PDF Dr Paulo Henrique-Coagulograma

7/24/2019 PDF Dr Paulo Henrique-Coagulograma

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BELO HORIZONTE 2009

COAGULOGRAMA

Prof. Dr. PAULO HENRIQUE DASILVA

UFPR

[email protected] HORIZONTE 2009

TEMPO DE COAGULAOFRAGILIDADE CAPILAR

RETRAO DO COGULO

AVALIAOPLAQUETRIA

TEMPO DE SANGRAMENTO TEMPO DE PROTROMBINATEMPO DE TROMBOPLASTINA

PARCIAL

COAGULOGRAMA

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TEMPO DE COAGULAO

BELO HORIZONTE 2009

Tcnica

1. Coletar, com seringa e agulha, 4 ml de sanguevenoso. Colocar 2 ml no tubo 1 e 2 ml no tubo 2.

Quando colocar o sangue no tubo 1 iniciar a marcaodo tempo.

2. Colocar os dois tubos no banho-maria a 37C,tendo certeza de que o nvel de gua do banho-maria

est acima do nvel do sangue nos tubos.

3. A cada 30 segundos retirar o tubo 1 dobanho-maria e com uma inclinao de 45, verificar

se o sangue coagulou ou no.4. Quando o tubo 1 coagular, iniciar o mesmo

procedimento para o tubo 2.

5. Quando o tubo 2 coagular, parar o cronmetroe este ser o tempo de coagulao.

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Valor de Referncia:

O valor de referncia de 6 a 12 minutos. Algunsautores consideram at 15 minutos como normal.

O correto cada laboratrio faa o seu valor dereferncia, a partir da populao que ele atende.

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Comentrios:

O TC mede a via intrnsica da coagulao sangunea apartir da ativao do fator XII. O fator XII torna-

se ativado por estar em contato com superfcieestranha e ativa o fator XI, que ativa o IX, queativa o X e este gera trombina. A quantidade detrombina gerada pequena mas consegue ativar ofator VIII e o V, a via se torna, a partir desteponto, autocataltica e gera grande quantidade de

trombina (transforma toda a protrombina presente naamostra sangunea) que transforma o fibrinognio em

fibrina.

No mede a via extrnsica porque no h a presenado fator tecidual, portanto no h ativao do fator

VII.


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Comentrios:

O TC um teste bastante grosseiro porque estsujeito a muitas interferncias.

O dimetro e o comprimento do tubo interferem no

TC porque aumentam ou diminuem a superfcie decontato com o sangue, o que altera o valor do TC.

A temperatura do banho-maria deve estar a 37Cporque a temperatura interfere no resultado do TC.

A inclinao que dada ao tubo, no momento deverificar a formao do cogulo, interfere no

resultado do TC porque pode-se aumentar a superfciede contato.

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Comentrios:

Coletas traumticas liberam fator tecidual e ativam avia extrnsica interferindo no resultado do TC.

Garroteamento prolongado cursa com estase sangunea

e interfere no resultado do TC.A sensibilidade do TC baixa, hemoflicos leves emoderados podem apresentar TC dentro dos valores

de referncia.

O TC no pode ser utilizado para controlede anticogulantes orais e no tem valor quandoutilizado para o controle da heparinoterapia, o

aumento do TC no pode ser correlacionado com adose de heparina.

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Comentrios:

A concluso que o TC no tem valor clnico e nodeve ser utilizado em exames pr-operatrios e nem

para diagnstico de coagulopatias.

O TC um teste que no deve ser realizado naprtica laboratorial e deve ser substitudo pelo TP eTTP.

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TEMPO DE SANGRAMENTO

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Tcnica:1. Aplicar uma presso de 40 mmHg com esfigmomanmetro no antebrao,manter a presso durante a realizaodo teste.

2. Escolher um regio logo abaixoda dobra do cotovelo na qual no hajanenhuma veia visvel ou palpvel. Asincises devem ser feitas nesta regio.

3. Fazer assepsia do local pr-determinado e com uma lanceta prpriapara o TS (profundidade da incisopadronizada para 1 mm) fazer trsincises, manter uma distncia deaproximadamente um centmetro entrecada inciso.

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Tcnica:

4. Aps a realizao dasincises acionar o cronmetro e acada 30 segundos, com auxlio deum papel de filtro, absorverdelicadamente o sangue que estfluindo.

5. Quando o sangramentocessar tem-se o valor do TS.


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Valor de referncia:

O valor de referncia, na literatura, varia entre 1 a7 minutos.

O procedimento correto que cada laboratrioestabelea o valor de referencia para a populao que

atende.

