Upload
vongoc
View
262
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
GÜNCEL ONKOLOJİK YAKLAŞIM
MULTİDİSİPLİNER EKİP
TEDAVİ UYUMU
• BİLGİLENDİRME
• ONAM
• YÜREKLENDİRME
GENEL
• SEMPTOM KONTROLÜ
• İLAÇLAR
• TERMİNAL İZLEM
YAŞAM KALİTESİ
• GEÇ SEKELLER
• OKUL
• İZLEM
PEDİATRİK ONKOLOJİ
HEMATOLOJİK
DESTEK
• ANEMİ
• TROMBOSİTOPENİ
• NÖTROPENİ
BESLENME DESTEĞİ
• BULANTI-KUSMA
• MUKOZİT
• TAT
• AĞRI KONTROLÜ
ENFEKSİYON
DESTEĞİ
• LOKAL SORUNLAR
• NÖTROPENİK ENFEKSİYON
HEMATOLOJİK
DESTEK
• ANEMİ
• TROMBOSİTOPENİ
• NÖTROPENİ
BESLENME DESTEĞİ
• BULANTI-KUSMA
• MUKOZİT
• TAT
• AĞRI KONTROLÜ
ENFEKSİYON
DESTEĞİ
• LOKAL SORUNLAR
• NÖTROPENİK ENFEKSİYON
TEDAVİ UYUMU
• BİLGİLENDİRME
• ONAM
• YÜREKLENDİRME
GENEL
• SEMPTOM KONTROLÜ
• İLAÇLAR
• TERMİNAL İZLEM
YAŞAM KALİTESİ
• GEÇ SEKELLER
• OKUL
• İZLEM
ONKOLOJİK TEDAVİ
YAŞ GRUBUNA AİT
SORUNLAR
BİREYSEL ÖZELLİKLER
SAĞKALIM
DEĞERLENDİRME ve İLETİŞİM
RADYOTERAPİ ÖNCESİNDE
• Doz, doz fraksiyonu, alan
• Konak faktörü
(Doku zedelenmesine genetik yatkınlık)
• Ataksi-telanjiektazi, NF-1
RADYOTERAPİ SÜRESİNCE
• Genel durum ve sorunlar
• Tam kan sayımı
• Kemoterapi zamanı
Haftada bir
ve
Her gerektiğinde
RADYASYONA NORMAL DOKU YANITI
• Hastadan hastaya değişir
• Hastanın genetik yapısı önemli:
-Ataksi-telanjiektazi
-Nijmegen Breakage Syndrome
-Bloom Sendromu radyasyona aşırı
duyarlılık olan durumlardır
KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ
ETKİLEŞİMİ
• Radyoterapinin tam uygulanmasına
izin vermek, engellememek
• Radyoduyarlılaştırıcı etki*
- Actinomycin-D
- Cisplatin
- 5-FU, Capecitabine *Radyoterapiden hemen önce uygulandığında,
sublethal DNA hasarının onarımını inhibe ettikleri
bildirilmiştir
KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ
ETKİLEŞİMİ
• Eşzamanlı KT, radyoterapiye bağlı akut
toksik etkileri hızlandırır veya artırır
• Gastrointestinal mukoza 4-7 günlerden
itibaren etkilenir
• Nötrofiller 12-14 gün
• Trombositler 14-20 günlerde azalır
KONTROLDE ATLANMAMALI
FİZİK İNCELEME
• Cilt bütünlüğü
• Oral mukoza
• Dişler ve paranazal
sinüsler
• Akciğerler
• Perianal bölge
• TAM MUAYENE
SORGULA
• Beslenme
• Ateş
• Döküntü
• Hemoraji
• Ağrı
• Kusma, ishal
• Yutma güçlüğü
• Odinofaji
SSS IŞINLAMASI
• Somnolens sendromu:
– Uyuklama
– Anoreksi
– Hafif ateş
• Kranial RT alan beyin tümörü ve ALL
olgularında görülür
• MTX alması tabloyu ağırlaştırır
HEMATOLOJİK DESTEK
• ANEMİ
• TROMBOSİTOPENİ
• LÖKOPENİ
ANEMİ
• Pediatrik kanser hastalarının %80’inde
anemi görülür
• Olguların %50’den fazlasında transfüzyon
gerekir
ANEMİ
NEDENLERİ
• Kemik iliği tutulumu
• Onkolojik tedavi
– Kemoterapi
– Radyoterapi
– Cerrahi
• Kanamalar
• İatrojenik
• Beslenme bozukluğu
• Enfeksiyonlar (Parvovirus
B19, CMV,EBV)
SONUÇLARI
• Çabuk yorulma
• Yaşam kalitesinde düşüş
• Kalp yetmezliği
• Solunum sıkıntısı
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
• Basit,hızlı,etkin ancak bazı riskleri var
• Bu nedenle mümkünse eritrosit
süspansiyonu vermeden izlemek tercih
edilir
• Çocuklarda hangi Hb değerinde
transfüzyon yapılacağı konusunda
kılavuz yoktur
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
• Hb 5.5-8 gr/dl iken transfüzyon önerilir
• Birçok merkezde Hb≤ 7gr/dl olduğunda
eritrosit süspansiyonu verilir
• Hastanın yaşı
• Klinik durum (Semptom, ateş)
• Eşlik eden hastalıklar (Kalp hastalığı,
uzamış trombositopeni ve devam eden
kanama)
• Planlanan yaklaşımlar transfüzyon
kararında etkilidir
ANEMİ RADYOTERAPİYİ ETKİLER Mİ?
