNOSTICUL POZITIV Şl DIFERENŢIAL Diagnosticul pozitiv este uşor de pus în urma anamnezei şi a examenului proctologic. Diagnosti-cul diferenţial pune câteva probleme deosebite, pe care le-am mai amintit, dar le trecem în revistă fără a le detalia, tocmai pentru a accentua asupra lor: - hemoroizii simptomatici din hipertensiunea portală sau cancerul anal sau rectal jos situat; - hemoroizii sângerânzi şi obligativitatea eliminării rectocolonoscopice a altor cauze de sângerare posibil asociate; - prolapsul hemoroidal uşor de confundat cu prolapsul rectal; adenoamele rectale; angioamele rectale; angioamele ano-rectale; coccialgiile din nevralgiile ano-rectale rebele; afecţiunile veneriene; abcesele perianale.

TRATAMENTUL HEMOROIZILOR Mijloace terapeutice Tratamentul medical non-instrumentar. Cuprinde: - reguli igienico-dietetice:

igiena locală asigurată după fiecare scaun; igiena alimentară cu excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei tari; reglarea tranzitului intestinal, lupta împotriva constipaţiei; lupta contra sedentarismului; evitarea poziţiei în şezut în perioada de criză;

-tratamentul medicamentos: constituie tratamentul de fond al bolii hemoroidale, are indicaţii largi şi se adresează manifestărilor funcţionale ale bolii hemoroidale;

- Pe cale orală - cele mai multe din preparate conţin vitamine B şi/sau maron de India, cu efect vasculotrop. Enumerăm doar câteva produse mai des utilizate: Daflol, Difrarel, Frangivix, Fragonal, Ginkor, Glyvenal, Rustacol, Veinamital. Studiile efectuate arată acţiunea lor incontestabilă şi justifică prescrierea lor. Trebuie menţionat că în perioada de criză, dozele trebuie dublate sau triplate faţă de doza de întreţinere obişnuită pe o perioadă scurtă de 5-7 zile, iar în caz de nevoie, tratamentul simptomatic antialgic, antispasmodic, antiinflamator este justificat. - Pe cale locală - se folosesc topice hemoroidale în tratamentul complicaţiilor, a durerii, a reacţiilor inflamatorii, sub formă de supozitoare sau unguente:

topice protectoare - cu bismut (Anoreine) sau titan (Titanoriene); spasmolitice musculotrope (Proctolog); antiinflamatoare (Ultraproct); anticoagulante (Lasonil); antipruriginoase (Liveroil); hialuronidase (Liomucase).

Tratamentul ambulator instrumental - unele manevre se adresează în mod deosebit hemoroizilor sângerânzi sau prolabaţi (sclerozarea, fotocoagularea, ligatura elastică, congelaţia controlată) iar altele manifestărilor dureroase şi inflamatorii ale bolii hemoroidale -Sclerozarea hemoroizilor! - este o tehnică veche, de la sfârşitul secolului al XlX-lea. Obiectivul este oprirea sângerării şi consolidarea ţesutului conjunctiv submucos. Tehnica constă în injectarea strict submucos sub anuscop a 2-5 ml chinin-uree (Kinurea) pe şedinţă, eventual diluat în ser fiziologic, în-două puncte diametral opuse. Se evită comisurile anterioară şi posterioară. Se pot efectua 4-6 şedinţe la 8-15 zile interval. - Fotocoagularea la infraroşu - principiul metodei constă în obţinerea unei sclerozări secundare prin obturaţie cicatriceală. Practic, sub anuscop, se produce o fotocoagulare vasculară, creând o zonă de necroză limitată în suprafaţă şi profunzime la nivelul mucoasei subhemoroidale (chiar în zona de injecţie submucoasă din sclerozări). Indicaţia metodei este în sângerarea hemoroidală, anusul roşu, constituind principala indicaţie. - Ligatura elastică - are ca principiu aspirarea hemoroidului într-un tub de sticlă sau metal sub control anuscopic şi plasarea cu ajutorul dispozitivului la baza hemoroidului aspirat a unui inel elastic strangulant. Acesta rămâne pe loc şi produce o ischemie secundară hemoroidală care se sfacelează şi se elimină. Indicaţia este în hemoroizii din stadiul II. Crioterapia sau congelarea controlată - se foloseşte de obicei în completarea ligaturii elastice dar şi singură. Cu ajutorul unei surse de azot lichid sau protoxid de azot, sub anuscop, se congelează hemoroidul izolat prin ligatura elastică, producând sclerozarea.

Tratamentul ambulator al manifestărilor inflamatorii şi dureroase ale hemoroizilor: -Trombectomia - poate fi indicată în formele dureroase care nu răspund la tratament, de trom-boză hemoroidală externă sau internă izolată. Sub anestezie locală, printr-o incizie minimă, se evacuează cheagul. -Infiltraţia intraedematoasă - se foloseşte în trombozele hemoroidale externe cu reacţie edema-toasă foarte dureroasă. Se injectează 5 ml Xilină 1% asociată cu hialuronidază 250 sau 500 într-un punct sau mai multe puncte în plin edem. Rezultatul poate fi spectaculos. Tratamentul chirurgical Principiul care stă la baza tratamentului chirurgical este de a diminua aportul de sânge arterial în hemoroizi, făcându-i astfel să dispară. Tratamentul chirurgical cu o reputaţie destul de rea în trecut, pare să-şi fi clarificat indicaţiile, astfel încât astăzi este perfect codificat. Fără a intra în

detalii de tehnică, vă prezentăm câteva metode chirurgicale mai des folosite. Metoda cea mai des uzitată în lume este metoda Milligan-Morgan după R. Cope.

Pornind de la această metodă s-au descris tehnicile - hemoroidectomia submucoasâ Parks şi hemoroidectommia închisă Ferguson. - metoda Milligan Morgan - constă în extirparea celor trei pachete hemoroidale obişnuite după o disecţie şi ligatura înaltă a pediculului vascular împreună cu mucoasa şi tegumentele aferente.

Se mai folosesc încă în diferite forme: - ligatura cu fir transfixiant şi rezecţia pachetelor hemoroidale; - rezecţia hemoroizilor cu sutură liniară mucocutanată pe pensă - hemoroidectomia tip Whitehead-Vercescu, care extirpă circular mucoasa cu pachetele hemoroidale, apoi suturează mucoasa la tegument; - hemoroidectomia cu laser - cele mai folosite lasere chirurgicale sunt cu CO2, argon şi neodi-nium-itrium-aluminium (Nd:YAG). Diferitele lungimi de undă ale acestor lasere au efecte tisulare caracteristice care le fac utile în chirurgie.