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O TS mede a funo plaquetria, um testeespecfico para a hemostasia primria. O TS est

aumentado nas alteraes plaquetrias quantitativas equalitativas, pode estar alterado nas prpuras

vasculares.Uma das limitaes do TS que ele no diferencia asalteraes plaquetrias das vasculares. um teste

bastante importante porque mede a funo plaquetriain vivo, mas para que tenha valor clnico deve ser

feito com bastante rigor tcnico. O TS deve ser feitono pr-operatrio ou na pesquisa de prpura oucoagulopatia (especificamente doena de von

Willebrand).

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Muitos cuidados devem ser tomados durante oprocedimento tcnico, quando se faz a inciso toda aparte perfurante da lanceta deve penetrar a pele,

dispositivos especficos para o TS devem serencostados firmemente na pele antes de serem

acionados, quando em duas incises o sangue para defluir e na terceira no, pode-se ter pego uma veia edeve ser considerado o valor das duas que pararam de

sangrar.

O TS quando realizado em polpa digital ou lobo daorelha no tem valor diagnstico por serem locais de

difcil padronizao tcnica.

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FRAGILIDADE CAPILAR

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Tcnica:

1. Aplicar, com o auxlio de umesfigmomanmetro, uma presso de 80 mmHg noantebrao.

2. Manter a presso por 5 minutos.

3. Retirar o esfigmomanmetro e observar apresena ou no de petquias em uma rea de 5 cm2abaixo da prega do cotovelo.

4. A presena de petquias informa apositividade ou no do teste.


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Valor de referncia:

O teste considerado negativo sehouver o aparecimento de at 5 petquias na rea de5 cm2. A partir deste nmero o teste passa a serconsiderado positivo.

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Comentrios:

O teste de fragilidade capilar medea hemostasia primria, as vias da coagulao nopodem ser avaliadas por este teste.

Antes de se iniciar o teste deve-seobservar a rea abaixo da dobra do cotovelo para verse no h alguma mancha, pinta ou pequenas lesesque possam ser confundidas com petquias (lesespuntiformes de colorao vermelho vivo). Recomenda-se que seja aguardado pelo menos trs minutos, apso trmino do teste, para que seja feita a leitura paraliberao do resultado.

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Comentrios:

A fragilidade capilar (prova dolao, teste do torniquete) no tem valor clnico porqueem prpuras plaquetrias ou vasculares o teste pode

se mostrar negativo.

Pacientes com problemas circulatrios podem ter o

teste positivo.

Pacientes em uso de medicamentos a base de cidoacetilsaliclico podem ter o teste positivo.

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RETRAO DO COGULO

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Tcnica:

1. Aps o trmino do TC deixar os tubos embanho-maria a 37C, tendo certeza de que o nvel de

gua do BM esteja acima do nvel do sangue.

2. Deixar em BM por 2 horas.

3. Verificar se houve ou no a retrao docogulo.

4. O resultado pode ser expresso como coguloretrtil, parcialmente retrtil ou irretrtil.

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Valor de referncia:

O valor de referncia cogulo retrtil.

Comentrios:

Quando as plaquetas se retraem, funo fisiolgica,causam a retrao do cogulo. O teste mede a

capacidade de retrao das plaquetas, portanto,hemostasia primria. um exame sem significado

clnico.


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AVALIAO DOSFATORES DA COAGULAO

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TEMPO DE PROTROMBINATEMPO DE TROMBOPLASTINA

PARCIAL

TESTESDE TRIAGEM

AVALIAOFATORES

COAGULAO

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Puno venosa:

A coleta no pode ser traumtica porque podehaver a liberao de fator tecidual (tromboplastina) e

interferir no resultado.

Plasma hemolisado sinal de puno traumtica e nodeve ser utilizado para realizao do TP e TTP.

O ideal que logo aps a coleta a amostra sejacentrifugada (15 minutos a 2.500 rpm), para se obtero plasma pobre em plaquetas, e o exame realizado o

quanto antes.Quando no for possvel realizar o teste de imediatoa amostra deve ser centrifugada e o plasma

conservado em geladeira, no deve ser congelado. Otempo entre a coleta da amostra e a realizao do

teste no deve passar de 4 horas.BELO HORIZONTE 2009

L.I.L.S., sexo masculino, 67 anos, foi atendido na

emergncia hospitalar com queixa de calafrios, dor

abdominal e mal estar.

Ao exame clnico estava com febre

de 39C.

Foi internado com diagnstico de abdomen agudo,

foi solicitado hemograma e coagulograma pensando-seem apendicectomia.

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Eritrcitos: 7.480.000 / L

Hemoglobina: 22,0 g/dl

V. globular: 65,0 %

VCM: 86,8 fL

HCM: 29,4 pg

CHCM: 33,8 %

RDW: 14,0 %

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Leuccitos: 44.000 / L

Mielcitos: 1.290 / L GT ++

Metamielcitos: 1.720 / L CD +

Bastonetes: 22.790 / L

Segmentados: 12.900 / L

Linfcitos: 860 / L

Moncitos: 3.440 / L

Plaquetas: 145.000 / L


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Coagulograma:

TC = 10 minutos TS = 3 minutosFC = negativo RC = retrtil

TP = 28 segundos (CN = 12 segundos)

TTP = 56 segundos (CN = 30 segundos)

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O anticoagulante de escolha para o estudo dosfatores da coagulao o citrato de sdio, a

concentrao recomendada era de 3,8 g/dl de gua,

como o citrato pode ser encontrado em vrios grausde hidratao foi padronizado que a concentrao aser utilizada de 0,106 M.