• Erişkinlerde anemi olmasa da tümörlerin
%50’sinde oksijenlenme az
• Hipoksik hücrelerde normal
oksijenlenenlere göre 1.5-2 kat rölatif
düşük radyosensitivite beklenir
• Düşük lineer enerji transferi yapan
foton,elektron ve protonlar için
oksijenasyonun etkisi var
ANEMİ RADYOTERAPİYİ ETKİLER Mİ?
• Hb değerinin RT süresince desteklenmesi
eğilimi vardır
• Radyoterapi alanlarda ve anestezi alacak
çocuklarda Hb değerinin en az 8-10gr/dl
düzeyinde olması istenir (Kanıt yok)
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
• Eritrosit süspansiyonu 10-15 ml/kg
dozunda verilir
• İnfüzyon süresi 3-4 saattir
• Derin anemide transfüzyon düşük miktarla
olmalıdır
• Hb<5gr/dl ise 2ml/kg/saat verilir
• Vital bulgular izlenir
• 1ml/kg eritrosit süspansiyonu hematokriti
%1 artırır
rHuEPO
• Pediatrik onkolojide kabul gören mutlak
endikasyonu yok
• Uygun doz ve şema önerisi yok
• Erişkinde lenfoma ve solid tümörlerde
relaps süresinin kısaldığı bildirilmiştir
TROMBOSİT VERİLMESİ
• En sık yapımın baskılanması söz konusu
• Çocuklar hareketli ve travma riski var
• Trombosit ≤15.000-20000/mm3 ise
transfüzyon önerilir
• Tam kan örneklerinden elde edilen
trombosit süspansiyonu 5-10x1010 hücre,
• Aferezle tek donörden hazırlanan
trombosit süspansiyonu 3-6x1011 trombosit
içerir
TROMBOSİT VERİLMESİ
• 1 ünite aferez tek donör trombosit
süspansiyonu = 5-6 ünite random
trombosit süspansiyonu
• Random trombosit her 10 kg için 1 ünite,
tek donör trombositi 50 kg için 1 ünite
verilir
• Trombosit 30-60 dakikada verilir
• 40.000-50.000/mm3 artış sağlar
TROMBOSİT TRANSFÜZYON ÖNERİLERİ Klinik durum İşlem Trombosit transfüzyon
sınırı (1000/mm3)
İyi - 10
Girişim LP
Kemik iliği aspirasyonu
Minör cerrahi
Majör cerrahi
10-100*
-
50
100
Belirti/Bulgu Mukoza kanaması,epistaksis
Majör kanama
Ateş
RT*
SSS metastazları
20
100
20
Alana bağlı
50
Eşzamanlı
anormal lab.
Hiperlökositoz
Hızlı trombosit düşüşü
Koagülasyon bzk
DİK
20
50
50
50
RADYOTERAPİ SIRASINDA TROMBOSİT
DESTEĞİ
• Trombositler >20.000/mm3 olmalı
• Radyoterapi sırasında endotel ve epitel
dokularının kanamaya yatkınlığı artar
• Mesane, pelvis ve gastrointestinal bölge
RT alırsa daha yüksek trombosit değeri
önerilir
• Eşlik eden sorunlar irdelenmeli
ONKOLOJİK HASTADA
TRANSFÜZYON ÖNLEMLERİ
• Eritrosit ve trombosit uygulamasında lökosit
filtresi kullanılmalı – Alloimmünizasyonun önlenmesi
– CMV ve Cretzfeld-Jacob hastalığının önlenmesi
• Filtreler lökositlerin %99.5’ini uzaklaştırır
• T lenfositlerini inaktive etmek üzere ürünler
ışınlanmalı
• (Doz: 25 Gy)
TRANSFÜZYON ÖNLEMLERİ
• Lökosit filtresi kullanılmalı
• Kan ürünleri ışınlanmalı
• İmmünitesi baskılanmış tüm çocuklar
• Kemik iliği/kök hücre transplantasyonu
• Konjenital immün yetmezlikler
• Prematüre bebeklerde
NÖTROPENİ
• Mutlak nötrofil sayısı <1000/mm3 nötropeni
• MNS <500/mm3 ağır nötropeni
• MNS<100/mm3 ise ağır enfeksiyon riski çok yüksektir
• Nötropenik hastalar bakteri ve fungus enfeksiyonlarına çok duyarlıdır
• Trombositopeni de enfeksiyonları ağırlaştıran bir faktör olabilir.
