Jeff Gonzales MD, MAUniversity of Colorado HospitalCRASH 2016

Discuss value and use of PECS I and II

Overview of involved anatomy 

Briefly describe cytokine issues with general anesthesia

Risks and benefits of adding a PEC block with ultrasound guidance

First described in 2012 at the ESRA Spain Congress by Blanco et al.

Also know as PECS I, PECS II (Serratus‐intercostal plane block (SIP))

PECS I:  median and lateral pectoral nerves

PECS II:  Long thoracic, Intercostal nn. (T2‐T6) and thoracodorsal nerve

CephaladCaudad Pec. Major m.

Gonzales, Jeffery, MD, MA Pectoral Blocks

Lateral Pectoral N.(C5‐C7) off lateral cord, innervates pec major

Medial Pectoral N. (C8‐T1) off medial cord, innervates pec minor and major

Long Thoracic N. (C5‐C7) off proximal brachial plexus, innervates Serratus Anter

L. pectoralis n.

M. pectoralis n.

M. pectoralis n.

medial and lateral pectoral nerves (mid‐clavicle)

Medial Pectoral nerve (C8, T1):  immediately from Medial Cord (late anterior division).

Innervates Pec minor and Pec major(lower 1/3)

Lateral Pectoral nerve (C5, C6, C7):  immediately from Lateral Cord

Innervates Pec Major

pec minor

pec major Medial Pectoral Nerve

Pec MajorClavicular

Pec Major

Lat. Pectoral N.

L.PEC n.

M.PEC n.

Gonzales, Jeffery, MD, MA Pectoral Blocks

Infiltration technique under ultrasound guidance

Head turned opposite side. Shoulder abducted and elbow flexed Similar probe position as Infraclavicular Linear probe  Technique for muscle related pain

pec minor

Pec Majorcephlad SA

cephlad

cephlad

pectoralis maj.

pectoralis minor.

Ax. a.

cephlad

anterior

PECs I SCAN

injection

Gonzales, Jeffery, MD, MA Pectoral Blocks

Target: fascial plane between Pec major and pec Minor. (L. and M. pectoral nn. branches)

Vascular concern is branches from thoracoacromial artery and vein.

Analgesic technique. 

Lower Concentration and Higher volume 

(0.25% LA, 20cc Volume)

Additive technique for PECS I and breast surgery

Long thoracic, Intercostal nn. (T2‐T6) and thoracodorsal nerve

analgesic benefit for WLE, mastecomies, and axillary dissection 

subscapularis

Thoracodorsal n.

Lat. dorsi

S.A.

Pec minor

S.A.

Infiltration technique under ultrasound guidance

Head turned opposite side.

Shoulder abducted and elbow flexed

Similar probe position as Infraclavicular along breast toward latissimus dorsi m.

Linear probe 

Technique for muscle and dermatomal analgesia

1

2.

Gonzales, Jeffery, MD, MA Pectoral Blocks

Intercostal m.

SA

Pleura

injection

rib4

rib3

anterior‐lateral

cephald

PECs II SCAN

4th Rib

pec maj

pec min

Serr Ant

5th rib

4th rib

PEC’s3

Target: fascial plane between Pec minor and serratus ant. m. or superficial to serratus anterior m. (T3‐T6)

Long Thoracic nerve is immediately superior‐posterior along Latissimus dorsi and serratus

Analgesic technique. 

Lower Concentration and Higher volume 

(0.25% LA, 20cc Volume)

Inject PECs II, then PECs I to preserve anatomy/view

Excellent alternative to paravertebral for breast surgery

Similar to TAP block, PECs are High Volume blocks!

Gonzales, Jeffery, MD, MA Pectoral Blocks