Quando a molaridade utilizada, o grau dehidratao do sal no importa.

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A relao sangue:anticoagulante de 1:10, uma partede anticoagulante para 9 partes de sangue ou 10 desoluo e vlida para valores de volume globular ouhematcrito de 45%, com uma variao permitida

entre 25 a 55%.

Valores de VG ou HT abaixo ou acima desta variao

devem ter a quantidade de anticoagulante corrigida.

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Para exemplificar como deve ser feita a correo doanticogulante, pode-se supor que o laboratrio colete

4,5 ml de sangue para 0,5 ml de anticoagulante(relao 1:10).

Para um VG ou HT de 45% tem-se 55ml de plasma em100 ml de sangue total.

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55 ml de plasma ........................ 100 ml desangue total (VG ou HT 45%)

x ml de plasma ........................ 4,5 mlde sangue total

x = 2,475 ml de plasma em 4,5 ml de sangue totalpara um VG ou HT de 45%.

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Caso o paciente tenha um VG ou HT de 70% ter 30ml de plasma.

30 ml de plasma ........................ 100 mlde sangue total (VG ou HT 70%)

x ml de plasma ........................ 4,5 mlde sangue total

x = 1,35 ml de plasma em 4,5 ml de sangue totalpara um VG ou HT de 45%.


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Deve ser utilizado 0,5 ml de anticoagulante para2,475ml de plasma (VG ou HT 45%), o paciente em

questo tem 1,35 ml de plasma portanto no pode serutilizada a mesma quantidade de anticoagulante.

A correo feita pelo seguinte clculo:

0,5 ml de anticoagulante................. 2,475 ml deplasma (VG ou HT 45%)

x ml de anticoagulante....................1,35ml de plasma (VG ou HT 70%)

x = 0,27 ml de anticoagulante para um VG ou HT de70%.

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Caso a quantidade de anticoagulante no sejacorrigida, haver um excesso de 0,23 ml de

anticoagulante, este excesso presente no plasmacoletado ir inibir o clcio utilizado na realizao doTP (tromboplastina clcica) e no TTP (adio de

CaCl2).

A inibio do clcio (clcio combinado com oanticoagulante em excesso) far com que aumente o

resultado do TP e do TTP.

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Caso o VG ou HT do paciente esteja abaixo davariao permitida haver falta de anticoagulantelevando a formao de cogulo ou microcogulos,

ativando ou consumindo os fatores da coagulao, comresultados para mais ou para menos do valor real.

Na prtica observa-se que VG ou HT abaixo davariao no tem o resultado to alterado, mas

valores acima da variao tem os resultados bastante

alterados.O correto que sempre que o valor do VG ou HTesteja fora da variao permitida a quantidade de

anticoagulante seja corrigida.

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O correto seria que antes de coletar sangue para TPou TTP fosse feito o VG ou HT do paciente e

posteriormente o sangue citratado fosse coletado narelao correta.

Como este procedimento invivel na rotinalaboratorial deve ser padronizado que aps a

centrifugao da amostra sangunea avalie a relaoeritrcitos sedimentados pelo plasma.

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fcil evidenciar a quantidade de plasma em relaoaos eritrcitos quando o VG ou HT est abaixo de 25

ou acima de 55%.

Caso tenha sido solicitado hemograma do pacientesabe-se qual o valor do VG ou HT e se a quantidade

de anticoagulante deve ou no ser corrigida.

Caso haja necessidade de corrigir a quantidade deanticoagulante, aps o clculo, deve ser feita a

recoleta.

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TEMPO DE PROTROMBINA(TP)


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Todo o kit de tromboplastina clcica comercial temo valor do ndice de sensibilidade internacional (ISI)

que indica a qualidade da tromboplastina, quantomaior o ISI menor a sensibilidade da tromboplastina.

A tromboplastina comercial calibrada com o ISIpela World Health Organization (WHO).

O ISI um sistema de calibrao baseado em umarelao linear entre o logaritmo (log) da relao de

tempos da tromboplastina comercial e atromboplastina de referncia internacional (WHO, que

tem um ISI= 1,0).

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Para se obter a relao de tempos feito o TP datromboplastina de referncia e da tromboplastina

comercial a partir de um grupo de voluntrios normais

e de um grupo de voluntrios que receberam duranteduas semanas anticoagulante oral.