LÖKOPENİ
• Kraniospinal radyoterapi
• Geniş toraks ve abdomen ışınlamalarında önce
lenfopeni başlar
• (Apoptotik veya intermitotik hücre ölümü ile 2-
3.haftalarda nötropeni görülür)
• Vertebra ve pelvis kemiklerinin %40’dan fazlası
ışın aldığında kemik iliği baskılanması ve MNS
düşüşü görülür
• Tedaviden 4-6 hafta sonra düzelme görülür
NÖTROFİL SAYISININ DESTEKLENMESİ
• Granülosit transfüzyonu çok sınırlı
• 1x109hücre/kg/gün olmalı
• ABO ve alloimmünizasyon olan hastada
HLA uyumlu donör gerekli
• Nötrofil yapımını uyaran büyüme faktörleri
– G-CSF
– GM-CSF
– Pegfilgrastim (Erişkin için onaylı)
ASCO kılavuzları 1996dan beri
NÖTROFİL BÜYÜME
FAKTÖRLERİNİN KULLANIMI
• Birincil koruma: Kemoterapiden sonra
baskılanmayı önlemek üzere
• İkincil koruma : Önceki KT sırasında
febril nötropeni geçirmiş hastada
nötropeniyi ve KT gecikmesini önlemek
üzere
• Tedavi: Nötropenik hastada enfeksiyonu
önlemek amacıyla
• Febril nötropenide kullanım
NÖTROFİL BÜYÜME
FAKTÖRLERİNİN KULLANIMI
• G-CSF vs GM-CSF (2-4 gün daha erken
MNS> 1000/mm3)
• KT doz yoğunluğunu korumak için standart
öneri 5µg/kg veya 250 µg/m2 SC
uygulama
• Radyoterapi sırasında kullanım !
• RT ile eşzamanlı verilmez
KANSERLİ ÇOCUKTA DİRENCİ BOZAN
FAKTÖRLER-I
• Kanser öncesindeki sağlık durumu ve hastalıklar – Primer immün yetmezlik
– Splenektomi (Talasemi, hemolitik anemi, travma)
• Kanserin tipi ve evresi
• Tedavi yoğunluğu – Cerrahi girişim
– Kemoterapi
– Radyoterapi
– KİT
KANSERLİ HASTADA DİRENCİ BOZAN
FAKTÖRLER-II
• Normal mekanik bariyerlerin bozulması: – Cilt,solunum sistemi, gastrointestinal sistem, genitoüriner
sistem bütünlüğü bozulduğunda enfeksiyon kolaylaşır
– İdrar sondası, kateterler, nazogastrik, toraks tüpü vb
• Kemoterapiye ve/veya radyoterapiye bağlı kemik iliği baskılanması
• Basıya ikincil bakteri kolonizasyonu
• Malnütrisyon
MEKANİK BARİYERLERİN BOZULMASI
• Tümör invazyonu
• Cerrahi
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Kateter konulması ile cilt ve mukoza
bütünlüğü bozulmaktadır
Ağız mukozasında çok katlı epitel
Epitel
Fibroblastlar
Makrofajlar
Kılcal damar
ESM
Ülser yüzeyinde
bakteri
kolonizasyonu
DNA hasarı ve
apoptozis Radyasyon
İnflamasyon
ORAL MUKOZİT İNDEKSİ
• Grade 0: Değişiklik yok
• Grade 1: Eritem ve ağrı
• Grade 2 : Eritem+ülserler+katı gıda
tüketebilir
• Grade 3 : Ülserler+sadece sıvı gıda
tüketebilir
• Grade 4: Beslenmiyor
YÜKSEK MUKOZİT RİSKİ
• Yoğun kemoterapi kürleri
• Mukozaya toksik ilaç kullanımı
• Radyoterapi almak (Baş-boyun)
• Ağız-diş bakımının yetersizliği
• Malnütrisyon
• Kemik iliği transplantasyonu
• İnterlökin ve steroid kullanımı
• Dehidratasyon
• Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri
• Geçmiş oral mukozit öyküsü
• Lösemi
ORAL MUKOZİT YAPAN İLAÇLAR
• Metotreksat
• Sisplatin, Karboplatin
• Bleomisin
• Doksorubisin
• Busulfan
• 5-FU
• Tüm hastalara, kanser tedavisinden önce, detaylı ağız muayenesi yapılması ağız içi komplikasyonları en aza indirir
• Baş-boyun ve nazofarenks bölgesine RT **
• Mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun çıkaracağı düşünülen hastalıklar ve durumlar
• Diş çürüğü
• Diş destek dokularına ait hastalıklar
• Kötü dolgu ve protezler,
• Ortodontik braketler ve apareyler önemli
ORAL MUKOZİT TEDAVİSİ
1- Kemoterapi ilacının oral mukozaya alımının ve
salgılanmasının değişime uğratılması
• Kriyoterapi
• Allopürinol
• Propantelin
• Lökovorin
• İnterlökin-11
• TGF-ß
2. Epitel proliferasyon kapasitesinin modifikasyonu
• Beta-karoten
• Granülosit koloni-uyarıcı faktör
• Granülosit-makrofaj koloni-uyarıcı faktör
• İnterlökin-1
3. Enfeksiyöz veya enflamatuvar komplikasyonların potansiyelini azaltma
• Klorheksidin gargara
• Polimiksin B
• Tobramisin pastil
• Amfoterisin B içeren pastiller
• Kamomil gargara
• Debridman
• Mukoza örtüleyicileri
4-Diğer yöntemler :
• Keratinosit büyüme faktörü (KBF)
Yetişkinler için
• L-Glutamin (AES-14)
• Benzidamin hidroklorid
• EN3247 (%0.1 triklosan)
MUKOZİT
• Mutlak etkili, kanıtlanmış yaklaşım yok
• Düzenli ağız bakımı ve sodyum
bikarbonat, SF veya su ile çalkalama
• Topikal anestezik etkili ürünler
• Antifungal ilaçlar
• Antiviral
• Diyet değişikliği
FAGOSİT FONKSİYONLARI
MAKROFAJ-MONOSİT SİSTEMİ
HÜCRESEL BAĞIŞIKLIK
HÜMORAL BAĞIŞIKLIK
FİZİKSEL BÜTÜNLÜK
MİKROBİYAL KOLONİZASYON
BESLENME
RES/DALAK
GRANÜLOSİTOPENİ
KANSER
ONKOLOJİK TEDAVİ
FEBRİL NÖTROPENİ
• Nötropenik bir hastada 38.5oC’yi aşan ateş
• Dört saatten uzun aralıkla iki kez 38oC’yi aşan ateş febril nötropeni olarak tanımlanır
• Morbidite ve mortalitesi yüksektir
• Tüm kültürler alınarak ampirik antibiyotikler başlanır
MALNÜTRİSYON NEDENLERİ
• İştah azalması
• Metabolik değişiklikler
• Tedaviye bağlı beslenme bozukluğu
– Hastaneye yatma
– Ameliyatlar
– KT ve RT’ye bağlı kusma
– Diyet değişikliği (Tuzsuz)
BULANTI
MERKEZİ
Kortex
CTZ Kemoreseptör
trigger zon (CTZ)
Vestibular
GI Hareket ve posizyonu saptayan labirintten
Yüksek SSS yapılarından (Limbik sistem
Organların vagal ve sempatik afferentlerinden
İntrakranial basınç değişikliklerini algılayan orta beyin reseptörlerinden
MALNÜTRİSYON NEDENLERİ
• Artan enerji gereksinimi
– Enfeksiyonlar
– Yara iyileşmesi
• Gastro-intestinal yan etkiler
– Koku ve tat değişiklikleri
– Mukozit
– Diyare
– Toksik veya viral hepatit
– İleus
– Konstipasyon
BESLENME DESTEĞİ
• Oral beslenme
Mümkün olan her durumda
• Enteral beslenme
– Nazogastrik tüp
(Orointestinal mukozit yoksa)
– Gastrostomi tüpü
• Parenteral beslenme
RADYOTERAPİ ve BESLENMENİN DESTEKLENMESİ
İŞTAHSIZLIK
• Az ve sık besleme (6-8 öğün)
• Besin değeri yüksek ürünler
• Sevdiği besini uygun zamanda sunmak
BULANTI-KUSMA
• Tedaviden 3-4 saat önce beslenme
• Keskin kokusu olmayan soğuk besinler
• Su (Pipetle)
MUKOZİT
• Yumuşak püre kıvamında besinler
• Mukoza nemli tutulmalı
• Sıcak sunulmamalı
• Tuzlu,tatlı, limonlu besinler sızlamaya neden olur
• Katı gıdalardan sakınmalı
TAT ALGISINDA DEĞİŞME
• Yeni lezzetler oluşturulması
• Tuzlu besinler önerilir
• Aşırı tatlı denenmemeli
PSİKOSOSYAL
DESTEK
BESLENME
DESTEĞİ
AKUT YAN
ETKİLER
ENFEKSİYON
İÇİN DESTEK
TEDAVİ