Com os resultados faz-se um grfico com o log do TPda tromboplastina de referncia e o log do TP da

tromboplastina comercial, as duas retas socomparadas e a diferena da inclinao entre as duas

retas permite obter o ISI da tromboplastinacomercial.

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O primeiro critrio para se adquirir um kit detromboplastina o valor do ISI, quanto mais prximo

de 1,0 melhor a qualidade da tromboplastina.

Aps a aquisio do kit deve-se saber qual aatividade da tromboplastina, ou seja qual o valor (em

segundos) do controle normal.

O valor do controle normal deve ser feito a partir deum pool de plasma adquirido no comrcio e de boaprocedncia. O pool de plasma para controle normal

geralmente vendido na quantidade de 1,0 ml, podeser feito um TP, em duplicata, deste pool de plasmae o restante aliquotado e congelado para uso

posterior.

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O pool de plasma feito no laboratrio (poolcaseiro), muitas vezes com poucas amostras, no deveser utilizado para a determinao do controle normal,

ele pode ser usado como um controle de qualidadeinterno para monitorar a tromboplastina.

Deve se fazer 20 dosagens de TP a partir do poolcaseiro e determinar o desvio padro e coeficiente de

variao e a partir da usa-lo como controle de

qualidade interno.Deve-se ter certeza de que o pool caseiro est

isento de doenas infecto contagiosas (HIV, hepatiteentre outras).

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Princpio do testeAntes de se realizar a tcnica do TP a

tromboplastina, o plasma controle e o plasma caseirodevem ficar em banho-maria 37C entre 5 a 10

minutos.

O ideal que o TP seja realizado por automao,quando o TP realizado de modo manual o

procedimento tcnico deve ser seguido com rigor.

interessante que todos os profissionais que realizamo TP manual, periodicamente, faam o teste de uma

mesma amostra e comparem os resultados.

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Princpio do testeO reagente do TP a tromboplastina que faz o papel

do fator tecidual.

O clcio adicionado tromboplastina (tromboplastinaclcica) porque ele foi retirado pelo anticoagulante e

sem o clcio o cogulo no se forma.

A tromboplastina ativa o fator VII, que quandoativado ativa o fator X que transforma a protrombinaem trombina, que atua sobre o fibrinognio formando

o cogulo de fibrina.


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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELO TP

VIA EXTRNSICA Fator VIIFator XFator V

Fator II (protrombina)Fator I (fibrinognio)

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Resultado do TP

Quando o paciente realiza o TP com a finalidade pr-operatria ou para investigao de coagulopatia oresultado deve ser expresso em segundos juntamente

com o valor do controle normal.

O valor de referncia o controle normal 2segundos.

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Resultado do TP

Quando o paciente faz uso de anticoagulante oral oresultado do TP paciente deve ser expresso em

segundos, juntamente com o valor do controle normale do RNI (relao normatizada internacional).

A liberao do TP em porcentagem consideradaobsoleta e no deve constar no laudo.

O RNI calculado a partir de uma relao de temposentre o TP do paciente e o TP do controle normal

elevado ao valor do ISI.

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Resultado do TP

Quanto maior o RNI mais anticoagulado o pacienteest, o clnico padroniza a dose do anticoagulante oralpelo valor do RNI. Para cada situao clnica pode-se

desejar um valor de RNI.

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Resultado do TP

O TP o teste de escolha para controle dosanticoagulantes orais porque a formao do cogulo de

fibrina inicia pela ativao do fator VII, que umfator dependente de vitamina K.

O anticoagulante oral inibe a sntese da vitamina K esem ela os fatores II, VII, IX e X no podem serativados porque os resduos de cido glutmico no

foram carboxilados.

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Resultado do TP

A concentrao plasmtica do anticoagulante oral proporcional a deficincia da vitamina K (quanto maiora concentrao do anticoagulante maior a deficincia

da vitamina K) e mais elevado o TP.

Como a tromboplastina ativa direta e exclusivamente ofator VII a deficincia deste diretamente

proporcional a concentrao do anticoagulante e, poristo, o teste de escolha para monitorar a terapia

com anticogulantes orais.


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Resultado do TP

O TP no tem valor para monitorar a heparinoterapia,podendo inclusive estar alterado, mas no se pode

estabelecer uma relao dose/elevao do TP.Durante o monitoramento do anticoagulante oral

o horrio da coleta importante, o pico de inibioda vitamina K e conseqente aumento do TP se dentre 04:00 e 08:00 horas e o pico mais baixo de

inibio ocorre entre 18:00 e 24:00 horas.

interessante que durante o monitoramento sejapadronizado o horrio da coleta do TP.

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TEMPO DETROMBOPLASTINA PARCIAL

(TTP)

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O TTP tambm chamado de KPTT (tempo detromboplastina parcial ativado pelo kaolin) e TTPa

(tempo de tromboplastina parcial ativado).

Se for coletado um sangue (com citrato de sdio a0,106 M) no ocorrer a formao de cogulo. Se osangue for centrifugado e o plasma separado e a esteadicionar-se clcio, haver formao de um cogulo

de fibrina.

Este procedimento chamado de tempo derecalcificao do plasma (TRP), um teste demoradoporque deve ocorrer a ativao da fase contato para

o posterior desencadeamento da via intrnsica dacoagulao.

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Quando ao TRP adicionado a cefalina (fosfolipdeosubstituto das plaquetas) e um ativador dos fatores

de coagulao (como o kaolin), o valor de referncia bem mais baixo e o teste mais preciso, desta maneira

surgiu o KPTT.

Posteriormente o kaolin foi substitudo pelo cidoelgico, um ativador melhor porque no sedimenta e

pode ser adicionado ao reativo.

A nomenclatura passou a ser TTPa para diferenciardo teste que usava o kaolin (KPTT).

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Como hoje todas as cefalinas vem adicionadas doativador o teste passou a ter a nomenclatura TTP.

Uma cefalina de boa procedncia deve ter um valorde referncia (com pool comercial) em torno de 30 a

35 segundos.

Do mesmo modo que o TP, o TTP deve ser realizadopor automao.

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Princpio do teste

Todo o procedimento pr-analtico e analtico descritopara o TP deve ser seguido para o TTP.

A diferena que o TTP no utiliza valores de RNI enem avaliado pelo ISI.

O TTP do paciente expresso em comparao a umpool de plasma normal, que deve ser um pool

adquirido no comrcio e de boa procedncia.


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Princpio do teste

O pool de plasma caseiro pode ser utilizado como

controle de qualidade do TTP se os plasmas foremcoletados em banho de gelo, centrifugados emcentrfuga refrigerada e congelados rapidamente e

mantidos a -80C.

Quando forem usados para a realizao do TTP devemser descongelados a 37C e logo aps o

descongelamento o TTP deve ser realizado.

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Princpio do teste

Quando forem usados para a realizao do TTP devemser descongelados a 37C e logo aps odescongelamento o TTP deve ser realizado.

Os fatores V e VII so fatores lbeis e por isto omotivo deste procedimento.

O TTP mede a via intrnsica da coagulao sanguneaporque o fator VII no ativado e a formao da

rede de fibrina inicia pela fase contato.

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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELOTTP

VIA INTRNSICA CAMPK

Fator XIIFator XIFator IX

Fator VIIIFator XFator V


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Princpio do teste

A rede de fibrina somente se formar aps a adiodo clcio (cloreto de clcio a 0,025 M).

A tcnica consiste em deixar o reativo (cefalina), oplasma e o cloreto de clcio em banho-maria por 5

minutos.

Adicionar ao reativo o plasma e marcar o tempo de 3minutos, posteriormente adicionar o cloreto de clcio

e marcar o tempo de formao do cogulo.O ideal que a tcnica seja feita de modo

automatizado e a recomendada pelo fabricante.

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Princpio do teste

Caso o laboratrio realize o TTP manual a tcnicadeve estar muito bem padronizada entre os

profissionais que executam o TTP.

recomendado que periodicamente os profissionaisfaam o TTP a partir de uma mesma amostra e

comparem os resultados.

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Resultado do TTP

O resultado do TTP do paciente deve ser dado emsegundos e deve ser comparado com o valor do

controle normal.

O valor de referncia o controle normal 10segundos.

O TTP utilizado como teste pr-operatrio, para ainvestigao de coagulopatias e para o monitoramentoda heparinoterapia quando se utiliza heparina de alto

peso molecular.

O TTP no indicado para o monitoramento deheparina de baixo peso molecular.


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FATORES DE COAGULAO MEDIDOS PELO TPE TTP

VIA EXTRNSICAFator VIIFator XFator V


VIA INTRNSICACAMPK

Fator XIIFator XIFator IX

Fator VIIIFator XFator V


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muito raro que um paciente apresente deficinciade dois fatores, por isto quando o TP e o TTP estoalterados pensa-se em fatores da via comum (medidos

pelos dois testes).

Quando o TP est normal e o TTP est alterado adeficincia pode ser do fator XII, XI, IX ou VIII.O tipo de doena hemorrgica (clnica do paciente)

muito importante porque nas deficincias de fator XIIe XI o sangramento, quando ocorre, leve e se

manifesta aps traumas.

Nas hemofilias severas, hematomas e hemartrosesocorrem espontaneamente desde a infncia; nas

moderadas os hematomas so secundrios a traumas ecirurgias e as hemartroses so ocasionais.

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Um teste bastante simples, para saber se adeficincia de um fator da coagulao ou se a

alterao do TTP devida a presena deanticoagulante ou inibidor, consiste em misturar o

plasma do paciente com um pool de plasma normal naproporo de 1:1, deixar em banho-maria a 37C efazer o TTP da mistura, se houver a correo adeficincia de fator da coagulao, em caso

contrrio o TTP est alterado devido a presena deanticoagulante ou inibidor.

A confirmao de qual fator est deficiente pode serfeita laboratorialmente pela dosagem dos fatores da

coagulao.

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AVALIAOLABORATORIAL DAS

PLAQUETAS

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As plaquetas devem ser avaliadas quanto ao nmeroe funo.

A avaliao numrica obtida a partir da contagemde plaquetas, a qual deve ser realizada por

automao, pois o coeficiente de variao 2%,enquanto na contagem manual de 22%.

difcil abandonar a contagem manual porque mesmoem laboratrios com automao, muitas vezes ela

utilizada para a confirmao de resultado.

A contagem manual de plaquetas deve ser feita commuito rigor tcnico e muitas vezes difcil realiz-la.

Os lquidos diluentes para a contagem de plaquetaspodem ser hemolisantes e no hemolisantes.

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Todo lquido diluente antes de ser utilizado deve serfiltrado, interessante que se filtre uma quantidadeum pouco maior do que a necessria para as contagens

que sero realizadas.

A amostra sangunea deve ser homogeneizada por 15minutos, principalmente se a amostra estiver sem ser

manipulada h algum tempo.

A diluio recomendada de 1:200 (20 L de sanguepara 4 ml de lquido diluente) a qual deve ser

modificada caso o nmero de plaquetas seja muitobaixo (diluio menor) ou muito alto (diluio maior).


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A diluio aps realizada deve ser homogeneizadapor 5 minutos e a cmara de Neubauer ser

preenchida.

recomendvel que um dos lados seja preenchido coma diluio e o outro com o lquido diluente (a

quantidade a mais filtrada).

A cmara de Neubauer deve ser colocada em cmaramida entre 30 a 40 minutos para que haja

sedimentao das plaquetas e aps o tempo desedimentao, contar em microscpio tico.

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A cmara de Neubauer espelhada facilita acontagem de plaquetas e caso o laboratrio tenha um

microscpio com contraste de fase a contagem se

torna bem mais fcil.Antes de fazer a contagem deve ser visto o retculoque foi preenchido somente com o lquido diluente,para ver se h partculas em suspenso que possamser confundidas com plaquetas e posteriormenteiniciar a contagem no retculo preenchido com a

diluio.

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As plaquetas devem ser contadas em todo retculocentral da cmara de Neubauer, o qual tem 1 mm2 de

rea.

O volume obtido pela multiplicao da rea pelaaltura da cmara (distncia entre o retculo e a

lamnula = 0,1 mm), o volume contado de 0,1 mm3.

O resultado no pode ser expresso em 0,1 mm3 e simem 1 mm3 valor que pode ser obtido pela multiplicao

de 0,1 por 10, sendo10 o fator da cmara.Para se obter o nmero de plaquetas por mm3 o

nmero de plaquetas contadas deve ser multiplicadopelo fator da cmara e pelo fator da diluio.

BELO HORIZONTE 2009

A contagem de plaquetas um exame muitoimportante porque caracteriza a trombocitopenia outrombocitose, mas no mede a funo plaquetria.

O tempo de sangramento um bom exame paraavaliao funcional das plaquetas e deve ser realizadocom muito rigor tcnico para uma boa interpretao

clnica.

Em algumas situaes o tempo de sangramento nodeve ser realizado, como no caso de pacientes na

vigncia de prpura ou em uso de antiagregantesplaquetrios (dependendo da concentrao utilizada)porque nestas situaes o sangramento causado pelo

exame pode no parar, sendo necessria umainterveno com trombina tpica, por exemplo.

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Uma tcnica pouco utilizada para avaliao funcionaldas plaquetas e controle de agentes agregantes a

agregao plaquetria.

O princpio do teste simples.

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Colhe-se o sangue do paciente para obter um plasmarico em plaquetas (as plaquetas esto em suspenso) e

coloca-se no agregmetro (aparelho que mede aagregao plaquetria).

Pelo tubo onde est o plasma rico em plaquetas passaum feixe de luz cuja transmitncia vai ser medida por

uma fotoclula.

Quando as plaquetas esto em suspenso atransmitncia baixa, quando se adiciona o agente

agregante, se houver agregao, os grumosplaquetrios tendem a sedimentar e a transmitncia

aumenta.


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BELO HORIZONTE 2009

O aparelho emite uma curva a partir da % detransmisso de luz pelo tempo transcorrido.

A anlise da curva permite a avaliao da funoplaquetria.

Vrios so os agentes agregantes utilizados in vitro:

ADP, adrenalina, colgeno, cido aracdnico,trombina, ristocetina, epinefrina e plasma bovino.

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Curva agregante

Curva no agregante

AGENTE AGREGANTE

ADP

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CONTROLE DATERAPIA

ANTITROMBTICA

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ARTERIAL VENOSA

TROMBOSE

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TROMBOSE ARTERIAL

O TROMBO SE FORMANO LOCALINJURIADO

PRINCIPAL CAUSA DEINFARTO DOMIOCRDIO E

CHOQUE ISQUMICO

GERALMENTE SEFORMA SOBRE UMA

PLACAATEROSCLERTICAQUE SE ROMPEU

BELO HORIZONTE 2009

TROMBOSE ARTERIAL

COMO O TROMBO ARTERIAL SEDESENVOLVE EM CONDIES DE FLUXOSANGUNEO ELEVADO ELE COMPOSTOPRINCIPALMENTE DE PLAQUETAS E DE

UMA PEQUENA QUANTIDADE DEFIBRINA, A INTENO DO ORGANISMO

PREVENIR O SANGRAMENTO EPROMOVER O REPARO DA INJRIA

TROMBO BRANCO


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TROMBOSE VENOSA

O TROMBO SE FORMA NO LOCALINJURIADO

PRINCIPAL CAUSA DE EMBOLISMOPULMONAR

INICIA NAS VEIAS PROFUNDAS DAPANTURRILHA

SO ORIGINADAS POR UM TRAUMA NASVEIAS DURANTE CIRURGIAS OU POR

ESTASE VENOSA, O TROMBO PODE SEESTENDER POR TODO O MEMBRO INFERIORFORMANDO UM MOLDE AO LONGO DA LUZ

DO VASO

BELO HORIZONTE 2009

TROMBOSE VENOSA

COMO O TROMBO VENOSO SE FORMA EMCONDIES DE FLUXO SANGUNEO

DIMINUDO ELE COMPOSTOPRINCIPALMENTE POR FIBRINA QUE

CAPTURA MUITOS ERITRCITOS NA REDEFORMADA

TROMBO VERMELHO

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ATIVAOPLAQUETAS

PAFFvW

ATIVAOVII

FATORTECIDUAL

ATIVAO CEL ENDOTELIAIS

INJRIA VASCULAR

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TROMBO PLAQ / FIB

AGREGAOPLAQUETRIA

ATIVAO PLAQUETAS

FIBRINA

TROMBINA

ATIVAO COAGULAO

INJRIA VASCULAR

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AGENTESANTIAGREGANTES

AGENTESFIBRINOLTICOS

ANTICOAGULANTES

MEDICAMENTOSANTITROMBTICOS

BELO HORIZONTE 2009

TROMBO PLAQ / FIB

AGREGAOPLAQUETRIA

ATIVAO PLAQUETAS

FIBRINA

TROMBINA

ATIVAO COAGULAO

INJRIA VASCULAR


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HEPARINAALTOPESO

MOLECULAR

HEPARINABAIXOPESO

MOLECULAR

PARENTERAIS

ANTAGONISTASVITAMINA

K

ORAIS

ANTICOAGULANTES

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ANTICOAGULANTES

HEPARINAS DE ALTO E BAIXO

PESO MOLECULAR

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A HAPM composta de glicosaminoglicans com pesomolecular que varia entre 5.000 a 30.000 daltons, obtida por despolimerizao enzimtica ou qumica.

Tem uma ao sobre a antitrombina, potencializadosua ao sobre a trombina.

O monitoramento da HAPM deve ser feito pelo TTP,no deve ser usado o tempo de coagulao porque

um teste pouco sensvel e difcil correlacionar oaumento do TTP com a dose da HAPM.

A dose teraputica da HAPM deve ser baseada emnomogramas que levam em considerao o peso do

paciente, a dose dada em quantidade de heparina(unidades)/peso/hora.

Seis horas aps a infuso inicial deve ser feito umTTP, se o resultado do TTP for de 1,5 a 2,3 vezes o

valor do controle normal a anticoagulao estatinjida.

O TTP basal (TTP antes do incio da infuso) deve ser

realizado porque o valor do TTP (populao normal)varia bastante em funo principalmente daconcentrao do fator VIII.

Um cuidado que deve ser tomado na heparinoterapia(tanto com a HAPM como a HBPM) com a

trombocitopenia induzida pela heparina

A dose teraputica da HAPM deve ser baseada emnomogramas que levam em considerao o peso do

paciente, a dose dada em quantidade de heparina(unidades)/peso/hora.

Seis horas aps a infuso inicial deve ser feito umTTP, se o resultado do TTP for de 1,5 a 2,3 vezes o

valor do controle normal a anticoagulao estatinjida.

O TTP basal (TTP antes do incio da infuso) deve serrealizado porque o valor do TTP (populao normal)

varia bastante em funo principalmente daconcentrao do fator VIII.

Um cuidado que deve ser tomado na heparinoterapia(tanto com a HAPM como a HBPM) com a

trombocitopenia induzida pela heparina

Na heparinoterapia tanto com as HAPM como HBPM recomendado que seja feita a contagem de plaquetasantes do incio do tratamento e durante o

tratamento, para monitorar o nmero de plaquetas eprevenir a trombocitopenia induzida pela heparina

(TIH).

O mecanismo pelo qual as heparinas (tanto de baixocomo de alto peso molecular) induzem atrombocitopenia mediado via anticorpo.

Estes anticorpos, geralmente IgG, se ligam aocomplexo heparina-fator plaquetrio 4 e

simultaneamente a receptores plaquetrios, estaligao resulta em intensa ativao plaquetria,

formao de micropartculas plaquetrias,

trombocitopenia por consumo e estado dehipercoagulabilidade.


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BELO HORIZONTE 2009

O fator plaquetrio 4 uma glicoprotena que est

presente nos grnulos alfa das plaquetas e seexpressa na membrana citoplasmtica na presena daheparina.

O fator plaquetrio 4 tem uma alta afinidade pelaheparina e inibe sua ao anticoagulante.

BELO HORIZONTE 2009

As micropartculas plaquetrias so trombognicasporque expressam na sua superfcie fosfolipdiosaninicos aos quais podem se ligar fatores de

coagulao (V, VIII e X) e com isto gerar trombina.

As micropartculas plaquetrias tambm ativam asclulas endoteliais.

Todo paciente em heparinoterapia (HAPM ou HBPM)deve ter a contagem de plaquetas realizada antes do

incio (basal) e durante a terapia.

As HBPM apresentam um risco menor de TIH porqueinduzem uma liberao menor de fator plaquetrio 4.

BELO HORIZONTE 2009

A TIH geralmente ocorre entre 5 a 14 dias aps oincio do tratamento, raramente a contagem de

plaquetas fica abaixo de 100.000 plaquetas/microlitroe a suspeita de TIH recai sobre os pacientes que

apresentam uma queda de 50% no nmero deplaquetas em relao ao valor basal.

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Os anticoagulantes orais devem sermonitorados pelo TP (RNI).

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AGENTES ANTIAGREGANTES

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AAS TICLOPIDINACLOPIDROGEL

DIPIRIDAMOL ANTAGONISTASRECEPTOR

IIb/IIIa


PLAQUETRIOS


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INIBE O CICLO DA OXIGENASE PLAQUETRIA

DIMINUI A PRODUO DE TROMBOXANE A2

INIBE A AGREGAO PLAQUETRIA

AAS


PLAQUETRIOS

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INIBE A LIGAO DO ADP AO SEU RECEPTORPLAQUETRIO


TICLOPIDINACLOPIDROGEL


PLAQUETRIOS

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INIBE A ENZIMA FOSFODIESTERASE


DIPIRIDAMOL


PLAQUETRIOS

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IMPEDE A LIGAO DO FIBRINOGNIO AOSEU RECPTORINIBE A AGREGAO PLAQUETRIA

ANTAGONISTASRECEPTOR

IIb/IIIa

AGENTESANTIAGREGANTESPLAQUETRIOS

BELO HORIZONTE 2009

RECIDIVA AVC2,6%

CAPMENOR 50%

HIPOAGREGADO

RECIDIVA AVC15,1%

CAPACIMA 50%

NORMOAGREGADO

AGENTES AGREGANTESADP

ADRENALINA

Piedade,P.R.Piedade,P.R.Piedade,P.R.Piedade,P.R.etetetetal.al.al.al.PlateletaggregationtestPlateletaggregationtestPlateletaggregationtestPlateletaggregationtest::::applicationapplicationapplicationapplicationininininthecontrolthecontrolthecontrolthecontrolofofofof

antiplateletaggregationantiplateletaggregationantiplateletaggregationantiplateletaggregationininininthesecondarypreventionthesecondarypreventionthesecondarypreventionthesecondarypreventionofofofofstrokestrokestrokestroke....ArqArqArqArq....NeuroNeuroNeuroNeuro----

PsiquiatrPsiquiatrPsiquiatrPsiquiatr.vol61n.vol61n.vol61n.vol61n 3BSoPaulo,2003.3BSoPaulo,2003.3BSoPaulo,2003.3BSoPaulo,2003.

CURVA HIPOAGREGANTE

CURVA NORMOAGREGANTE

AGENTE AGREGANTE ADP

pode ser feita com adrenalina


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AGENTES FIBRINOLTICOS

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SO UTILIZADOS PARA DEGRADAR O TROMBOFORMADO EM SITUAES COMO:

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO, AVC,EMBOLISMO PULMONAR E NA TVP

BELO HORIZONTE 2009

ANISTREPLASE

ESTREPTOQUINASE

ALTEPLASE

UROQUINASE

RETEPLASE

TENECTEPLASE

AGENTESFIBRINOLTICOS

Documents

PDF Dr Paulo Henrique-Coagulograma